软组织松解术治疗腰椎管狭窄症合并腰臀部及大腿根部软组织损害

( 50 例远期疗效分析）

腰椎管狭窄症吸简称腰狭症）多与同侧腰臀部及大腿根部软组织损害并存。这一客观事物过去未被人们所认识。1973 ? 1982 年间，作者以软组织外科学新理论指导本病的临床实践，倡用扩大的腰椎管户多节段软组织松解术（简称腰推管内手术）治疗50 例本病，并对其中21 病例术前或术后进行腰臀部结合大腿根部软组织松解术（简称腰椎管外手术）或术后补行密集型压痛．点银质针针刺疗法。随访证实，这种腰椎管内外相结合疗法的远期疗效远超单独的传统的“开窗”式、半推板式或单一全椎板式切除的腰椎管内减压犬。从而对传统的腰狭症发病机理、诊断标准和治疗原则须作重新认识。现报道如下。

一、临床资料

（一）一般资料
男35 例（70 % ) ，女15 例（30 % ）。工人21 例（42 % ) ，农民6 例（12 叼），职员7 例( 14 万），干部8 例（16 % ) ，教师5 例（10 叼），医师1 例（2 % ) ，学生l 例（2 % ）和军人l 例（2 % ）。年龄19 一64 岁，平均41 . 22 岁，其中19 一生。岁共24 例，占48 乡石；41 一64 岁共26 例，占52 % ．说明传统的腰狭症多限于40 岁以上以及40 岁以下的根性痛以间盘破裂最多见的论述，是不符合客观实际的。病程2 个月～31 年，平均6 . 34 年。有外伤史可联系者21 例（42 % ) ，无外伤史者29 例（58 % ) ，说明外伤并非腰狭症的主要病因。

二、临床表现

（一）腰椎管内外软组织损容的共有症象和共有体征
1 ．腰腿痛或麻的分布及其伴随症象：与传统慨念相反，本文病例的单侧多干双侧。单侧32 病例（64 % ）中，左侧21 例（42 % ) ，右侧n 例〔 22 ％〕 ：双侧18 例（36 沉）中，左等于右1 例（2 % ) ，左重于右10 例〔 2 。％）和左轻于右7 侧（14 % ）。
〔 1 ）单侧腰髓痛伴同侧：① 无臀腿症象1 例；② 卞肢外侧直至外躁痛2 例〔 其中1 例继发同侧下肢完全瘫痪，但大小便正常）；③ 下肢后侧痛1 例；④ 下肢后侧直至足底和5 趾麻1 例；③ 大腿外侧痛麻〔 先痛后麻）伴拇趾痛麻1 例；⑧ 小腿外侧直至足底麻伴足背痛2 例；⑦ 小腿外侧痛唾例（其中1 例伴同侧足底痛）；⑧ 小腿外侧麻痛2 例。
( 2 ）单侧腰能臀痛伴同侧：① 下肢外侧直至足趾麻1 例；② 下肢后侧直至足跟痛l 例：③ 大腿后侧麻1 例；④ 大腿外侧触电样麻刺感l 例；⑤ 大腿后外侧麻和第3 、4 、5 趾麻l 例；⑧ 胭窝痛麻伴3 、4 、5 趾痛麻1 例；⑦ 先小腿外后侧痛麻，以后出现同侧臀、一下肢和会阴的感觉障碍、两便失禁以及胫骨前肌肌力减弱继发下垂足1 例；⑧ 小腿抽搐伴足底和足趾麻1 例。

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( 3 ）单侧臀痛伴同侧：① 下肢后侧痛2 例（其中1 例痛至足跟；另1 例伴足底外侧痛）; ② 小腿内侧痛麻伴下肢外侧（上起骼峙外中线，下至外躁）束条徉放射痛麻1 例。( 4 ）单侧不规则症象：① 臀痛伴同侧腰能麻、大腿根部麻和下肢外侧直至外躁麻1 例；② 腰骸酸胀伴同侧臀和大腿后侧痛1 例；③ 先下肢酸麻、胭窝牵吊和足底、足背痛，以后出现同侧臀酸张1 例；④ 下肢外侧直至足背麻．步行1 。。m 出现痛，但无间歇性跋行1 例；⑤ 小腿外侧上1 / 3 段麻，步行稍久出现痛，也无间歇性跋行工例；⑥ 左腰能部牵吊、才立紧、酸胀、沉重感，愈走愈重，似有几十斤重物压腰样，难以忍受1 例：⑦ 站、走、卧、坐无症象，但挺腰坐位立即诱发病侧腰骸痛和整个下肢麻1 例。
( 5 ）双侧腰骼痛伴．① 28 岁起闭经1 . ？年，尤臀腿痛工例；② 双下肢外侧麻2 例；③ 双下肢外侧麻痛（先麻后痛）2 例；④ 双下肢外侧痛麻3 例（其中l 例合并阳萎和案丸痛）；⑤ 左卜肢外侧痛伴小腿后侧麻1 例；⑥ 右下肢外侧直至足跟痛1 例；⑦ 左小腿前侧麻和第2 、月、4 趾麻1 例；⑧ 双小腿外侧直至足背麻1 例。
本组50 例的腰腿症象按照痛或麻不同的临床表现、症象发生的先后和不同的传导部位来分类，有31 病例的症象各不相同；所剩19 病例分别组成s 个组，计4 例1 组、3 例］组和2 例6 组。可见混合型病例中合并腰狭症的腰腿症象与合并腰狭突症相同，也是多种多样的。如果按照传统的典型坐骨神经放射痛分类，则有小腿外侧痛或合并麻18 例（36 % ) ‘不包括小腿的前、外后或内侧痛或合并麻）和小腿外侧麻，例（18 ％、‘不包括小腿前、外后、后或内侧麻）；两者的总和为舒例（54 炜）。再按照膝关节上或下的症象分类，则又可分为无｝；肢放射症象5 例（1 。％，和有下肢症象45 例（9 。拜）。后者又可分为膝上症象5 例〔 1 。形）、膝下症象14 例（28 % ）和两者兼有26 例（淞％）。上述3 点证明，传统的腰狭症放射症象多限于膝关节以上，极少有典型的坐骨神经痛的论述，也是不正确的。软组织外科学的临庆验证：所谓的典型坐骨神经放射痛多由腰椎管外软组织损害所引起；腰椎管内病变引起者少见。以此推沦，与腰狭突症相同，本组混合型中某些小腿外侧的典型放射症象也多来目腰、臀和大腿根部的软组织损害。所以，有关传统的放射性坐骨神经痛、反射性坐骨神经痛和牵涉痛3 类包括现今有人取代它们的“根性痛”、“千性痛”和“丛性痛”3 类的描述，全是不符合客观实际的。作者认为，目前对“放射”、“反射”和“牵涉”的不同含义十分模糊，一时难以搞清楚，为此采用传导症象（痛、麻、痛麻或麻痛）的总称取代旧的分类法，这．总比继续维护非客观性认识要好得多。如果按照症象的规律性和非规律性分类（表1 ) ，又可分为公规律性腰骸痛伴同侧：无臀腿症象2 例；无臀而有连贯性下肢放射症象招例；无臀而有非连贯性下肢放射症象n 例。② 规律性腰能臀痛伴同侧：无下肢症象1 例；有连贯性下肢放射症象9 例；有非连贯性下肢放射症象4 例。③ 非规律性症象，如单独臀痛有连贯性下肢放射症象3 例和痛麻部位不规则或放射途径上下颠倒7 例。
综上分析，腰椎管内病变中，单独的腰狭症可以引出上述各型的腰腿症象；但腰椎管外病变中，单独的腰臀部结合大腿根部软组织损害同样会引起上述症象。因此，与腰狭突症一样，两者均属腰椎管内外病变的共有症象口
2 ．用力咳嗽、打健、大声说话或排便等应象增重：共4 例招％）。腰稚管内病变时，这种腹压增加的动作会压迫下腔静脉引起推管内静脉回流障碍而出现静脉暂时性怒张；结合蛛网膜内脑脊液压力增高，两者均会增重炎性神经根的机械性压迫而使症象增剧。但腰堆管外病变时，这种腹压增加动作促使腰能部病变腰肌突然紧张，其牵拉性刺激作用于骨胳附着处

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无臀和下肢症象
无臀而有连贯性目支放射症象无臀而有非连贯性1 - ’肢放射症象无下肢症象
有连贯性下肢放射症象
有非连贯性下肢放射症象
有连贯性下肢放射症象
痛麻部位不规则或放射途径肚下颠倒小计

3 ．间歇性破行：共13 例（26 % ) ，发生率只占本组病例的1 / 4 强。传统概念把它当作腰狭症主要的主诉和诊断依据，现在看来仍有待于重新认识，因为这一症象常在腰狭突症中发现。此外，腰臀部及大腿根部软组织损害时同样会出现间歇性跋行，说明它也是腰推管内外病变的共有症象。
4 ．直腿弯腰试验（表2 ) ：未受限16 例（