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3 ．推管造影检查：本组巾48 例每人作1 次的Conray . Din 、er 一X 或Amipaque 等碘水椎管脊髓造影检查全属阳性；1 例在外院已作硬膜外碘油造影阳性和另l 例因碘过敏未作检查，单凭腰脊柱“三砷试验”检查的阳性体征决定诊断。腰狭症的X 线表现有的病变部位的碘柱呈“蜂腰”型；有的出现压迹（求充盈缺损）、神经根中断或碘柱中断、堵塞等。这种椎管造影的阳性表现与传统的腰突症极难鉴别，最后诊断仍有赖于手术中所见。本组病例上：在腰椎管内手术中筛选椎间盘突出以后，才确定腰狭症。

三、外院诊治情况

26 病例中，曾被外院诊断腰狭症2 例，腰突症玲例，两者均有可能j 例移礼性楼散l 例。腰肌挫伤l 例，下肢脉管炎1 例，风湿和诊断不明各1 例，均经下列多种非手术疗法如针灸、推拿、骨盆牵引、火罐、中西药物内服、外敷、熏洗或局封、多种理疗包括温泉l 去在内以及正骨术等久治无效，其中2 例误诊“腰突症”经“开窗”式椎板减压术探查阴性而泣象未减口这些病例因疗效不佳而来我院诊治。

四、我院诊疗情况

（一）诊断
以临床检查为主。先根据腰、臀和大腿根部出现的一系列规律性敏感的压痛点．结合啡总神经按床试验阳性体征，以判断椎管外软组织损害性腰腿痛；再根据腰脊柱“二种试验”检查的阳性体征，以判断椎管内软组织损害性腰腿痛。手术病例术前应作惟管造影，进一步明确病变的部位、性质和范围，然后作出合并腰椎管内病变的临床诊断。这种辅助检查应该在“二种试验’，检查的阳性基础卜方有指征。如果忽视这一重要的临床检查而单凭椎管造影所得。包括（汗或核磁共振成像等检查所得在内，轻率地作出腰狭症的诊断是极不可靠的。因为它们只能提示腰椎管内阳性物的存在；根本无法提示这些阳性物属椎管内炎性组织引起症象的压迫，还是非炎性的生理性退变组织无症象引出的压迫；更无法提示混合型病例中有关腰椎管外软组织损害的诊断依据了。还有，腰狭症传统的诊断标准是根据“病史、体检和常规X 线摄片”口现在软组织外科学新理论指出，病史和X 线摄片只能当作混合型腰腿痛诊断的参考．并无决定诊断的作用。对传统的一系列腰椎管内病变的体检所得阳性的主观症象和客观体征经本文｝：述的逐项分析，均是腰椎管内外软组织损害的共有症象和共有体征。过去扒此咋为l 东2

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腰狭症的诊断依据全是缺乏科学性的。
（二）椎管内多节段软组织松解术
本组5 。例全行腰椎管内手术。其中14 例术前已行腰椎管外手术；4 例术后补做腰椎管外手术（2 例附加腆下脂肪垫松解术和2 例附加内外躁后下方软组织松解术）和3 例术后补行腰臀部结合大腿根部密集型压痛．点银质针针刺疗法。有关各型软组织松解手术和这类针刺疗法早已报道。本文着重简介腰椎管内手术的要点：病人俯卧位，双侧骼部用长圆枕垫高以避免腹部受压，摇低手术台后端，使双骸适度前屈以减少腰脊柱前凸，就使手术区变浅，便于操作。沿腰：棘突一舰：中晴作一皮肤直切口，适度剥离两旁深层肌，彻底显露腰3 一能l 间的椎板和部分后关节，尽可能多地消灭腰部深层肌附着处的无菌性炎症病变区，以缓解由此而引起的椎管外软组织损害性症象和体征。利用腰。棘突的活动性和骼，中峪的固定性就在术中无误地定出病椎节段，所以术前毋需定位。先切除病推节段上卜两节的全椎板，以显露主要病变陇；但操作中要保护其下的黄韧带的完整性勿受损坏。然后视黄韧带变性的严重度再切除上节或「节的全椎板，就可观察到多节段黄韧带变性和压迫的全貌。以后切开黄韧带，彻底分离其下粘连变性的炎性脂肪（勿损坏）。当将黄韧带完全切除和减压后，又可观察到一片多节段变性的炎性脂肪粘附和压迫硬膜和神经根的全貌。视炎性脂肪的粘连范围相应地再扩大手术显露野，直至正常的硬膜出现为止口以后钝性松解和彻底移除病变脂肪，使各节段的硬膜彻底减压和神经根完全游离滑动无碍。对椎间孔变窄者只咬除内缘的部分骨质，使之减压即可，不考虑椎间孔切开术；对椎体后缘骨赘不作处理；对椎板前缘骨赘已在手术中咬除；对上关节突增生轻者不需处理，重者作适度咬除。但这类骨骼的生理性退变决非疼痛的病因。最后检查各个椎间隙以排除椎间盘突出或纤维环膨隆等存在。仔细止血，创腔内放置引流片（术后48 小时移除），逐层缝合创口。在无体温增高和无疼痛的情况下7 天起床行走练习，但禁止用拐支撑。10 天后拆除皮肤缝线。一般术后2 周出院，作系统性功能锻炼。3 个月后多恢复原工作。从而说明扩大的腰椎管内手术的康复速度决不低于传统的“开窗”式等腰椎管内减压术。术中发现：
1 . 49 例的脂肪均呈慢性炎症变化；仅1 例呈亚急性变和脂肪水肿、充血等病理变化。一般说，慢性病例的脂肪炎症愈重，则组织变性愈重，其内外周接触的组织之间的炎性粘连也愈重，往往在手术中难以从神经根鞘膜和硬膜表面上钝性分离。
2 ．在单侧或整个多节段的病变区中，有一片酥蔓性炎性脂肪与硬膜和神经根鞘膜相粘连，其上的变性黄韧带压迫硬膜和神经根，轻者出现一般压迹，重者出现葫芦形压迹。两者可多节段发生，往往当去除压迫组织后鞘膜上仍残留两者压迫痕迹，不能完全恢复其正常形态：少数病例的神经根因之出现增粗现象。50 病例中在腰：～舰，之间咬除椎板数（表10 ）计5 节2 组、4 节2 组、3 节2 组和2 节2 组。手术显露区中还发现单侧病例s 个葫芦形压迹中有l 节压迫1 例、2 节压迫3 例和3 节压迫1 例；27 个一般压迹中有l 节压迫16 例，2 节压迫9 例和3 节压迫2 例。双侧病例16 个葫芦形压迹中有1 节压迫5 例、2 节压迫9 例和3 节压迫2 例；2 个一般压迹中有l 节压迫1 例和3 节压迫1 例。咬除的椎板数不一定与压迹数成正比，但与显露的炎性脂肪的粘连区成正比。变性黄韧带的厚度在0 . 6 ? 1 . ocm 之间，与腰狭突症所见相同。单侧病例中葫芦形压迹的健侧神经根均呈完全游离，无炎性脂肪粘连发现，所以临床上无症象引出口少数病例的变性脂肪中还可见细线样纤维束条横行压迫硬膜或神经根以及1 例合并鞘膜囊肿。

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3 ．合并椎板后缘骨赘6 例，椎板前缘骨赘5 例，下节段腰椎10 前滑1 例和先天性腰椎管骨性狭窄畸形1 例。这些合并的退变性、发育性或先天性骨骼变异按照软组织外科学新观．点来看，决非疼痛的原发因素。
4 ．还发现外院“开窗”式手术不彻底，后遗瘫痕组织压迫炎性神经根引起症象2 例，说明j 宝种手术后遗症倒是多见于显露不彻底的减压手术，却未见于本文的腰椎管内手术。卜述的实践证明，腰狭症的椎管内这么多重要的病理变化，只能通过作者倡用的扩大的腰惟管内多节段软组织松解手术才能完整地认识和处理，既可彻底消除无菌性炎症的病变基础，又能完全移除机械性压迫，达到治疗目的；由于“开窗”式、半椎板式或单一全椎板式堆板切除的手术显露区太局限，不可能全面地清楚认识其众多的病理变化，因此手术疗效不佳乃是必然的结果。
（三）疗效评定标准
1 ．治愈：症象完全消失，恢复正常工作和劳动，未复发，无后遗症。
2 ．键效：症象消失，仅劳累或气候改变时感腰、臀或腿部不适，但无痛或麻出现，恢复正常工作或劳动，未复发，
3 ．有效：症象部分或明显改善，残留不同程度的痛或麻；或症象完全消失的后期仍复发较轻的痛或麻，能从事一般劳动或正常工作。
4 ．无效，症象略有改善或根本无效；或症象完全消失的后期又复发严重的痛或麻。（四）治疗效果

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5 。病例分3 组进行分析。
1 ．第一组（表11 ) : 14 病例在腰推管内手术前先行腰椎管外手术，术后疗效是治愈5 例．乃．7 % ) ，显效1 例（7 . 1 % ）和有效8 例（57 . 2 写），其治愈显效率为42 . 8 % ；无无效病例。但治愈组5 例中，术后25 天、7 年，8 年突发不典型腰腿症象各1 例〔 例l 、例2 、例3 ) ；术「几4

后2 . 5 年复发病侧腰骸牵吊、拉紧、酸胀、沉重感似有几十斤重物压腰样难忍］例（例4 ) ：左腰腿痛继发同侧下肢完全瘫痪，腰椎管外手术治愈2 年后出现挺腰坐位立即诱发左腰能酸痛并发下肢后侧麻1 例（例5 ）。显效组1 例典型坐骨神经放射痛治愈3 个月出现不典型腰腿痛（例6 ）。有效组8 例术后症象部分改善，不久义逐渐增剧。如此就使这14 例的推管外乎术的后期疗效变为有效10 例（了1 . 43 % ）和无效4 例（28 . 57 % ) ，其治愈显效率自42 . 8 ％下降为零；而有效无效率上升到100 ％。全部病例根据腰脊柱“三种试验”检查和推管造影的阳性体征补行腰椎管内手术，却使远期疗效提高到治愈飞<