软组织松解术治疗腰椎管狭窄症合并腰臀部及大腿根部软组织损害
( 50 例远期疗效分析）
腰椎管狭窄症吸简称腰狭症）多与同侧腰臀部及大腿根部软组织损害并存。这一客观事物过去未被人们所认识。1973 ? 1982 年间，作者以软组织外科学新理论指导本病的临床实践，倡用扩大的腰椎管户多节段软组织松解术（简称腰推管内手术）治疗50 例本病，并对其中21 病例术前或术后进行腰臀部结合大腿根部软组织松解术（简称腰椎管外手术）或术后补行密集型压痛．点银质针针刺疗法。随访证实，这种腰椎管内外相结合疗法的远期疗效远超单独的传统的“开窗”式、半推板式或单一全椎板式切除的腰椎管内减压犬。从而对传统的腰狭症发病机理、诊断标准和治疗原则须作重新认识。现报道如下。
一、临床资料
（一）一般资料
男35 例（70 % ) ，女15 例（30 % ）。工人21 例（42 % ) ，农民6 例（12 叼），职员7 例( 14 万），干部8 例（16 % ) ，教师5 例（10 叼），医师1 例（2 % ) ，学生l 例（2 % ）和军人l 例（2 % ）。年龄19 一64 岁，平均41 . 22 岁，其中19 一生。岁共24 例，占48 乡石；41 一64 岁共26 例，占52 % ．说明传统的腰狭症多限于40 岁以上以及40 岁以下的根性痛以间盘破裂最多见的论述，是不符合客观实际的。病程2 个月～31 年，平均6 . 34 年。有外伤史可联系者21 例（42 % ) ，无外伤史者29 例（58 % ) ，说明外伤并非腰狭症的主要病因。
二、临床表现
（一）腰椎管内外软组织损容的共有症象和共有体征
1 ．腰腿痛或麻的分布及其伴随症象：与传统慨念相反，本文病例的单侧多干双侧。单侧32 病例（64 % ）中，左侧21 例（42 % ) ，右侧n 例〔 22 ％〕 ：双侧18 例（36 沉）中，左等于右1 例（2 % ) ，左重于右10 例〔 2 。％）和左轻于右7 侧（14 % ）。
〔 1 ）单侧腰髓痛伴同侧：① 无臀腿症象1 例；② 卞肢外侧直至外躁痛2 例〔 其中1 例继发同侧下肢完全瘫痪，但大小便正常）；③ 下肢后侧痛1 例；④ 下肢后侧直至足底和5 趾麻1 例；③ 大腿外侧痛麻〔 先痛后麻）伴拇趾痛麻1 例；⑧ 小腿外侧直至足底麻伴足背痛2 例；⑦ 小腿外侧痛唾例（其中1 例伴同侧足底痛）；⑧ 小腿外侧麻痛2 例。
( 2 ）单侧腰能臀痛伴同侧：① 下肢外侧直至足趾麻1 例；② 下肢后侧直至足跟痛l 例：③ 大腿后侧麻1 例；④ 大腿外侧触电样麻刺感l 例；⑤ 大腿后外侧麻和第3 、4 、5 趾麻l 例；⑧ 胭窝痛麻伴3 、4 、5 趾痛麻1 例；⑦ 先小腿外后侧痛麻，以后出现同侧臀、一下肢和会阴的感觉障碍、两便失禁以及胫骨前肌肌力减弱继发下垂足1 例；⑧ 小腿抽搐伴足底和足趾麻1 例。
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( 3 ）单侧臀痛伴同侧：① 下肢后侧痛2 例（其中1 例痛至足跟；另1 例伴足底外侧痛）; ② 小腿内侧痛麻伴下肢外侧（上起骼峙外中线，下至外躁）束条徉放射痛麻1 例。( 4 ）单侧不规则症象：① 臀痛伴同侧腰能麻、大腿根部麻和下肢外侧直至外躁麻1 例；② 腰骸酸胀伴同侧臀和大腿后侧痛1 例；③ 先下肢酸麻、胭窝牵吊和足底、足背痛，以后出现同侧臀酸张1 例；④ 下肢外侧直至足背麻．步行1 。。m 出现痛，但无间歇性跋行1 例；⑤ 小腿外侧上1 / 3 段麻，步行稍久出现痛，也无间歇性跋行工例；⑥ 左腰能部牵吊、才立紧、酸胀、沉重感，愈走愈重，似有几十斤重物压腰样，难以忍受1 例：⑦ 站、走、卧、坐无症象，但挺腰坐位立即诱发病侧腰骸痛和整个下肢麻1 例。
( 5 ）双侧腰骼痛伴．① 28 岁起闭经1 . ？年，尤臀腿痛工例；② 双下肢外侧麻2 例；③ 双下肢外侧麻痛（先麻后痛）2 例；④ 双下肢外侧痛麻3 例（其中l 例合并阳萎和案丸痛）；⑤ 左卜肢外侧痛伴小腿后侧麻1 例；⑥ 右下肢外侧直至足跟痛1 例；⑦ 左小腿前侧麻和第2 、月、4 趾麻1 例；⑧ 双小腿外侧直至足背麻1 例。
本组50 例的腰腿症象按照痛或麻不同的临床表现、症象发生的先后和不同的传导部位来分类，有31 病例的症象各不相同；所剩19 病例分别组成s 个组，计4 例1 组、3 例］组和2 例6 组。可见混合型病例中合并腰狭症的腰腿症象与合并腰狭突症相同，也是多种多样的。如果按照传统的典型坐骨神经放射痛分类，则有小腿外侧痛或合并麻18 例（36 % ) ‘不包括小腿的前、外后或内侧痛或合并麻）和小腿外侧麻，例（18 ％、‘不包括小腿前、外后、后或内侧麻）；两者的总和为舒例（54 炜）。再按照膝关节上或下的症象分类，则又可分为无｝；肢放射症象5 例（1 。％，和有下肢症象45 例（9 。拜）。后者又可分为膝上症象5 例〔 1 。形）、膝下症象14 例（28 % ）和两者兼有26 例（淞％）。上述3 点证明，传统的腰狭症放射症象多限于膝关节以上，极少有典型的坐骨神经痛的论述，也是不正确的。软组织外科学的临庆验证：所谓的典型坐骨神经放射痛多由腰椎管外软组织损害所引起；腰椎管内病变引起者少见。以此推沦，与腰狭突症相同，本组混合型中某些小腿外侧的典型放射症象也多来目腰、臀和大腿根部的软组织损害。所以，有关传统的放射性坐骨神经痛、反射性坐骨神经痛和牵涉痛3 类包括现今有人取代它们的“根性痛”、“千性痛”和“丛性痛”3 类的描述，全是不符合客观实际的。作者认为，目前对“放射”、“反射”和“牵涉”的不同含义十分模糊，一时难以搞清楚，为此采用传导症象（痛、麻、痛麻或麻痛）的总称取代旧的分类法，这．总比继续维护非客观性认识要好得多。如果按照症象的规律性和非规律性分类（表1 ) ，又可分为公规律性腰骸痛伴同侧：无臀腿症象2 例；无臀而有连贯性下肢放射症象招例；无臀而有非连贯性下肢放射症象n 例。② 规律性腰能臀痛伴同侧：无下肢症象1 例；有连贯性下肢放射症象9 例；有非连贯性下肢放射症象4 例。③ 非规律性症象，如单独臀痛有连贯性下肢放射症象3 例和痛麻部位不规则或放射途径上下颠倒7 例。
综上分析，腰椎管内病变中，单独的腰狭症可以引出上述各型的腰腿症象；但腰椎管外病变中，单独的腰臀部结合大腿根部软组织损害同样会引起上述症象。因此，与腰狭突症一样，两者均属腰椎管内外病变的共有症象口
2 ．用力咳嗽、打健、大声说话或排便等应象增重：共4 例招％）。腰稚管内病变时，这种腹压增加的动作会压迫下腔静脉引起推管内静脉回流障碍而出现静脉暂时性怒张；结合蛛网膜内脑脊液压力增高，两者均会增重炎性神经根的机械性压迫而使症象增剧。但腰堆管外病变时，这种腹压增加动作促使腰能部病变腰肌突然紧张，其牵拉性刺激作用于骨胳附着处
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无臀和下肢症象
无臀而有连贯性目支放射症象无臀而有非连贯性1 - ’肢放射症象无下肢症象
有连贯性下肢放射症象
有非连贯性下肢放射症象
有连贯性下肢放射症象
痛麻部位不规则或放射途径肚下颠倒小计
3 ．间歇性破行：共13 例（26 % ) ，发生率只占本组病例的1 / 4 强。传统概念把它当作腰狭症主要的主诉和诊断依据，现在看来仍有待于重新认识，因为这一症象常在腰狭突症中发现。此外，腰臀部及大腿根部软组织损害时同样会出现间歇性跋行，说明它也是腰推管内外病变的共有症象。
4 ．直腿弯腰试验（表2 ) ：未受限16 例（3 . 2 % ）、轻度受限24 例（48 % ）、中度受限6 例（12 % ）和严重受限4 例（8 % ）。前两组的总和为40 例（8O % ）。腰椎管内病变时，直腿弯腰动作会使椎管内容积增大，变性黄韧带压迫炎性神经组织的刺激就减少，对单独腰狭症可显著缓解症象。腰推管外病变时，仅有多裂肌、旋椎肌和腰背筋膜前叶（简称多裂肌等）而无骼棘肌、腰背筋膜后叶和皮下组织（简称能棘肌等）病变者，此弯腰动作放松了病变的多裂肌等，也能显著缓解症象，所以临床上引出“未受限”或“轻度受限”。后两组的总和为10 例（20 % ）。如果仅有能棘肌等病变者，则当直腿弯腰时由于病变骼棘肌等拉长和紧张导致症象增剧，临床上视此肌病变不同的严重度，引出“中度受限”或“严重受限”。由于腰狭症后期必合并椎管外软组织损害，因此合并能棘肌等严重损害者也会引出“中度受限”或“严重受限”。所以，本试验的阳性体征也是两者的共有体征。
5 ．直腿伸腰试验（表3 ) ：因痛受限27 例（54 % ) ，有痛未受限9 例（18 % ）和无痛不受限14 例（28 % ）口腰推管内病变时，直腿伸腰动作会使椎管内容积变小，变性黄韧带压迫炎性脂肪和炎性神经组织的刺激增强，因此腰狭症的症象增重，其疼痛足可引出后伸瘴碍。
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椎管外病变时，单独的多裂肌等损害性病变严重，则伸腰动作可导致此8JL 等拉长和紧张，其疼痛同样会引出后伸障碍。如此，临床上引出“因痛受限”。在混合型病变中，如果札〔 管内病变较轻，或仅有严重的髓棘肌等而无多裂肌等损害性病变时，则两者的仲月要动作均会引出“有痛未受限”，因为单独的病变骼棘肌只能在后伸位上缩短和放松，故而可缓解症象。如果椎管内病变极轻或又伴有舰棘肌等损害，则伸腰动作时也会引出“无痛不受限”。所以，本试验的阳性体征也是两者的共有体征。
表3 直腿伸腰试验
6 ．肌姜缩和肌力减弱：股四头肌萎缩1 例，胫骨前肌萎缩3 例和两者兼有萎缩2 例，共6 例（12 % ) ；伸拇肌肌力减弱8 例（16 % ）。腰椎管内变性黄韧带压迫炎性神经根除引出疼痛外，还可使所支配的肌肉出现萎缩和肌力减弱；但是，由此正常神经根延伸出来的腰椎管外炎性神经干受痉挛或挛缩的腰臀部病变软组织之机械性压迫，也可出现与樱椎管内病变完全相同的临床表现。因此，肌萎缩和肌力减弱也是腰椎管内外病变两者的共有体征。7 ．直腿抬高试验（表4 ) ：阵重受限n 例（22 % ) ，中度受限14 例（28 % ) ，轻度受限9 例（l8 % ）和正常16 例（32 % ）。从前两组和后两组的总和各为25 例（功％）来看．传统概念关于腰狭症“直腿抬高很少有明显限制”的论述，并不符合客观实际。由于直腿抬高时，腰推管内炎性神经根受变性黄韧带和炎性脂肪的压迫引出疼痛导致推管外的肌痉挛以及推管外腰臀和大腿根部软组织损害性疼痛导致的肌痉挛，两者均会阻碍直腿抬高动作，视病变的轻重出现不同的受限度。所以，这也是两者的共有体征。
8 ．本组9 # . l 作下列系统性检查；计① 直腿抬高伸躁试验阳性2 例，阴性7 例；② 坐位紧张试验阳性3 例，阴性6 例；③ 屈颈试验阳性零例，阴性9 例；① 仰卧挺腹试验泪性2 例，阴性7 例；⑤ 股神经紧张试验阳性3 例，阴性6 例。与腰狭突症一样，这些阳性体征的发生率虽则不象传统概念公认的那么高，但是它们也是腰椎管内外病变的共有体征J 9 ．小腿外侧感觉测定和膝、跟反射测定（表5 ) ：前者22 病例中正常12 例（科．沁叮）和异常10 例（45 . 46 % ) ；后者26 病例中正常12 例（46 . 15 % ）和异常14 例〔 劝．85 % ）。腰准管内病变的变性黄韧带和炎性脂肪压迫炎性神经根时，除在所支配的皮区出现放射性疼痛外还可合并感觉障碍；以及腰椎管外病变惹起的肌痉挛或挛缩压迫炎性神经干，只要受压的神经纤维是上述正常神经根的延伸或继续，则会与这一神经根本身受压一样，在所支配的皮区出现完全相同的疼痛或合并感觉障碍。一般讲，正常神经根或神经干对渐增的慢性机械性压迫的抗压作用极强，不易引起压迫症象；但当神经组织的周围出现炎性脂肪的化学性刺激时，这种机械性压迫除引出疼痛外多会引起合并的感觉障碍。同样情况，当炎性神经根或神经十受压过久或压力过大均会引起变性反应，导致膝、跟反射障碍。所以，这两者也是腰椎管内外病变的共有体征。
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10 ．直立位腰夺柱姿势检查〔 表6 ) ：无侧凸9 例（l8 % ) ，健〔 轻）侧凸23 例（46 ％》 和痛（重）侧凸18 例（3 ' % ）。这种正位腰脊柱侧凸与受累腰椎间隙开口方向相吻合，将并人" ‘四）辅助检查”结合表8 一起讨论。但是，这3 种腰脊柱姿势均可以在腰椎管内外病变中出现，故也是两者的共有体征。
表6 宜立位膜脊柱姿势检查
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（二）腰椎管内软组织损容的特异性体征一腆脊柱“三种试验”检查
这是指① 脊柱侧弯试验；② 俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称胸部腹部垫枕试验）和③ 胫神经弹拨试验的检查。临床实践证明，三者全属阳性者或七下两种试验（指① 结合③ 或② 结合③ ）阳性者均属腰椎管内炎性神经根受累的特异性体征，故腰狭症也不例外。50 病例巾49 例首次手术前就完成了这“三种试验”检查；仅王例合并单侧软组织损害性下肢完全瘫痪者，在腰椎管外手术恢复肢体的感觉和功能后，补行“三种试验”检查。本组中“三种试验”检查全属阳性者44 例（88 % ) ；① 结合③ 阳性者或② 结合③ 阳性者各3 例（6 % ) ；作者根据这些阳性体征旱期快速地作出合并椎管内病变的初步诊断，在临床应用中有极高的：E 确性〔 表7 ）。表7 腆脊桂“三种试验”检查
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‘三）腰推管外软组织损害性压痛点检查
这是指腰、臀和大腿根部病变软组织中出现的J 一系列规律性压痛点的检查。本组混合型的软组织压痛点均极敏感，在术前早就明确合并腰椎管外软组织损害的诊断。（四）辅助检查
1 . X 线正侧位腰痛常规摄片检查（表8 ）。50 位混合型病例均经腰椎管内手术验证，排除了腰椎盘突出的存在，然后明确硬膜受压最窄部位的正常腰稚间隙对照X 线表现进行分析，发现如下3 类情况。
( 1 ）正位片上腰椎间隙出现平行和临床上腰脊柱无侧凸9 例（18 % ) ，健（轻）侧开口和临床上腰脊柱健（轻）侧凸23 例（46 % ）以及痛（重）侧开口和临床上腰脊柱痛（重）侧凸18 例（36 % ）口这与前述直立位腰脊柱姿势检查中表6 数字完全符合，故将机理一并分析。从腰椎管内病变来看，单独的腰狭症由于无突出物存在必然出现受累推间隙向健侧适度开口，临床七形成一较轻的腰脊柱健侧凸，以缩短和放松炎性神经根以减轻症象。由于腰狭底痛侧的神经根和后纵韧带及黄韧带通过炎性脂肪粘成一体，所以过度的腰脊柱屈向痛侧形成椎管腔的容积进一步变小，产生正常椎间盘受成角的椎间隙的挤压而鼓起等机械因素，仍会刺激炎性神经根和加剧疼痛，就阻碍腰脊柱进一步屈向痛侧，因此单独腰狭症不会产生特大的椎间隙向健侧开口和显著的腰脊柱健侧凸。从腰椎管外病变来看，单独的低棘肌等或多裂肌等损害性疼痛会导致腰脊柱显著的健侧凸或痛侧凸。因此在混合型病例中合并同侧原发性能棘肌等损害的严重疼痛时，就使腰脊柱健侧凸变得显著，腰椎间隙的健侧开口也随着增大；以及合并同侧原发性多裂肌等损害的严重疼痛时，则视健侧补偿性肌痉挛的不同强度出现腰脊柱无侧凸和椎间隙平行；或转化为腰脊柱痛侧凸和椎间隙向痛侧开口。这方面的机理已在另文中报道。
表sx 线正侧位膜痛常规摄片检查
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( 2 ）侧位片＿L 腰脊柱曲度出现正常13 例（26 % ) ，变直或后凸37 例（74 % ）和过度前凸为零例。腰椎管内病变中，单独的腰狭症为了达到受累椎管腔增大容积以缓解变性黄韧带对炎性神经根的机械性刺激，促使腰脊住处于前屈位形成曲度变直或后凸。但腰椎管外病变中，单独多裂肌等损害只能在腰脊柱前屈位上缩短和放松时缓解疼痛以及单独散棘肌等损害只能在腰脊柱后伸位上缩短和放松时缓解疼痛。所以在混合型病例中，如果腰狭症单独合并多裂肌等损害就会使腰脊柱曲度的后凸增重；如果腰狭症单独合并骼棘肌等损害，则视肌痉挛的不同强度促使腰脊柱曲度从变直或后凸转化为止常（即生理性前凸）甚至出现腰脊柱曲度过度前凸。虽则本文未发现过度前凸病例，但不应排除这一可能性。此外，侧位片匕还提示腰推间隙出现平行37 例‘74 % ) ，向后开口4 例（8 % ）和向前开口9 例（l8 % ) ，与上述的腰脊柱曲度的正常、变直或后凸相对比并不一致，其机理有待进一步探索。
( 3 ）正侧位片上出现腰椎间隙变窄5 例（l 。％）和末变窄朽例（卯％）。这10 ％变窄者只能说成正常腰椎间隙的变异。综上3 点分析，上述的腰推间隙和腰脊柱曲度的x 线表现仍属腰椎管内外软组织病变的共有体征。
2 ．肌电图检查＜表卯：5 。病例中盯例作肌电图检查，经手术验证，完全符合诊断抓例( 40 . 54 % ) ，有上或｝：节段的推管内病变但部位不符合14 例（37 . 84 % ）和阳性病变误诊阴性8 例（刽．能％）。所以，肌电图检查诊断腰椎管内病变只能作参考，并无决定性意义。
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3 ．推管造影检查：本组巾48 例每人作1 次的Conray . Din 、er 一X 或Amipaque 等碘水椎管脊髓造影检查全属阳性；1 例在外院已作硬膜外碘油造影阳性和另l 例因碘过敏未作检查，单凭腰脊柱“三砷试验”检查的阳性体征决定诊断。腰狭症的X 线表现有的病变部位的碘柱呈“蜂腰”型；有的出现压迹（求充盈缺损）、神经根中断或碘柱中断、堵塞等。这种椎管造影的阳性表现与传统的腰突症极难鉴别，最后诊断仍有赖于手术中所见。本组病例上：在腰椎管内手术中筛选椎间盘突出以后，才确定腰狭症。
三、外院诊治情况
26 病例中，曾被外院诊断腰狭症2 例，腰突症玲例，两者均有可能j 例移礼性楼散l 例。腰肌挫伤l 例，下肢脉管炎1 例，风湿和诊断不明各1 例，均经下列多种非手术疗法如针灸、推拿、骨盆牵引、火罐、中西药物内服、外敷、熏洗或局封、多种理疗包括温泉l 去在内以及正骨术等久治无效，其中2 例误诊“腰突症”经“开窗”式椎板减压术探查阴性而泣象未减口这些病例因疗效不佳而来我院诊治。
四、我院诊疗情况
（一）诊断
以临床检查为主。先根据腰、臀和大腿根部出现的一系列规律性敏感的压痛点．结合啡总神经按床试验阳性体征，以判断椎管外软组织损害性腰腿痛；再根据腰脊柱“二种试验”检查的阳性体征，以判断椎管内软组织损害性腰腿痛。手术病例术前应作惟管造影，进一步明确病变的部位、性质和范围，然后作出合并腰椎管内病变的临床诊断。这种辅助检查应该在“二种试验’，检查的阳性基础卜方有指征。如果忽视这一重要的临床检查而单凭椎管造影所得。包括（汗或核磁共振成像等检查所得在内，轻率地作出腰狭症的诊断是极不可靠的。因为它们只能提示腰椎管内阳性物的存在；根本无法提示这些阳性物属椎管内炎性组织引起症象的压迫，还是非炎性的生理性退变组织无症象引出的压迫；更无法提示混合型病例中有关腰椎管外软组织损害的诊断依据了。还有，腰狭症传统的诊断标准是根据“病史、体检和常规X 线摄片”口现在软组织外科学新理论指出，病史和X 线摄片只能当作混合型腰腿痛诊断的参考．并无决定诊断的作用。对传统的一系列腰椎管内病变的体检所得阳性的主观症象和客观体征经本文｝：述的逐项分析，均是腰椎管内外软组织损害的共有症象和共有体征。过去扒此咋为l 东2
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腰狭症的诊断依据全是缺乏科学性的。
（二）椎管内多节段软组织松解术
本组5 。例全行腰椎管内手术。其中14 例术前已行腰椎管外手术；4 例术后补做腰椎管外手术（2 例附加腆下脂肪垫松解术和2 例附加内外躁后下方软组织松解术）和3 例术后补行腰臀部结合大腿根部密集型压痛．点银质针针刺疗法。有关各型软组织松解手术和这类针刺疗法早已报道。本文着重简介腰椎管内手术的要点：病人俯卧位，双侧骼部用长圆枕垫高以避免腹部受压，摇低手术台后端，使双骸适度前屈以减少腰脊柱前凸，就使手术区变浅，便于操作。沿腰：棘突一舰：中晴作一皮肤直切口，适度剥离两旁深层肌，彻底显露腰3 一能l 间的椎板和部分后关节，尽可能多地消灭腰部深层肌附着处的无菌性炎症病变区，以缓解由此而引起的椎管外软组织损害性症象和体征。利用腰。棘突的活动性和骼，中峪的固定性就在术中无误地定出病椎节段，所以术前毋需定位。先切除病推节段上卜两节的全椎板，以显露主要病变陇；但操作中要保护其下的黄韧带的完整性勿受损坏。然后视黄韧带变性的严重度再切除上节或「节的全椎板，就可观察到多节段黄韧带变性和压迫的全貌。以后切开黄韧带，彻底分离其下粘连变性的炎性脂肪（勿损坏）。当将黄韧带完全切除和减压后，又可观察到一片多节段变性的炎性脂肪粘附和压迫硬膜和神经根的全貌。视炎性脂肪的粘连范围相应地再扩大手术显露野，直至正常的硬膜出现为止口以后钝性松解和彻底移除病变脂肪，使各节段的硬膜彻底减压和神经根完全游离滑动无碍。对椎间孔变窄者只咬除内缘的部分骨质，使之减压即可，不考虑椎间孔切开术；对椎体后缘骨赘不作处理；对椎板前缘骨赘已在手术中咬除；对上关节突增生轻者不需处理，重者作适度咬除。但这类骨骼的生理性退变决非疼痛的病因。最后检查各个椎间隙以排除椎间盘突出或纤维环膨隆等存在。仔细止血，创腔内放置引流片（术后48 小时移除），逐层缝合创口。在无体温增高和无疼痛的情况下7 天起床行走练习，但禁止用拐支撑。10 天后拆除皮肤缝线。一般术后2 周出院，作系统性功能锻炼。3 个月后多恢复原工作。从而说明扩大的腰椎管内手术的康复速度决不低于传统的“开窗”式等腰椎管内减压术。术中发现：
1 . 49 例的脂肪均呈慢性炎症变化；仅1 例呈亚急性变和脂肪水肿、充血等病理变化。一般说，慢性病例的脂肪炎症愈重，则组织变性愈重，其内外周接触的组织之间的炎性粘连也愈重，往往在手术中难以从神经根鞘膜和硬膜表面上钝性分离。
2 ．在单侧或整个多节段的病变区中，有一片酥蔓性炎性脂肪与硬膜和神经根鞘膜相粘连，其上的变性黄韧带压迫硬膜和神经根，轻者出现一般压迹，重者出现葫芦形压迹。两者可多节段发生，往往当去除压迫组织后鞘膜上仍残留两者压迫痕迹，不能完全恢复其正常形态：少数病例的神经根因之出现增粗现象。50 病例中在腰：～舰，之间咬除椎板数（表10 ）计5 节2 组、4 节2 组、3 节2 组和2 节2 组。手术显露区中还发现单侧病例s 个葫芦形压迹中有l 节压迫1 例、2 节压迫3 例和3 节压迫1 例；27 个一般压迹中有l 节压迫16 例，2 节压迫9 例和3 节压迫2 例。双侧病例16 个葫芦形压迹中有1 节压迫5 例、2 节压迫9 例和3 节压迫2 例；2 个一般压迹中有l 节压迫1 例和3 节压迫1 例。咬除的椎板数不一定与压迹数成正比，但与显露的炎性脂肪的粘连区成正比。变性黄韧带的厚度在0 . 6 ? 1 . ocm 之间，与腰狭突症所见相同。单侧病例中葫芦形压迹的健侧神经根均呈完全游离，无炎性脂肪粘连发现，所以临床上无症象引出口少数病例的变性脂肪中还可见细线样纤维束条横行压迫硬膜或神经根以及1 例合并鞘膜囊肿。
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3 ．合并椎板后缘骨赘6 例，椎板前缘骨赘5 例，下节段腰椎10 前滑1 例和先天性腰椎管骨性狭窄畸形1 例。这些合并的退变性、发育性或先天性骨骼变异按照软组织外科学新观．点来看，决非疼痛的原发因素。
4 ．还发现外院“开窗”式手术不彻底，后遗瘫痕组织压迫炎性神经根引起症象2 例，说明j 宝种手术后遗症倒是多见于显露不彻底的减压手术，却未见于本文的腰椎管内手术。卜述的实践证明，腰狭症的椎管内这么多重要的病理变化，只能通过作者倡用的扩大的腰惟管内多节段软组织松解手术才能完整地认识和处理，既可彻底消除无菌性炎症的病变基础，又能完全移除机械性压迫，达到治疗目的；由于“开窗”式、半椎板式或单一全椎板式堆板切除的手术显露区太局限，不可能全面地清楚认识其众多的病理变化，因此手术疗效不佳乃是必然的结果。
（三）疗效评定标准
1 ．治愈：症象完全消失，恢复正常工作和劳动，未复发，无后遗症。
2 ．键效：症象消失，仅劳累或气候改变时感腰、臀或腿部不适，但无痛或麻出现，恢复正常工作或劳动，未复发，
3 ．有效：症象部分或明显改善，残留不同程度的痛或麻；或症象完全消失的后期仍复发较轻的痛或麻，能从事一般劳动或正常工作。
4 ．无效，症象略有改善或根本无效；或症象完全消失的后期又复发严重的痛或麻。（四）治疗效果
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5 。病例分3 组进行分析。
1 ．第一组（表11 ) : 14 病例在腰推管内手术前先行腰椎管外手术，术后疗效是治愈5 例．乃．7 % ) ，显效1 例（7 . 1 % ）和有效8 例（57 . 2 写），其治愈显效率为42 . 8 % ；无无效病例。但治愈组5 例中，术后25 天、7 年，8 年突发不典型腰腿症象各1 例〔 例l 、例2 、例3 ) ；术「几4
后2 . 5 年复发病侧腰骸牵吊、拉紧、酸胀、沉重感似有几十斤重物压腰样难忍］例（例4 ) ：左腰腿痛继发同侧下肢完全瘫痪，腰椎管外手术治愈2 年后出现挺腰坐位立即诱发左腰能酸痛并发下肢后侧麻1 例（例5 ）。显效组1 例典型坐骨神经放射痛治愈3 个月出现不典型腰腿痛（例6 ）。有效组8 例术后症象部分改善，不久义逐渐增剧。如此就使这14 例的推管外乎术的后期疗效变为有效10 例（了1 . 43 % ）和无效4 例（28 . 57 % ) ，其治愈显效率自42 . 8 ％下降为零；而有效无效率上升到100 ％。全部病例根据腰脊柱“三种试验”检查和推管造影的阳性体征补行腰椎管内手术，却使远期疗效提高到治愈飞3 例（92 . 9 万）和显效1 例（7 . 1 % ) ，其治愈显效率自零提高到100 % ，而有效无效率就下降为零。
表”第一组的手术疗效分析
』 为什么混合型病变性腰腿痛单行腰推管外手术可有42 . 8 ％的近期治愈显效率？为什么术后25 天一8 年间这个不甚满意的疗效又会因症象复发下降到100 ％的后期有效无效率？对此作者作出女「下的分析：早期腰痛可山单一的发病因素引起，不是椎管内就是椎管外。两者互为因果，日久演变成椎管内外混合型软组织损害性腰痛或腰腿痛。一般讲，单独的原发性腰堆管内软组织损害性疼痛会向炎性神经根所支配的稚管外发展，继发腰部软组织痛目如果这种原发性痛早期治愈，则继发性痛会自行消失．不会残留任何后遗症。如果原发性痛经久不愈，则腰部软组织附着处必会继发无菌性炎症的病理基础；即使原发性痛彻底治愈，其继发性病变仍会残留或日久复发腰椎管外软组织痛。这就是单独的腰椎管内手术无法治愈混合型损害性腰痛或腰腿痛的简羊道理。同样，单独的原发性腰椎管外软组织损害性疼痛的反射性叽痉挛导致腰脊柱出现侧凸或曲度改变。疼痛经久不愈，则痛侧腰椎管内脂肪长期被限制在缩短或拉长的非生理性位置上，发土粘连与变性，极易继发无菌性炎症的病理基础口即使推管外原发性痛彻底治愈，它也不会自行消失J 病变轻者腰椎管外手术后症象可明显减轻或暂时性消失．但不久或几年后又复发，且多出现不典型！‘肢放射痛，例1 一6 腰椎管内的继发因素多属此类；病变重者术后仍残留腰椎管内软组织痛．其中仅少数属典型坐骨神经放射痛。这就是此6 例混合型腰腿痛单行腰椎管外手术收到42 . 8 万近期的治愈显效率和术后25 天～8 年症象复发变为有效4 例和无效2 例以及结合有效组8 例中的2 例变为无效，而使这个不甚满意的疗效下降到100 环的后期有效无效率的解释。有关上述两种由内及外和由外及内的疼痛发展规律，也可用对应补偿调节理论作解释，其差异仅在于椎管内的病变软组织不是骨胳肌而是无收缩力的炎性脂肪而已。
所剩36 病例先行单独的腰椎管内手术的疗效，分下列的第二组和第三组进行分析。
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2 ．第二组：7 例因合并腰臀部和大腿根部软组织损害的病变严重，术后症象如旧，近期疗效极差。计有效5 例（71 % ）和无效2 例（29 % ) （例7 、例8 ) ，其有效无效率为10 。％，而治愈显效率为零（表12A ）。治疗补课中，4 例行腰椎管外手术和3 例行腰臀部结合大腿根部密集型压痛点银质针针刺疗法，术后的远期疗效就提高到治愈5 例＜71 % ）和显效2 例（29 % ) . 其治愈显效率自零提高到100 写，而有效无效率下降为零（表12B ）口从而认识到，在混合型病例中单独腰椎管内手术的疗效欠佳补行腰椎管外手术或有效的非手术疗法的重要性。裹12 鱿二组的手米疗效分析
3 ．第三组：再看36 例中所剩的不需腰推管外手术补课的29 位混合型病例，单独腰椎管内手术的远期疗效却比较满意（表13 ）。计治愈1 例（3 . 45 % ）、显效6 例（20 · 6 , % ）和有效22 例（75 . 86 % ) ，其无效率为零。虽则本组每，病例术后均有不同程度的症象改善，但遗憾的是治愈显效率（24 . 14 肠）仅1 / 4 弱，而有效率（75 . 86 % ）却占3 / 4 强。严格地说其治疗效果仍不够理想。尽管残余症象不重，无腰堆管外手术补课指征以及病人尚能坚持一般劳动，不愿接受银质针针刺补课，但这种不重的后遗症仍影响工作和健康。至于为什么这29 位混合型病例单行腰推管内手术也有不同程度的疗效？究其原因不外乎下列两点：① 本组病例全属严重的原发性椎管内软组织损害性腰腿病，其继发性腰椎管外病变极轻或较轻，所以单独的腰椎管内手术ilT 以收到不同程度的疗效。② 木组病例所继发的椎管外病变仅局限于腰部软组织，还未涉及臀或大腿根部等软组织。当腰椎管内手术显露骨铬的手术野时，必须自棘突、推板和部分小关节广泛剥离病变的腰部深层肌，这样就不自觉地消除或大部分消除了该肌附着处的病理基础。所以，单独的椎管内手术治疗这类混合型腰腿痛的疗效就显得比较突出（例9 、例10 ）。在远期随访中，作者还对表1s 的有效组22 例及时地针对病侧骸棘肌骼蜻附着处（也是腰部软组织的主要病变区，当椎管内手术剥离腰肌显露骨骼时无法触及处）、臀、大腿根部、膝或躁等部软组织附着处的压痛点补行1 次性强刺激推拿疗法，却又使残余症象立即消失或显著缓解。从而证明这些后遗症与腰推管外软组织损害有因果关系。现将后两组36 例单独施行腰椎管内手术的疗效总和起来分析（表14 ) ，则第二和第三组的后期疗效的总治愈显效率仅有38 . 89 % ，这个数字不能代表本文介绍的腰推管内软组织松解术的后期疗效，因为后两组手术中包含着病例选择性。由J 二第一组的症象最严重，如果先行腰椎管内手术的话，则后期疗效将会更差，把此一起计算进去，必然降低总治愈显效率。应该说，本组病例如果全
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行腰椎管内手术，则真正的后期疗效的．急治愈显效率不是等于而是低于38 . 89 % ；而”‘开窗”式、半椎板式或单一全椎板式手术的治疗极不彻底．难以与腰椎管内手术相比拟，其后期疗效的治愈显效率无疑地又会比38 . 89 ％还要低得多，这样的推理腰狭症“开窗”式、半椎板式或单一全椎板式手术真正的后期疗效的治愈显效率是符合科学分析的。这方面的分析也同下一篇腰狭突症125 例疗效分析中所述类同。
表13 第三组的远期疗效
通过上述3 组的疗效分析，完全证明那些需行手术治疗的腰狭症必然合并腰、臀等部软组织损害，这属客观存在的事物。只有遵循软组织外科学新理论彻底消灭惟管内外两种发病因素的治疗原则办事，才能保证这类混合型腰腿痛具有确切的远期疗效。木文报道的治疗效果，就是一有力的证明。
本文病例的观察时间最长者18 年4 个月，最短者9 年3 个月，平均观察为14 . 06 年，远期疗效满意。手术无并发症或死亡率。说明腰推管内手术采用多节段全椎板切除术的治式是交全日了靠的。
五、典型病例
例l ：肖火奎，男，39 岁，［人。右腰腿痛5 年，有外伤史。疼痛放射至右下肢外侧直至足跟。身体立不直，需用拐支撑行动。本市骨科读片会诊断“腰突症”。多种非手术疗法医治无效。入院检查：脊柱侧凸，直腿弯腰指尖距地10cm ，症象减轻；直腿伸樱引出右腰骼和下肢放射痛增重；育腿抬高右4 。“引出右腰能痛放射至足跟增重；右腰、臀和大魄根部软组织
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压痛点敏感。因腰脊柱“三种试验”检查阴性，故诊断右腰臀部结合大腿根部软组织损害。1973 乍石月1 。日行右腰椎管外手术，症象完全消失口但至第25 天又出现右腰骼痛传导至大腿后侧，但无小腿放射痛。腰脊柱“三种试验”检查由术前阴性变为术后阳性。再入院，椎管造彩提示右腰；一能：间碘柱有压跻，于同年7 月舒日补行腰5 一散」推管内手术，见该处右侧黄韧带增厚，硬膜呈一般压跻．脂肪变性，部分腰5 神经根支被一指甲样大小的囊肿所包围，脂肪与硬膜及神经根和囊肿粘连甚紧。病理检验结果：炎性纤维囊壁样组织和炎性脂肪结缔组织。2 。年后复查，疗效属治愈。
例2 ：马火章，男，52 岁．十部。双腰痛并发左下肢外侧放射痛31 年。1961 年外院作石膏背心外固定治疗无效；1964 年我院诊断双股内收肌群耻骨附着处损害行双大腿根部软组织松解术，症象缓解。但是不久症象又加重而再入院，诊断为左腰臀部软组织损害，干197 。年8 月2 扭口补行左腰推管外手术后治愈，长期恢复原工作无不良反应。7 年后出现难以忍受的左腰痛并发下肢麻直至五趾。入院检查：脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地20cnl ，引出左臀和小腿外侧麻；直腿伸樱有痛未受限；百腿抬高左600 出现下肢后侧牵吊痛，右侧900 无症象。左小腿肌肉略萎缩，但肌力正常。因腰脊柱“三种试验”检查阳性和椎管造影提示腰d ：和腰：一版1 间两处碘柱有压跻，故诊断腰椎管内软组织损害。1979 年2 月17 日补行腰」～骸，淮管内手术，见两节黄韧带肥厚约Icm ，匕下两处硬膜呈葫芦形压跻，炎性脂肪增殖，与左腰。、腰：两神经根及硬膜粘连；左腰、神经根略增粗。病理检查结果：神经根周围脂肪见胶元纤维变性和断裂，部分区域软骨化生及钙化；硬膜外脂肪见部分区域血管较多，管壁增厚伴充血、出血及少里炎细胞浸润。招年后复查，疗效属治愈。
例3 ：李浓鳌，男，61 岁，工人。左腰腿痛突发7 天。左腰痛并发典刑坐骨神经放射痛1 年多．我院诊断左腰臀部和大腿根部软组织损害于1 972 年2 月艺日行左腰推管外手术而治愈，恢复原止作8 年，未复发，无后遗症二入院前7 天弯腰拾物感髓部发声立即引出左腰臀剧痛，沿下肢后侧放射痛和足底外侧麻。脊柱侧凸，腰挺不直：直腿弯腰指尖距地33cm ，呈僵腰；直腿伸腰因痛受限；直腿抬高左60 。弓！出左臀酸胀增重，右钓。无症象。腰脊柱‘”三种试验”检查由术前阴性变为术后阳性和椎管造影提示腰4 一么和腰；～骼，两处碘柱有压跻．故诊断腰椎管内软组织损害。198 。年2 月n 日行腰3 一能1 椎管内手术。术中见上述两节黄韧带均肥厚，＿七！：两处硬膜呈葫芦形压跻，脂肪略有充血和水肿，与左侧两神经根粘连。病理检验洁果：黄韧带呈纤维变性和断裂；脂肪结缔组织富于血管及炎细胞。12 年后复查，疗效属治愈。
例4 : H 火珍，女，仆岁，工人口左腰能部牵吊、拉紧、酸胀、沉重感（无腰腿痛或森）；愈走愈重，似有几十斤重物压腰样，难以忍受，196 吐盆因左大腿根部牵吊痛，我院诊断左股内收肌群耻骨附着处损害行大腿根部软组织松解术治愈，迄今未复发口196 了年出现左腰痛并发典型坐骨神经放射痛和1973 年合并左肩背痛，久治未愈。我院诊断左腰臀部软组织损害和左肩背部软组织损害，于197 魂年5 月1 。日先行腰椎管外手术，腰腿痛消失，肩背痛也下治而愈。2 年半后出现上述主诉，无法工作。入院捡查：脊柱尤畸形，直腿令腰指尖距地胎cm ，呈僵腰；直腿伸腰无痛不受限；直腿抬高左45 。引出臀痛向股内侧传导，无麻感。腰脊往“三种试验”检查的后两种均阳性。市骨科读片会讨论不考虑腰推管内病变的诊断。我院很据上述的腰椎管内病变阳性的特异性体征仍诊断腰椎管内软组织损害。再根据椎管造影提示左腰5 一骼，间的压趴，于1978 年3 月8 日行腰3 八一能：椎管内手术，见左腰。一：和腰：一能1 间
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两节黄韧带肥厚，＿匕厂两处硬膜呈葫芦形压跻，后者有1 xl 丫工．Zcm 的钙化物压迫硬膜；炎性脂肪与神经根粘连较轻。病理检验结果．两节黄韧带均呈纤维变性和断裂；脂肪纤维组织见血管增生和炎细胞。14 年后复查，疗效属治愈。
例5 ：孙丫，25 岁，林场知青（扛木毛）。左腰痛5 年．并发典型坐骨神经放射痛4 年和下肢完全瘫痪3 年多．1968 年起．工作中多次披伤左腰部，疼痛未根治就坚持出工。1969 年8 月出现左坐骨神经放射痛合并下肢少力和感觉迟钝．需双拐支撑勉强跋行。大兴安岭林场、哈尔滨和大连有关医院均诊断’‘腰突症”，于1971 年转来上海。本市有关医院根据椎管碘油造影所得均诊断“月要突症”，某研究所还肯定是该所建所以来遇到的第四例最严重的“腰突症”，因预后不佳而不肯承担手术。多种非手术疗法包括上万贴中药内服医治无效，症象反而进一步恶化，最后发展为并发左下肢完全瘫痪。因治疗绝望，病人几次试图自杀矢遂二经上海市卫生局医政处介绍来我院诊治。入院检查：病人卧床不能动．即使轻微震动床铺或稍微移动患肢，就立即引出左腰臀部剧痛。直腿抬高左2 。，和右4 。，，也引出相同剧痛。左下肢脐下水平开始的皮肤感觉和自主性活动消失，呈完全瘫痪，但大小便功能正常和躁阵挛阴性。我院认为单一神经根受压不可能引出下肢全瘫，仍根据左腰、臀和大腿根部软组织敏感压痛．点诊断为左腰臀部结合大腿根部软组织损害并发下肢瘫痪。197 住年1 月4 口行左腰准管外手术．腰臀痛立即消失；当天麻醉消逝后‘「肢的感觉恢复正常，五趾恢复自主性活动。】周后起床行走锻炼，3 个月后能徒一乒步行本市西郊公园游览。这一卓越疗效促进了市卫生局领导对这一新生事物的重视，积极支持我院开展软组织疼痛这一研究工作二2 年后复查．疗效属治愈二第三年再复查，自云坐、卧、站、走均正常；自感近1 年来出现挺腰坐位半小时立即诱发左下肢整个麻木；但改作微屈坐位此症象又会立即消失；腰脊柱“三种试验”检查阳性和椎管造影提示左腰：神经根不显影，诊断左腰椎管内软组织损害。劝说病人于1 , 77 年5 月18 口接受腰。～髓1 椎管内手术，见腰；一骼1 之间黄韧带约0 . scm 肥厚，硬膜呈一般压跻．也压迫腰；神经根，炎性脂肪与神经根粘连较重。病理检验结果：黄韧带呈纤维玻璃徉变及钙化；脂肪纤维组织内见少量出血及少许炎细胞口术后症象消失，长期从事正常工作和弧体力劳动无不良反应，结婚后育两孩．一切正常。14 年后复查，疗效属治愈。
例6 ：胡丫雪，女，39 岁，工人。1971 年抬重物伤腰，后遗左腰痛。2 年后并发严重的左典型坐骨神经痛放射至足跟，行走时足跟不能着地。外院行多种非手术疗法医治无效‘1977 年我院根据腰脊林“三种试验”检查阴性和腰臀部及大腿根部软组织压痛点敏感诊断为左腰臀部结合大腿根部软组织损害，于了月5 日行左腰推管外手术．疗效属显效二但6 个月后出现左腰臀痛伴大腿皮肤触电样感觉。入院检查：脊柱无畸形；直腿弯腰指尖触地无症象：直腿伸腰受限，引出左腰能痛增嗽，放射至大腿外侧；直腿抬高左洲’，右加”，均无症象引出。膊脊柱“三种试验”检查仅后两种属阳性。诊断左腰椎管内软组织损害。1978 生3 月纽口行腰月一骼】 椎管内手术．见腰；一：和腰。一髓！问两节黄韧带均呈葫芦形j 玉跻，厚度达1 ．阮m 。炎性脂肪增多，与左腰‘和腰：神经根粘连较重。病理检验结果：黄韧带呈纤维变性、断裂并钙化；脂肪纤维组织显血管增生及炎细胞浸润。14 年后复查．疗效属治愈。
例7 ：马丫玲，女，4 。岁．工人。左腰腿痛l 年半，有外伤史。开始为腰慨痛和臀部沉重感，逐渐严重．发展为合并小腿后侧直至足跟的牵吊感，无麻木。腰挺不直．间歇性跋行。晨起症象较轻，晚．匕加剧。外院行多种非手术疗法久治无效。入院检查：脊柱侧凸．直腿弯腰指尖距地35c 。，引出症象增重；直腿伸腰有痛未受限：直腿抬高左60 ’疼痛加剧，右叫’无
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庄象。左腰、臀和大腿根部软组织压痛．点敏感。腰脊柱“三种试验”检查泪性。椎管造影提示左腰；和腰。神经根不显影以及该两处碘柱前缘见压跻。诊断腰椎管内外混合型软组织损害．1978 年3 月27 日先行腰椎管内手术，见腰4 一三间黄韧带增厚约1 . ocm ，腰5 ～骸间黄韧带为0 . scm , ＿匕下两处硬膜呈葫芦形压跻，炎性脂肪与腰。和腰5 神经根粘连严重。病理检验结果：黄韧带呈纤维性断裂、钙化及骨化；脂肪纤维组织富于血管。术后症象改善，腰能挺直，左臀沉重感消失，左下肢牵吊感变为小腿发胀。但术后第n 天出现左臀沿下肢后侧直至足跟、足底和五趾的放射性痛麻。症象较术前更严重。腰脊柱“三种试验”检查阴性。”74 年哇月5 日补行左腰推管外手术，症象消失。14 年后复查，疗效属治愈。
例8 ：范x 权，男，38 岁，干部。1969 年间文革中受冲击伤腰，后遗左腰痛：6 年内多次突发加重，合并严重的左坐骨神经典型放射痛和第3 、4 、5 趾麻，卧床不起。外地医院诊断移行性腰髓，于1977 年10 月起连续行左Heyman 手术，左臀上皮神经切断术，左腰：横突部分切除术和左骼棘肌松解术。术后症象更重，出现左下肢灼性放射痛和小便失禁，还出现左下肢肌萎缩；行动不便，需用拐支撑。曾作硬膜外碘油造影提示左腰4 一、间压舫。由昆明转来。入院检查：腰脊柱无畸形；直腿弯腰指尖距地25cm ，引出自左腰骸沿下肢后侧放射至足背、足趾的痛麻；直腿伸腰只引出自左腰髓放射至足跟的痛麻；直腿抬高左70 ’引出自左腰能放射至小腿的痛麻．右700 无症象；左下肢肌萎缩明显；左跺反射消失，左伸拇肌肌力减弱和小腿外侧痛觉过敏；左课肿痛。腰脊柱“三种试验”检查阳性；左腰、臀和大腿根部软组织压痛点敏感。市骨科读片会同意我院作出的左腰椎管内外混合型病变的诊断，但建议先采用胶原酶溶解术治疗’‘腰突症”。1978 年1 月26 日邀请上海市从事这一研究的骨科专家来院作胶原酶注射的治疗示范，术后症象显著好转，能徒手行走，不再需拐支撑，但5 天后症象恢复如旧。同年2 月22 日经病人要求先行腰；～能，椎管内手术，见黄韧带稍肥厚，腰4 一：间节段的硬膜外脂肪粘连严重及少量碘油存在．椎间隙正常，未发现椎间盘突出。术后症象有改善，原来左五趾仪能并在一起方能伸屈，现可各趾分开活动；左小腿外侧痛和足外侧痛消失，起床和行走方便，但臀痛严重，下肢放射痛时轻时重和小腿仍麻。同年4 月1 日行左内外躁后下方软组织松解术；同年22 日补行左腰椎管外手术和同年7 月27 日补行左外侧半月板一膜下脂肪垫联合手术后症象完全消失。14 年后复查，疗效属治愈。应该指出的是，本病例经手术验证并无椎间盘突出存在，应该说胶原酶无治疗作用而不能解除症象，可是本病例注射胶原酶治疗后却可出现5 天症象缓解．作者对此治疗原理作如下解释；观察他们的进针部位刚好位于腰能部，恰恰是软组织损害发痛的重要部位之一。该处多次用注射长针直达骨骼的穿刺，无形中起到与银质针的冷针刺相似的治疗作用，可以收到相当的治疗效果。正因为这种多次穿刺的治疗仍不彻底，所以5 天后症象又会复发如旧。以后采用彻底的腰椎管外手术获得治愈，更证明了这种解释是符合客观实际的。
例9 ：高x 珍，女，40 岁，工人。双腰腿痛，间隙发作加重10 多年，无外伤史。早期闭经切年，外院妇科诊断原发性不孕。腰能痛经多种非手术疗法医治无效。由江苏转来。入院检查：脊柱无畸形；直腿弯腰指尖距地25cm ，有腰能痛；直腿伸腰因痛受限；直腿抬高各9 。，, 无症象引出。腰部软组织压痛点敏感，臀部压痛点极轻；腰脊柱“三种试验”阳性；椎管造影提示腰卜；和‘一5 两处碘柱均呈压跻，硬膜囊末段光滑，致神经根不显影。诊断腰椎管内外混合型软组织损害。1976 年5 月12 日行腰3 一5 椎管内手术，见椎板较厚，但椎管腔末狭窄；双腰3 一。和。一。间两节黄韧带约1 . ocm 厚，呈葫芦形压迫硬膜和脂肪，硬膜外粘连严重，神经根粘
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连极轻。病理检验结果．黄韧带呈纤维断裂、浊肿；脂肪结缔组织伴少量血管及少量炎细抱。术后疼痛消失。意想不到的是，术后第一天半夜闭经10 年的月经重新来潮，从此行经月月正常。说明月经紊乱与腰椎内外软组织损害也有因果关系。16 年后复查，疗效属治愈。例10 ：陈X ，男，27 岁，工人。3 年前腰部扭伤，后遗腰髓痛，反复发作加重，左大于右。青岛有关医院行持续牵引疗法和北京行端坐旋转疗法均无效，均诊断“腰突症”。由山东转来。入院检查：脊柱无畸形；直腿弯腰和伸腰均属有痛不受限；直腿抬高左500 和右70 。均无臀腿症象引出；左小腿轻度肌萎缩，但肌力正常。腰部软组织压痛．点敏感，臀部压痛点极轻。腰脊柱“三种试验”检查阳性；椎管造影提示腰。一。间碘柱有压跻。诊断腰椎管内病变为主的混合型软组织损害。1976 年11 月13 日先行腰3 一5 椎管内手术，见腰推板增厚约1 . Zcm ，属先天性腰椎管骨性狭窄畸形；黄韧带肥厚致硬膜出现葫芦形压跻，炎性脂肪与硬膜粘连。病理检验结果：黄韧带见纤维断裂及轻度浊肿，月旨肪结缔组织见少量炎细胞及钙化。16 年后复查，疗效属治愈。
六、讨论
（一）发病机理
本病属腰椎管内外混合型病变性腰腿痛之一。对所合并的腰稚管外软组织损害的发病机理，早已有报道。这里重点研讨的是合并的腰狭症的发病机理问题。长期以来，腰狭症的发病机理始终是模糊不清的。以往基于传统的机械性压迫致痛学说占统治地位，人们很自然地把椎管内径变小的形态改变全部搜集在一起当作致痛的压迫因素来看待，造成r 腰狭症在分类学上的五花八门。既包括先天性或发育性腰狭症，其下分为特发性和软骨发育性两类；又包括后天性腰狭症，下分退变性（中央型、外围型和脊柱滑脱型）和混合型（先天性和后天性混合在一起）两类。综合这么多类型的发病因素不外乎椎管内骨胳或软组织的退行性变（椎板变厚、骨质增生、黄韧带肥厚）和发育畸形两种，由此形成的骨性或软组织性狭窄压迫静脉丛、神经根或马尾神经引出根性痛或马尾神经的压迫症象。
作者对此有不同的见解，软组织外科学告诉人们；
1 ．不论正常的椎管内神经根或推管外神经干受到单纯的机械性压迫只会引出麻木或麻痹。只有当两者的鞘膜外周脂肪摧得无菌性炎症病变时，其化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢才会引出疼痛。所以传统的机械性压迫致痛学说是完全不符合客观实际的。2 ．先天性推管骨性狭窄是生而固的骨胳畸形；发育性骨性狭窄是机体在生长过程中形成的骨骼变异。两者的椎管腔狭窄环境的发育过程均十分缓慢。脊髓或马尾神经和神经根居于这个狭窄的椎管腔之内，当神经组织在自身发育成长过程中也早具备一种适应狭窄环境中正常生存而不产生压迫症象的本能。正象幼儿胸椎结核病骨性愈合和长大成人所继发的严重驼背一样，脊髓和神经根处于这一胸脊柱过度前屈畸形和十分狭窄的椎管腔之内，也不易引出麻木或麻痹。这是因为神经组织对渐增的慢性机械性压迫具有强大的抗压作用，故而不易引起压迫症象；只要椎管内脂肪没有无菌性炎症病变存在，则临床上就不会出现疼痛。3 ．椎管内径的骨骼或软组织发生退行性变惹起组织增生全属机体“老化”过程的产物，是无痛的生理性改变，并非有痛的病变。机械性压迫致痛学说把它当作原发性疼痛因素看待，这完全是认识上的一大阴错阳差。以此来指导临床实践，腰腿痛的治疗效果焉能提高？
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4 ．过强的作用力惹起腰椎骨折或脱位，由犷治疗不当后遗骨性或软组织性椎管狭窄的可能性是客观存在的；但对一般的作用力仅能惹起椎管外软组织急性损伤者是否属十腰狭症的发病机理，恐需重新认识。众所周知，脊髓或马尾神经和神经根处于躯于内部，外周被骨骼和韧带所包围，而脊椎骨外周又有多组肌肉的覆盖和保护。外力作用于腰能部时首先受伤的应该是椎管外软组织，而深部的骨骼和其周围的支持韧带所遭遇的作用力远较外周软组织要小得多。只要脊椎骨和其周围支持韧带未遭破坏，那末这种作用力不可能透过骨骼进入椎管腔伤及其内的骨或软组织，怎能使这些椎管内组织产生增生、肥大等形态改变而形成椎管狭窄呢？如今有人仍把没有脊柱骨折或脱位的腰部软组织外伤史当作腰狭症的发病机理的主要原因以及作者早期也曾一度把此当作发病原因看待，可以说这也是认识上的义一阴错阳差。5 ．腰狭症真正的原发性疼痛因素是椎管内脂肪的无菌性炎症病变。它处于黄韧带和神经组织的鞘膜之间，正常情况下起到衬垫、润滑和缓冲神经鞘膜与黄韧带之间的摩擦作用；如果长期的过度应用，则与腹下脂肪垫损害一样会惹起无菌性炎症病变。炎除脂肪的化学性刺激作用于内周硬膜外和神经根鞘膜外丰富的神经末梢．会引起疼痛；作用于外周黄韧带使之变性和增厚，形成软组织性椎管狭窄，这种渐增的慢性机械性压迫只能刺激炎性神经根时，方能引出疼痛或合并麻；如吴过强的这种机械性压迫累及马尾神经时，则也会引出相应的神经压迫症象。上述3 点全属腰狭症椎管内发病机理的原发因素口有关腰椎管外软组织痛由外及内发展的影响形成腰狭症椎管内炎性病理基础者在混合型病例中多见，其发病机理的继发因素已见本文“治疗效果”中分析。至于腰椎管内神经根和腰椎管外神经干受机械性压迫和炎症的化学性刺激引起不同的临床表现及其病因，也早作报道。所以腰狭症的神经根或腰部软组织损害的神经干与腰狭突症或腰椎滑脱症的情况一样，也可出现“无症象”、“有麻无痛”、“有痛无麻”和“既麻又痛”（内中又可区分为“先麻后痛”和“先痛后麻”) 4 种不同的临床表现。鉴于上述几点理由，可知应用无菌性炎症致痛学说解释腰狭症的椎管内发病机理结合已经明确的腰臀部软组织损害的椎管外发病机理，叮以圆满地解释这种混合型腰腿痛全部临床现象的。
（二）诊断标准
本病创新的诊断标准己在本文“临床资料”中作厂介绍。此处着重讨论关于本病新的诊断名称问题。作者认为，对早期腰狭症尚未形成腰椎管外软组织继发性病理变化者，可称为单纯性原发性腰狭症；对后期继发腰椎管外软组织病理变化者，可称为椎管狭窄性腰臀部软组织损害；对腰椎管外软组织损害继发椎管内软组织损害性狭窄者，可称为腰臀部软组织损害性腰狭症。但是后两者的“原发”和’‘继发”关系临床上常难分清，故统称为腰狭症合并腰臀部及大腿根部软组织损害口这样的不同诊断命名，应该说也是符合本病发病机理的。可是，现在有人引进“神经根骨性卡压综合征”取代传统的腰狭症的诊断名称，制造了学术思想上的混乱。顾名思义，这一“新”的诊断名称把腰狭症传统的致痛原因全部归咎于椎管内神经根受骨性卡压引起根性痛一种，即使传统概念公认的且经手术验证的黄韧带肥厚这个软组织压迫致痛因素也被删掉，可见这样的诊断名称的变革似乎离开本病的真正发病机理的差距较传统概念更远了口既然这一’‘新”的诊断已经肯定了神经根受骨性卡压是腰狭症根性痛的唯一病因，那末理该对本病发病机理有更确切的理解和肯定，又何必再在这个诊断的末尾冠以一个发病原因不明的“综合征”呢？说明引进这一诊断名称的编者在腰狭症发病机理匕的认识仍是完全模糊的。
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〔 三）治疗原则
对单纯的早期急性原发性腰狭症采用半卧坐位式绝对卧硬床休息（或结合下肢持续皮牵引）1 个月，使椎管内脂肪的急性炎症反应自行消退，是有可能缓解症象的。对后期腰稚管内脂肪已形成炎性粘连、炎性纤维组织增生或炎性组织变性或挛缩者，上述疗法以及目前常用的治疗本病的任何非手术疗法均是难以奏效的。即使应用类固醇激素作硬膜外封闭，由于椎管内炎性组织粘连、变性严重，药液难以完全渗入病变区，多半不能完全缓解症象。何况这些后期病例必合并腰椎管外软组织损害，更会影响治疗效果。对混合型病例应该针对推管内外两种发病因素分别进行治疗，即对稚管内病因采用本文介绍的腰椎管内多节段软组织松解手术；对椎管外病因先考虑密集型压痛．点银质针针刺疗法，无效时改用腰椎管外手术。只有彻底消除两者的发病因素，才能提高本病的治疗效果。对混合型病例如果先施行椎管外手术或银质针针刺疗法，则可筛选出腰椎管内病变固有的症象和体征，有助干提高本病鉴别诊断的质量。必须指出，卧床休息、骨盆牵引、抗炎药物、腹肌锻炼、各种理疗、推拿、针刺或腰围等非手术疗法，由于无法消除椎管内的机械性压迫因素和化学性炎症因素，所以不可能治愈原发性或继发性腰狭症。对其有效病例，应该说这全是施治者不自觉地治疗了腰臀部软组织损害的结果，与腰狭症的治疗无半点因果连系。即使这些病例经过CT 或核磁共振成像等检查在治疗前已明确了腰狭症的诊断，但这些检查所提示的阳性物恐全属无症象引出的骨性或软组织性的生理性退变，只要通过腰脊柱“三种试验”检查就可作出正确的鉴别。这方面张冠李戴的诊断标准和治疗原则应该摒弃。
宣奎人韩惠珍
软组织松解术治疗腰稚管狭窄症伴推间盘突出合并腰臀部及大腿根部软组织损害（125 例远期疗效分析）
本文是前一篇文章的续篇。半个多世纪以来，传统的“腰椎间盘突出症”（简称“腰突症”）被公认为引起腰腿痛的独立疾病。但是本文的临床实践证明．凡有“腰椎间盘突出症”必合并腰椎管狭窄症〔简称腰狭症），而且这种慢性混合型病例又必与腰臀部及大腿根部软组织损害并存，所以作者对此命名为腰椎管狭窄症伴椎间盘突出合并腰臀部及大腿根部软组织损害，简称腰狭突症合并腰椎管外软组织损害。这一客观事物过去未被人们所认识。1973 一1983 的整10 年中，作者以软组织外科学新理论指导本病的临床实践，倡用扩大的腰椎管内多节段软组织松解术（简称腰椎管内手术）治疗本病125 例，并对其中29 例术前或术后进行腰臀部及大腿根部软组织松解术（简称腰椎管外手术）或术后补行密集型压痛点银质针针刻疗法。随访证实，这种腰椎管内外相结合治式的远期疗效远远超过单独的各型腰椎间盘切除术。从而对传统的“腰突症”的发病机理、诊断标准和治疗原则须作重新认识。现报道如下。
