第五节临床诊段

一、诊断要点

（一）神经根裂领推病
1 ．症状
颈、肩、背、上肢某处定位痛与放射痛，多为持续性隐痛或酸痛，时有烧灼样、针刺样或触电样疼痛，可沿神经根分布区放射至手部，疼痛和麻木有明显的定位体征。颈部及上肢的关节运动障碍。背部或上臂肌肉跳动、麻木或肌萎缩。
2 ．体征
查体时，受累颈神经根之神经分布区有压痛，以棘突旁明显。压头试验或椎间孔压缩试验阳性。臂丛牵拉试验阳性。颈神经根受刺激时，其神经分布区感觉过敏。胶二头肌或肚三头肌肌膛反射减退或消失。
3 . X 线检查
照颈椎X 线正侧位片，可见颈椎生理性前凸变小、消失或成反张曲线，椎间隙变窄，前、后或前后同时有骨刺形成。常表现为颈椎不稳，椎体有滑移现象。
（二）务她裂领推病
1 ．症状
单侧或双侧下肢步态笨拙，迈步发紧，脚尖不能离地，发麻、乏力、颇抖、步态不稳、行走困难，行步时双腿有踏在棉花上样的感觉；躯干症状有第2 肋或第4 肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，医学上名“束带感”。晚期可出现括约肌松弛，大、小便失禁，重者完全瘫痪。
2 ．体征
脊髓长传导束受压表现有不完全的痉挛性瘫痪，肌张力增高、膛反射亢进、浅反射减弱、病理反射阳性（如Hoffman 征、Babioki 征），重者可引出同侧的蹂阵挛或骼阵挛。可有痛温觉障碍及深感觉消失。
3 ．辅助检查
颈椎X 线检查：正侧位片可见颈椎多节段椎间盘退变；骨质增生；颈椎变直或成角；颈椎失稳；推体后缘骨赘。可测量椎管的矢状径，判定是否有发育性小椎管。
颈椎CT 检查：对病变节段行断层CT 扫描，可检查椎体后缘的骨刺、后纵韧带的骨化、黄韧带的钙化、椎管的大小、椎间盘突出程度等，了解脊髓压迫的程度，确定压迫的部位。
颈椎M 胶I 检查：MRI 不仅能显示脊髓受压的原因，如椎间盘的突出、脱出，骨刺，黄韧带肥厚，还能显示脊髓变性的间接征象，如软化灶、囊变与萎缩。对帮助诊断和判断预后，优于Cr 。

（三三）期队动脉裂领椎病
1 。症状
头晕、头痛、恶心、呕吐、位置性眩晕或体位性摔倒；耳聋、耳鸣、视觉障碍；有时表现为延髓麻痹症状，如讲话含糊不清，舌活动障碍，喝水反呛，吞咽困难，软鳄麻痹等；如长期供血不足，可出现小脑及大脑枕叶损害的症状（脑性轻瘫、共济失调、眼球震颤等复杂的中枢神经损害症状）。症状的出现与颈推活动有密切关系，可于转头时突然发作，而恢复颈部位置后，症状随之消失。2 ．体征
病人大多有颈部阳性体征。颈椎后伸、侧屈至一定程度．头晕加重甚至粹倒，压头试验常为阳性。注意本病与脑源性、耳源性、眼源性、外伤性、躯体疾病引起的眩晕以及神经官能症引起的眩晕相鉴别。
3 ．辅助检查
( 1 ) X 线诊断：颈椎正位片主要观察钩椎关节有无骨赘的纵向或横向增生，从而了解与椎骨、椎动脉的关系。斜位X 线片，可见钩椎关节处骨赘，向侧方突出。
( 2 ）椎动脉造影：椎骨部椎动脉的正常形态呈直线走向．遇钩椎关节骨赘横向增生压迫时，椎动脉被挤压、向外扭曲、造影剂不通等。
( 3 ）进行眼科、耳科、神经科检查，排除其他疾病。
（四）文残型顺推病
交感型颈椎病症状繁多，临床表现复杂，明确诊断较困难，大多采取非手术试验性治疗。应结合X 线及其他影像学检查，颈部局部体征、神经病学特殊检查，是否合并有其他类型颈推病，排除全身疾病以明确诊断。
( 1 ）交感神经兴奋症状：头痛，恶心，呕吐；视物模糊，眼目干涩，眼底胀痛，视力下降；心悸，心律不齐，血压升高；肢体发凉怕冷，一侧肢体或局部多汗；耳鸣，失音，失听，发音不清等。( 2 ）交感神经抑制症状：主要是头昏眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或暖气等。
（五）混合型硕推病
参考上述各型。
二、鉴别诊断
颈椎病的根性损害、脊髓损害、椎一基底动脉供血不全，以及自主神经功能紊乱等一系列临床表现，亦见于其他多种疾病，常易混淆，需加以区别。拟行手术者更需明确诊断，否则诊断失误．带来治疗失误，后果不良。

（一）硕部扭份（落枕）

颈部扭伤多因睡眠中颈部体位不良使颈部肌肉扭伤所致，以颈痛为主要症状，须与颈型颈椎病相鉴别，颈型颈椎病颈痛较轻，无颈部肌肉痉挛．颈部运不受限，压痛在棘突间．程度轻微，作提头试验时颈痛减轻，局部普鲁卡因封闭无效。颈部扭伤颈痛较重，有颈部肌肉痉挛，颈部运动受限，常偏向一侧，呈强迫位，压痛点在扭伤的肌肉处，且较重，牵拉头颈部时颈痛加剧，肌肉痛点普鲁卡因封闭后颈痛减轻或消失。

（二）肩关节周围大

肩关节周围炎是5o 岁前后中年人的常见病，有颈肩痛．须与颈型颈椎病和神经根型颈椎病鉴别。
鉴别要点是：肩关节周围炎的的疼痛主要在肩部，而非颈部；无神经根性疼痛与麻木，亦无相应体征；肩部活动受限，以梳头动作受限尤甚（肩关节前屈、外展，内外旋转的复合动作）；压痛点在肩关节周围，肩周痛点封闭有效，病程较久者，肩关节正位片可见到骨质疏松。
某些颈稚病病人合并肩关节周围炎，这种病人同时具备颈椎病与肩关节周围炎两方面的临床表现。

（三）声几渔性从纤维织大
有上呼吸道反复感染史，症状发作与风寒有关，除颈肩痛外，常伴其他关节、肌肉酸痛，颈肩部疼痛范围广，压痛点不恒定，颈肩部轻叩或按摩有舒适感。有些病人可能有血沉增快、类风湿因子阳性、抗“a ，测定值增高等实验室改变。

（四）正中神经、尺神经、桂神分病交正中、尺、挠神经炎或卡压易与神经根型颈椎病混淆，鉴别要点是：神经炎或卡压症感觉与运动障碍（包括肌萎缩）按神经分布，而非按神经根分布，脸二头肌反射、脑三头肌反射无改变。

（五）胸腔出口扁良谁卜征

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