③ 生活与工作中的意外：在日常生活及工作中，常可遇到各种意外情况而引起损伤，尤其在公共场所或居住条件拥挤的情况下，头颈部被碰撞，或过度的前屈、后伸及侧弯等，均可能造成颈部损伤。尽管此种损伤程度多较前两者轻微，但仍应注意预防。④ 医源性意外：主要指非适应证的手法，不得要领的推拿、过度牵引、粗暴不良的手法操作，此外．尚应注意全麻插管时头颈过度仰伸及其他非生理性操作引起的伤害。
⑤ 灾害意外：各种自然灾害，如地震、龙卷风、海啸等所造成的各种意外，均应设法力争避免或减轻损伤程度。
( 3 ）外伤的后果：视外伤的轻重和人体状态等不同，其后果并不一致，一般将其分为严重型损伤与非严重型损伤两类。① 严重型损伤多系强烈暴力所致。视外力的方向与人体在受伤时的状态不同，可以引起颈椎过屈性或是过伸性损伤。由于其主要表现为骨折与脱位〔伴有或不伴有脊健损伤）等严重后果需按创伤病例另作处理，非本章讨论内容。
② 非严重型损伤指按常规临床检查尚未发现颈椎骨关节有明显骨折脱位性改变的损伤。事实上，某些虽不强烈的损伤，却可以引起诸如四肢瘫痪的后果，而某些剧烈的外伤却并不一定出现严重症状，此除与患者本身的状态有关外，尚与其他多种因素有关。5 ．咽喉部炎症
过去对咽喉部炎症与颈椎病变之间的关系了解不多，但近年来，在临床上发现当咽喉及颈部有急性或慢性感染时，甚易诱发颈椎病的症状出现，或使病情加重。其对上颈椎影响更多，尤其是儿童中绝大多数自发性颈1 、2 脱位者，都与咽喉部及颈部的炎症有关。其原因主要是由于该处的炎性改变，包括炎症反应本身及其分泌之因素和代谢产物等，均可直接刺激邻近的肌肉、韧带．或是通过丰富的淋巴系统使炎症在局部扩散，造成颈椎局部，特别是咽喉后方的颈1 、：处肌张力降低，并引起韧带松弛和椎节内外平衡失调，从而破坏了局部的完整性与稳定性，并成为引起颈椎病变的又一因素。
6 ，颈椎的先天性暗形
( l ）概述：临床工作者在对正常人颈椎进行健康检查或做对比研究性摄片时，常可发现颈椎段有各种异常表现，其中骨骼明显畸形约占5 ％。但与颈椎病患者对比，后者颈椎的畸形数约为正常人的1 倍以上。说明骨骼的变异与颈椎病的发生有二定关系。( 2 ）临床上常见的畸形：在临床上较为多见，且与颈椎病发病相关性较大的畸形主要有以下5 种：
① 先天性椎体融合：以颈2 弓和颈3 ，最为多见，其次为颈4 一5 , 多为双节融为一体，三节融合者罕见，间隔一节或二节形成双节双融合者亦少见。
② 颈1 发育不全或伴颅底凹陷症：虽较少见，但在临床上易引起上颈椎不稳或影响椎动脉第三段血供而出现较为严重的后果。因此，此类病例大多就医较早。其中有部分病例可波及下颈椎，或与颈稚病伴发，此时需视病情特点采取相应的对策。
③ 颈椎韧带钙化：多在成年后出现，其与先天因素有无关系尚无结论。临床上多见，颈部各组韧带加在一起其钙化发生率可达巧％以上，尤以与颈椎病伴发之前纵韧带及后纵韧带性钙化最多。此也可视为人体防御机制的产物。
④ 棘突畸形：此种畸形虽不少见，但如对x 线片不注意观察，则不易发现。此种畸形主要是影响颈椎外在结构的稳定性，因而间接地构成颈椎病发病的因素之一。
⑤ 颈肋与第7 颈椎横突肥大：此种解剖异常与颈椎病的发生与发展并无直接关系，但在诊断上必须注意鉴别。尤其是两者伴发时，因为颈肋或第7 颈稚横突肥大可以刺激臂丛神经下干，并出现颈部与上肢症状，表现出与颈椎病十分相似的症状与体征，应加以鉴别，否则将会延误治疗。

（二）发病机制

1 ．概述
近年来国内外不少学者试图对颈椎病的发病机制作较系统而全面的研究，但由于人类机体的特殊性和明显的个体差异，当前尚难以达到目的。笔者近ro 余年来曾设计了两种实验模型，一种是以家兔为实验对象，通过椎节前方将生理盐水注人椎间隙内，结果诱发了与人类颈椎病相类似的病理改变，表明椎节内压升高与椎间盘退变及骨刺形成直接相关。另一组实验模型是将犬的颈前肌从前方做缩短缝合，结果亦出现了与前者相似的病理解剖所见，说明长期屈颈可以通过椎间隙内压升高，椎间盘变性及髓核后移而引起构成颈椎病主要病理解部所见的椎管后方骨赘形成。此两组实验也仅仅是说明部分问题，今后尚需继续做更进一步的研究，以求能够完全阐述这一课题。
2 ．发病主要因素
目前公认颈椎病为一退变性疾患，因此退变本身及其诸多相关因素，当然就是颈椎病发病的主要因素。众所周知，当人体停止生长后，随即开始了退行性变，这也就意味着机体从发育到成熟，再由成熟走向衰老这一进程。颈椎病源于椎间盘退变，因此当这一退变过程一旦开始，即便是在早期病变十分轻微，甚至仅仅是局部的脱水，也有可能引起椎节的失稳，此时如再附加条件即可出现症状。当然，严重的颈椎退行性变，也可以无其他附加条件而出现颈椎病的一系列临床表现。因此可以认为：颈椎病的发生，起根本作用的是颈椎间盘的退变，而发育性颈椎椎管狭窄则是其附加条件，对发病时机及今后的发展具有重要作用。当然还有其他次要因素。
3 ．诱发颈椎病的主要附加困素及次要（诱发）因素前面已提及先天发育性颈椎椎管狭窄是颈椎病发生及今后发展的主要附加条件。因为在临床上还有许多病例在X 线平片上显示有明显的骨刺，但却不发病，也就是说是否发病取决于附加因索，也可视为第二个主要因素― 椎管的状态。一个明显的发育性椎管狭窄者，即使退变的髓核略突人椎管，由于破坏了椎节局部维持多年的原有平衡，致使局部的窦一椎神经遭受刺激，也会立即出现症状。反之一个大椎管者因为有充分的缓冲，多种致病因素的演变，例如突出的髓核空间，当然就不易发病。其后的过程，则为椎体间关节及后方小关节逐渐失稳造成松动、变位及继发性椎管狭窄，后纵韧带下的血肿，血肿的纤维化、骨化并形成骨赘以及黄韧带肥厚。头颈部的劳损、局部的畸形等起加速作用，而外伤及咽喉部炎症则可随时诱发症状出现。当这一演变过程在某一阶段突然超过了椎管内的平衡，症状也随之出现。

（三）病理基础
1 ．病理解剖与病理生理特点
尽管颈椎病的出现时机难以具体确定，正如前面所阐述的，与多种因素有关。但作为本病的主要发病原因，仍是椎间盘的退行性病变。因此，仍应依据颈椎间盘退变的过程及其以后的发展，从病理解剖与病理生理的角度加以探讨。一般情况下，可以按时间将其分为两个阶段，即早期（或初期）与后期（或晚期），现分述于后。
( l ）早期（或初期）― 椎间盘变性及椎节位移阶段：从生长停止，变性即随之开始。纤维环变性所造成的推节不稳是引起与加速髓核退变的主要因素。由于椎间盘本身的抗压力与抗牵拉力性能降低，使原来处于饱和、稳定，并能承受数倍以上头颈重量的椎间盘失去原来的生理解剖状态。与此同时该节周围的各主要韧带（前纵韧带与后纵韧带等）也随之出现退行性变，以致整个椎体间关节处于松动状态。在这种不稳定状态下，由于椎间隙内压升高和分布不均匀，而使髓核很容易向四周移位。在前纵韧带强大而后纵韧带薄弱的前提下，最易突向后方形成髓核突出，一旦突出的髓核穿过中央有裂隙的后纵韧带，使髓核组织进入推管内，则形成髓核脱出。无论是突出或脱出，在椎管狭窄的情况下，首先刺激椎节局部的窦椎神经，渐而则有可能压迫脊髓，也可以压迫或刺激脊神经根或椎管内的血管。究竟何者受累，取决于髓核变位的方向与程度。在无椎管狭窄的情况下，也可能仅仅由于推管内的窦椎神经末梢受刺激而出现颈部症状。当然椎节松动、不稳的本身也可以引起与髓核变位相似的症状。
髓核的突出与脱出、椎节的松动与不稳均可使韧带和骨膜撕裂而形成韧带一推间盘间隙及局部的创伤性反应（包括血肿形成）, 从而构成向下一期病理变化的病理解剖与病理生理基础。( 2 ）后期（或晚期）― 骨刺形成（骨质增生）阶段：此期是前者的延续，实质上可以将其视为突（脱）出的髓核，及其引起的骨膜下血肿通过骨化的形式形成骨赘（骨刺），并将其持续化的阶段。骨刺来源于韧带一椎间盘间隙血肿的机化、骨化或钙化。但如果在机化期以前采取有效措施，仍不失使其吸收并向回逆转。而一旦形成骨刺，虽然某些药物（例如硫酸软骨素等）有可能使其停止进展，并对早期骨刺有吸收作用，但较大的或是病程较久的骨刺仍无特效药使其自然消退，除非采用外科手术切除的措施。突向椎管内的骨刺是否引起症状，正如髓核突出一样，是由椎管矢状径等多种因素决定的。其发病因素与前者基本相似。从人体的防御功能角度来考虑，骨刺也可看作机体的保护性自卫措施。椎节不稳的情况当然不利于病情的稳定，一旦周围的韧带硬化并有骨刺形成时，尽管此种骨刺并非生理性产物，但患节却得到了稳定，对局部的反应性、创伤性炎症起到相应的消退作用。
根据骨刺生长的时间不同，不仅其体积大小有所差异，且其坚硬度随着时间的延长、钙盐的不断沉积而可变得似象牙样坚硬。骨刺的早发部位多见于两侧钩突，其次为椎体后上缘，但至后期几乎每个骨缘均可出现。在节段上，由于生物力学的特点，以颈沁最多、最早，次为颈曰和颈洲。鉴于胸椎稳定，且活动度较小，因此颈7 一胸；之骨刺较为少见。
侧方的骨刺主要刺激根袖而出现根性症状，而引起椎动脉受压者则相对少见。研究证明，在椎动脉受压的情况下，椎间孔的横径较之矢状径更为重要，因此在实行减压术时应着眼于扩大横径，而仅仅将横突孔前壁切除难以获得持久的疗效。
突向后方的骨刺除对窦一椎神经激惹引起颈部症状外，主要是对脊髓本身及其伴行血管造成威胁，而对于一个宽椎管者，即便是较大的骨刺，只要其长度未超过推管内的有效间隙的临界点，一般不易发病。但要注意预防各种诱发因素，尤其是外伤及劳损。当骨刺突向前方，由于食管后间隙较宽难以引起症状，只有当其十分巨大，或是食管本身有炎症的情况下，方易造成食道痉挛或机械性阻塞，这一现象在临床上并非罕见。
总之，骨刺的形成是椎间盘退变到一定程度时的必然产物，表明颈椎的退变已经达到难以逆转的阶段。无症状者应注意预防各种可以增加退变及诱使其发病的各种因素，有症状者则必须设法积极治疗，以使其停止进展及消除对邻近组织的压迫与刺激。外科手术仅仅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡关系，但不能彻底改变患节退变所造成的病理结果。

[第1页] [第2页] [第3页] [第4页] [第5页] [第6页] [第7页] [第8页] [第9页] [第10页] [第11页] [第12页] [第13页] [第14页] [第15页] [第16页] [第17页] [第18页] [第19页] [第20页] [第21页] [第22页] [第23页] [第24页] [第25页] [第26页] [第27页] [第28页] [第29页] [第30页] [第31页] [单页显示]