一、主诉
颈椎病症状错综复杂．主要症状是颈肩痛，放射至头枕部和上

第一章颈椎病· 肛肢，少数有眩晕、摔倒，或一侧面部发热、出汗异常，严重者双下肢活动受影响，甚至截瘫。具体来说，病人可以有脖子发僵、发硬、疼痛、颈部活动受限、肩背部沉重、肌肉变硬、上肢无力、手指麻木、肢体皮肤感觉减退、手里握物有时不自觉地落下等表现；有些病人出现下肢僵凝，似乎不听指挥，或下肢绵软，有如在棉花上行走；另一些病人甚至可以有头痛、头晕、视力减退、耳鸣、恶心等异常感觉；更有少数病人出现大小便失控、性功能障碍，甚至四肢瘫痪。当然不是所有的表现都会在每一个颈椎病病人身上表现出来，往往是仅仅出现部分症状，而且大部分病人表现轻微，病程也比较长，所以完全没有必要闻颈椎病而色变，更不要随意对号入座。各型颈椎病一般主诉如下：
1 。颈型
特征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活，并伴有相应的压痛点，这也是最常见的一种类型。
2 ．神经根型
病人的双手感觉不适，具有较典型的根性症状（麻木、疼痛）, 且范围与颈脊神经所支配的区域相一致，握力减弱，有时连拿杯子都觉得没有力，病情严重的话，整晚疼痛而难于人睡。急性期会出现颈肌紧张，颈部活动受限。颈部体位改变可以诱发或加重症状。3 ．椎动脉型
病人的症状是一侧偏头痛、头晕，或者胸闷、胸痛。同时，每次病情发作都和颈项转动有关。甚至曾有葬倒发作，并伴有颈性眩晕。
4 ．脊髓型
主要的征状是；病人双脚或是双手没有力，走路瞒珊，也就是拖步走。同时，不能提起脚，容易跌倒，身体有如被捆住的感觉。这种类型的病人，在早期都不容易发现病情，除非有颈部和手臂剧烈疼痛，才会去求医。

5 ，交感神经型
临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，病人有眼球胀痛、怕光，耳鸣，喉部有异物感等五官症状，另外还会出现偏头痛、面部灼热，身体手脚发凉、多汗，或者半边身体流汗。
二、常见症状和体征
不同组织受累出现不同的临床表现，根据临床表现的不同，通常把颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型与混合型。这种分类方法已应用多年，对临床的诊断与治疗有一定的指导意义。现将依据临床表现划分的类型简述如下。（一）领裂领推病
这是最多见的一种临床类型，其病理阶段相当于椎间盘变性和椎间不稳定的早期。变性膨出或轻微突出的推间盘，椎间隙松动与不稳引起的异常活动，刺激分布于后纵韧带及两侧神经根袖处的窦推神经末梢，并引起颈肌防御性痉挛，出现症状。发病多见于青壮年．临床表现主要是颈部不适，出现酸、痛、胀、麻等异常感觉。晨起时颈部常有僵硬感，有时伴有后枕部不适。通常无上肢症状，个别病例可因反射作用出现短暂的肩、臂、手麻木与不适。体征不多，患椎棘突间及棘突旁可有轻微压痛，但颈部运动不受限，颅顶叩击征与臂丛牵拉征均阴性，神经系统检查无异常。
（二）神扮很裂领推病
神经根型颈椎病的发病率仅次于颈型，而高居第二位。其病理基础是髓核变性较重，已形成突出或脱出，椎间不稳定已继发钩椎关节、关节突关节的变形、增生，椎体缘已有骨刺生成，韧带也出现变性、增生。突向椎间孔的髓核组织，椎体间关节、钩椎关节及后方关节突关节的增生与神经根袖处的炎症反应与粘连、颈椎不稳定引起的异常活动，均对脊神经根造成压迫、牵拉和反应性水肿。因为脊神经前根与后根共处于一个狭小的神经根管内，因而几乎同时受压；加之受压后局部血管的癖血与充血，前根、后根同时受累就更难避免。
发病多见于中年以后，起病缓慢，多有外伤史，单侧发病居多，亦可为双侧。主要表现为根性痛与根性肌力障碍。以根性痛最为多见，可伴有头皮痛、耳鸣、头晕、颈痛和颈部僵硬感，病人常自述经常有“落枕”样感觉。根痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致，沿神经根支配区放散至上臂、前臂和手部；有时亦可反射至肩脚部与胸背部。神经根压迫较重时，仰头、咳嗽、喷嚏等动作，可使根痛加剧。伴随根痛可出现该神经根支配区的感觉障碍，其中以麻木为多见，亦可出现感觉过敏。高位神经根受刺激时能引发斜方肌痉挛、压迫臂丛内侧束，出现尺神经受累症状。此时，临床表现与病变椎节不完全一致，神经根支配区的解剖与生理变异，也能使临床表现与病变椎节不完全一致，这一点应予注意。还要注意一点：要把颈椎病的根性痛与其他原因引起的丛性痛、干性痛区别开来。丛性痛是指颈丛、臂丛、腋丛部位病变引起的神经痛；干性痛是指挠神经干、尺神经干与正中神经干部位病变引起的神经痛。除根痛外，脊神根前根受压还会出现根性肌力障碍。早期肌张力增高，但很快便出现了肌力减弱，患肢有沉重感，手握力减退、持物不牢或持物坠落，晚期出现肌萎缩，偶有肌束震颤。手肿胀亦可见到，这是血管舒缩功能失调的结果b
体格检查：颈僵直，活动受限，后伸受限居多。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩脚内上角、肩脚内缘肌肉附着点处，斜方肌、三角肌以及其他受累神经支配的肌肉有压痛．有时胸大肌处亦有压痛。棘突旁椎间孔部压痛并向上肢放散，使上肢疼痛加重，这只见于椎间盘突出或脱出者，且有定位诊断意义。颅顶叩击试验、压头试验、臂丛牵拉试验可出现阳性表现。神经系统检查可有痛觉过敏，痛觉减弱；大鱼际肌、小鱼际肌、骨间肌及其他相关肌肉肌萎缩、肌束震颤，手握力减弱，精细动作不灵敏；上肢腿反射增强或减弱。感觉、肌力和胜反射检查对确定病变节段有一定帮助，现分述如下：
颈5 神经根受累：疼痛在颈部、肩脾骨内缘。肩部、上臂外侧，很少到前臂；上臂外侧可有麻木及感觉减退区，三角肌，胧二头肌，冈上、冈下肌肌力减弱：肪二头肌键反射减弱。
颈6 神经根受累：疼痛在颈部、肩脚骨内缘、肩部、前胸部、上臂外侧及前臂挠侧；拇指麻木并感觉减退，食指亦可麻木但轻微；肚二头肌、肪挠肌及腕伸肌肌力减弱，脸挠肌腔反射减弱或消失。颈：神经根受累：疼痛部位同颈6 神经根，前臂疼痛在背侧，手指麻木并感觉减退，中指麻木轻微、肪三头肌，挠侧腕肌及指伸肌肌力减弱，胜三头肌健反射减弱或消失。
颈8 神经根受累：疼痛在颈部、肩部、肩脾骨内缘、前胸部、上臂尺侧和前臂尺侧，小指及环指麻木，有时中指轻微麻木，肪三头肌、尺神经支配的屈指肌、尺侧屈腕肌、手内在肌肌力减弱，手及腕的功能障碍较轻，一般无健反射改变，偶见肪三头肌臆反射减弱。（三）脊陡型领推病
发病率虽然低于颈型与神经根型颈椎病，但在临床上的重要性却远远超过上述两种类型。该型颈椎病的病理基础主要是脊髓损害、椎间盘变性后的髓核突出与脱出；颈椎不稳定，异常活动的前后“嵌夹”作用；椎体缘牵张性骨刺，关节突关节增生，后纵韧带、黄韧带肥厚、钙化；以及炎症性增生物等病变造成的继发性颈椎管狭窄，可对脊髓产生直接压迫损害，或使脊髓营养血管受压、痉挛，血栓形成，引起脊髓缺血性损害；伴有先天性发育性颈椎管狭窄者，脊髓型颈椎病的发病率高于颈椎管矢状径正常或颈椎管径宽阔者。
脊髓型颈椎病多发生于中老年，脊髓损害的表现虽然依其损害部位不同而各异，但都可能在感觉、运动、反射及二便括约肌功能诸方面出现障碍。感觉障碍主要表现为麻木，也有的表现为发紧、灼痛或束带感，麻木可始于颈部、上肢，亦可始于下肢，这与脊髓丘脑束纤维的排列顺序有关：颈和上肢纤维排列在内，下肢纤维排列在外，（若脊髓损害始自脊髓丘脑束表层，则下肢先发生麻木；若脊髓损害始自脊髓丘脑束深层，则上肢先发生麻木）。麻木可为单侧或双侧，逐渐演变，最终上下肢都可能出现麻木，而麻木最重的仍然是最先受损的部位。因为在脊髓丘脑束内痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，受压程度不同，有时会出现分离性感觉障碍，即痛、温觉减退，而触觉正常。
运动障碍表现为锥体束征。锥体束纤维的排列也是自内向外，先上肢、胸、腰，后下肢及骸部。近中央管处损害、运动障碍先以上肢为主，以后逐渐波及下肢；锥体束表面的损害，运动障碍先以下肢为主，以后波及上肢；亦可以上下肢同时出现运动障碍。最初的症状是肌肉无力，握力减退，持物易坠落，或下肢无力，双腿发紧，步履沉重感，僵硬感，行走困难，痉挛性步态，最终卧床，生活不能自理。
排尿排便障碍多发生于后期，表现为便秘、尿储留或大小便失禁。
临床检查：可查到痛温觉、触觉减退，或两者分离，感觉障碍的分布区域不规则。肌张力增高，肌力减退。腹壁反射、提翠反射、肛门反射减弱或消失。上下肢键反射活跃或亢进，出现骸阵挛、躁阵挛。Hoff 功～征、R ? 11 ～征、E 以binski 征阳性。
总之，脊髓型颈椎病下肢表现为痉挛性瘫，上肢则病变节段表现为弛缓性麻痹，病变节段以下表现为痉挛性麻痹。除脊髓损害外，脊髓型颈椎病也可伴有神经根损害的表现。

（四）推动脉裂顺椎病

椎动脉型颈椎病发病率较低，其病理基础是椎动脉迂曲、狭窄，造成椎－基底动脉供血不全。
引起椎动脉迂曲、狭窄的有血管外因素，也有血管本身的因素。血管外因素包括动力性因素与静力性因素两类。动力性因素是指椎间不稳定带来的影响。病变椎节失稳后，钩椎关节松动，出现轴向或侧向移位，对走行在横突孔中的椎动脉造成压迫。静力性因素是指在椎间不稳定的基础上出现钩椎关节创伤性反应，关节滑膜与关节囊充血、水肿、增生、肥厚，关节软骨退变，关节骨质增生，从椎动脉的后内侧对椎动脉造成持久性压迫。椎动脉壁周围交感神经纤维受到刺激时，椎动脉痉挛。髓核组织虽然因受钩椎关节的阻挡，不能从该处突向椎动脉，但髓核组织若在椎间孔处脱出，则亦可能对椎动脉造成静力性压迫。椎间隙变窄，迫使椎动脉迂曲，也是一种静力性压迫因素。血管本身的因素是指椎动脉因走行于没有伸缩余地的横突孔中，随颈部年长日久的屈、伸、旋转活动，不断被拉、伸，较之其他部位的血管更易发生变性；加之全身性动脉硬化的波及，使椎动脉在外来因素的压迫下，管腔容易变得狭窄。
椎动脉型颈椎病多数具有颈型与神经根型颈椎病的临床表现，少数还可能兼有脊髓损害的表现。椎动脉型颈椎病特殊的临床表现是椎一基底动脉供血不多的症状，表现为；① 偏头痛；② 耳鸣，听力减退、耳聋（内耳动脉供血不全的迷路症状）；③ 眩晕（前庭症状）；④ 记忆力减退、失眠、多梦、健忘；⑤ 视力障碍，发音障碍；⑥ 粹倒。上述症状的发生常因头颈部的突然旋转而诱发。正常情况下，头颈向一侧扭转时，扭转侧椎动脉受挤压，对侧椎动脉受牵张，

第一章颈椎病· 吕宁· 椎动脉血流暂时性减少，但不引起缺血症状。患椎动脉型颈椎病时，转颈运动使原来本已受压变窄的椎动脉缺血加剧，于是诱发上述缺血症状，其中碎倒是最典型的缺血症状，它是由于锥体交叉处缺血所致。碎倒多突然发作，发作前无先兆。当患者转颈时，突感头昏，双下肢软弱无力，随即跌倒。发作时无意识障碍，颈部位置改善后，症状消失，病人随即自行爬起。有些病人可伴有自主神经功能紊乱症状。
头颈部外伤致钩椎关节创伤反应引起椎动脉痉挛，出现椎一基底动脉供血不全者，称为创伤后颈脑综合征，或外伤性钩椎关节病，或外伤性椎动脉型颈椎病。这种情况与上述椎动脉性颈椎病有所不同，应注意识别。

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