第二章腰推间盘突出症

第一节概述

腰椎间盘突出症，亦称为髓核突出（或脱出），或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的一种腰腿痛。关于本病最早有记载的是Koch 二在1886 年解剖一个从30m 高处跌下的患者，出现了椎间盘突出。本病主要是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，推间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或推管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症好发于青壮年，其中约有80 ％发生于20 一40 岁，因为椎间盘的退化，特别是纤维环的退变此时已经开始，加之青壮年的运动量相对大，导致腰椎间盘突出的机会也多。另外腰椎间盘突出症也可发生在20 岁以下及60 岁以上者。
腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为（4 一12 ) ; 1 ，这主要是因为男性劳动强度大，腰部活动范围较大，腰椎劳损重、退变重等。女性产前、产后及更年期为腰推间盘突出的危险期，特别是怀孕后期，由于腹内胎儿不断长大，造成孕妇腰椎过度前凸的姿势，而增加了腰部的负担。产后由于内分泌的改变尚未恢复，骨关节及韧带都较松弛，也易发生腰椎间盘突出。更年期妇女，因为内分泌的改变，骨质琉松及骨关

第二章腰椎间盘突出症· 1 班· 节、韧带退化等，也可导致发病率增高。
从职业上来看，以往认为工人发病者居多，但目前体力劳动不能完全以工、农、干部区别，经常从事弯腰劳动，如驾驶员的腰部颠簸和右侧手足劳累重，皆易导致腰椎间盘受损。一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变较严重。但是，脑力劳动者的发病率也并不低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。

第二节发病机制

一，中医病因病机

（一）原发病因
中医学认为：腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主骨，生髓，通于脑，这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。《 诸病源候论· 腰痛候》 认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气所伤，是以腰痛；二日风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法· 腰痛》 指出：“腰痛主湿热，肾虚，痪血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。
《 诸病源候论· 腰痛候》 还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“臀腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关，如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”; “卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”指出：即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。《杂病源流犀烛· 腰脐病源流》 则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也… … 肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血疲闪挫其标也。”
上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。
《 素间· 脉要精微论》 云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”指出：诸般腰痛，肾气虚惫为病本，这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理。大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的，临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其他病史，就是一个有力说明。
素体案赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。腰椎间盘的退行性变是一种与年龄有关的生理性退变。从生理上讲，椎间盘的营养在10 岁前，多来自血管，10 岁以后软骨板上的血管封闭，由于髓核与椎间盘的小孔很小（< 1 . 5 脚），血管不能进人，水与营养主要来自椎体的吸人作用，这种作用来自日常动作给予椎体间的应力改变，其中电解质的吸收30 ％来自软骨板，70 ％来自纤维环；而非电解质的吸收，则正相反，70 ％来自软骨板，30 ％来自纤维环，因此其营养极为有限，从而极易退变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁后椎间盘就开始发生退行性变，20 一30 岁有的就有明显的退变，如纤维环出现裂隙等。30 一4O 岁的椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹性及膨胀性能。椎间盘的退变随着年龄的增长而增加。椎间盘的退变基本上是一种规律性的生理性改变。中医学早期的经典著作《素问· 上古天真论》 就指出，在女子“三七”( 21 岁），男子“三八”( 24 岁）时，身体就“长极”，即发育到了极限，极则必反，而后随着年龄的增长，逐渐“发堕齿稿”，而“齿为骨之余”，即是说骨结构逐渐发生生理性退变。
人在20 岁以后推间盘虽然开始发生退变，但此时由于正处于" ‘肾气平均，筋骨强劲”, “肌肉满壮”的发育期极点，脊柱的内外稳定结构能够对椎间盘退变引起的失稳作出相应的代偿，以维持脊柱的稳定。但到了40 岁左右，人体由于生理的自然衰变，开始“肾气衰”，筋骨失去了濡养，脊柱的内外稳定结构也逐渐失去了代偿能力，脊柱的稳定受到破坏，腰椎间盘进行性退变就会使腰椎从根本上失去了稳定的基础，加之椎体其他骨、韧带等随年龄亦发生退变，脊柱的整体退变过程就会加剧，并引发症状。从资料上可以看出，腰椎间盘突出症大多数发生在4O 岁左右，这与中医学肾气随年龄而发生生理性自然虚衰是一致的。《 素问，至真要大论》 说：“阴痹者，腰脊头项痛，时眩，· 4 … 病本于肾。”明确指出了脊柱的病变，其本在肾。即是说肾气虚损，筋骨失养而退变是造成腰椎间盘突出症的根本原因。除了因年龄而导致肾气渐衰的生理性退变的原因外，人体内外致病因素可以加剧这一生理性肾衰的退变过程，其主要原因如下。
1 ．正气虚衰造成正气虚衰的原因
( 1 ）先天不足：先天不足的原因有二。一是肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，骨髓不充，故发育不良或先天异常。如腰椎管先天性发育性狭窄、先天性椎体融合、棘突畸形、腰椎髓化、骸椎腰化和关节突不对称，使下腰稚承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。尤其是发育性腰椎管狭窄的患者当椎间盘开始发生退变，椎体失稳，或出现轻度的膨出、突出则极易产生对脊髓、神经根的压迫、刺激而出现症状即是此理。
二是遗传因素。研究证明，腰椎间盘突出症的发病有家族性遗传因素的存在。武汉医学院第二附属医院报告，巧年内发现同一家族中有血缘关系的亲属有2 人或更多人患腰椎间盘突出症者，计有20 户41 例，占同期病例总数的1 . 1 % ，其中女25 例，男16 例，男女比为1 : 1 . 6 ，同一家族中以姐妹同患此病者为多。亦有报道指出，有阳性家族史的病人中，21 岁以前发生腰椎间盘突出症的相对危险性比无阳性家族史者大约高出5 倍。此外，一些特定人群如印第安人、非洲黑人等的发病率较其他民族明显为低。( 2 ）久病气血亏损：骨髓为肾之精气濡养，亦受后天气血的充养。由于后天的各种疾病，失治、误治，久病之后，气血亏虚，肾精与骨髓失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了腰椎间盘及椎体、韧带的退变过程，而致发本病。如妊娠时，气血聚于下以濡养胎元，人体整个韧带系统处于松弛状态，若妊娠期间失于调养，气血亏损，松弛的后纵韧带易于使椎间盘膨出。
( 3 ）久病及肾：久病气血亏损，元气耗伤，致使肾气渐损，肾内藏真阴真阳，真阴虚损则骨髓失于濡养而退变，真阳虚损则骨髓失于温煦而功能渐衰，皆可加剧腰稚间盘的退变而致发本病。许多疾病和其他因素皆可因久病导致腰椎间盘突出症的发病，如糖尿病、吸烟及年龄等。糖尿病常导致动脉硬化的加剧，引起血循环障碍，从而影响营养椎间盘的周围动脉壁的结构，降低血流量，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终引起推间盘组织的破裂；吸烟对人体的危害是多方面的，其对血流动力学的影响是明确且显而易见的，而推间盘的营养靠椎间盘周围血管提供，促进了椎间盘的退变；随着年龄的增长，椎间盘的退变程度逐渐加重，腰椎间盘突出症的发病率增加。腰椎间盘的严重退变，在自身的体重下可造成纤维环破裂和髓核突出。在这种情况下，可以无需其他诱发因素而致病。
( 4 ）劳倦内伤：所谓劳倦是指烦劳过度。古人对虚劳提出了“五劳”、“六极”之说，其中“筋极”、“骨极”、“精极”皆属“肾劳”。造成肾劳的原因，一是劳力所致，即所谓“久立伤骨”、“久行伤筋”。这种劳损还包括工作姿势的不良、睡眠姿势不良、不良的生活习惯及不适当的体育锻炼等。如各种车辆驾驶人员等长期处于坐位和颠簸状态，驾驶汽车时，椎间盘内压力为。，5 kPa / c 时，在踩离合器时压力可增加至1 kPa / cmZ 。在脚踏离合器或刹车时，其椎间盘承受的压力大大高于正常体位，从而加速腰椎间盘的退变和腰部软组织的劳损；其他如长期从事弯腰工作的体力劳动者，极易导致椎间盘内部受力不均，必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调，加速退变过程。从事弯腰工作者，如果提20 比的重物时，椎间盘内压力可增加到<