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腰推间盘退变的早期，因腰椎失稳，小关节面、小关节囊及椎间盘的软骨易受到损伤而出现小关节囊松弛．关节软骨纤维化在外力损伤下，可使椎体发生位移，此时可出现轻度的腰痛不适等临床症状，或突然作腰椎旋转活动如腰部扭转、弯腰取物、扫地等动作时，使小关节咬合不良或错位，在小关节张开时，小关节腔内的负压增加，关节囊滑膜被吸人、嵌夹，形成小关节滑膜嵌顿，而突然出现急性腰痛，但合理治疗一般很快可恢复正常。
随着椎间盘的退变加重或持续性损伤，椎体可出现明显的退变性移位，椎间盘高度减小，小关节重叠程度加大，黄韧带增厚，椎管与神经根管变窄，同时滑膜出现炎性渗出气增厚、关节周围纤维化等。椎间盘的退变可压迫马尾神经或刺激窦神经，因而出现持续的临床症状，如疼痛由下腰部向臀部、腹股沟及腿部反射，且常为双侧。此时极易发生腰椎间盘突出症。
腰椎不稳定症的后期，由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成，使脊柱运动节段重新获得稳定，出现腰椎固定畸形。此时小关节软骨退变已到晚期，纤维环及髓核中可见明显破裂与死骨，边缘可见骨刺。固定畸形及骨赘的过度增生常使推管的口径发生改变。本病与腰椎间盘突出症在临床表现上有极大的相似性，故须认真鉴别。其主要鉴别点在于：① 症状二者皆有下腰痛、臀部痛及下肢痛。但本病在急性发作时，常有明显的外伪因素，可出现疼痛不敢弯腰，且在前屈位转为伸直位时完全受阻而出现“交锁”现象。其急性发作时，疼痛较为剧烈，但持续时间短，4 一5 天内容易缓解，疼痛且为双侧性，两侧疼痛程度可不同，下肢疼痛很少波及膝盖以下，咳嗽或打喷嚏时腹压增高不会使疼痛加重。② 体征本病无特异性体征。若在检查时发现当立位时骸棘肌紧张而显条索状，而卧位时则显松弛状态，对本病的诊断有重要价值。③ 影像学检查X 线平片：除可显示本病所具有的不稳节段移位及移位程度外，其他方面与腰椎间盘突出症难以区别。CT 检查：本病可清楚地显示关节性钙化，黄韧带肥厚，神经根管狭窄，侧隐窝狭窄，椎管变性或狭窄以及创伤后椎旁血肿，小关节的损伤、紊乱、交锁等。而Cr 检查对腰椎间盘突出症则能明确显示椎间盘的突出征象．突出物的位置、程度、大小、形状及对周围神经根及脊髓的压迫征象。入崛Rl 检查：对本病椎体滑脱的诊断和分度则更精细，可更清晰地了解退变组织的退变程度、范围及周围软组织的受损情况、性质、范围等。对二者的鉴别起着重要作用。
( 3 ）腰椎小关节紊乱：腰推小关节紊乱又称腰椎小关节错位或错缝。其多因外伤、退行性变及先天性畸形等所致，可引起腰痛及腰腿痛，故须与腰椎间盘突出症相鉴别。
腰椎小关节由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突所组成。关节面覆盖有透明软骨，具有一小关节腔，周围有关节包绕。关节囊松而薄，内层为滑膜，分泌滑液，以利关节运动。滑膜上有丰富的血管和神经，小关节突的神经为脊神经所支配，是一种很丰富的神经结构，又称小关节感受器，当滑膜受到机械性刺激或化学性刺激后，便产生明显的疼痛。
当腰椎受到垂直负荷应力或是腰推过分旋转的剪力作用时，小关节容易发生损伤性滑膜炎，甚至出现滑膜裂隙，并致小关节面的不平整关节囊在承受负重和受到旋转应力后可以撕裂，并形成纤维瘫痕化。当椎间盘退变，稚间隙狭窄，可导致小关节囊松弛，并直接造成小关节半脱位。
当脊柱作旋转活动时，如腰部扭转、弯腰等均会因椎体间的不稳定状态而致使小关节咬合不良或错位。腰5 的活动范围较大，容易发生小关节张开，而此时小关节腔内的负压增高，关节囊滑膜被吸人，而形成小关节滑膜嵌顿。
本病与腰椎间盘突出症的鉴别主要有以下几点：① 症状本病患者多为青壮年，多为急性发作，且在扭腰或弯腰变为直腰的过程中立即产生单侧或双侧下腰痛或伴有向臀部、大腿及骼尾部的放射，疼痛剧烈，使患者处于强迫体位，不敢活动，俱怕别人的触动。但其神经根刺激症状，一般涉及范围较小，并不按神经根分布区扩散，能1 神经根受累时可出现跟键放射减弱或消失。但要注意的是，在出现上述急性发作性腰痛时，也不能排除腰椎间盘突出症急性发作的可能性。② 体征本病急性发作时，腰部强直，病变的小关节部有明显的叩击痛及压痛，一般下肢肌力、感觉无异常，直腿抬高试验正常或接近正常。患椎小关节局部封闭，可立即阻断小关节囊部位的神经传递功能而减轻疼痛症状。而腰椎间盘突出症则直腿抬高试验阳性，局部封闭不能阻断椎管内神经根的刺激，故不能减轻腰腿痛的病症。③ 影像学检查X 线平片检查时，本病多无异常表现，腰椎生理曲度存在或加大。在急性发作时，生理曲度消失。轻度的小关节错位，平片不易观察，明显错位时，可见两侧小关节突不对称。左右斜位片有时可见关节突相嵌于峡部。而腰椎间盘突出症的正侧位片则可见腰椎生理曲度的变平、消失甚至后凸，腰椎侧凸，椎间隙狭窄、等宽甚至前窄后宽，椎体边缘的骨质增生等特异性表现。若确实可疑时，可作CT 或M 吸I 检查加以鉴别。
5 ．腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见病症之一。由于腰椎管狭窄，致使脊髓和神经根受压而出现相应的神经功能障碍。造成腰椎管狭窄症的原因有原发和继发性两大类，原发性腰椎管狭窄占3 ％左右，其余皆为继发性所致。按照发生狭窄的解剖部位可分为中央型（又称中心型）狭窄和侧方型（又称侧隐窝型）狭窄两种。根据临床症状的特点，又可分为中央型、侧隐窝型及混合型3 型。
中央型腰推管狭窄症的病症常与后中央型腰椎间盘突出症相似或并存，而侧隐窝型腰椎管狭窄症则又与后外侧型腰椎间盘突出症相似或并存。故分别将其鉴别诊断的有关问题讨论如下。( l ）中央型腰椎管狭窄
① 症状：在腰椎间盘退变的基础上，由于椎间盘变窄，纤维环出现弥漫性膨出、黄韧带皱褶，椎板向后重益使推管狭窄，椎间关节的骨质增生向中线侵占，使椎管进一步变窄。狭窄的椎管可压迫马尾神经产生马尾神经性“间歇性玻行”。其症状多在行走或运动时出现，发生疼痛症状时，只要弯腰前屈、蹲下、运动停止即可缓解或消失。一般认为，间歇性跋行是本病的特异性症状。腰椎管狭窄症中，70 ％以上的病例有此症状。而腰椎间盘突出症出现间歇性玻行的机会极少，只是在伴有腰椎管狭窄时才会出现。此外，本病发病缓慢，而中央型腰椎间盘突出症多发病突然，除腰痛或腰腿痛伴有间歇性跋行外，极少压迫马尾神经而出现椎体束征。
② 体征：腰椎管狭窄症的症状和体征多不一致，即症状重而体征轻，或无明显体征，这和中央型腰椎间盘突出症的马尾综合征不同。本病的直腿抬高试验阳性者较少，而腰部过伸试验阳性则是本病的重要体征。而腰推间盘突出症患者则两项试验皆阳性，而直腿抬高试验绝大多数呈阳性。此外，本病虽可出现部分感觉障碍，但其神经支配区的障碍多不完全，而跟健反射减弱或消失者则多见，这是本病有诊断价值的体征。
③ 影像学检查
X 线平片：对腰椎管狭窄症的诊断有着重要意义，不仅可以看到椎体的退变、关节突肥大、下关节间距缩小，更重要的是可以对椎管的矢状径进行侧t ，如矢状径等于或小于巧二时，在临床症状的支持下即可确诊，而16 一17 。时，则应考虑有腰椎管狭窄的可能。但因X 线的显影有放大率及体位的原因，故其数字的精确性和可靠性受到限制。
推管造影：腰椎管狭窄症进行椎管造影可有不同程度的造影剂充盈缺损或梗阻，和腰椎间盘突出症只有椎管前方梗阻不一样，腰椎管狭窄可出现侧方、外侧方或完全梗阻的影像。
CT 检查：可清楚地显示稚管横断面的骨性结构，对黄韧带肥厚、椎间盘突出有明确的临床价值，可明确腰椎管狭窄的情况和病因，但因其对软组织的分辨率低，对纤维环膨出的显示模糊，有假阳性情况，故不如h 旧Rl 检查能更清楚地观察椎间盘纤维环膨出、椎体后缘增生、后纵韧带及黄韧带肥厚造成椎管狭窄以及脊髓、马尾神经和神经根受压状态的影像。
( 2 ）侧隐窝型腰椎管狭窄
① 症状：侧隐窝是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，在椎管的侧部。侧隐窝型腰椎管狭窄症多发生在下位两个腰椎的三叶形椎管内。其前方是椎体和椎间盘后缘，后方是上关节突冠状部、推板峡部、关节板、黄韧带及下关节突前缘，外侧为椎弓根，内侧为硬脊膜囊，外下接续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙，侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经根（袖）．故又称为神经根管。一般认为侧隐窝前后径正常者应大于5 ? ，前后径为3 ～或小于3 mnl 者为狭窄。一般情况下，三角形的侧隐窝，因其管道浅，不发生狭窄，而下腰椎的腰4 “的三叶形侧隐窝神经根管长，其前后径本来就小，加之退行性变所致的椎体后上缘骨质增生从前方向后突人侧隐窝、关节突增生肥大皆可使侧隐窝狭窄，使神经根在关节突和椎体后缘间受压；此外骨化的后纵韧带向偏mlJ 的侧隐窝延伸可压迫神经根；椎间隙的变窄，使椎间关节重叠，使穿过侧隐窝的神经根被上关节突所挤压等，因此，因侧隐窝狭窄而引起的神经根受压及刺激，是侧隐窝型腰椎管狭窄症产生根性神经痛的原因。但侧隐窝型腰椎管狭窄症所产生的根性症状多在活动或一定姿势时出现或疼痛加重，一般不发生间歇性跋行。
② 体征：侧隐窝型腰椎管狭窄症嵌压神经根严重的病例可出现下肢感觉障碍、肌肉力减弱、腿放射减弱或消失，直腿抬高试验阳性等与腰椎间盘突出症相似的临床特征，并难以区别。③ 影像学检查
X 线平片：可发现侧隐窝型腰椎管狭窄者的关节突肥大增生并向外膨出呈球形关节，上关节突上升，下关节突有反应性密度增高。有时可见上关节突移位，增生的骨质伸人椎间孔。Cr 检查：可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄、椎间小关节病变有着更准确的鉴别诊断意义。是侧隐窝型腰椎管狭窄与后侧型腰椎间盘突出症鉴别诊断不可缺少的手段。M 胶I 检查：对腰椎管狭窄的诊断价值比CT 及椎管造影大，也比椎管造影CT 扫描＜CTM ）优。在几加权图像上，可以直接观察到椎体的骨赘突向侧隐窝、骨化的后纵韧带增厚及向侧隐窝的延伸所导致的椎管狭窄和对神经根的压迫。
第六节针灸治疗
一、概迷
针灸应用于腰椎间盘突出症，是根据祖国医学对腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛的认识，循经取穴，辨证施治，尤其是通过调整督脉和足太阳膀胧经这两条贯穿腰背部的经脉的气血阴阳，达到治疗目的。
针灸治疗腰椎间盘突出症，可缓解和消除疼痛．亦可促进神经根水肿和炎症的吸收，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。由于腰椎间盘突出的部位不同，且突出方向不同，造成腰部，尤其是下肢部疼痛、感觉及功能障碍分布区域也不同。因此，针灸治疗本病，应在病因辨证的指导下，按经络辨证施治。一般地讲，中央型腰椎间盘突出时，腰腿部主要表现在足太阳膀胧经循行部位，足底、会阴部症状，与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切。侧突时：腰3 一腰4 椎间盘突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀胧经循行部位，祥及下肢症状主要表现在足少阳胆经、足阳明胃经，小腿感觉和功能障碍与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切；腰4 一腰5 椎间盘突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀脆经循行部位，臀及下肢症状与足少阳胆经关系密切．足趾部症状与足厥阴肝经有关；腰5 一能：推间盘突出时，腰、臀、腿、足部症状主要表现在足太阳膀胧经、足少阳胆经。选穴时，不仅要注意臀、下肢、足部的有关经脉，而且在腰背部选穴时亦要注意有关经脉、腑脏脍穴的选用。针刺治疗本病，当以舒筋活血、通络止痛为法。
二、针灸疗法
1 ．奄针
( 1 ）取穴
① 中央型腰椎间盘突出：主穴肾俞、白环俞、膀胧俞、腰俞、环跳、承扶、殷门、委中。配穴上骨、关元俞、腰阳关、秩边、承山、昆仑、阿是穴。
② 腰3 一腰。椎间盘侧突：主穴肾俞、白环俞、大肠俞、腰俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里。配穴秩边、腰阳关、条口、悬钟、丘墟、足临泣、阿是穴。
③ 腰4 一腰5 椎间盘侧突：主穴肾俞、白环俞、中替俞、腰俞、委中、环跳、风市、阳陵泉：配穴腰阳关、中读、膝阳关、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、三阴交、商丘。
④ 腰5 一能：椎间盘侧突：主穴肾俞、关元俞、气海俞、腰俞、环跳、委中、阳陵泉。配穴腰阳关、承扶、殷门、承山、昆仑、风市、悬钟、丘墟。
( 2 ）方法：每次选用3 一5 个穴位。急性期每日针治1 次，症状好转，可隔日针治1 次。
( 3 ）手法：除急性损伤外，肾俞使用补法。其余穴位可用强刺激或中等刺激，使针感向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，深1 一1 , 5 寸。环跳穴直刺，针尖向外生
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