第三节临床表现

一、主诉

1 。腰痛
腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95 ％以上患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例多数，亦可以在腿痛出现同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，平卧减轻，站立或过劳后加剧（与腰肌劳损不同）。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周＜与椎管狭窄不同），一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。
2 ．坐骨神经痛
由于95 ％的腰椎间盘突出症发生于腰4 一腰5 及腰5 一骸1 椎间隙，故下肢放射痛占80 % ，其中后型（椎管型）可占95 ％。下肢放射痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数（中央型、中央旁型）表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上的放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定：① 腰5 一能；椎间盘突出，放射痛经大腿后胭窝到小腿后侧方、躁部及小趾。② 腰礴一腰5 椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧、胭窝到小腿外方、足背及拇趾。③ 腰3 一腰4 椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。
3 ．腹股沟区痛
高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰1 、腰2 、腰3 神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵掣痛。
4 ．间歇性破行
椎间盘突出继发腰椎管狭窄，对伴有先天性发育性椎管狭窄者（矢径小者），脱出的髓核更加重了椎管狭窄程度，以致诱发本症状。
5 ．肌肉瘫痪或肌力减弱
肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时；肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。
6 ．麻木
部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。
7 ．马尾综合征
主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛、会阴麻木、排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳疾。

8 ．其他
亦有报道腰椎间突出症患者出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。

二、常见症状和体征

（一）常见旋状

根据髓核突（脱）出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。1 ．腰痛
95 ％以上的腰椎间盘突（脱）出症患者有此症状，包括椎体型者在内。
( 1 ）机制：主要是由于变性髓核进人椎体内或后纵韧带处，刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、日蛋白溢出和组胺（H 物质）释放而使相邻近的脊神经根或窦椎神经等遭受刺激引起化学性和（或）机械性神经根炎之故。
( 2 ）表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械性压迫所致，持续时间少则2 周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。这主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、疲血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周（而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟）。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到缓解之效。

2 ．下肢放射痛
80 ％以上病例出现此症，其中后型者可达95 ％以上。( 1 ）机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和（或）化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛（或称之为“假性坐骨神经痛”）。
( 2 ）表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部，一般可以忍受；重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跋行；腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张力。重者则卧床休息，并喜采取屈镜、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重（即屈颈试验），因此患者头颈多取仰伸位。放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
3 ．肢体麻木
多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5 ％左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。
4 ．肢体冷感
有少数病例（5 ％一10 % ）自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当日患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。
5 ．间歇性破行
其产生机制从临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础；对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。

6 ．肌肉麻痹
因腰椎间盘突（脱）出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰5 脊神经所支配的肛前肌、排骨长短肌、趾长伸肌及拇长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌（腰曰脊神经支配）和排肠肌（骸1 脊神经支配）等。7 ．马尾神经症状
主要见于后中央型及中央旁型的髓核突（脱）出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痰（男性），以及双下肢坐骨神经受累。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。
8 ．下腹部痛或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出症，当腰2 、腰3 、腰4 神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。腰3 - - 4 椎间盘突出者有1 乃腹股沟区或大腿前内侧疼痛，其在腰4 一与腰5 一低1 间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。
9 ．患肢皮温较低
与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交