二、鉴别诊断

腰椎间盘突出症是以腰痛或腰痛伴有坐骨神经痛为主要临床表现的病症，而表现为腰背痛及合并坐骨神经痛或股神经痛的疾病较多，与腰椎间盘突出症的表现有极为相似之处，临床上不易鉴别，容易误诊误治。本节就其主要鉴别诊断简述如下。
1 ．骨发育异常
( l ）隐性脊椎裂：脊椎裂十分多见，占人口的5 ％一29 % ，其中多发生在第1 、第2 骸椎与第5 腰椎处。其中单纯骨性裂隙者称为“隐性脊椎裂”。若同时伴有脊膜或脊髓膨出者，则为“显性脊椎裂”，此类极少，只占1 ％一2 ％。隐性脊椎裂中，80 ％以上并无临床症状和体征，多在体检时发现。有症状者，多为劳损性慢性腰痛，前屈或后伸时，有时可出现局部疼痛加重或单侧或双侧的下肢放射痛。
单纯隐性脊椎裂，脊椎X 线平片即可确诊。若临床上出现明显的神经根定位的体征，则应考虑合并有腰椎间盘突出症的可能性。
( 2 ）第3 腰椎横突综合征：第3 腰椎在正常情况下，较其他4 个腰椎的横突明显为长，以使附着于此的肌肉、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。由于该横突的作用较其他横突的作用为强，故其易受劳损而引起横突周围纤维织炎，引起腰痛及第3 腰稚横突之深部出现明显压痛。若横突的过长、过大，则易使第3 横突前方深面通过的股外侧皮神经受累，而出现向大腿外侧和膝部的放射痛。
横突越长，其发病率越高，以单侧为多见。故须鉴别诊断。其鉴别诊断要点如下：① 病史本病多有明确的下肢运动损伤的病因；而腰椎间盘突出症则多为腰部损伤所致。② 压痛点本病的压痛点在坐骨神经盆腔出口处，其体表投影在中医经络的足少阳胆经的环跳穴处（臀部），或略高于此处的1 一Zcm 处；而腰椎间盘突出症的压痛点在腰椎的两侧。③ 下肢旋转试验被动下肢内旋或自动下肢外旋时，本病疼痛加重，或诱发坐骨神经痛症状；而腰椎间盘突出症则无。④ 压痛点局部麻醉试验使用1 ％的普鲁卡因在压痛点作局部封闭，本病的局部及放射性坐骨神经痛明显减轻或消失；而腰椎间盘突出症则无此疗效。⑤ 影像学检查单纯的坐骨神经盆腔出口综合征，无特殊显示，而腰椎间盘突出症有典型的影像学表现。
2 ．结核
( 1 ）腰椎结核：腰椎结核是脊柱结核的一种，也是发病率最高的一种，约占脊柱结核的50 ％。脊柱结核多为继发性感染所致，

故常常伴有其他部位的结核。
在病变早期，坏死骨质与周围正常的骨质不易分辨，当病情继续发展，结核性脓肿可穿破椎体，侵犯椎间盘或椎体周围组织。结核性脓肿可对脊髓产生压迫，椎体和椎间盘组织遭受破坏后，可使脊柱发生畸形。在腰椎结核的病变早期，可出现持续性腰部钝痛或腰能部疼痛。当结核性脓肿侵犯腰椎间盘，或进犯脊髓时，可产生神经根刺激症状、腰及下肢的活动受限、腰部畸形，甚至出现病变平面以下部位的运动、感觉和反射功能障碍，故应与腰椎间盘突出症相鉴别。其鉴别要点如下：① 全身症状本病是因其他部位的继发性感染所致，故大多数病例有持续发热、盗汗等（早期症状可不典型＞；而腰推间盘突出症则无。② 实验室检查本病淋巴细胞数升高，合并感染者，中性粒细胞数亦可升高；红细胞沉降率增高；脓肿穿刺液或疹管分泌物涂片、细菌培养等，可见抗酸杆菌。而腰椎间盘突出症多无。③ 影像学检查X 线平片可确定本病的J 性质、范围大小、有无死骨及寒性脓肿，清楚地显示病理性骨折脱位等；而腰椎间盘突出症则显示出典型的椎体退变、骨质增生、椎间隙狭窄等征象，因此X 线平片是鉴别二者的重要依据。CT 检查则更能显示本病的早期椎体破坏的程度、范围，椎旁脓肿的大小及脊髓受压的情况，并对死骨进行确切的定位；而腰椎间盘突出症的检查，则可以更清楚地了解椎间盘突出的位置、大小、方向及对神经根或脊髓压迫的情况。尤其是在早期，当X 线尚不能出现明显的征象时，CT 则是二者最好的鉴别手段。④ 病史本病一般可有原发病史或与结核病人群接触史；而腰椎间盘突出症则主要是外伤史、受寒凉史。
( 2 ）能骼关节结核：既骼关节结核也多为继发性病变，常合并有其他部位结核。其早期多只表现轻度腰腿痛，病程发展缓慢，以女性为多见。病人常诉臀部疼痛，休息后减轻，活动后加重，能骼关节扭转后更重，咳嗽也使疼痛加重。由于腰4 、腰5 神经根自徽骼关节前方经过，受到因结核炎症肿胀的关节囊刺激，引起坐骨神经痛。故亦应与腰椎间盘突出症鉴别。
其与腰椎间盘突出症的鉴别亦大致与上病（腰椎结核）的鉴别要点相同。影像学检查可发现能骼关节间隙模糊、骨密度低以及死骨等。
3 ．肿瘤
( 1 ）脊柱肿瘤：脊柱肿瘤有原发性良性肿瘤、原发性恶性肿瘤及转移癌3 种。腰孤部的肿瘤，其早期症状以腰低部的疼痛不适为主，呈持续性夜间加重，休息后无缓解。其下部腰椎受到侵犯时，当脊髓、神经根及神经丛受压或侵袭时，可在受损神经分布范围内出现根性神经症状及体征，如产生典型的坐骨神经痛、下肢无力、肌肉萎缩、感觉及反射障碍（减弱、消失），甚至截瘫，从而有时常被误诊为腰椎间盘突出症，而在手术中才发现是脊柱肿瘤所致。因此，二者的鉴别诊断是极为重要的。其主要鉴别要点如下：① 症状脊柱肿瘤的腰痛呈持续性进行性加重．休息及卧床不能减轻，而腰椎间盘突出症的腰痛则多为间歇性，休息后或卧床后减轻；脊柱恶性肿瘤往往较早地出现恶病质及贫血，其转移瘤的发病年龄一般较腰椎间盘突出症为高。② 实验室检查血液的常规检查及生化检查对二者的鉴别有着积极的意义。如出现贫血、白细胞及血小板的减少、凝血酶原时间升高、血沉增快；碱性磷酸酶和酸性磷酸酶的升高（前列腺癌的骨转移）、总蛋白及球蛋白的升高（骨髓瘤的可能性）、脑脊液蛋白的升高（硬膜外脊髓受压）等，对脊柱肿瘤的诊断有着重要的意义。③ 影像学检查X 线检查：X 线平片对某些单发性肿瘤可有特征性表现，如骨样骨瘤、动脉瘤样骨瘤、血管瘤、肉瘤等。病变呈膨胀性骨缺损、变性、病理骨折等。但其分辨率低，不能清楚地显示骨质病变和软组织的情况，其诊断有很大的局限性。X 线体层摄影较平片能较正确地显示病变的范围、较小的病灶。CT 检查：因能显示横断面的组织结构图像，可直接清晰地显示脊椎骨和软组织结构，显示出肿瘤对椎管的压迫、椎体轻度边缘破坏、各个突起的异常等，此与腰椎间盘突出症的图像有着显著的差异。MRI 检查：其成像较X 线平片、CT 图像更能清晰地显示脊柱的推间盘、韧带、脊髓及骨骼等的形态变化。它可以多角度成像（横断面、矢状面、冠状面）、Tl 加权成像，可清楚地显示脊髓及椎体受累的大小、范围；几加权图像，可清楚地显示瘤体的大小、形状。但对于椎体骨质的改变，却不如x 线及CT 检查。〔 2 ）椎管内肿瘤：椎管内肿瘤指生长于脊髓、神经根及其附属组织的肿瘤。临床上主要有椎管内神经鞘瘤、椎管内脊膜瘤及脊髓胶质瘤，占椎管内肿瘤的65 ％左右。其中椎管内神经鞘瘤和脊髓胶质瘤，其首发症状为神经根性疼痛，腰抵部的病变可引起单肢或双肢的放射性或剧烈疼痛。脊髓胶质瘤的疼痛较为剧烈，为烧灼样或刺咬样疼痛。在病变的晚期，亦可出现感觉、运动障碍，乃至瘫痪。椎管内脊膜瘤，虽首发症状常见于感觉异常（肢端麻木等），但后期亦可出现腰能部疼痛，为烧灼样或刀割样疼痛，并引起根性疼痛。由于椎管内肿瘤的上述特点，其压迫神经根所引起的疼痛与腰椎间盘突出症的根性痛相似，而肿瘤压迫脊髓所引起的马尾综合征也和中央型腰椎间盘突出症的马尾综合征相似。因此，二者须鉴别。其鉴别要点如下：① 症状椎管内肿瘤，因肿瘤的生长是持续进行的，所以其症状也是逐渐加重的，不因休息而减轻。足部的麻木可很快自下而上发展，且由一腿扩展到另一腿，最终致两腿自下而上的麻木及直肠膀胧功能障碍，而与中央型腰椎间盘突出症的马尾神经功能障碍不同。② 体征椎管内肿瘤对脊柱的影响较少，压痛区不明显，坐骨神经牵拉试验亦不典型，感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。而腰椎间盘突出症多具有明显的压痛点，多仅出现该神经根支配区域的运动、感觉及放射障碍。③ 实验室检查由于椎管内肿瘤多为良性肿瘤，故实验室检查对二者鉴别诊断的意义不大。④ 影像学检查X 线平片对二者的鉴别有一定的意义。椎管内肿瘤中约3O ％可见晚期的椎体的破坏、变性、缺损、脊柱侧弯、椎间孔增大等。髓腔造影对肿瘤的确诊意义较大，可确定肿瘤的水平及肿瘤所在的部位。Cr 及M 卫I 能更清晰地了解肿瘤的形状、范围及其肿瘤的纵切面和肿瘤累及的范围。
尽管上述鉴别有着不同的诊断学意义，但仍有些椎管内肿瘤难与腰椎间盘突出症鉴别，而最终要靠手术才能证实。这是在临床上需要注意的。
4 ．腰椎关节损伤
( 1 ）腰椎峡部崩裂与腰椎滑脱：腰椎峡部系指腰椎上下关节突之间的狭窄部分，又称椎弓峡部。椎弓崩裂的发生率占成年人的5 ％左右。此处骨质结构相对薄弱。正常腰能椎间的关系是腰椎呈生理性前凸，而低椎呈生理性后凸，使上方腰椎向前倾斜，腰4 、腰，有一种自然向前滑脱的倾向，但又受到周围关节突、关节囊及韧带的限制，而峡部则处于前后凸力里的交点，因此峡部容易发生崩裂，也是腰4 、腰5 峡部崩裂（又称椎弓崩裂）最多的原因。在腰椎峡部崩裂中，发生在腰。者占7O ％一80 % ，发生在腰5 者约占20 ％。两个以上峡部受累者约有8 ％。
腰椎峡部崩裂的真正原因目前尚不能完全肯定，目前主要认为是先天性发育缺陷和疲劳性骨折或慢性劳损所致。
椎弓崩裂及腰椎滑脱不一定有症状。发生症状者，主要是下腰痛。腰痛的产生主要是因为峡部崩裂的局部活动以及纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状。其腰痛症状多数较轻，劳累后加重，休息后可稍减轻，但不能完全缓解，大多为持续性腰痛。若腰椎严重滑脱，则可出现压迫神经根或马尾神经，而产生腰痛伴有腿痛，即出现向能尾部、臀部或大腿后方放射，或出现不同程度的下肢感觉障碍。
鉴别要点：① 症状本病是一慢性长期的腰痛或腰腿痛一般无明显的加重或缓解期，不像腰椎间盘突出症在休息后有较为明显的症状减轻的特点；无论腰痛还是腿痛，都较腰椎间盘突出症为轻，且极少有典型的坐骨神经疼痛的体征，若伴有坐骨神经痛，则应考虑合并腰椎间盘突出症的可能性。② 体征本病在下腰段有保护性强直，生理前凸增加，病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，因而造成上下两个棘突不在一个平面上，局部产生凹陷，能骨后突增加；腰椎或腰溉棘间压痛，棘突、棘旁或能棘肌亦可有压痛；而腰椎间盘突出症棘突除可出现偏斜外，无棘突凹陷，压痛多在棘旁。③ X 线平片正位片：本病难以显示椎弓崩裂和腰椎滑脱，故多无特异性表现；而腰椎间盘突出症则可见椎间隙狭窄，椎体骨质增生，椎体偏凸等。侧位片：椎弓崩裂者常无阳性发现，而腰椎滑脱者可观察并测量出腰椎滑脱的程度；腰椎间盘突出症则可显示腰椎生理曲度的变异（生理前凸减小或消失）、椎间隙的变异（等宽、狭窄甚至前窄后宽）、椎体边缘或钩椎关节部位的骨质增生。斜位片：本病的斜位片（45 ' ）是诊断的重要依据，可清晰地显示椎弓峡部的图像。在斜位片上可显示出峡部断裂及崩裂的类型；而斜位片对腰椎间盘突出症则无特异性表现。
( 2 ）退行性腰椎不稳症：所谓退行性腰椎不稳症，是指在腰椎退行性变的基础上，椎体发生异常位移，并产生以下腰痛为主要表现的临床病症。
椎间关节又由椎体间关节（由椎间盘维持稳定）及两个后关节组成，3 个关节共同维持着椎体的机械性平衡，如果其中一个遭受持久性损伤，则必将破坏此平衡而使腰椎失去稳定性。而腰椎间盘的稳定性是维持腰椎稳定的先决条件。