第二章腰推间盘突出症
第一节概述
腰椎间盘突出症，亦称为髓核突出（或脱出），或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的一种腰腿痛。关于本病最早有记载的是Koch 二在1886 年解剖一个从30m 高处跌下的患者，出现了椎间盘突出。本病主要是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，推间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或推管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症好发于青壮年，其中约有80 ％发生于20 一40 岁，因为椎间盘的退化，特别是纤维环的退变此时已经开始，加之青壮年的运动量相对大，导致腰椎间盘突出的机会也多。另外腰椎间盘突出症也可发生在20 岁以下及60 岁以上者。
腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为（4 一12 ) ; 1 ，这主要是因为男性劳动强度大，腰部活动范围较大，腰椎劳损重、退变重等。女性产前、产后及更年期为腰推间盘突出的危险期，特别是怀孕后期，由于腹内胎儿不断长大，造成孕妇腰椎过度前凸的姿势，而增加了腰部的负担。产后由于内分泌的改变尚未恢复，骨关节及韧带都较松弛，也易发生腰椎间盘突出。更年期妇女，因为内分泌的改变，骨质琉松及骨关
第二章腰椎间盘突出症· 1 班· 节、韧带退化等，也可导致发病率增高。
从职业上来看，以往认为工人发病者居多，但目前体力劳动不能完全以工、农、干部区别，经常从事弯腰劳动，如驾驶员的腰部颠簸和右侧手足劳累重，皆易导致腰椎间盘受损。一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变较严重。但是，脑力劳动者的发病率也并不低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。
第二节发病机制
一，中医病因病机
（一）原发病因
中医学认为：腰为肾之府。故腰椎间盘突出症一病与肾关系最为密切。肾主骨，生髓，通于脑，这从生理上说明脊柱的生理、病理与肾有着必然的联系。《 诸病源候论· 腰痛候》 认为“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气所伤，是以腰痛；二日风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法· 腰痛》 指出：“腰痛主湿热，肾虚，痪血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。
《 诸病源候论· 腰痛候》 还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“臀腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关，如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”; “卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”指出：即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。《杂病源流犀烛· 腰脐病源流》 则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也… … 肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血疲闪挫其标也。”
上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。
《 素间· 脉要精微论》 云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”指出：诸般腰痛，肾气虚惫为病本，这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理。大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的，临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其他病史，就是一个有力说明。
素体案赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。腰椎间盘的退行性变是一种与年龄有关的生理性退变。从生理上讲，椎间盘的营养在10 岁前，多来自血管，10 岁以后软骨板上的血管封闭，由于髓核与椎间盘的小孔很小（< 1 . 5 脚），血管不能进人，水与营养主要来自椎体的吸人作用，这种作用来自日常动作给予椎体间的应力改变，其中电解质的吸收30 ％来自软骨板，70 ％来自纤维环；而非电解质的吸收，则正相反，70 ％来自软骨板，30 ％来自纤维环，因此其营养极为有限，从而极易退变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁后椎间盘就开始发生退行性变，20 一30 岁有的就有明显的退变，如纤维环出现裂隙等。30 一4O 岁的椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹性及膨胀性能。椎间盘的退变随着年龄的增长而增加。椎间盘的退变基本上是一种规律性的生理性改变。中医学早期的经典著作《素问· 上古天真论》 就指出，在女子“三七”( 21 岁），男子“三八”( 24 岁）时，身体就“长极”，即发育到了极限，极则必反，而后随着年龄的增长，逐渐“发堕齿稿”，而“齿为骨之余”，即是说骨结构逐渐发生生理性退变。
人在20 岁以后推间盘虽然开始发生退变，但此时由于正处于" ‘肾气平均，筋骨强劲”, “肌肉满壮”的发育期极点，脊柱的内外稳定结构能够对椎间盘退变引起的失稳作出相应的代偿，以维持脊柱的稳定。但到了40 岁左右，人体由于生理的自然衰变，开始“肾气衰”，筋骨失去了濡养，脊柱的内外稳定结构也逐渐失去了代偿能力，脊柱的稳定受到破坏，腰椎间盘进行性退变就会使腰椎从根本上失去了稳定的基础，加之椎体其他骨、韧带等随年龄亦发生退变，脊柱的整体退变过程就会加剧，并引发症状。从资料上可以看出，腰椎间盘突出症大多数发生在4O 岁左右，这与中医学肾气随年龄而发生生理性自然虚衰是一致的。《 素问，至真要大论》 说：“阴痹者，腰脊头项痛，时眩，· 4 … 病本于肾。”明确指出了脊柱的病变，其本在肾。即是说肾气虚损，筋骨失养而退变是造成腰椎间盘突出症的根本原因。除了因年龄而导致肾气渐衰的生理性退变的原因外，人体内外致病因素可以加剧这一生理性肾衰的退变过程，其主要原因如下。
1 ．正气虚衰造成正气虚衰的原因
( 1 ）先天不足：先天不足的原因有二。一是肾气本虚，筋骨失于正常精血的濡养，骨髓不充，故发育不良或先天异常。如腰椎管先天性发育性狭窄、先天性椎体融合、棘突畸形、腰椎髓化、骸椎腰化和关节突不对称，使下腰稚承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。尤其是发育性腰椎管狭窄的患者当椎间盘开始发生退变，椎体失稳，或出现轻度的膨出、突出则极易产生对脊髓、神经根的压迫、刺激而出现症状即是此理。
二是遗传因素。研究证明，腰椎间盘突出症的发病有家族性遗传因素的存在。武汉医学院第二附属医院报告，巧年内发现同一家族中有血缘关系的亲属有2 人或更多人患腰椎间盘突出症者，计有20 户41 例，占同期病例总数的1 . 1 % ，其中女25 例，男16 例，男女比为1 : 1 . 6 ，同一家族中以姐妹同患此病者为多。亦有报道指出，有阳性家族史的病人中，21 岁以前发生腰椎间盘突出症的相对危险性比无阳性家族史者大约高出5 倍。此外，一些特定人群如印第安人、非洲黑人等的发病率较其他民族明显为低。( 2 ）久病气血亏损：骨髓为肾之精气濡养，亦受后天气血的充养。由于后天的各种疾病，失治、误治，久病之后，气血亏虚，肾精与骨髓失去了后天气血的充养和培育，从而加剧了腰椎间盘及椎体、韧带的退变过程，而致发本病。如妊娠时，气血聚于下以濡养胎元，人体整个韧带系统处于松弛状态，若妊娠期间失于调养，气血亏损，松弛的后纵韧带易于使椎间盘膨出。
( 3 ）久病及肾：久病气血亏损，元气耗伤，致使肾气渐损，肾内藏真阴真阳，真阴虚损则骨髓失于濡养而退变，真阳虚损则骨髓失于温煦而功能渐衰，皆可加剧腰稚间盘的退变而致发本病。许多疾病和其他因素皆可因久病导致腰椎间盘突出症的发病，如糖尿病、吸烟及年龄等。糖尿病常导致动脉硬化的加剧，引起血循环障碍，从而影响营养椎间盘的周围动脉壁的结构，降低血流量，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终引起推间盘组织的破裂；吸烟对人体的危害是多方面的，其对血流动力学的影响是明确且显而易见的，而推间盘的营养靠椎间盘周围血管提供，促进了椎间盘的退变；随着年龄的增长，椎间盘的退变程度逐渐加重，腰椎间盘突出症的发病率增加。腰椎间盘的严重退变，在自身的体重下可造成纤维环破裂和髓核突出。在这种情况下，可以无需其他诱发因素而致病。
( 4 ）劳倦内伤：所谓劳倦是指烦劳过度。古人对虚劳提出了“五劳”、“六极”之说，其中“筋极”、“骨极”、“精极”皆属“肾劳”。造成肾劳的原因，一是劳力所致，即所谓“久立伤骨”、“久行伤筋”。这种劳损还包括工作姿势的不良、睡眠姿势不良、不良的生活习惯及不适当的体育锻炼等。如各种车辆驾驶人员等长期处于坐位和颠簸状态，驾驶汽车时，椎间盘内压力为。，5 kPa / c 时，在踩离合器时压力可增加至1 kPa / cmZ 。在脚踏离合器或刹车时，其椎间盘承受的压力大大高于正常体位，从而加速腰椎间盘的退变和腰部软组织的劳损；其他如长期从事弯腰工作的体力劳动者，极易导致椎间盘内部受力不均，必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调，加速退变过程。从事弯腰工作者，如果提20 比的重物时，椎间盘内压力可增加到30 掩八刀12 以上，如煤矿工人或建筑工人，长期处于如此大的椎间盘内压，也容易造成腰椎间盘突出症。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷造成椎间盘早期退变，长期或突然的较大应力，使椎间盘在原先退变的基础上，诱发椎间盘突出。二是房劳，所谓“色欲过度”是也，房劳耗损‘肾精，骨髓失养，使腰椎的退变加快、加重而导致腰椎间盘突出症的发生。总之，上述各种原因皆可导致肾精肝血的亏耗，筋骨失养而加剧了椎间盘及脊柱的退变而致发本病。
2 ．外邪傻袭
外邪系由风、寒、湿邪侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，而致颈部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利。外邪的侵袭，主要是因正气不足，内因是发生外邪侵袭的基础。
居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，致使风寒湿邪乘虚侵袭人体，行于经络，留于腰椎关节，气血痹阻，不仅腰部经脉、肌肉受累而发生痹痛，同时气血痹阻一方面加剧了腰椎的退变，一方面进一步影响了腰椎的稳定平衡而诱发本病。
由于感受风寒湿邪偏盛之不同，临床表现也有所差异。风气盛者，以风性善行数变，故疼痛游走不定而成行痹；寒气盛者，使气血凝滞不通、疼痛剧烈而发为痛痹；湿气盛者，因湿性豁滞重着，故使肌肉关节麻木、重着而成着痹。其中尤以寒湿之邪最为多见。故《素问· 至真要大论》 云：“诸寒收引，皆属于肾”, “诸痉项强，皆属于湿”，指出本病外邪侵袭的基本病机。
此外，寒湿之邪滞留于经络关节，久则郁而化热，而成湿热，此亦与素体阳盛或本阴虚有热，湿邪侵袭．易从热化有关。
3 ，跌仆扭伤
跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血痕滞留于腰部而发为腰痛。《 景岳全书，腰痛》 云：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”跌仆闪挫是引起腰推间盘突出的重要原因，当然，这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌仆损伤而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数；一种是严重跌仆闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重的脊柱骨折，椎体压缩了1 启一1 忍以上，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突人，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突人椎管内。
外伤是引起腰椎间盘突出症的重要因素。但临床上观察到，即使是严重的外伤，如严重的脊柱骨折，也少有使椎间盘的纤维环破裂，而造．成椎间盘向椎管内突出，而只是可能造成椎间盘软骨板破裂，使髓核突人椎体内。实际上，外伤之所以造成腰椎间盘突出症，是因为原始病变在于髓核已突人内层纤维环，外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的5 层纤维，从而引起疼痛。
外伤的原因有交通事故、运动损伤、生活或工作中的意外事故等，致使腰部受到过度的前屈、后伸或侧弯等损伤，同时应当提起注意的是，某些不正确的推拿手法以及不得当的牵引等医源性原因对腰椎造成的损伤。跌仆损伤作为本病的病因，造成的后果与损伤的轻重及与病人的体质状况有关。一种可能是当时并未造成严重的后果，即造成腰椎间盘突出症，只是造成椎体周围肌肉、韧带的损伤，造成腰椎不稳并加重了腰椎的退变．为今后腰椎间盘突出症的发生留下了隐患。另一种可能是造成腰椎间盘突出症的发生。造成腰椎间盘突出症发生应有两个前提条件：一是肾气本虚，腰椎已有了较为严重的病理性退变，在跌仆损伤的作用下，致使腰推内外平衡遭受破坏，如肌肉、筋膜、韧带、关节等进一步损伤而使腰椎间盘突出或脱出而发为本病。二是曾有腰部的损伤，因失治、误治、痕血留滞经络，气血运行不畅，肌肉、筋骨失于濡养，加剧了腰椎的退变和内外稳定的失衡，在再次或反复多次的外力损伤后造成腰推间盘的突出或脱出而发为本病，此时气血癖阻和肾虚并存，痪血为标，而肾虚为本。上述在跌仆损伤的条件下所形成的病理机制和结果也证实了为什么有些剧烈的腰部外伤并未造成严重后果，而一些虽不强烈的损伤，却意外地引起了例如瘫痪等严重的后果。
（二）继太病因
1 ，潦血
寮血形成主要原因有4 ：一是正气虚衰，气虚运血无力，血脉寮滞；二是肝气郁结，气滞血疲，或肝火内郁，灼伤津液，血液翁稠，滞而不畅，而为血寮；三是跌仆损伤，痕血留滞经络；四是寒湿之邪侵袭，留滞经脉，凝滞气血，发为癖血。
癖血作为病理产物和继发病因，阻滞经络气血，筋骨失于正常气血的濡养，进一步导致腰椎的退变。
此外，腰椎手术之后，亦可导致气滞血癖、络脉阻塞、余邪留滞，致使腰椎原发病因未尽而寮血又生，造成久病不去。2 ．痰湿
人到中年之后，由于精血的损耗，各脏腑功能均有不同程度的衰减。若脾胃失于健运，水湿内停，聚而为痰湿，所谓“脾为生痰之源”是也；肾气虚损，气化失职，津液输布不能，关门不利，津液代谢失常，内停而化为痰饮；若肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化热，亦可炼液为痰；肝失疏泄，津液代谢的气机失常，停聚体内而化生痰湿。痰湿留滞经络，血流受阻，而生疲血；寮血留滞经络，遏阻气机，津液失于输布，则聚生痰湿。痰癖乃成互结交阻之势，相兼为患，致使病情十分复杂。
若气滞化火，与痰湿相结，则化生痰火、湿热；若肝阳化风夹痰湿上行，则风痰上逆。
痰湿阻滞气血，则筋骨、肌肉失于濡养而加剧腰椎的退变；痰湿留滞肌肉、筋骨间，则阻滞气血的濡养，而四肢、腰部麻木、强直、沉重乏力；若湿热遏阻阳明，或灼伤肺气，则可成妄证。
（三）主要病症的病因苏行沛几
1 ．疼痛
疼痛是腰椎间盘突出症常见症状之一。腰椎间盘突出症病人90 ％以上出现不同部位、不同性质的疼痛。疼痛的病因无非是因经脉气血失畅所致，所谓“不通则痛”。
从病因的角度讲，造成经脉气血失畅的原因有虚实之不同：虚证可因气血不足，经脉失养，血运失畅；或气虚，元气虚衰，血运无力而失畅；或因肝肾不足，筋脉骨髓失于温煦、滋养，气血不畅。实证可因外邪侵袭，风寒湿三邪痹阻经脉，气血运行失畅；或寒湿化热，湿热遏阻气机，气血运行受阻；或跌仆损伤，气血癖阻经脉；或肝失疏泄，气滞血痕；或痰湿内生，遏阻气机，痹阻经脉；或痰疲相结，气血失畅。
从病位上讲，腰椎间盘突出症的疼痛有腰背痛、臀部及下肢疼痛两种。这两种疼痛可以单独出现，但多相兼出现，因而其病因病机既有共同之处，也有一定的差异。
腰椎间盘突出症病人绝大多数都有不同程度的腰背痛。单纯的腰背痛，病有虚实之分。虚者为肾气虚衰，实者可因外邪侵袭，寒湿痹阻经脉或密血、痰饮等病理产物阻滞经脉所致。
臀部及下肢的疼痛多为一侧，若腰稚间盘突出在中央部（即中央型）压迫脊髓则出现双侧坐骨神经疼痛。一般地讲，下肢疼痛的部位多在大腿的后外侧和小腿的外侧，可牵及足跟或足背，此部位为足三阳经所循行的部位，故实多虚少。一侧臀部及下肢的疼痛多为实证，非外邪侵袭即是寮血留滞、经脉气血失畅所致。若出现双下肢疼痛或两侧交替疼痛，并伴有会阴部麻木、排便、排尿无力，甚至出现尿失禁（多见于女性）或阳炭，则多为虚证，为肾气衰蝎所致或虚实夹杂之证。
疼痛的形成，虽然有虚实之分，有内外因素的不同，但临床上每见内外因交杂、虚实互兼的错综复杂之症，如痰癖交阻，阴虚夹湿、夹痰．阴虚夹疵等，临床当详察细辨。
2 ．痪证
腰椎间盘突出症的疾证，主要指下肢出现的痪软无力、麻木，甚至完全赓废不用，或病久而出现肌肉萎缩。
腰椎间盘突出症赓证的出现，多与《 素间· 痪论篇》 所提到的“筋实气“肉疾，’、“骨疹”有关。病变多累及脾胃和肝肾。( 1 ）湿热浸淫：外感寒湿之邪，营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养，弛纵不收而发为痪证。《 素问· 赓论篇》 云：' ‘有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡溃，痹而不仁，发为肉痪。”即指此类。湿热内郁，遏阻脾胃，运化失职，筋脉肌肉失养，阳明湿热不清，亦可灼伤肺气，加重痪证；湿热困脾，久则伤及中气，脾虚湿热，虚实互见；或湿热流注于下，伤及肾阴，筋骨失养而发为痰证。
( 2 ）肝肾亏损：肝阴素虚，或烦劳过度，或久病及肾，精血亏虚，水亏火旺，筋脉失养；或精血不足，虚火上扰，灼伤肺金，肺失治节，不能通调水道以溉五脏、肢体而为实。《儒门事亲· 指风痹屡厥近世差互说》 所云：“痰之为病· · 一肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致热”即指此类而言。此外，脾虚湿热不化，流注于下，久则损伤肝肾，筋骨失养。正如《脾胃论，脾胃虚弱随时为病随病治方》所云：“夫赓者，湿热乘于肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”
( 3 ）脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，加之久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行气血，以致筋骨失养，关节不利，肌肉削瘦，肢体瘫废不用。若已成疾证，经久不愈，亦可导致脾胃更虚，则疹证更加严重。腰椎间盘突出症的痪证，虽由上述原因所致，但上述病因常可相互传变，不能仅局限于一脏一腑之变简单对待。致成痔证，还有一些诱因，如痰浊、痕血等，不可忽视。尤其是夹癖夹痰，在本病中是一个最常见的诱因。如在腰椎间盘突出症病例中，一些患者的肢体麻木、无力，功能障碍等常随疼痛而加重就是一个很好的说明。此外腰椎间盘突出症中卖证的出现，若急骤而发者，多因实邪所致，务要急救，免成痛疾；若属渐发而成者，多属脏腑已衰，沉痛难治，当中西医结合，希冀有望，不可拘于成见。
二、现代医学病因病机
〔 一）病因及次病机制
西医学认为发生腰椎间盘突出症的原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘的退行性改变，外因则有损伤、劳损及受寒冷等。椎间盘是相邻两个椎体之间的连接，与之构成脊椎骨的负重关节。它由纤维环、髓核、软骨板3 部分组成，有稳定脊柱、缓冲震荡等作用。随着年龄的增长，或平素肝肾不足，不断受挤压、牵引等外力作用，使椎间盘得不到充分濡养，逐渐发生退化，髓核含水童逐渐减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，或产生裂隙，这是腰推间盘突出症发病的内因。外伤及风寒湿邪是导致椎间盘突出的外因。要注意的是，腰部着凉后，引起肌张力增高，导致椎间盘内压升高，可促使已有退行性变的椎间盘突出。内因的存在是外因导致疾病的基础，外因作用久了，也可致使内因产生。多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数既无明显外伤史，亦无劳累而发病，多为纤维环过于薄弱所致。主要病因如下。
( l ）腰椎间盘的生理性退变：椎间盘退行性改变是一种规律性改变。椎间盘的发育以20 岁为发育高峰，20 岁以后的椎间盘退行性改变就已开始，纤维环变性、增厚、弹性减小；30 一40 岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随年龄增长变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到第1 腰椎平面以下逐渐变窄，至第5 腰椎和第1 骸椎间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血液循环，修复能力较弱：腰椎是人体负重、活动的枢纽，J 在受外力时，腰椎间盘受到来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。
( 2 ）外伤：外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出、突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹；突出是指髓核从纤维环的后纤维爆出，处于后纵韧带之下；分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。积累劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。
( 3 ）受寒：不少腰椎间盘突出的病人，并无外伤及劳损史，仅有受寒史，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内压升高，特别对于已
有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
( 4 ）妊娠：妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种机构相对松弛，而腰能部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。
( 5 ）遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于20 岁的青少年患者中32 ％有阳性家族史。
（二）病理
1 ．腰推间盘的生理退变
椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，劳损较其他的组织为重。但其仅有少量血液供应，营养极为有限，从而极易退变。研究证明，接近20 岁的椎间盘已有退行性变，20 一30 岁有的已有明显的退变，纤维环出现裂痕。而到30 岁以上的中年人椎间盘均有退变。椎间盘的退变随年龄的增加而加重。随着年龄的增长，髓核脱水而逐渐缩小至中心部，周围纤维环亦增厚，髓核由蛋白多糖翁液样基质及纵横交错的胶原纤维网和透明软骨构成。由于蛋白多糖的膨胀性，使髓核具有弹力及膨胀的性能。又由于胶样髓核的蛋白多糖下降，胶原纤维增加，成人髓核的弹性下降，髓核与纤维环的切线应力、纤维环受力不均，成为纤维环破裂的组织病理学基础。
( l ）纤维环的退变：椎间盘纤维环各层成45 ．倾斜角与椎体垢环附着，两层之间以90 。交叉。深浅层间互相交织，增强了纤维环的韧性及弹性，从而可以容纳含水约80 ％的髓核组织。随着年龄的增长，纤维环磨损部分网状变性和玻璃样变性，失去原来的清楚层次和韧性，产生不同的裂痕。研究证明纤维环的纤维损害可出现外周放射状的撕裂，外周撕裂常见于纤维环的前方（除腰：稚间盘）。此多为创伤性损伤所致，而并非生化退变过程，其发生与髓核退变无关。周围型裂隙，在上4 个椎间盘前后分布相等，在腰5 椎间盘，多在纤维环后方。随着裂隙的增大，可形成一个或多个放射状裂隙，涉及纤维环的不同层次，此薄弱区成为髓核突出最合适的途径。
( 2 ）软骨终板的退变：软骨终板随着年龄的增长而变薄、钙化和不完整，并产生软骨囊性变及软骨细胞坏死，纤维环的附着点松弛，伴随髓核脱水，软骨终板不能再生修复。中年以后，在软骨终板经常可以发现撕裂与裂隙。在大部分病例中，这些裂隙开始于软骨和软骨终板中央与椎体之间，或软骨终板下。软骨下裂纹导致出血，X 线则不易发现，在尸体解剖中发现早期老化中，常见软骨终板退变、脱水与重复损伤，薄弱处可出现小裂隙。此裂隙除存在于纤维环的后部，亦可出现在软骨板，成为髓核突出的通道。由于软骨下出血，纤维环退变，椎体边缘骨赘增生而形成椎骨的继发改变。软骨终板不同程度的退变，可被软骨下松质骨所代替，在X 线平片上可见软骨下硬化，突向椎体软骨终板的改变致使椎间隙狭窄，此与髓核突出程度有关，而与骨赘形成和椎体压缩无关。( 3 ）髓核的退变：在生理退变的过程中，椎间盘的细胞排列有数量的减少，髓核大小发生了很大的变化。而在细胞减少中，功能性细胞数量减少更为明显，且每个细胞的功能性活力亦降低。随着时间的推移，不同组织的再生力较年轻人明显减退。退变细胞数量随年龄的增加而逐渐增加，这些细胞外形不规则，类似于骨关节炎软骨深层的退变细胞。中年之后，在椎间盘组织中常可发现碎片与裂隙，在多数病例中，这些裂隙开始出现在椎间盘与软骨终板之间，往往平行于软骨终板。当裂隙增大时，则可进一步趋于使椎间盘中央部分与周围组织孤立出来，在上下裂隙于周围汇合时，椎间盘的中央部分可以完全游离，形成游离体。在纤维环产生裂隙时，即可通过其裂隙突向椎管，造成椎间盘突出。
2 ．突出后椎间盘的病理改变
纤维环及髓核组织含水70 ％一80 % ，这些组织突出后逐渐失去水分，同时因缺乏营养而萎缩。萎缩后的椎间盘组织可仅有其原体积的1 / 4 。突出组织的萎缩变小，可减轻或缓解对神经根及硬膜的压迫刺激，从而达到临床“治愈”。
在突出组织的表面，有血管包绕侵人，产生炎症反应，最终导致突出组织的纤维化及钙化。纤维化和钙化可延及纤维环甚至椎间盘内部的髓核。钙化和完全骨化变成骨性结节，纤维化及钙化同样可使突出物缩小，因而少有临床症状。
在成人期，髓核仅占椎间盘的小部分，即使一次突出髓核超过1 忍。也仅能使椎间隙缩窄1 龙，因而X 线片上不易看出。髓核急性突出时，椎间隙不一定狭窄，而是在突出后因纤维环继续变性，使椎间盘组织变扁，甚至有的可仅有原椎间盘厚度的1 / 4 。3 。疼痛的机制
由于腰椎间盘突出压迫神经根导致坐骨神经痛是腰椎间盘突出症最常见的症状之一。
( 1 ）突出的腰椎间盘与神经根的关系：腰神经根自硬膜发出后斜向下绕椎弓根下出各自的椎间孔。能1 神经根发出点位于腰5 椎弓根下缘与腰5 既l 椎间盘上缘之间，其外侧有腰5 神经根走行，发出后斜向外下，越腰5 能，椎间盘及骸；推体上缘人骸1 椎间孔。腰5 神经根发自腰4 月椎间盘及其上下缘水平，斜向外下出椎间孔。腰4 及以上神经根则发自相应· 椎间盘之下、椎弓根内侧，并沿椎弓根之内下出椎间孔。
当腰4 - - 5 椎间盘突出时，多侵及腰5 神经根的发出处。当腰5 能1 椎间盘突出时，则可压迫能1 神经根的起始段，若为偏中央或中央型，则可影响散2 神经根的硬膜内部分或马尾神经，因而常见神经功能障碍。突出的腰椎间盘常是影响出自下一个椎间孔的神经根，甚至更下一个椎间孔的马尾神经，而不是出自同一椎间孔的神经。
但腰3 刊及以上的腰椎间盘突出，都是通过硬膜压迫将要发出的上一条神经及马尾神经。
( 2 ）突出的腰椎间盘压迫神经根的机制
l ）牵张：突出的椎间盘将神经根向后顶起，使得神经根的上下产生一定张力，从而导致神经根的病变，引起疼痛。突出越大，张力就越大，疼痛也就越严重。但这种牵张可因推间隙的变窄或椎间盘变性萎缩而缓解。
2 ）压迫：突出的推间盘压迫或刺激了相邻的神经根，出现疼痛。压迫还使神经根缺血、缺氧而产生反应性水肿，加重对疼痛的敏感性。持续性压迫，则使神经根萎缩，其支配供应区域感觉运动丧失。如果压迫造成两条以上的神经受到损害，且不能及时地解除此种压迫，可使损害成为一种不可逆的改变。
( 3 ）突出的腰椎间盘压迫神经根引起疼痛的机制：关于疼痛的机制，目前主要的理论如下。
① 机械压迫：被压迫的神经根，一方面导致张力增高，另一方面可继发性产生神经根炎症和水肿，加重对疼痛的敏感性，这被大多数人认为是造成神经根性疼痛的最主要的原因。
② 神经根炎：神经根机械受压对引起疼痛虽起着重要作用，但并不能完全解释椎间盘源性疼痛和体征。一些研究认为：正常神经根受压时并无疼痛，只有在有炎症的神经根受压时才会引起疼痛，而这些具有炎症的神经根对疼痛又异常敏感。当髓核突入椎管内后，其蛋白多糖和卜蛋白质及大量的“H ' ，物质（组胺）的释放，因神经根无束膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎症，导致神经根和窦椎神经中渗出大量炎性清蛋白，刺激神经根和窦神经，引起该神经支配区域的疼痛。
③ 自身免疫：当腰椎间盘突出后，在修复过程中新生的血管长人髓核组织，髓核与机体免疫机制发生接触，髓核的多糖蛋自和件蛋白成为抗原，产生免疫反应。这种免疫反应参与炎性的发生和组胺的释放，从而加重神经根炎性反应及对疼痛的敏感性反应。
4 ．腰稚间盘突出的继发性病理改变
( 1 ）小关节改变
① 小关节失稳：由于椎间盘的退变和椎间盘的突出，韧带的损伤性松弛，使椎体的稳定性受到破坏，也使小关节失去其原有的稳定性。在临床上，常可见在某一微小的外力下，患有腰椎间盘突出症的患者常发生后关节紊乱（小的脱位）而产生急性腰腿痛。② 关节间压力增大：因椎间盘突出后的病理改变，椎间隙变窄，使小关节间的压力和摩擦力增大，致使椎间孔或神经根管狭窄，压迫神经根而产生临床症状。
③ 骨赘增生：当小关节骨软骨面严重损伤退变时，可产生关节缘的增生，大的骨赘可与下一推体的椎板形成假关节，干扰椎骨间的活动，上关节突增生还可使椎间孔进一步狭窄，增加神经根受压的机会。
④ 小关节炎：由于椎间隙狭窄，关节间压力和摩擦力的增加，使关节软骨发生退变、关节囊松弛、关节突半脱位等一系列病变，使相邻两个小关节突发生骨关节炎。
( 2 ）黄韧带改变：黄韧带的改变主要是松弛肥厚及钙化和骨化。黄韧带的肥厚可向椎管突入，产生椎管狭窄或直接压迫神经根，而产生疼痛等类似椎间盘突出的症状。
( 3 ）骨赘形成：椎间盘发生退行性变后，随着变性的髓核突向后纵韧带下方，有可能引起韧带连同骨膜与椎骨间的分离而形成间隙。随着间隙内血肿的形成，成纤维细胞开始活跃，并逐渐长人血肿内，渐而以肉芽组织取代血肿。随着血肿的机化、钙盐的沉积，最后形成突向椎骨或突向椎体前缘的骨赘〔或称之为骨刺）。同时，在髓核变性后，由于椎间盘间隙内的压力增高，以致对周围的前纵韧带或后纵韧带等形成牵引，此种牵引力可以直接刺激局部而形成骨刺。骨赘多发生于退变椎间盘的相邻骨缘，以腰4 前上缘发生率最高，其次为腰3 及腰5 。在椎间孔的骨赘可压迫神经
第二章腰椎间盘突出症· 刀了，根而导致放射痛。
骨赘的产生是增强稳定性和对抗压力的反应。椎间盘突出后，纤维松弛、椎间盘抗压力及稳定性皆减弱．因而有骨赘增生。即使无椎间盘突出，只要椎间盘退变使椎体的稳定性发生改变，亦可产生骨赘。
( 4 ）退行性腰椎管狭窄：退行性腰椎管狭窄，主要是因纤维环松弛后突、椎间盘突出（或膨出）、黄韧带肥厚或前突么及椎体后缘和小关节增生等都可以减少椎管的容积，使椎管发生一定程度的狭窄。
第三节临床表现
一、主诉
1 。腰痛
腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95 ％以上患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例多数，亦可以在腿痛出现同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，平卧减轻，站立或过劳后加剧（与腰肌劳损不同）。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周＜与椎管狭窄不同），一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。
2 ．坐骨神经痛
由于95 ％的腰椎间盘突出症发生于腰4 一腰5 及腰5 一骸1 椎间隙，故下肢放射痛占80 % ，其中后型（椎管型）可占95 ％。下肢放射痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数（中央型、中央旁型）表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上的放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定：① 腰5 一能；椎间盘突出，放射痛经大腿后胭窝到小腿后侧方、躁部及小趾。② 腰礴一腰5 椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧、胭窝到小腿外方、足背及拇趾。③ 腰3 一腰4 椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。
3 ．腹股沟区痛
高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰1 、腰2 、腰3 神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵掣痛。
4 ．间歇性破行
椎间盘突出继发腰椎管狭窄，对伴有先天性发育性椎管狭窄者（矢径小者），脱出的髓核更加重了椎管狭窄程度，以致诱发本症状。
5 ．肌肉瘫痪或肌力减弱
肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时；肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。
6 ．麻木
部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。
7 ．马尾综合征
主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛、会阴麻木、排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳疾。
8 ．其他
亦有报道腰椎间突出症患者出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。
二、常见症状和体征
（一）常见旋状
根据髓核突（脱）出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。1 ．腰痛
95 ％以上的腰椎间盘突（脱）出症患者有此症状，包括椎体型者在内。
( 1 ）机制：主要是由于变性髓核进人椎体内或后纵韧带处，刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、日蛋白溢出和组胺（H 物质）释放而使相邻近的脊神经根或窦椎神经等遭受刺激引起化学性和（或）机械性神经根炎之故。
( 2 ）表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械性压迫所致，持续时间少则2 周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。这主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、疲血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周（而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟）。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到缓解之效。
2 ．下肢放射痛
80 ％以上病例出现此症，其中后型者可达95 ％以上。( 1 ）机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和（或）化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛（或称之为“假性坐骨神经痛”）。
( 2 ）表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部，一般可以忍受；重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跋行；腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张力。重者则卧床休息，并喜采取屈镜、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重（即屈颈试验），因此患者头颈多取仰伸位。放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
3 ．肢体麻木
多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5 ％左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。
4 ．肢体冷感
有少数病例（5 ％一10 % ）自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当日患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。
5 ．间歇性破行
其产生机制从临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础；对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。
6 ．肌肉麻痹
因腰椎间盘突（脱）出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰5 脊神经所支配的肛前肌、排骨长短肌、趾长伸肌及拇长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌（腰曰脊神经支配）和排肠肌（骸1 脊神经支配）等。7 ．马尾神经症状
主要见于后中央型及中央旁型的髓核突（脱）出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痰（男性），以及双下肢坐骨神经受累。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。
8 ．下腹部痛或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出症，当腰2 、腰3 、腰4 神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。腰3 - - 4 椎间盘突出者有1 乃腹股沟区或大腿前内侧疼痛，其在腰4 一与腰5 一低1 间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。
9 ．患肢皮温较低
与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在弧t 神经根受压者较腰5 神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。
10 ．其他
视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骸尾部痛及膝部放射痛等多种症状。
（二）体征
1 ．一般体征
主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现。
( l ）步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现破行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。
( 2 ）腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形（多系合并腰椎椎管狭窄症者。
< 3 ）脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。
( 4 ）压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，80 ％一90 ％的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁，相当于骼棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。
( 5 ）腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限；合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。
( 6 ）下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征，临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径侧量和各组肌肉肌力侧试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后加以对比。
( 7 ）感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常，阳性率达80 ％以上，其中后型者达95 ％。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。
( 8 ）反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4 脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰5 脊神经受损时对反射多无影响。第1 能神经受累时则跟健反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
2 ．特殊体征
指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有以下几项。
( l ）屈颈试验（Lindner 征）：又名Li 耐～正。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95 ％以上。其机制主要是由于：屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。
( 2 ）直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881 年由Forst 首次提出以来已为大家所公认。本试验对越是下方的神经根作用越大，阳性检出率也愈高（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。
在正常情况下．下肢抬举可达90 ’以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60 ’为正常和异常的分界线。
( 3 ）健肢抬高试验（又称Fajc ．哟n 征、B 改ht ～征、F 滋山ik 瀚ski 征）：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动，当患侧推间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛；如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时．患侧出现坐骨神经痛为阳性。
( 4 ) b 均闺ue 征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之，即将确关节与膝关节均置于屈曲9O 。状态下，再将膝关节伸直到180 ' ，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激．、牵拉之故。
( 5 ）直腿抬高加强试验：又称Br 昭ard 征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。
( 6 ）仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。
( 7 ）股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使魏关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰卜，和腰洲椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4 书椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85 ％以上。( 8 ）其他试验：诸如胭神经或胖总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋）试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。
三、中医辨证分型
腰椎间盘突出症属西医学病名，中医学无相应的病名。根据腰椎间盘突出症的临床表现及其病理，本病病位在腰脊与经络。本病的主要临床表现为：腰背痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。腰为肾之府，肾主骨而生髓，故本病位在腰脊，其本在肾。腰椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症的病理基础，腰椎间盘退行性变与遗传、体质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精所化生。先天不足，后天失养以及劳损致使肾精亏损，骨髓筋脉失养。这一中医学理论与西医学认识相吻合。因此肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据。腰椎间盘突出症可因跌扑闪挫、寒湿邪淫而发病．并出现临床症状，此为外因，属标证。因此辨证时一定要辨识标本，不可混淆。至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢· 本脏》 云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。
辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位及邪正盛衰情况以指导施治，是治疗的依据。因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证，病因辨证适用于药物内治，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗，既以病因辨证为指导，亦与病因辨证相协互补。
（一）病因拚证
1 。主症辨证
( l ）疼痛辨证：腰椎间盘突出症的疼痛在部位上有腰背痛和臀及下肢痛两种。这两种疼痛可单独出现，亦可同时出现，或先后出现最终表现为腰背、臀及下肢皆痛。
单纯腰背部疼痛，有虚实之分。虚者为肾气虚，其痛隐隐，无确切的定位，部位自述较深，为腰背部的广泛性钝痛，起病缓慢、时作时止，喜揉喜按，活动后或较长时间取某一姿势加重，休息或卧床后则减轻。虽一般不完全影响正常的生活和工作，但有时可见下肢感到疾软无力，或腰部觉凉，得温则舒，遇寒则不适。卧床时，平卧久则觉腰部难受，绵绵而痛，喜侧卧，下肢取屈曲位，其人舌质淡，脉沉迟无力或沉细，此乃肾阳虚损，督脉失于温煦；若腰部之疼痛得温则不适，伴有五心烦热，头晕耳鸣，失眠盗汗，舌红少津，脉细数，此乃肾阴亏耗，虚热内扰。若病久，兼见气短乏力、声低气怯、食少便塘者，乃为脾失温煦，中气不足。实者多为外邪侵袭或跌仆损伤所致，其痛剧烈，多有确切的定位，多在腰椎棘突的某一侧或棘突间，疼痛拒按，其发病急骤，尤其在前儿日为重，有的持续2 一4 周始能缓解，疼痛时腰部肌肉紧张、痉挛，腰部活动明显受限，若发作前有明显外伤史，腰痛为刺痛，夜间尤重，或见舌质青紫或癖斑、痕点，脉弦细或细涩者，多为跌仆损伤，痕血内滞；若腰部冷痛重着，卧不能减轻，动亦加重，遇阴雨天则更不适或加重，其人苔白腻，脉多迟缓或弦紧，此乃外邪侵袭、寒湿痹阻经脉所致，若腰部疼痛左右不定，多牵引两足，或连及肩背。是为风邪所袭；若腰背部冷痛为主而拘急，面白肢冷，是为寒邪所侵；若腰部沉重为主，舌苔厚腻者，是为湿邪所淫。若腰部疼痛部位出现条索状物或结节样物，拨之可动，压之疼痛或可有向下肢传导的疼痛，乃为痰癖相结，留滞筋脉。下肢疼痛可单独出现，亦可与腰痛同见，但多与腰痛同见。下肢疼痛亦有虚实之分，但因腰椎间盘突出症的下肢疼痛多出现在大腿的后外侧、小腿的外侧，此为足三阳经经脉所循行之处，故实多而虚少。虚者，为肾气亏损或气血不足，筋脉失养所致，其痛绵绵，病程较久，多伴有下肢疾软无力。若伴有腰膝酸软无力者，为肾气亏损所致，其中腰膝冷痛、手足不温者为肾阳虚衰，若烦热口干、失眠多梦、舌质红少苔、脉细数者为肾阴亏耗；若见面色淡白．倦怠乏力，食少便墉，心慌心悸，失眠健忘，舌淡，脉细弱者为气血不足所致。实者，为外邪侵袭或癖血阻滞经脉，其辨证可参考上述腰痛辨证。在下肢疼痛中，一侧下肢疼痛为多，其病机多为气虚血痕，或痰湿流注遏阻经脉。若疼痛伴有下肢疾软者，虚则为肾气虚衰，或气血不足；实则多为寒湿或湿热下注，痹阻经脉所致。腰椎间盘突出症多见腰腿痛并现。其本为肾虚．其标为外邪侵袭或气血癖滞。以腰痛为主者．虚者为多，可见虚中夹实；以腿痛为主者，虽其本为虚，但以实为主者多，是实中有虚，而纯虚者少。若腿痛与疾证相兼者，则虚多实少。
( 2 ）妄证辨证：康证的出现多与突出的腰椎间盘压迫脊髓有关，亦可为严重压迫神经根所致。腰椎间盘突出症中疾证的出现，可因湿热浸淫、脾胃虚弱及肝肾亏损所致。临床可出现下肢蜜软无力、瘫痪、麻痹、肌肉萎缩，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力，尿漪留或尿失禁，男性可出现阳疾、不能射精。
若为湿热浸淫而致者，下肢可出现赓软无力，身体困重或麻木、微肿，胸院痞闷，小便短赤，或有尿急、尿频、尿意不尽之感．舌苔黄腻，脉细数或濡细数。此类疾证多出现在腰椎间盘突出症的初、中期，初期多实，中期则夹虚、夹疲。若四肢肿甚者，为湿盛；若兼心烦、失眠、舌红少津、脉细数者，为热邪偏盛而伤阴；若兼下肢疼痛，为刺痛，腿痛不能举足，舌青紫者，为湿热夹疲。
若因脾胃虚弱，气血不能濡养筋脉所致者，下肢或四胶实软无力，呈进行性加重，下肢可出现无力、麻木，甚则赓废不用，尚可见倦怠乏力，气短漱言，饮食减少，头晕，目视昏花，便塘，舌淡体胖有齿痕，脉虚弱无力。若气虚无力推动血液运行，而成气虚血疲，尚可见下肢疼痛，或刺痛，或麻痛，活动后或夜间加重，舌质青紫，脉沉细涩；若气虚无力推动津液输布、排泄，则水液停聚体内化为痰湿，痰湿流注则下肢之痰软沉重而难行动，痰湿遏阻胸阳，则出现胸部痞闷而紧；若兼阳虚而成寒痰、寒湿，则四胶呈拘挛性痪瘫。若肝肾亏损，精血不能濡养筋骨而渐成痪证者，多为腰椎间盘突出症的后期，可见下肢赓软无力为主，甚则步履全废，四肢肌肉渐脱；若为肝肾阴虚者，可见眩晕耳鸣，发落咽干，心烦失眠，男子可见遗精、遗尿，女子可见月经失调．月经前期，色鲜红而量少，久病阴损及阳，气化失职者，则可见小便不利，或成夜闭，或肾气失固，二便失禁。
一般地说，痰疲交阻者，痛重者为癖重于痰湿，痰重痛轻者为痰湿重于痕血；实在四肢，且以下肢为主者，属痰湿遏阻，气血运行失畅，亦可夹癖；单侧疾软无力者，乃气虚血疲；双侧成痪者．非湿即虚。
2 ．分期辨证
( 1 ）早期：腰推间盘突出症的早期主要表现为督脉经输不利。督主一身之阳，为阳脉之海，属肾络脑，若督脉因肾气虚损，失于温煦，则经气不利，而见腰部隐隐疼痛，有时牵及臀及下肢，腰脊酸软无力，但痛无定处，此疼痛往往反复发作，有的可有明确的扭伤史．经休息或治疗后疼痛消失，尔后经常出现反复的急性腰部扭伤。有的并无明显的腰部外伤史，而出现反复的腰痛，多与劳累有关，休息后则疼痛减轻或消失。上述两种情况，在反复发作若干年后，继而逐渐出现慢性持续性腰痛，劳累或动作稍不注意则引起腰痛加重。腰部多有畏寒、喜温喜按，舌淡，脉沉迟缓或沉迟无力。若病情反复发作，亦可见腰膝酸软无力，心烦失眠，舌质红少津，脉沉
第二章腰椎间盘突出症，刀留，细数，此乃阳损及阴。
此类多见于腰椎间盘膨出期或轻度的腰椎间盘突出。( 2 ）急性发作期
① 寒湿内侵，遏阻经脉：腰背腿部冷痛重着，转侧不利，行动缓怠，遇寒湿则加重，虽静卧休息，疼痛亦难明显减轻，甚或加重。其病史一般较长，渐渐加重而致，舌淡苔白腻，脉多沉迟、沉缓或濡缓。若兼风邪者，疼痛可呈游走而无定处，或自汗出，苔薄，脉浮缓；若以寒邪为主者，则疼痛麻木较剧，筋脉拘挛，得温则舒，遇寒加重，或四肢发凉，畏寒，舌淡苔白润，脉弦紧；若以湿邪为主者，则可见头身困重，四肢疾软无力，肌肤不仁，院腹痞满，但按之濡软，或有恶心欲呕，或见患侧下肢肿胀、沉重，大便常搪泄或不爽，舌苔白腻，脉濡缓或濡细。
寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热、遇湿则疼痛加重，活动后或可减轻，亦或加重，若湿热流注下肢，则可见下肢疹软无力甚或痰废不用。小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数，此为寒湿之变证。
风寒湿邪久郁体内，痹阻经脉，遏阻气血，则多夹寮，可见痛处固定不移，面色无华或熟黑，甚则肌肤粗糙、甲错，舌质紫黯，脉弦细或细涩。
② 跌仆闪挫，气滞血疲：腰背腿疼痛麻木，多为刺痛或触电样或放射样疼痛，急性损伤者，痛如锥刺刀割，痛有定处，夜间加重，痛处拒按，轻则俯仰不便，扶腰跋行，重则因痛剧而不能转侧，行动不能，或下肢赓软无力，甚至下肢痪废不用；或见皮肤枯燥发痒，甚则肌肤甲错，面色翼黑；或见胸胁胀痛，情志抑郁，急躁易怒，女子可见经来乳房胀痛或痛经，经来不定期，或月经后期，经色黯黑，或有血块，甚则闭经，舌质青紫，或有癖斑、痰点．脉弦细或弦细涩。若气滞血癖郁久化热，热伤阴分，则可见心烦，失眠，颧红，盗汗，小便短赤，舌红少津，脉沉细数；若原为气虚之体，或气滞血寮遏阻气机，久之导致气虚，则可见倦怠乏力，气短徽盲，面色毓白，食少便活，舌淡，脉缓；若下肢拘挛难伸，乃为阳气不足，阴寒内生。腰椎间盘突出症的急性发作期，多见于腰推间盘急性突出或脱出。
( 3 ）晚期
① 肝肾阴虚：腰椎间盘突出症病久，而见腰膝酸软无力，痛处绵绵，腰部屈曲转侧困难或屈曲则牵及颈项、下肢疼痛不适，甚则下肢赓废不用，或耳鸣耳聋，心烦失眠，口苦咽干，遗精带下，舌红少津，脉弦细数。若肾阳虚，则可伴见四肢不温，形寒怯冷，筋脉拘孪，舌淡，脉沉细无力。
② 气血不足：腰、背、臀及下肢酸痛隐隐，按揉则舒，喜温恶寒，头晕如飘，目视昏花，动则加重，一侧或两侧下肢软弱无力，甚则演废不用，面色苍白或毓白，唇口麻木，色白无华，心慌、心悸，失眠，征仲，健忘，倦怠乏力，气短徽言，食少便塘，或可见手足蠕动．自汗、盗汗等，舌淡，脉细弱无力。
上述类型多见于腰椎间盘突出症失治、误治，或脊髓变性、神经根严重枯连等，造成久病不愈者。
（二）经络拼证
人体经脉内系脏腑、外络肢体，经络系统能够有规律地反映出若干证候。临床根据这些证候以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病的病因、病位、病性、虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢· 卫气》 所云：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”腰椎间盘突出症的主要病症是腰背腿痛，根据其疼痛的具体部位，可从以下经络辨证。
1 ．足阳明胃经
( l ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“胃足阳明之脉· · ，一起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下碑关，抵伏兔，下膝膜中，下循胫
弟二草映椎l 可盆关出征’卫苗卫外廉．下足附，人中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别附上，人大指间，出其端。”
( 2 ）病症：《 灵枢· 经脉》 云：“膝殡肿病，循… … 股、伏兔、璧外廉、足附上皆痛，中指不用。”《 素间· 刺腰痛篇》 云：' ‘阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲。”
2 ．足太阳膀肤经
( 1 ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“膀耽足太阳之脉… … 其直者· · 一挟脊抵腰中，人循替，络肾属膀胧。其支者，从腰中下挟脊贯咨，入胭中；其支者· 一挟脊内，过牌枢，循稗外从后廉下合胭中，以下贯端内，出外跺之后，循京骨，至小指外端。”
( 2 ）病症：（灵枢· 经脉》 云：“脊痛腰似折，脾不可以曲，胭如结，端如裂· · 一是主筋所生病者· ，· … 项背腰民胭瑞脚皆痛，小指不用。”《素间· 刺腰痛篇》 云：“足太阳脉令人腰痛，引项脊民背如重状。”“解脉（指足太阳膀耽经从项分为两支下行至胭中的部分）令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。”“衡络之脉（足太阳之外络，横出于腰中，从辞外后廉下合于胭中的部分）令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”“飞阳之脉（足太阳别络）令人腰痛，痛上佛佛然，甚则悲以恐。”
3 。足少阳胆经
( t ）循行部位：（灵枢· 经脉》 云：“胆足少阳之脉，· 一循胁里，出气街，绕毛际，横人稗厌中；其直者，，一下合稗厌中，以下循稗阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外跺之前，循足跄上，人小指次指之间；其支者，别附上，人大指之间，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。”
( 2 ）病症：《 灵枢· 经脉》 云：“是主骨所生病者… … 胸胁肋牌膝外至胫绝骨外躁前及诸节皆痛，小指次指不用。”＜素问· 刺腰痛篇》 云：“少阳令人腰痛，如针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以〕顾。”“同阴之脉（足少阳别络），令人腰痛，痛如小锤居其中，佛然肿。”“肉里之脉《足少阳脉，出阳辅穴处）令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”
4 ．足厥阴肝经
( 1 ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：' ‘肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足蹄上廉，去内课一寸，上跺八寸，交出太阴之后，上胭内廉，循股阴人毛中，, ，一抵小腹，，一”
( 2 ）病症：《 灵枢· 经脉》 云：' ‘是动则病腰痛不可俯仰。”《 素间，刺腰痛篇》 云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。”
5 ．足少阴肾经
( 1 ）循行部位：《 灵枢· 经脉》 云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，斜走足心．出于然谷之下，循内跺之后，别人跟中，以上瑞内，出胭内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀耽。”
( 2 ）病症：《 灵枢· 经脉》 云：“脊股内后廉痛．实厥嗜卧，足下热而痛。”
此外，腰椎间盘突出症的腰腿痛还与足太阴脾经、督脉、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉有关。临证亦当灵活辨证。上述经络辨证是古人腰背腿痛辨证之大纲。至于腰椎间盘突出症，当依此辨证为指导，临证具体分析，圆机活法。
以上经络辨证可与本书西医关于腰椎间盘突出症的临床定位诊断有关内容相参。
．从腰椎间盘突出症各类临床表现可以看出，本病经络辨证当以足太阳经为主，次为足少阳胆经及足阳明胃经，再次为足少阴肾经及足厥阴肝经。临证还当细辨。
第四节常用检查方法
一、特殊检查
1 ．直腿抬离试验
腰椎间盘突出症出现的原因是，突出的椎间盘组织压迫神经根后，限制了神经根的正常活动度．直腿抬高牵拉神经根难以向远端移动，则诱发了坐骨神经痛。，
本试验应当注意的几个问题：
( 1 ）应先检查健侧，并以健侧为标准进行比较。正常人下肢抬高的角度为6O 。一120 ' ，当患肢在抬高时低于健侧的抬高角度出现放射痛时，才是阳性。一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出症，直腿抬高也可以大于90 ' ，这些人应以坐骨神经痛是否存在为标准。
( 2 ）本试验诱发的坐骨神经疼痛应是放射性的，按神经根支配区域分布的疼痛，如果仅出现腰痛、胭部或仅仅大腿后方的放射痛皆不算阳性，后者充其量算作可疑。
( 3 ）坐骨神经是由腰4 、腰5 、能1 、骸：神经根组成的，故腰、、腰4 一5 和腰5 既1 椎间盘突出时，本试验才阳性。
( 4 ）腰骸部病变，以及能骼关节病变，由于也可使坐骨神经受累，亦可出现阳性。
直腿抬高加强试验（Br 娘ard 征）阳性：此试验的意义在于，可以鉴别直腿抬高试验所引起的坐骨神经痛是神经根活动受限所致，亦或肌肉及其他原因所致。
2 . L 周呵此征可为阳性
3 ．健侧直腿抬高试验（F 习，：坷。征、Radzikows ．征、卜沈hte 代w 征）阳性
作健侧直腿抬高试验时，患肢出现坐骨神经痛者为阳性。其机制为直腿抬高健侧下肢时，健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动，从而使患侧的神经根也随之向下移动，当患侧推间盘突出压迫神经根的腋部时，神经根向远端的移动受到限制而诱发坐骨神经痛。如突出的椎间盘在神经根肩部时，此试验为阴性。
4 ，仰卧挺腹试验阳性
抬臀挺腹的动作，使椎间隙变窄，而使突出物更加后突，加重了对神经根的压迫和刺激。
5 ，屈颈试验【 Li 时ner 征）阳性
这是用屈颈动作从上方牵拉硬脊膜和脊髓，而刺激已因下肢的伸直而紧张了的神经根所致。
6 ，股神经牵拉试验阳性
此试验对高位腰椎间盘突出症的诊断有重要意义。病人俯卧位，患侧膝关节伸直180 " ，检查者将患胶小腿上提，使舰关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。在腰2 一3 和腰3 ，椎间盘突出时为阳性。上述动作使股神经紧张性增高，从而刺激了被突出的椎间盘所压迫的神经根。而腰；芍、腰5 既；椎间盘突出时，此试验阴性。
二、影像学检查诊断
1 . x 线平片
其意义有二：一是诊断的重要参考，但不能作为定性诊断，因腰椎间盘突出症患者，其腰椎平片可以完全正常。二是用以排除腰椎化脓性炎症、结核、原发性或转移性肿瘤等。
( 1 ）腰椎正位片：在腰椎间盘突出症时，侧凸多见于腰4 书椎间盘突出。侧凸亦可凸向患侧。
( 2 ）腰椎侧位片：腰椎间盘突出症时其侧位片可见以下几种变化：
① 腰椎生理曲度减小或消失，严重者可出现后凸，腰椎间隙变为后宽前窄或前后等宽。正常的腰椎呈生理性前凸，腰椎间盘呈前宽后窄的楔形。在腰推间盘突出症时，由于纤维环破裂，髓核突出而后移，致使椎间隙逐渐变为前后等宽，或前窄后宽，因而使腰椎生理曲度减小或消失。若是严重者，则可能出现后凸现象。② 椎间隙变窄。正常的腰椎间隙宽度，除腰5 能t 外，均是下一椎间隙比上一椎间隙为宽。在腰椎间盘退变或突出症时．可表现为下一腰椎间隙窄于上一腰椎间隙。
③ 突出的椎间盘上下两个椎体前缘可产生骨赘增生。④ 假性腰椎滑脱。即下一个椎体向前移位超过上一个椎体，形成一种半脱位现象。这种情况多见于腰4 - - 5 椎间盘突出。腰4 一5 椎间盘是腰椎受力最大的部位，在腰椎生理曲度的影响下，腰5 椎体向前滑脱，形成半脱位。
2 ．〔 T 检查
在腰推间盘突出症的诊断中，可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位等的形象，同时可显示椎板、黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。CT 对腰椎间盘突出症的正确诊断率约为90 ％以上。在Cr 检查中，腰椎间盘突出症的表现主要如下。
( 1 ）腰椎间盘膨出：正常情况下，椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行，在腰椎间盘膨出的患者，椎间盘的后缘出现一弥漫性膨出。其密度大于硬膜外脂肪，而明显低于推体，呈密度均匀，且与椎体后缘距离基本相等而对称的膨出影像。
( 2 ）腰椎间盘突出：当椎间盘破裂致腰椎间盘突出时，呈软组织密度的髓核进人到低密度的硬膜外脂肪存在的区域，形成密度不同的影像。侧位突出时，在椎间盘破裂的平面上，两侧对比，软组织密度影呈不对称性；当中央型腰椎间盘突出时，明显突出的椎间盘密度影向正中方位突出（或略偏左或右），并压迫硬脊膜囊使
( 3 ）腰椎间盘脱出：脱出的髓核密度高于硬脊膜和硬膜外脂肪的密度，当硬膜外间隙摄及软组织密度影时，代表了突出的髓核的碎片。
( 4 ）硬脊膜囊变形：硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。CT 在推间盘的层面上可以清晰地显示出由于硬脊膜和椎间盘的密度差所形成的分界线。硬脊膜囊与椎间盘的分界面在上腰段一般呈凹陷形，在腰。平面呈直线，在腰5 骸1 平面略凸。当突出物极大，并属于中央型突出时，或突出物的极大的碎片嵌顿在椎管时，才可能使硬脊膜囊显著变形甚至呈新月状。此时，椎间盘密度影与硬脊膜囊密度影失去了界限的空隙，而密切接触在一起，由于二者密度的差异，可以看出硬脊膜囊的变形，并伴有突出的椎间盘或脱出在推管内的髓核的较大碎片的密度影。
( 5 ）神经根鞘的压迫和移位：当突出（脱出）的髓核组织下移到侧隐窝时，则可将神经根鞘向后推移。在CT 断面上有时甚至可见神经根鞘被挤压至椎弓板之外。
( 6 ）突出的髓核钙化：髓核长期突出，可出现钙化，在椎管内的软组织密度内呈衰减值增高的区域。
3 . M [ RI 检查
MRI 虽对骨性组织的显影不如CT 清楚，但对软组织的分辨则优于CT 检查。由于其价格昂贵而不普及，在腰椎间盘突出症的影像学检查中不宜作常规检查或首先使用。
( 1 ）腰椎间盘膨出：T ；加权图像可清楚地看到椎体后方的条状低信号呈凸面向后的弧形改变，横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，椎间盘无局部突出。
( 2 ）腰椎间盘突出：几加权图像对椎间盘的消失更为清楚。在矢状位成像中，突出的髓核与未突出的髓核间有狭颈相连，在横轴位上，可显示椎间盘的退变（出现不规则图像）、椎体后缘不对称的髓核突出、硬膜囊及脊髓的受压状况。
( 3 ）腰椎间盘脱出：游离的髓核为圆形或卵圆形孤立团块，与未突出的髓核之间无联系，脱出或游离的间盘碎片周围环绕一低信号带。
( 4 ）腰椎管狭窄：在几加权图像上，可清楚地反映出蛛网膜下腔变窄、闭塞、脊髓受压、变形等。在爪加权图像上，可清楚地辨明韧带的肥厚及骨质增生。与蛛网膜下腔的区别在横断面上显示椎间盘从前方压迫硬膜囊，使硬膜囊呈局限性弧形后压切迹。在Tl 加权图像上，由于中央型狭窄引起的神经根相互靠拢，在盲囊中部形成中等强度的团块。在爪加权图像中，由于脊髓受压出现的水肿、软化，髓内可呈局限性信号增强区。横轴位Tl 加权图像可以较好地显示侧隐窝、上关节突及椎间孔部位的神经根管的狭窄。较清楚地显示增生的小关节突及肥厚的黄韧带，以及由此而出现的椎管狭窄。
4 ．特殊造影检查
特殊造影检查是在X 线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。常用的造影有脊髓造影、硬膜外腔造影、椎间盘髓核造影。( 1 ）脊髓造影：即在蛛网膜下腔内注人造影剂，并在X 线下进行观察或摄片进行检查的一种方法。由于碘油在脊髓腔内不易吸收，造影所致的副作用极易于引起并发症，现已很少使用。目前使用的水溶性碘造影剂比重近似于脑脊液，能使蛛网膜下腔的神经根和根袖得以充盈，更好地显示神经根，提高了诊断的准确性，同时又可被吸收，而无碘油造影剂所常见的副作用及并发症，目前已成为诊断腰椎间盘突出症最为广泛应用的造影方法之一。由于水溶剂的吸收较快，故造影后应立即摄片。
水溶性碘造影剂充盈脊髓和神经根较完整，能清晰地显示突出的推间盘对硬脊膜囊或神经根的压迫部位，同时在左右斜位片上可对比出神经根袖一侧充盈，另一侧不充盈。硬脊膜囊的受压多见于腰椎间盘中央型突出，神经根袖受压，多见于腰推间盘侧方型突出，若同时受压多见于较大的椎间盘突出的侧方型压迫。较小的椎间盘突出，硬膜囊无明显的压迹，但可显示出神经根袖的抬高。大的椎间盘突出，此压迹明显而神经根袖消失。
( 2 ）硬膜外腔造举：是将水溶性碘造影剂注人硬膜外腔显示推管内轮廓。通过椎管内形态来诊断腰椎间盘突出症的方法。据报道，其诊断的正确率在100 ％。
硬膜夕卜腔是指脊柱骨性椎管管壁内、脊髓硬膜囊外的间隙，其中充满脚仿组织、静脉丛和琳巴管，并有脊神经根通过。此间隙上至枕骨大孔，下至能管裂孔，总容积约1 田n 正，其中能管腔2D 一刃n 宜对在腰椎硬膜外腔注人造影剂，可显示能管、腰椎椎管、马尾圆椎及神经根袖的形态，以此诊断腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、硬膜外肿瘤等。亦可作为腰椎间盘突出症治疗后的客观依据。腰椎间盘突出症的硬膜外造影可见：① 正位片中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损；神经根外形的中断。② 侧位片椎间盘后方的正常形态的膨出、突出性改变；硬膜囊压迹；造影剂内的充盈缺损和蜂腰状狭窄。
( 3 ）腰椎间盘造影：椎间盘造影是指将造影荆注射到椎间盘内，观察髓核的形态，以诊断腰椎间盘突出症的方法。造影后摄腰椎正侧位片，观察造影后的髓核形态。
由于造影剂能全面覆盖髓核，随着髓核的形态而成像，因而在造影后摄制的X 线平片上可显示出正常髓核的形态及髓核突出的变异。
腰椎间盘突出症的髓核在造影后的形态变异大致可见以下几类。
① 徽核膨出与小口径破裂：侧位片可见髓核密度均匀，但后端有尾状阴影向后延伸，从后缘处漏人硬膜外腔。前后位片上，可见一侧向外突出。
② 髓核大口径破裂：平片可见椎间隙变窄，椎体后缘有肥大性改变，侧位片可见椎间盘突出于椎体后缘之外，造影剂漏人硬脊膜外腔，突出部位的侧、后方腔间隙变窄；有时可见髓核呈密度不均匀并裂成数片的破裂像。
③ 椎体内突出：平片可见邻近两个椎体各有一个半圆形的半透明区，边缘密度较深，在椎体上下缘开口，位置集中对称，称为段hmorl 结节，造影剂伸人此结节内，这是髓核突破软骨板而进人椎体内，形成椎体内突出，此时纤维环并无破裂。
，④ 经骨突出：侧位片示椎体的前、后缘的上下部位可出现”永恒性骨垢”（即出现一游离性骨片），造影剂从髓核开始，通过骨片和椎体之间到达前纵韧带下方。这是椎间盘突出的另一特殊方向，称为经骨突出。
椎间盘造影的适应证与禁忌证如下。
任苏置应证：疑为腰椎间盘突出，但其他造影显示阴性，尤其对侧隐窝突出可有阳性发现；可显示椎间盘退变，确定症状性腰椎间盘病变；观察腰椎间盘突出症手术部位情况；用于髓核化学溶解疗法前的探查。
② 禁忌证：主要是局部皮肤感染、碘过敏、巨大腰椎间盘突出（作椎间盘造影可导致椎管阻塞）。
第五节临床诊断
一、诊断要点
（一）目趁冷悦
1 ．腰痛
腰痛是推间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状之一。
腰痛可出现在腿痛前（多数），亦可在腿痛出现同时或之后。持续性腰背钝痛为多见，或长期取一固定姿势时加重，经休息或卧床后可减轻，此类病例一般发病缓慢；另一类病例为腰痛的急性发作，呈痉挛性剧痛，难以忍受，各种活动均受影响。一部分病人的腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时，亦可出现在外伤后一定的间隔时间，短者数天，长者可达数周、数月乃至年余。
2 ．坐骨神经痛
由于95 ％的腰椎间盘突出症发生在腰4 - - 5 骸；椎间隙，故腰椎间盘突出症多有坐骨神经痛。坐骨神经痛多发生在腰痛之后或当时，只有20 ％左右发生在腰痛之前。
坐骨神经痛多为逐渐发生，开始的疼痛多为钝痛，并逐渐加重，疼痛呈发射痛．多起自臀部，逐渐下行放射，至大腿后外侧、小腿外侧至足根部或足背。少数病例可出现由下向上的放射痛，至拼部。坐骨神经痛可因咳嗽、打喷嚏、大小便等引起腹压增高而加剧，亦可因患者取腰部屈曲位而减轻。因此，患者多在行走时腰部前倾，卧床时取侧卧位屈髓屈膝的三屈位，骑自行车（在平路）比行走疼痛减轻，这是因为腰部的屈曲位可使神经根松弛所致。根据突出的腰椎间盘与神经根的关系，具体的定位诊断如下。( 1 ）腰3 刊椎间盘突出：腰4 神经根受压，出现腰背痛、俄痛、大腿外侧痛、小腿内侧麻木、股四头肌无力、膝反射减弱或消失。( 2 ）腰～椎间盘突出：腰5 神经根受压，出现腰背痛、髓痛，向下反射至大腿、小腿后外侧及足跟痛。小腿外侧或包括拇指足背的麻木，偶有足下垂，膝反射、跟腔反射一般无改变。
( 3 ）腰，骸：椎间盘突出：低，神经根受压，出现腰背痛、骸骼部痛、镜痛，向下反射至大腿、小腿后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木、肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的环屈及屈拇无力。跺反射一般减弱或消失。由于中央型腰椎间盘突出多在腰州或腰。能l 而压迫相应的神经根和马尾神经，故临床上出现双侧坐骨神经痛（可交替出现）及马尾综合征。
一侧坐骨神经痛可以转换到另一侧，这多与中央型有关。3 ．腹股沟及大腿前内侧痛
高位腰椎间盘突出症时，突出的腰椎间盘可压迫腰2 、腰3 、腰4 神经根，导致其支配区域的腹股沟及大腿前内侧疼痛。此外，部分低位腰椎间盘突出，亦可引起腹股沟及大腿前内侧疼痛，此种疼痛多为牵涉痛。
4 ．间歇性破行
间歇性跋行的出现是因腰及下肢疼痛或麻木突然加重所致。此症状的出现多与腰椎间盘突出症继发腰椎狭窄，或原发性腰椎管狭窄有关。行走时椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。
5 ．麻木
这是因突出的椎间盘只是刺激了本体感觉和触觉纤维所致。麻木区域仍按神经根受累区分布。
6 ．马尾综合征
主要出现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经。出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排便排尿不利、双下肢的不全瘫痪，女性可有假性尿失禁，男性可出现功能性阳多。
7 ．肌肉瘫痪或肌力减弱
腰、5 椎间盘突出，腰5 神经根麻痹，胫前肌，排骨长、短肌，伸拇长肌及伸趾长肌瘫痪，出现足下垂。其中以伸拇长肌瘫痪无力而引起拇指不能背伸最为常见；腰5 能1 椎间盘突出，能1 神经根受累，用卜肠肌和比目鱼肌肌力减退。
8 ，其他
亦有报道腰椎间盘突出症患者可出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。
（二）体征
1 ．腰部暗形
{ 1 ）腰椎生理曲线减小或消失，出现平腰。若合并腰椎管狭窄时，可有后凸畸形。
( 2 ）脊柱侧弯：这是因为腰椎凸向患侧，使患侧纤维环紧张和部分纤维环还纳，减轻了椎间盘对神经根的压迫。此外，腰椎侧凸尚受到能棘肌痉挛的影响。
2 ．步态
症状较重者，可出现行走时姿态拘谨、前倾或玻行。3 ．压痛点
压痛点主要位于棘突旁。距离中线2 一3cm 处。压痛时，可出现沿神经根走行的下肢放射痛，其疼痛区域与神经根所支配的平面相一致。棘突间和棘突上亦可出现压痛，但以叩痛为主。4 ．腰部活动受限
前屈位时，腰椎间盘脱出者，使髓核从破裂的纤维环向后方突出，加重了对神经根的刺激和压迫，症状加重；而纤维环未破裂的膨出或突出者，则因后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽，促使髓核前移，而减轻了对后方神经根的压迫，致使症状减轻。腰部向健侧活动时，疼痛减轻，向患侧活动时，疼痛加重。
5 ，下肢肌肉萎缩
腰推间盘突出症时，其长期受累神经所支配的肌肉，可有不同程度的肌肉萎缩，少部分严重的患者，可失去踩关节或拇指背伸的能力。6 ．神经功能阵碍
( 1 ）感觉神经障碍：主要表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退。按受累神经根支配区域分布。
( 2 ）运动神经障碍：运动力量的减弱是较为可靠的体征。但肌
第二章腰椎间盘突出症‘1 书昌”神经受到多个神经根支配，因此肌力的减弱有的可不太明显。< 3 ）放射功能障碍：腰椎间盘突出症在神经根受压的早期，神经反射功能可出现亢进（也可以减弱或消失），中后期多为减弱或消失。腰洲椎间盘突出，可出现膝反射减弱或消失；腰5 骸；椎间盘突出，可出现跟健反射减弱或消失；单纯腰、5 椎间盘突出，反射一般无改变。
（三）膜期性间盘臾出症的诊断标准
目前国内外尚无腰椎间盘突出症的统一诊断标准。根据1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准），腰椎间盘突出症的诊断标准如下：( 1 ）有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
( 2 ）常发于青壮年。
( 3 ）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
( 4 ）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
( 5 ）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟健反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。
( 6 ) X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赞增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（四）膜推脚度臾出定的病翅吸分裂与临床分裂1 ，病理分型
( 1 ）腰推间盘膨出：此指由于腰椎间盘退变，纤维环和髓核产生向后的位移．纤维环出现局限性隆起，但此时纤维环仍保持完整。如果膨出在相邻两个椎体垢环之间，一般可不引起症状；如果膨出于垢环之外，压迫神经根或因椎管狭窄而刺激压迫神经根时，则产生神经根性症状。
( 2 ）腰椎间盘突出：此指髓核已发生严重的向后的位移，并突出于椎体之外，但又位于被严重损害而只有很少几层的纤维环之内，腰椎间盘突出可引起较为严重的临床症状，但临床症状不仅与突出物的大小有关，还与突出的方向、位置及椎管的大小和形状有关。
( 3 ）腰椎间盘脱出：此指髓核已经穿过破裂的纤维环，位于后纵韧带之下或游离于椎管中。当脱出的髓核位于后纵韧带下时，突人神经根的内外两侧，使神经根牵拉、紧张或直接压迫神经根；当髓核突破后纵韧带而完全游离于椎管内，甚至可以进人椎间孔内，压迫神经根。当脱出物较大时，还可以压迫马尾神经而出现马尾神经综合征。
2 ．临床分型
根据髓核突出部位与方向，可分为两大类型。
( 1 ）椎体型：指变性的髓核穿过纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜位进人椎体中部或椎体边缘的髓核突出。
① 前缘型：髓核穿人椎体边缘，使该椎体边缘出现三角形骨块样改变，或出现椎体边缘游离骨块（此游离骨块又称“永恒性骨垢”) ，并迫使椎体边缘变形或分离。此类有时在临床上又易于被误诊为椎体边缘骨折。此类型突出者可出现腰痛的症状，亦可无任何症状。
② 下中型：髓核突入软骨终板下，致使局部松质骨骨折或局部骨小梁骨折坏死，在椎体中央或偏后处形成一直径在5 ～以下的蘑菇样突出（Schnlorl 结节）。此类病例多无临床症状，少数可有局限型轻度腰痛。
( 2 ）椎管型：腰椎间盘突出症在临床上主要指此类型。此类型又称后型，指髓核穿过纤维环向推管方向突出。
① 后侧型突出：纤维环的后方最弱的部位即在椎间盘中线两侧，同时缺乏后纵韧带的加强，因此为腰椎间盘突出最常见的部位，约占80 ％以上。由于突出物偏向一侧，因而其压迫神经根引起的根性疼痛和感觉障碍发生在同一侧的腰及下肢部。若髓核脱出游离于椎管中，不仅可压迫同节（内下方）脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。此种类型者亦称为“外侧型”。此类较少，只占2 ％一5 ％。
② 中央型突出：髓核穿过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，甚至穿过破裂的后纵韧带进人椎管。由于突出物居于椎管中央，不仅可以压迫神经根引起双侧根性症状。而且当突出物较大时，还可以压迫平面以下的马尾神经，而出现马尾神经综合征，如双侧坐骨神经痛（有时可交替出现），会阴部麻木，排便、排尿无力，甚至出现双下肢不全瘫痪、假性尿失禁（女）、阳痰。
③ 椎间孔型突出：突出的椎间盘可向后经后方纤维环及后纵韧带突人椎间孔内，压迫神经根而产生相应的症状。
二、鉴别诊断
腰椎间盘突出症是以腰痛或腰痛伴有坐骨神经痛为主要临床表现的病症，而表现为腰背痛及合并坐骨神经痛或股神经痛的疾病较多，与腰椎间盘突出症的表现有极为相似之处，临床上不易鉴别，容易误诊误治。本节就其主要鉴别诊断简述如下。
1 ．骨发育异常
( l ）隐性脊椎裂：脊椎裂十分多见，占人口的5 ％一29 % ，其中多发生在第1 、第2 骸椎与第5 腰椎处。其中单纯骨性裂隙者称为“隐性脊椎裂”。若同时伴有脊膜或脊髓膨出者，则为“显性脊椎裂”，此类极少，只占1 ％一2 ％。隐性脊椎裂中，80 ％以上并无临床症状和体征，多在体检时发现。有症状者，多为劳损性慢性腰痛，前屈或后伸时，有时可出现局部疼痛加重或单侧或双侧的下肢放射痛。
单纯隐性脊椎裂，脊椎X 线平片即可确诊。若临床上出现明显的神经根定位的体征，则应考虑合并有腰椎间盘突出症的可能性。
( 2 ）第3 腰椎横突综合征：第3 腰椎在正常情况下，较其他4 个腰椎的横突明显为长，以使附着于此的肌肉、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。由于该横突的作用较其他横突的作用为强，故其易受劳损而引起横突周围纤维织炎，引起腰痛及第3 腰稚横突之深部出现明显压痛。若横突的过长、过大，则易使第3 横突前方深面通过的股外侧皮神经受累，而出现向大腿外侧和膝部的放射痛。
横突越长，其发病率越高，以单侧为多见。故须鉴别诊断。其鉴别诊断要点如下：① 病史本病多有明确的下肢运动损伤的病因；而腰椎间盘突出症则多为腰部损伤所致。② 压痛点本病的压痛点在坐骨神经盆腔出口处，其体表投影在中医经络的足少阳胆经的环跳穴处（臀部），或略高于此处的1 一Zcm 处；而腰椎间盘突出症的压痛点在腰椎的两侧。③ 下肢旋转试验被动下肢内旋或自动下肢外旋时，本病疼痛加重，或诱发坐骨神经痛症状；而腰椎间盘突出症则无。④ 压痛点局部麻醉试验使用1 ％的普鲁卡因在压痛点作局部封闭，本病的局部及放射性坐骨神经痛明显减轻或消失；而腰椎间盘突出症则无此疗效。⑤ 影像学检查单纯的坐骨神经盆腔出口综合征，无特殊显示，而腰椎间盘突出症有典型的影像学表现。
2 ．结核
( 1 ）腰椎结核：腰椎结核是脊柱结核的一种，也是发病率最高的一种，约占脊柱结核的50 ％。脊柱结核多为继发性感染所致，
故常常伴有其他部位的结核。
在病变早期，坏死骨质与周围正常的骨质不易分辨，当病情继续发展，结核性脓肿可穿破椎体，侵犯椎间盘或椎体周围组织。结核性脓肿可对脊髓产生压迫，椎体和椎间盘组织遭受破坏后，可使脊柱发生畸形。在腰椎结核的病变早期，可出现持续性腰部钝痛或腰能部疼痛。当结核性脓肿侵犯腰椎间盘，或进犯脊髓时，可产生神经根刺激症状、腰及下肢的活动受限、腰部畸形，甚至出现病变平面以下部位的运动、感觉和反射功能障碍，故应与腰椎间盘突出症相鉴别。其鉴别要点如下：① 全身症状本病是因其他部位的继发性感染所致，故大多数病例有持续发热、盗汗等（早期症状可不典型＞；而腰推间盘突出症则无。② 实验室检查本病淋巴细胞数升高，合并感染者，中性粒细胞数亦可升高；红细胞沉降率增高；脓肿穿刺液或疹管分泌物涂片、细菌培养等，可见抗酸杆菌。而腰椎间盘突出症多无。③ 影像学检查X 线平片可确定本病的J 性质、范围大小、有无死骨及寒性脓肿，清楚地显示病理性骨折脱位等；而腰椎间盘突出症则显示出典型的椎体退变、骨质增生、椎间隙狭窄等征象，因此X 线平片是鉴别二者的重要依据。CT 检查则更能显示本病的早期椎体破坏的程度、范围，椎旁脓肿的大小及脊髓受压的情况，并对死骨进行确切的定位；而腰椎间盘突出症的检查，则可以更清楚地了解椎间盘突出的位置、大小、方向及对神经根或脊髓压迫的情况。尤其是在早期，当X 线尚不能出现明显的征象时，CT 则是二者最好的鉴别手段。④ 病史本病一般可有原发病史或与结核病人群接触史；而腰椎间盘突出症则主要是外伤史、受寒凉史。
( 2 ）能骼关节结核：既骼关节结核也多为继发性病变，常合并有其他部位结核。其早期多只表现轻度腰腿痛，病程发展缓慢，以女性为多见。病人常诉臀部疼痛，休息后减轻，活动后加重，能骼关节扭转后更重，咳嗽也使疼痛加重。由于腰4 、腰5 神经根自徽骼关节前方经过，受到因结核炎症肿胀的关节囊刺激，引起坐骨神经痛。故亦应与腰椎间盘突出症鉴别。
其与腰椎间盘突出症的鉴别亦大致与上病（腰椎结核）的鉴别要点相同。影像学检查可发现能骼关节间隙模糊、骨密度低以及死骨等。
3 ．肿瘤
( 1 ）脊柱肿瘤：脊柱肿瘤有原发性良性肿瘤、原发性恶性肿瘤及转移癌3 种。腰孤部的肿瘤，其早期症状以腰低部的疼痛不适为主，呈持续性夜间加重，休息后无缓解。其下部腰椎受到侵犯时，当脊髓、神经根及神经丛受压或侵袭时，可在受损神经分布范围内出现根性神经症状及体征，如产生典型的坐骨神经痛、下肢无力、肌肉萎缩、感觉及反射障碍（减弱、消失），甚至截瘫，从而有时常被误诊为腰椎间盘突出症，而在手术中才发现是脊柱肿瘤所致。因此，二者的鉴别诊断是极为重要的。其主要鉴别要点如下：① 症状脊柱肿瘤的腰痛呈持续性进行性加重．休息及卧床不能减轻，而腰椎间盘突出症的腰痛则多为间歇性，休息后或卧床后减轻；脊柱恶性肿瘤往往较早地出现恶病质及贫血，其转移瘤的发病年龄一般较腰椎间盘突出症为高。② 实验室检查血液的常规检查及生化检查对二者的鉴别有着积极的意义。如出现贫血、白细胞及血小板的减少、凝血酶原时间升高、血沉增快；碱性磷酸酶和酸性磷酸酶的升高（前列腺癌的骨转移）、总蛋白及球蛋白的升高（骨髓瘤的可能性）、脑脊液蛋白的升高（硬膜外脊髓受压）等，对脊柱肿瘤的诊断有着重要的意义。③ 影像学检查X 线检查：X 线平片对某些单发性肿瘤可有特征性表现，如骨样骨瘤、动脉瘤样骨瘤、血管瘤、肉瘤等。病变呈膨胀性骨缺损、变性、病理骨折等。但其分辨率低，不能清楚地显示骨质病变和软组织的情况，其诊断有很大的局限性。X 线体层摄影较平片能较正确地显示病变的范围、较小的病灶。CT 检查：因能显示横断面的组织结构图像，可直接清晰地显示脊椎骨和软组织结构，显示出肿瘤对椎管的压迫、椎体轻度边缘破坏、各个突起的异常等，此与腰椎间盘突出症的图像有着显著的差异。MRI 检查：其成像较X 线平片、CT 图像更能清晰地显示脊柱的推间盘、韧带、脊髓及骨骼等的形态变化。它可以多角度成像（横断面、矢状面、冠状面）、Tl 加权成像，可清楚地显示脊髓及椎体受累的大小、范围；几加权图像，可清楚地显示瘤体的大小、形状。但对于椎体骨质的改变，却不如x 线及CT 检查。〔 2 ）椎管内肿瘤：椎管内肿瘤指生长于脊髓、神经根及其附属组织的肿瘤。临床上主要有椎管内神经鞘瘤、椎管内脊膜瘤及脊髓胶质瘤，占椎管内肿瘤的65 ％左右。其中椎管内神经鞘瘤和脊髓胶质瘤，其首发症状为神经根性疼痛，腰抵部的病变可引起单肢或双肢的放射性或剧烈疼痛。脊髓胶质瘤的疼痛较为剧烈，为烧灼样或刺咬样疼痛。在病变的晚期，亦可出现感觉、运动障碍，乃至瘫痪。椎管内脊膜瘤，虽首发症状常见于感觉异常（肢端麻木等），但后期亦可出现腰能部疼痛，为烧灼样或刀割样疼痛，并引起根性疼痛。由于椎管内肿瘤的上述特点，其压迫神经根所引起的疼痛与腰椎间盘突出症的根性痛相似，而肿瘤压迫脊髓所引起的马尾综合征也和中央型腰椎间盘突出症的马尾综合征相似。因此，二者须鉴别。其鉴别要点如下：① 症状椎管内肿瘤，因肿瘤的生长是持续进行的，所以其症状也是逐渐加重的，不因休息而减轻。足部的麻木可很快自下而上发展，且由一腿扩展到另一腿，最终致两腿自下而上的麻木及直肠膀胧功能障碍，而与中央型腰椎间盘突出症的马尾神经功能障碍不同。② 体征椎管内肿瘤对脊柱的影响较少，压痛区不明显，坐骨神经牵拉试验亦不典型，感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。而腰椎间盘突出症多具有明显的压痛点，多仅出现该神经根支配区域的运动、感觉及放射障碍。③ 实验室检查由于椎管内肿瘤多为良性肿瘤，故实验室检查对二者鉴别诊断的意义不大。④ 影像学检查X 线平片对二者的鉴别有一定的意义。椎管内肿瘤中约3O ％可见晚期的椎体的破坏、变性、缺损、脊柱侧弯、椎间孔增大等。髓腔造影对肿瘤的确诊意义较大，可确定肿瘤的水平及肿瘤所在的部位。Cr 及M 卫I 能更清晰地了解肿瘤的形状、范围及其肿瘤的纵切面和肿瘤累及的范围。
尽管上述鉴别有着不同的诊断学意义，但仍有些椎管内肿瘤难与腰椎间盘突出症鉴别，而最终要靠手术才能证实。这是在临床上需要注意的。
4 ．腰椎关节损伤
( 1 ）腰椎峡部崩裂与腰椎滑脱：腰椎峡部系指腰椎上下关节突之间的狭窄部分，又称椎弓峡部。椎弓崩裂的发生率占成年人的5 ％左右。此处骨质结构相对薄弱。正常腰能椎间的关系是腰椎呈生理性前凸，而低椎呈生理性后凸，使上方腰椎向前倾斜，腰4 、腰，有一种自然向前滑脱的倾向，但又受到周围关节突、关节囊及韧带的限制，而峡部则处于前后凸力里的交点，因此峡部容易发生崩裂，也是腰4 、腰5 峡部崩裂（又称椎弓崩裂）最多的原因。在腰椎峡部崩裂中，发生在腰。者占7O ％一80 % ，发生在腰5 者约占20 ％。两个以上峡部受累者约有8 ％。
腰椎峡部崩裂的真正原因目前尚不能完全肯定，目前主要认为是先天性发育缺陷和疲劳性骨折或慢性劳损所致。
椎弓崩裂及腰椎滑脱不一定有症状。发生症状者，主要是下腰痛。腰痛的产生主要是因为峡部崩裂的局部活动以及纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状。其腰痛症状多数较轻，劳累后加重，休息后可稍减轻，但不能完全缓解，大多为持续性腰痛。若腰椎严重滑脱，则可出现压迫神经根或马尾神经，而产生腰痛伴有腿痛，即出现向能尾部、臀部或大腿后方放射，或出现不同程度的下肢感觉障碍。
鉴别要点：① 症状本病是一慢性长期的腰痛或腰腿痛一般无明显的加重或缓解期，不像腰椎间盘突出症在休息后有较为明显的症状减轻的特点；无论腰痛还是腿痛，都较腰椎间盘突出症为轻，且极少有典型的坐骨神经疼痛的体征，若伴有坐骨神经痛，则应考虑合并腰椎间盘突出症的可能性。② 体征本病在下腰段有保护性强直，生理前凸增加，病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，因而造成上下两个棘突不在一个平面上，局部产生凹陷，能骨后突增加；腰椎或腰溉棘间压痛，棘突、棘旁或能棘肌亦可有压痛；而腰椎间盘突出症棘突除可出现偏斜外，无棘突凹陷，压痛多在棘旁。③ X 线平片正位片：本病难以显示椎弓崩裂和腰椎滑脱，故多无特异性表现；而腰椎间盘突出症则可见椎间隙狭窄，椎体骨质增生，椎体偏凸等。侧位片：椎弓崩裂者常无阳性发现，而腰椎滑脱者可观察并测量出腰椎滑脱的程度；腰椎间盘突出症则可显示腰椎生理曲度的变异（生理前凸减小或消失）、椎间隙的变异（等宽、狭窄甚至前窄后宽）、椎体边缘或钩椎关节部位的骨质增生。斜位片：本病的斜位片（45 ' ）是诊断的重要依据，可清晰地显示椎弓峡部的图像。在斜位片上可显示出峡部断裂及崩裂的类型；而斜位片对腰椎间盘突出症则无特异性表现。
( 2 ）退行性腰椎不稳症：所谓退行性腰椎不稳症，是指在腰椎退行性变的基础上，椎体发生异常位移，并产生以下腰痛为主要表现的临床病症。
椎间关节又由椎体间关节（由椎间盘维持稳定）及两个后关节组成，3 个关节共同维持着椎体的机械性平衡，如果其中一个遭受持久性损伤，则必将破坏此平衡而使腰椎失去稳定性。而腰椎间盘的稳定性是维持腰椎稳定的先决条件。
腰推间盘退变的早期，因腰椎失稳，小关节面、小关节囊及椎间盘的软骨易受到损伤而出现小关节囊松弛．关节软骨纤维化在外力损伤下，可使椎体发生位移，此时可出现轻度的腰痛不适等临床症状，或突然作腰椎旋转活动如腰部扭转、弯腰取物、扫地等动作时，使小关节咬合不良或错位，在小关节张开时，小关节腔内的负压增加，关节囊滑膜被吸人、嵌夹，形成小关节滑膜嵌顿，而突然出现急性腰痛，但合理治疗一般很快可恢复正常。
随着椎间盘的退变加重或持续性损伤，椎体可出现明显的退变性移位，椎间盘高度减小，小关节重叠程度加大，黄韧带增厚，椎管与神经根管变窄，同时滑膜出现炎性渗出气增厚、关节周围纤维化等。椎间盘的退变可压迫马尾神经或刺激窦神经，因而出现持续的临床症状，如疼痛由下腰部向臀部、腹股沟及腿部反射，且常为双侧。此时极易发生腰椎间盘突出症。
腰椎不稳定症的后期，由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成，使脊柱运动节段重新获得稳定，出现腰椎固定畸形。此时小关节软骨退变已到晚期，纤维环及髓核中可见明显破裂与死骨，边缘可见骨刺。固定畸形及骨赘的过度增生常使推管的口径发生改变。本病与腰椎间盘突出症在临床表现上有极大的相似性，故须认真鉴别。其主要鉴别点在于：① 症状二者皆有下腰痛、臀部痛及下肢痛。但本病在急性发作时，常有明显的外伪因素，可出现疼痛不敢弯腰，且在前屈位转为伸直位时完全受阻而出现“交锁”现象。其急性发作时，疼痛较为剧烈，但持续时间短，4 一5 天内容易缓解，疼痛且为双侧性，两侧疼痛程度可不同，下肢疼痛很少波及膝盖以下，咳嗽或打喷嚏时腹压增高不会使疼痛加重。② 体征本病无特异性体征。若在检查时发现当立位时骸棘肌紧张而显条索状，而卧位时则显松弛状态，对本病的诊断有重要价值。③ 影像学检查X 线平片：除可显示本病所具有的不稳节段移位及移位程度外，其他方面与腰椎间盘突出症难以区别。CT 检查：本病可清楚地显示关节性钙化，黄韧带肥厚，神经根管狭窄，侧隐窝狭窄，椎管变性或狭窄以及创伤后椎旁血肿，小关节的损伤、紊乱、交锁等。而Cr 检查对腰椎间盘突出症则能明确显示椎间盘的突出征象．突出物的位置、程度、大小、形状及对周围神经根及脊髓的压迫征象。入崛Rl 检查：对本病椎体滑脱的诊断和分度则更精细，可更清晰地了解退变组织的退变程度、范围及周围软组织的受损情况、性质、范围等。对二者的鉴别起着重要作用。
( 3 ）腰椎小关节紊乱：腰推小关节紊乱又称腰椎小关节错位或错缝。其多因外伤、退行性变及先天性畸形等所致，可引起腰痛及腰腿痛，故须与腰椎间盘突出症相鉴别。
腰椎小关节由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突所组成。关节面覆盖有透明软骨，具有一小关节腔，周围有关节包绕。关节囊松而薄，内层为滑膜，分泌滑液，以利关节运动。滑膜上有丰富的血管和神经，小关节突的神经为脊神经所支配，是一种很丰富的神经结构，又称小关节感受器，当滑膜受到机械性刺激或化学性刺激后，便产生明显的疼痛。
当腰椎受到垂直负荷应力或是腰推过分旋转的剪力作用时，小关节容易发生损伤性滑膜炎，甚至出现滑膜裂隙，并致小关节面的不平整关节囊在承受负重和受到旋转应力后可以撕裂，并形成纤维瘫痕化。当椎间盘退变，稚间隙狭窄，可导致小关节囊松弛，并直接造成小关节半脱位。
当脊柱作旋转活动时，如腰部扭转、弯腰等均会因椎体间的不稳定状态而致使小关节咬合不良或错位。腰5 的活动范围较大，容易发生小关节张开，而此时小关节腔内的负压增高，关节囊滑膜被吸人，而形成小关节滑膜嵌顿。
本病与腰椎间盘突出症的鉴别主要有以下几点：① 症状本病患者多为青壮年，多为急性发作，且在扭腰或弯腰变为直腰的过程中立即产生单侧或双侧下腰痛或伴有向臀部、大腿及骼尾部的放射，疼痛剧烈，使患者处于强迫体位，不敢活动，俱怕别人的触动。但其神经根刺激症状，一般涉及范围较小，并不按神经根分布区扩散，能1 神经根受累时可出现跟键放射减弱或消失。但要注意的是，在出现上述急性发作性腰痛时，也不能排除腰椎间盘突出症急性发作的可能性。② 体征本病急性发作时，腰部强直，病变的小关节部有明显的叩击痛及压痛，一般下肢肌力、感觉无异常，直腿抬高试验正常或接近正常。患椎小关节局部封闭，可立即阻断小关节囊部位的神经传递功能而减轻疼痛症状。而腰椎间盘突出症则直腿抬高试验阳性，局部封闭不能阻断椎管内神经根的刺激，故不能减轻腰腿痛的病症。③ 影像学检查X 线平片检查时，本病多无异常表现，腰椎生理曲度存在或加大。在急性发作时，生理曲度消失。轻度的小关节错位，平片不易观察，明显错位时，可见两侧小关节突不对称。左右斜位片有时可见关节突相嵌于峡部。而腰椎间盘突出症的正侧位片则可见腰椎生理曲度的变平、消失甚至后凸，腰椎侧凸，椎间隙狭窄、等宽甚至前窄后宽，椎体边缘的骨质增生等特异性表现。若确实可疑时，可作CT 或M 吸I 检查加以鉴别。
5 ．腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见病症之一。由于腰椎管狭窄，致使脊髓和神经根受压而出现相应的神经功能障碍。造成腰椎管狭窄症的原因有原发和继发性两大类，原发性腰椎管狭窄占3 ％左右，其余皆为继发性所致。按照发生狭窄的解剖部位可分为中央型（又称中心型）狭窄和侧方型（又称侧隐窝型）狭窄两种。根据临床症状的特点，又可分为中央型、侧隐窝型及混合型3 型。
中央型腰推管狭窄症的病症常与后中央型腰椎间盘突出症相似或并存，而侧隐窝型腰椎管狭窄症则又与后外侧型腰椎间盘突出症相似或并存。故分别将其鉴别诊断的有关问题讨论如下。( l ）中央型腰椎管狭窄
① 症状：在腰椎间盘退变的基础上，由于椎间盘变窄，纤维环出现弥漫性膨出、黄韧带皱褶，椎板向后重益使推管狭窄，椎间关节的骨质增生向中线侵占，使椎管进一步变窄。狭窄的椎管可压迫马尾神经产生马尾神经性“间歇性玻行”。其症状多在行走或运动时出现，发生疼痛症状时，只要弯腰前屈、蹲下、运动停止即可缓解或消失。一般认为，间歇性跋行是本病的特异性症状。腰椎管狭窄症中，70 ％以上的病例有此症状。而腰椎间盘突出症出现间歇性玻行的机会极少，只是在伴有腰椎管狭窄时才会出现。此外，本病发病缓慢，而中央型腰椎间盘突出症多发病突然，除腰痛或腰腿痛伴有间歇性跋行外，极少压迫马尾神经而出现椎体束征。
② 体征：腰椎管狭窄症的症状和体征多不一致，即症状重而体征轻，或无明显体征，这和中央型腰椎间盘突出症的马尾综合征不同。本病的直腿抬高试验阳性者较少，而腰部过伸试验阳性则是本病的重要体征。而腰推间盘突出症患者则两项试验皆阳性，而直腿抬高试验绝大多数呈阳性。此外，本病虽可出现部分感觉障碍，但其神经支配区的障碍多不完全，而跟健反射减弱或消失者则多见，这是本病有诊断价值的体征。
③ 影像学检查
X 线平片：对腰椎管狭窄症的诊断有着重要意义，不仅可以看到椎体的退变、关节突肥大、下关节间距缩小，更重要的是可以对椎管的矢状径进行侧t ，如矢状径等于或小于巧二时，在临床症状的支持下即可确诊，而16 一17 。时，则应考虑有腰椎管狭窄的可能。但因X 线的显影有放大率及体位的原因，故其数字的精确性和可靠性受到限制。
推管造影：腰椎管狭窄症进行椎管造影可有不同程度的造影剂充盈缺损或梗阻，和腰椎间盘突出症只有椎管前方梗阻不一样，腰椎管狭窄可出现侧方、外侧方或完全梗阻的影像。
CT 检查：可清楚地显示稚管横断面的骨性结构，对黄韧带肥厚、椎间盘突出有明确的临床价值，可明确腰椎管狭窄的情况和病因，但因其对软组织的分辨率低，对纤维环膨出的显示模糊，有假阳性情况，故不如h 旧Rl 检查能更清楚地观察椎间盘纤维环膨出、椎体后缘增生、后纵韧带及黄韧带肥厚造成椎管狭窄以及脊髓、马尾神经和神经根受压状态的影像。
( 2 ）侧隐窝型腰椎管狭窄
① 症状：侧隐窝是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，在椎管的侧部。侧隐窝型腰椎管狭窄症多发生在下位两个腰椎的三叶形椎管内。其前方是椎体和椎间盘后缘，后方是上关节突冠状部、推板峡部、关节板、黄韧带及下关节突前缘，外侧为椎弓根，内侧为硬脊膜囊，外下接续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙，侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经根（袖）．故又称为神经根管。一般认为侧隐窝前后径正常者应大于5 ? ，前后径为3 ～或小于3 mnl 者为狭窄。一般情况下，三角形的侧隐窝，因其管道浅，不发生狭窄，而下腰椎的腰4 “的三叶形侧隐窝神经根管长，其前后径本来就小，加之退行性变所致的椎体后上缘骨质增生从前方向后突人侧隐窝、关节突增生肥大皆可使侧隐窝狭窄，使神经根在关节突和椎体后缘间受压；此外骨化的后纵韧带向偏mlJ 的侧隐窝延伸可压迫神经根；椎间隙的变窄，使椎间关节重叠，使穿过侧隐窝的神经根被上关节突所挤压等，因此，因侧隐窝狭窄而引起的神经根受压及刺激，是侧隐窝型腰椎管狭窄症产生根性神经痛的原因。但侧隐窝型腰椎管狭窄症所产生的根性症状多在活动或一定姿势时出现或疼痛加重，一般不发生间歇性跋行。
② 体征：侧隐窝型腰椎管狭窄症嵌压神经根严重的病例可出现下肢感觉障碍、肌肉力减弱、腿放射减弱或消失，直腿抬高试验阳性等与腰椎间盘突出症相似的临床特征，并难以区别。③ 影像学检查
X 线平片：可发现侧隐窝型腰椎管狭窄者的关节突肥大增生并向外膨出呈球形关节，上关节突上升，下关节突有反应性密度增高。有时可见上关节突移位，增生的骨质伸人椎间孔。Cr 检查：可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄、椎间小关节病变有着更准确的鉴别诊断意义。是侧隐窝型腰椎管狭窄与后侧型腰椎间盘突出症鉴别诊断不可缺少的手段。M 胶I 检查：对腰椎管狭窄的诊断价值比CT 及椎管造影大，也比椎管造影CT 扫描＜CTM ）优。在几加权图像上，可以直接观察到椎体的骨赘突向侧隐窝、骨化的后纵韧带增厚及向侧隐窝的延伸所导致的椎管狭窄和对神经根的压迫。
第六节针灸治疗
一、概迷
针灸应用于腰椎间盘突出症，是根据祖国医学对腰椎间盘突出症所引起的腰腿痛的认识，循经取穴，辨证施治，尤其是通过调整督脉和足太阳膀胧经这两条贯穿腰背部的经脉的气血阴阳，达到治疗目的。
针灸治疗腰椎间盘突出症，可缓解和消除疼痛．亦可促进神经根水肿和炎症的吸收，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。由于腰椎间盘突出的部位不同，且突出方向不同，造成腰部，尤其是下肢部疼痛、感觉及功能障碍分布区域也不同。因此，针灸治疗本病，应在病因辨证的指导下，按经络辨证施治。一般地讲，中央型腰椎间盘突出时，腰腿部主要表现在足太阳膀胧经循行部位，足底、会阴部症状，与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切。侧突时：腰3 一腰4 椎间盘突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀胧经循行部位，祥及下肢症状主要表现在足少阳胆经、足阳明胃经，小腿感觉和功能障碍与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切；腰4 一腰5 椎间盘突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀脆经循行部位，臀及下肢症状与足少阳胆经关系密切．足趾部症状与足厥阴肝经有关；腰5 一能：推间盘突出时，腰、臀、腿、足部症状主要表现在足太阳膀胧经、足少阳胆经。选穴时，不仅要注意臀、下肢、足部的有关经脉，而且在腰背部选穴时亦要注意有关经脉、腑脏脍穴的选用。针刺治疗本病，当以舒筋活血、通络止痛为法。
二、针灸疗法
1 ．奄针
( 1 ）取穴
① 中央型腰椎间盘突出：主穴肾俞、白环俞、膀胧俞、腰俞、环跳、承扶、殷门、委中。配穴上骨、关元俞、腰阳关、秩边、承山、昆仑、阿是穴。
② 腰3 一腰。椎间盘侧突：主穴肾俞、白环俞、大肠俞、腰俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里。配穴秩边、腰阳关、条口、悬钟、丘墟、足临泣、阿是穴。
③ 腰4 一腰5 椎间盘侧突：主穴肾俞、白环俞、中替俞、腰俞、委中、环跳、风市、阳陵泉：配穴腰阳关、中读、膝阳关、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、三阴交、商丘。
④ 腰5 一能：椎间盘侧突：主穴肾俞、关元俞、气海俞、腰俞、环跳、委中、阳陵泉。配穴腰阳关、承扶、殷门、承山、昆仑、风市、悬钟、丘墟。
( 2 ）方法：每次选用3 一5 个穴位。急性期每日针治1 次，症状好转，可隔日针治1 次。
( 3 ）手法：除急性损伤外，肾俞使用补法。其余穴位可用强刺激或中等刺激，使针感向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，深1 一1 , 5 寸。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2 一3 . 5 寸，使局部酸胀并向下肢放射。委中穴直刺· 0 . 5 一1 寸，使针感向足底放射。督脉穴针刺，以气至为度。
( 4 ）辨证施治
① 寒湿阻络
治则：散寒祛湿，温经通络止痛。
处方：主穴＋腰阳关。
操作：腰部脑穴用提擂捻转补法并加灸，余穴均用提插捻转泻法，以得气为度，留针20 一30 分钟。
② 湿热阻络
治则：清热利湿，舒筋活络，通经止痛。
处方：主穴＋膀耽俞、阴凌泉、三阴交。
操作方法：针用提插捻转泻法，得气为度，留针10 一2O 分钟。③ 疲血阻络
治则：活血化疲，通经活络，理气止痛。
处方：主穴十病变节段夹脊穴、次似、三阴交。
操作：委中穴用三棱针点刺放血，余穴用提擂捻转泻法，留针30 分钟。
④ 肾气不足
治则：滋丰卜肝肾。
处方：主穴＋命门、太溪、三阴交。
操作：针用提插捻转补法，阳虚者肾俞、命门加灸。
2 。梅花针
( l ）取穴：胸，。一腰，夹脊、阿是穴周围，疼痛循经部位。( 2 ）操作方法：右手持针柄，用无名指和小指将针柄末端固定于手掌小鱼际处，针柄尾端露出手掌1 一1 . scm ，再以中指和拇指夹持针柄，食指按于针柄中段，运用腕关节弹力均匀而有节奏地弹刺，落针要稳准，针尖与皮肤呈垂直角度，提针要快。不能慢刺、压刺、斜刺和拖刺。频率每分钟70 一90 次，痛点阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血。叩后可拔火罐，拔出少量痰血疗效更佳。( 3 ）注意事项：操作前应注意检查针具，凡针尖有钩毛或缺损、针尖参差不齐者，应及时修理，注意严格消毒，以防感染。局部皮肤有破损或溃疡者，不宜用本法。
3 ．耳针
( l ）取穴：腰椎、骼椎、臀、坐骨、膝。
( 2 ）操作方法：一般取坐位，病重体弱者可取卧位，选用26 一30 号、。．3 一1 寸长的不锈钢毫针，一般以28 号。．5 号毫针为佳，碘酒、酒精常规消毒，医生用左手拇指、食指固定耳郭，中指托针刺部位的耳背，以右手拇、食、中三指持针刺人皮肤2 一3 分，若局部无针感，可调整毫针方向，每次选2 一3 穴，用中强刺激捻转数秒钟后，留针30 分钟，留针期间隔5 一10 分钟捻转一次，每日或隔日治疗一次。也可用埋针法埋针3 一7 天，起针后，注意消毒。此外，亦可用王不留行籽类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2 一3 分钟，5 一7 天换穴。
( 3 ）注意事项：耳针疗法具有适应性广、疗效迅速、易学易懂、经济实用、操作简便、无副作用等优点，对腰椎间盘突出症患者能起到一定的辅助治疗作用，而且不影响其他治疗。特别是耳针治疗中得到的良性感应维持时间长，具有重复性、延续性的特点，深受患者欢迎。但也有一些患者不宜采用耳针治疗，主要有：① 过饥、过饱或精神极度紧张者，暂不宜作耳针治疗。② 严格消毒规程，防止耳郭皮肤感染和软骨膜炎的出现。③ 患有严重心脏病的患者不宜使用耳针，更不宜采用强刺激。④ 外耳有炎症、湿疹等疾病者．不宜采用耳针治疗。⑤ 患腰椎间盘突出症的妇女在妊娠期间，禁用耳针治疗。
4 ．头皮针
头皮针疗法又叫头针疗法、颅针疗法，是以针刺头皮上的特定区、线，来治疗病症的一种疗法。根据中医经络理论，头为诸阳之会；足太阳膀胧经、足阳明胃经、足少阳胆经、足厥阴肝经、手少阳三焦经及督脉等都循行至头皮部位，十二经别的脉气也上达头面。通过针刺头皮上的脸穴．可以治疗身体相关部位的疾病。根据《中国头皮针施术部位标准化方案》 ，头皮针是按区定穴，联穴划线．以线归经，不同的线主治不同病症。其中对腰椎间盘突出症有一定辅助治疗作用的主要如下。
( 1 ）顶中线：在头顶部正中线，自百会穴向前至前顶穴，属督脉，主治腰腿足病，如麻木、疼痛等。
( 2 ）顶旁1 线：在头顶部、顶中线外侧，两线相距1 . 5 寸，即自承光穴起沿经往后针1 . 5 寸，属足太阳膀胧经。主治腰腿病症，如麻木、瘫痪等。
头皮针的技术方法主要是以手法针刺治疗线，综合应用各种针法。它对脑源性疾病具有特殊疗效．对腰椎间盘突出症只能起到一定的辅助治疗作用。
操作方法：患者取卧位或坐位。医者手持毫针，与头皮呈15 " 快速刺人皮肤，穿透帽状腔膜下层后，将针体平卧，沿特定线刺入。进人一定深度后快速捻转，不提抽，频率每分钟约200 次。持续捻2 一3 分钟，留针5 一10 分钟后重复捻转。在捻转同时患者可活动肢体，有的患者会在患部出现热、胀、抽动等感应，或疼痛减轻、消失。
注意事项：针刺操作要严格消毒，防止感染，起针后按压针孔，防止出血。
5 ．腕裸针
( 1 ）取穴：下6 。
( 2 ）操作方法：皮肤常规消毒，取患侧穴，针体与皮肤呈30 , , 快速进针，针体应在皮下浅表层，针尖朝上，针深一般为1 , 4 寸。腕跺针一般无针感，不提插、不捻转．留针30 分钟，隔日1 次，10 次为1 疗程。
( 3 ）注意事项：腕躁针进针时应无针感，若患者出现酸、麻、胀、沉、痛等感觉，说明针人筋膜下层，应退至皮下，调整针尖方向。' ．水针
( 1 ）取穴：阿是穴、肾俞、白环俞、相应夹脊穴。
药物：当归、红花、丹参、川芍等中药制剂．5 ％一10 ％葡萄糖注射液、维生素巧、维生紊残2 、0 . 25 ％一2 ％盐酸普鲁卡因等西药注射剂。
( 2 ）原理：水针疗法也叫穴位注射，是在人体的某个部位或穴位注人药物，以治疗疾病的方法。它在中医基础理论的指导下，通过针刺对穴位、经络的刺激作用和药物的药理作用相结合，来达到治疗目的。
( 3 ）操作方法：每次取2 一3 个穴位，按各药不同用量准确注人穴位，局部皮肤常规消毒，使用背俞穴时，针尖向脊柱侧倾斜，用无痛快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢推进无回血则可将药物快速推人。
( 4 ）注意事项；水针注射后局部可能有酸胀不适、发热或局部症状暂时加重等现象，一般数小时后可逐渐消失。年老体弱者及孕妇治疗腰椎间盘突出症时应慎用水针疗法。注意严格消毒，不要注人血管内及关节腔内，掌握适当针刺深度。盐酸普鲁卡因应先做皮试，阴性才可使用，某些中药制剂也可能有反应。7 ．电针
( 1 ）取穴：同毫针。
( 2 ）原理：腰椎间盘突出症的患者，从腰部向一侧或双侧下肢放射疼痛或麻木是其典型症状之一，这是由于脊神经根受突出髓核的机械压迫或炎性刺激所致。选用电针治疗，无论按经络选穴或按神经分布选取刺激点，都能对这种根性症状起到一定治疗作用。电针器的种类很多，治疗腰椎间盘突出症选用一般脉动感应式电针器即可。
( 3 ）操作方法：取患侧肢体l 一3 对穴。首先使针一刺得气后，一般使用疏密波，如疼痛症状明显时，也可使用密波，调节电流量时应从小到大，注意观察患者耐受情况，不可突然加强，以免发生意外。腰部穴位电流输出量宜小，每日治疗1 次，每次10 一15 分钟。
( 4 ）注意事项：每次治疗前应检查电针器输出是否正常，治疗后须将输出调节全部退至零位，随后关闭电源，撤去导线。人体经过多次电针刺激治疗后，会产生适应性，这时可适当加大刺激量或改变频率，以保持恒久的刺激作用。治疗时应密切观察患者情况．对孕妇、情绪不稳定或全身情况较差的患者，不宜使用电针治疗。8 ．灸法
( 1 ）取穴：同毫针。
( 2 ）原理：灸法是针灸疗法的重要组成部分，它是以经络、脏腑等理论为指导，利用艾草等易燃药物，在穴位或患处烧灼熏熨，通过其温热效应对经络的作用达到治疗目的。灸法能温通经络、祛散寒邪、行气活血、散癖消肿、升提中气、引气下行，对气滞血寮、风寒湿痹引起的腰腿痛，有较好的治疗作用。
( 3 ）灸法：一般灸法皆可用。临床较常用艾条灸、艾灶灸、温针灸、温器灸。每次选3 一5 个穴位，灸10 一20 分钟或5 一7 壮，每日1 次，10 日1 疗程，间隔2 一3 日行第二疗程。
( 4 ）禁忌：孕妇不宜在腰能部施灸。
, ．眼针法
处方：双肾区（二区）、双肝区（四区）、双下焦区（八区）。操作：患者端坐，双眼平视前方。常规消毒后，左手指压住眼球，右手持30 号、0 . 5 寸不锈钢毫针距眼球边缘外0 . 2 一O , 3 寸，横刺、斜刺不超过0 . 5 寸。进针角度视穴位而定，一般斜刺以30 ，一450 进针为宜，不超越所刺穴区，进针要快，不捻转提插。得气后可有触电样或酥麻样上下窜动感，或酸、胀、麻，或发热、发凉等感觉。留针10 分钟，每5 分钟行针1 次（用指甲刮针柄），每日1 次，10 次为1 疗程。
处方：坐骨神经点（手背第四、第五掌指关节间近第四指掌关节处）。
操作：皮肤常规消毒后，用30 号2 寸毫针斜刺或直刺1 一2 寸，用中强刺激，边捻针边令患者活动腰部或其他人按摩腰部，留针10 一加分钟。
11 ．足针法
处方：3 号穴、35 号穴。
操作：皮肤常规消毒后，用30 号2 寸毫针斜刺或直刺1 一2 寸，用中强刺激，边捻针边令患者活动腰部，留针3 一5 分钟。12 。腹针
处方：位于脐下6 。处，在腹正中线上。
操作方法：常规消毒后，宜快速进针破皮，缓缓垂直刺至得气，针深1 一1 . 5 寸。得气感与体针任脉穴类似，表现沉紧胀重之感，得气后多用捻转加小幅度提插的手法，运针0 . 5 一1 分钟。可以电针代替，接通电针仪后，用连续波，频率200 次乃全左右，电流强度以患者可耐受为度。腹针留针15 一20 分钟，每隔5 分钟行针1 次。每日或隔日1 次，1o 次为1 疗程。
注意事项：腹针穴位多位于任脉线上，个别亦较接近足少阴肾经穴，故在取穴时一定要注意取准。腹腔内容消化器官和泌尿器官，针刺时，一般不可刺过腹膜，以免损伤内脏。尤其在肝、脾脏肿大，胃、肠鼓气或膀耽充盈等情况下，更要谨俱从事。
13 ．火皓
“拔火罐”是民间对拔罐疗法的俗称，它是借助热力排除罐中空气，利用负压使其吸着于皮肤，造成疲血现象的一种治病方法。由于它能行气活血、祛风散寒、消肿止痛，所以对腰椎间盘突出症有一定的治疗作用。
在治疗腰腿病时，一般可采用留罐、走罐法，对气血癖滞型的
患者，可在肾俞、大肠俞、次修等穴使用刺络拔罐法，即拔罐前先用三棱针点刺几下，然后拔罐，使之出血，加强活血祛疲的作用。拔火罐操作简便、疗效可靠，在临床中非常实用，但对发热的患者、肌肉过于消瘦或腰部有湿疹和皮肤破损的患者，以及患腰椎间盘突出症的孕妇，都不宜进行拔罐治疗。
14 ，小针刀
( 1 ）操作方法：在明确诊断后，依病情实际情况选取施术的具体部位。一般在病变推体的棘突间或横突间寻找压痛点，或在其他可触及硬结、条索之处寻找敏感点。然后进行具体操作：患者多取俯卧位，暴露腰部，进针刀。然后根据进针的部位决定进针的深度和相应的手法。
根据病情及合并症的不同可选用如下方法中的一种或几种方法治疗：① 用提插或小幅度纵剥等针法刺激敏感点，使针感传导到腰部和整个下肢。② 在硬膜外腔或局部阻滞麻醉的基础上松解以下部位：病变间隙的棘上韧带、棘间韧带，直达黄韧带；经病变间隙的黄韧带椎板间，用提插切割法松解；病变间隙两侧的横突间韧带、横突间肌、椎间孔。在病变间隙的上棘突水平旁开3 一4 cm 处进刀，触及横突后退针刀至皮下，向内、前各约50 ’调整进刀方向，贴横突下缘、椎弓根下缘达椎间孔（并不离骨面），进行提插、切割松解神经根的上方。
施术时的正常针感为酸、胀或向臀部及腰部放散感。疼痛、麻木及触电感都是异常感觉。
针刀治疗结束后．如配合相应的手法、牵引治疗，可使粘连组织进一步松解，防止再次粘连，从而提高疗效。
( 2 ）适应证：本疗法适宜于腰椎间盘突出症的非急性期的治疗，尤其是病程长，其他疗法疗效不佳，表现为腰臀部肌肉疼痛、腰部可及条索状硬结及固定压痛点者疗效较好。对于合并第3 腰推横突综合征或腰椎不稳者疗效更为突出。
( 3 ）禁忌证和注意事项：在应用小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症时须注意以下几点。
① 对于腰椎间盘突出症的急性期或有明显手术指征者，应先行牵引复位或手术治疗，待病情稳定后方可用本疗法。
② 对腰椎结核或肿瘤及风湿性疾病急性期影响腰椎者慎用。③ 施术局部皮肤有感染或深部有脓肿者。
④ 其他全身性疾病的急性期，伴有血象异常或发热者。⑤ 血友病或血小板减少性紫瘫患者。
⑥ 糖尿病患者血糖未控制者。
⑦ 年老体弱和高血压患者要慎用。
第七节推拿治疗
一、概述
中医的推拿手法，是祖国传统医学的宝贵遗产之一。它具有悠久的历史，被广泛应用于临床各科，具有易学易用、操作简便、安全可靠、疗效独特等特点。许多人知道推拿手法能治疗腰椎间盘突出症，认为“揉”过之后能舒服一些。其实手法治疗的作用远远不止这样简单。
祖国医学认为推拿治疗的主要作用为疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能和滑利关节。此外，它还能增强人体抗病能力，达到保健作用。而腰椎间盘突出症的主要病机是气血疲滞不通，或风寒、湿邪郁阻经络，“不通则痛”。针对不同患者，采取相应的治疗手法，能舒筋活络、活血散疲、松解粘连、滑利关节，达到“通则不痛”的治疗效果。
根据现代医学观点，推拿手法治疗腰椎间盘突出症的主要机理是：① 使突出物复位，回纳。② 调节后关节紊乱并使之复位，相对扩大椎间孔，以解除神经根压迫。③ 促进局部血液循环，消除炎症反应，松解粘连，减少对神经根的刺激。④ 放松腰腿部肌肉，缓解疼痛。
推拿手法治疗腰椎间盘突出症，是深受广大患者欢迎的一种非手术疗法，也是应用最广泛的治疗手段之一，在临床中与其他非手术疗法结合使用，能收到更好的疗效。
用于推拿治疗的各种手法源远流长、流派众多，各具特点。在治疗腰椎间盘突出症时，应根据病人病情发展的不同阶段，灵活选用一般手法和特殊手法。
( 1 ）急性期：处于急性发作期的腰椎间盘突出症患者，疼痛剧烈，活动受限，推拿手法不宜太重。常用的手法有攘法、揉法、推法、按法等，主要目的在于缓解肌肉痉挛，减轻疼痛症状。治疗后应卧床休息，以免病情加重。
( 2 ）治疗期：病人发病1 一2 周后，是治疗的主要阶段。除选用攘法、揉法、点法等一般手法放松腰背部组织，舒筋活络、缓解疼痛以外，多结合徒手牵引及各种扳法等特殊治疗手法，以促进突出物回纳，纠正后关节紊乱，缓解神经根受压状态。
( 3 ）缓解期：对于患腰椎间盘突出症时间较长、病情相对稳定、无明显马尾神经症状的患者，如适当选用攘、揉、点、按及腰部斜扳等手法，能起到治疗疾病与预防疾病复发相结合的作用。二、推拿疗法
1 ．常用的治疗腰椎间盘突出症的方法
( 1 ）解除腰臀部肌肉痉挛：患者俯卧位。医生在患侧腰臀及下肢用轻柔的核、按等手法治疗，促使患部气血循行加快，加速突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根的压迫，同时也可放松紧张痉挛的肌肉。
( z ）拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力：患者仰卧位。医生用手法或机械进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，降低椎间盘内压力，甚至出现负压，促使突出物回纳，同时扩大椎间孔和神经根管，减轻突出物对神经根的压迫。
( 3 ）增加椎间盘外压力：患者俯卧位。医生用双手有节奏地按压腰部，使腰部振动，然后在固定患部的情况下，用双下肢后伸扳法，使腰部过伸，目的在于促使突出物回纳或改变突出物与神经根的位置。
( 4 ）调节后关节、松解粘连：医生用腰部斜扳或旋转复位等手法，以调整后关节紊乱，相对地扩大神经根管和椎间孔。由于斜扳和旋转复位时，腰椎及其椎间盘产生旋转扭力，从而改变突出物与神经根的位置。
( 5 ）促使受损伤的神经根恢复功能：患者俯卧位。医生沿受损神经根及其分布区域用孩、按、点、揉、拿等方法，促使气血循行加快，使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐步恢复正常功能。
2 ．基本推拿手法
① 攘法是推拿治疗中非常常用、而难度和技巧又相对较大的一种手法。其动作要领为：上肢放松，肘关节略屈120 ’一140 ' ，用手背近小指侧部分或第3 、第4 、第5 指的掌指关节背侧部分附着于患处，利用手腕关节的屈伸、旋转的连续动作，带动手背往返滚动，并向下施一定压力的方法。
攘法接触面广，压力大而柔和，特别适合于腰背、四肢等肌肉丰厚的部位。在治疗腰椎间盘突出症时，常被用来放松腰背部及下肢紧张的肌肉。操作时，以第3 、第4 、第5 掌指关节的突出部着力，在腕关节的屈伸摆动的带动下，在脊柱两侧上下往返滚动，并施以适当压力，对肌肉紧张痉挛处可持续滚动。操作一般持续5 一10 分钟，注意不要碰撞腰椎棘突，以免引起疼痛。
② 揉法是推拿常用手法中比较柔和的一种，主要分为掌揉法、指揉法或鱼际揉法等几种。其动作要领为：用手掌大鱼际、掌根部分或手指罗纹面部分着力于患处或一定穴位，腕部放松，带动该处皮下组织，做轻柔的回旋活动。
揉法柔和舒适，应用广泛，能起到活血通络、祛风散寒、消肿止痛的作用。《 厘正按摩要术》 中说：“可以和血，可以活经络。”在治疗腰椎间盘突出症时，主要用治疗面积较大的掌揉法或鱼际揉法，在脊柱两侧及下肢循环操作数次，松解紧张的软组织，促进血液循环。也可在一定穴位或压痛部位持续操作2 一3 分钟，达到活血止痛的目的。
使用揉法时压力要轻柔，但着力部位要柔和带动皮下组织，切不可只在表皮上摩擦，否则既无良好的疗效，又容易擦痛、擦伤皮肤。
③ 按法是指医者用手指、手掌、拳、肘等按压患者某一部位的手法，也是最早应用于推拿治疗的手法之一。其动作要领主要是按压动作要垂直向下，力量由轻到重，再由重到轻，稳定而持续，使力量深透机体组织。
按法治疗腰椎间盘突出症时，常用指按或肘压法刺激腰、腿患处的穴位或压痛点，其中指压法也称点法，刺激的强弱轻重容易控制，用于棘突旁穴位和压痛点可起到通络止痛的作用。而肘压法力量大、刺激强，对肌肉发达的病人应用，能保证力量深透组织，有较好的解痉止痛作用。
用按法治疗时，切忌发力过重，以免产生不良后果。④ 推法是用指或掌放于患者一定部位或穴位，在一定方向上推移的一种手法。根据手形不同，可分为指推法、掌推法等，根据动作方式可分为平推法、直推法、旋推法、分推法等。
在对椎间盘突出症的治疗中，主要用掌平推或旋推法，沿脊柱两侧操作，能疏通经络，理筋活血，祛风散寒，缓解肌肉痉挛，一般均在手法治疗的开始或结束时应用。对肌肉丰
操作推法时用力要稳，速度要缓，一般还需在施术部位涂抹按靡乳等润滑剂，以免推破皮肤。
3 。推＊手法及操作
在手法治疗腰椎间盘突出症时必须注意：① 手法正确纯熟．做到均匀、持久、有力、柔和、深透，要’‘柔中有刚、刚柔相济”。② 腰椎间盘突出症的发生和经筋关系密切，经筋具有“起、结、聚、布”的特点，且循行和本经路线一致，故在临床上应注重对足太阳膀胧经、足少阳胆经及其经筋部位的施治，所以软组织推拿手法就显得十分重要。正确的软组织推拿手法是取得临床疗效的基础。③ 腰椎间盘突出症从根本上说是机体生物力学异常改变的结果，改善脊柱的平衡尤为重要，重视脊柱正骨推拿手法的运用，是取得推拿疗效的关键。但绝不可因此而忽视软组织推拿手法，符合要求的推拿手法操作应是软组织推拿手法与脊柱正骨推拿手法的有机结合。
( 1 ）掌推腰背部：患者取俯卧位，医生站立其患侧，手指伸直，以掌根部着力于体表，用肘关节屈伸运动，带动掌面在患者腰背部沿足太阳膀耽经循行路线自上向下做单方向掌平推法10 一巧次。手法要求先轻后重，沉缓有力，先推健侧，后推患侧。本法具有较好的理气活血解痉的作用。
( 2 ）攘腰背部：患者取俯卧位，医生站立其患侧。肩关节放松，肘关节微屈，呈14 ．左右，肘部距胸壁一拳左右，手指自然弯曲，手背沿掌横弓排列成弧面，以手掌小鱼缘接触患者体表，前臂前摆旋后，碗关节逐渐掌屈前移，带动手背弧面向前攘动，至第2 、第3 掌骨间隙接触患者体表。此时腕关节掌屈约80 ' ，继而前臂后摆旋前，腕关节逐渐背伸后移，使手背弧面向后方攘动，直至手尺侧缘接触体表，此时腕关节背伸约姆‘，动作要协调而有节律，攘动频率为每分钟120 一160 次，在患者腰背部做攘法5 一8 分钟。要求操作时以患者腰部前凸最低点为界，以右侧为例，最低点以上用右手做攘法，最低点以下用左手做攘法，手法操作的关键在一个“松”字，肩关节放松，腕关节手背保持弧形，避免和患者体表之间产生相对拖动、跳动或空转。
在攘法操作的后半程，可配合腰部被动运动。以右侧为例．左手一面做攘法，右手同时抱住患者大腿前面将患肢缓慢抬高，使患者腰部背伸，开始时，幅度要小，逐步增大，至患者觉有疼痛感时，再做一轻巧、短促而有控制的后伸扳动，要求“轻巧、短促，随发随收，. ，连续做3 一5 次。
( 3 ）攘臀部：患者俯卧位，医生站立患侧，以攘法操作于患侧臀部臀大肌、臀中肌、梨状肌等部位3 一5 分钟。操作的后半程一手一边做攘法，另一手被动运动患肢，做外展内收的动作，要求同攘腰背部时的被动运动操作要领。
( 4 ）攘下肢：患者俯卧位，医生站立患侧，以攘法操作于患侧下肢后侧及外侧（做下肚外侧时，可令患者下肢外展略外旋，膝关节屈曲，跺部搭在另一下肢胭窝部）坐骨神经通路上及其周围3 一5 分钟。
( 5 ）弹拨夹脊穴：患者俯卧位，医生站立患侧，双手拇指重叠（一般右手在下，左手拇指掌面叠加在右手拇指背侧横纹处），虎口张开，像拨琴弦样自外向内弹拨病变节段上下棘突旁开0 , 5 一1 寸的华佗夹脊穴约1 分钟，手法要深沉，力量透达深层，以患者有较强烈的酸胀感为佳。如患者腰背部僵硬、肌张力较高，可适当延长本操作时间。
( 6 ）弹拨腰椎横突部：患者俯卧位，医生站立患侧，双手拇指盈加，自外向内弹拨腰椎横突部（约相当于足太阳膀眯第1 侧线处）2 分钟左右。以患者感到较强烈的酸胀为佳。
( 7 ）弹拨骼崎部：患者俯卧位，患侧下肢外展略外旋，膝关节屈曲，跺部搭放在另一下肢胭窝部，医生站于患侧，双手拇指叠加，沿弧形的骼睛边缘肌肉附着处做弹拨法1 分钟，以患者感到较强烈的酸胀为佳。
( 8 ）弹拨大腿外侧：接上式，医生双手拇指叠加．在患肢大腿外侧足少阳胆经走行路线上自上而下做弹拨法，以患者感到较强烈的酸胀为佳。
( 9 ）掌揉腰背部：患者俯卧位，医生站于患侧，腕关节略背屈，手指自然弯曲，以掌根部着力于患者体表，前臂主动摆动自上而下，做环旋揉动，揉动频率为每分钟120 一160 次，时间约2 分钟，要求轻快柔和，压力不可过大。
( 10 ）肘压环跳穴：患者俯卧位，医生站立健侧，屈肘以肘关节部上臂下端背侧为接触面，在股骨大转子高点与能管裂孔连线的外1 乃与内2 乃交界处的环跳穴按压约1 分钟．以患者有较强烈的酸胀感或有向下肢放射感为佳。按压的同时可结合揉法变成按揉法操作，力量要比掌揉法深沉。并可用拇指盔加弹拨环跳穴周围的梨状肌、臀中肌肌束5 一1o 次。
( 11 ）肘压承扶穴：患者俯卧位，医生站立患侧，屈肘以肘关节部前臂上端按压臀横纹中点的承扶穴约1 分钟。
( 12 ）弹拨按揉委中穴：患者俯卧位，医生站立患侧一手握住患肢躁部，使患肢屈膝90 ' ，用另一手大拇指横向拨动位于胭横纹中央的委中穴约半分钟，以患肢有较强烈的酸胀感或有下肢触电样放射感为佳。
( 13 ）弹拨按揉大腿外侧部：患者俯卧位，医生站立患侧，以双手拇指叠加，在里拇指罗纹面自胖骨小头前下方凹陷处的阳凌泉穴开始沿足少阳胆经循行到外躁高点上3 寸的悬钟穴弹拨按揉约1 分钟，以患肢有较强烈的酸胀感为佳，重点在阳陵泉穴。( 14 ）弹拨按揉小腿后侧部：患者俯卧位，医生站立患侧，以双手拇指叠加，在里拇指罗纹面自委中穴开始沿足太阳膀胧经循行到跟胜处，弹拨按揉约1 分钟，以患肢有较强烈的酸胀感为佳，重点在排肠肌两肌腹之间凹陷处顶端的承山穴。
( 15 ）拿下肢：患者俯卧位，医生站立患侧，双方并排虎口张开五指伸直，以平坦的指腹着力，大拇指位于下肢外侧，其余四指位于下肢内侧和大拇指相对，保持手指伸直位逐渐内收用力夹捏下肢皮肤和皮下组织（以夹捏组织愈多愈佳），然后腕关节背伸，提起所夹捏组织，大拇指和其余四指松开，让所夹捏组织逐渐从手指间滑出。自下肢上部开始而下，动作连绵不断，力量由轻到重、由重到轻，一直到跟健移行处，约拿3 遍。
( 16 ）拿昆仑、太溪：患者俯卧位，医生站立足跟侧，以右手虎口张开，大拇指罗纹面对准外棵高点和跟腔之间凹陷处的昆仑穴，食、中指二指罗纹面对准内躁高点和跟膛之间凹陷处的太溪穴，拇指和食、中指相对用力，捏拿二穴。以患者有较强烈的酸胀感为佳。
( 17 ）掌擦涌泉：患者俯卧位，医生站立患侧，以右手掌根紧贴足弓皮肤〔 涌泉位于足底（足趾）前1 乃，足践拓屈时的凹陷处］，稍用力下压并做直线往返的摩擦动作，以透热为度。
( 18 ）横擦腰能部：患者俯卧位，暴露腰能部皮肤，医者站立患侧，在腰能部皮肤上涂薄薄一层冬青油膏，腕关节伸直，以小鱼际部着力，做直线往返摩擦，注意操作者不可迸气，压力不宜过大，以局部皮肤不起皱褶为宜，往返应在同一直线，距离尽可能拉长，频率为每分钟往返100 次左右，以透热为度。
( 19 ）掌拍腰背部：患者俯卧位，医生站立患侧，五指并拢、掌心凹陷成虚掌，腕关节放松，肩关节放松，以腰带肩，以肩带肘，以肘带腕，轻快地击打体表。
( 20 ）斜扳腰椎：患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，骼关节略后伸，患侧下肢屈靛、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感受到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3 ’一5 ' ，常可听到“喀嗒”声响，一般表示复位成功。
注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促，随发随收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
腰椎定位旋转扳法：若患者单个棘突偏歪，可采用本方法。以向右扳动为例，患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者坐姿），医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过．反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时，控制此前屈角度，反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转幅度3 ’一5 ' ，常可听到“喀嗒”声响，左手拇指可感觉到棘突有跳动感。注意事项同“斜扳法”。
( 21 ）摇腰部：患者仰卧位，屈膝屈髓，双下肢并拢，医生站立其侧，一手固定患者膝部，一手固定两跺部，环转摇动腰部。( 22 ）被动前屈腰部：患者坐位，双下肢伸直，医生站立其侧，一手推扶患者背部，一手托住患者伸直的双上肢协同用力，缓慢使患者腰部前屈，以患者所能承受为限，重复3 一5 次。
4 ．推拿疗法的注意事项．
推拿疗法应用范围十分广泛，多种疾病均可采用，对有些疾病的疗效可胜于其他治疗方法，但推拿疗法也有它的局限性，在某些病理情况下使用可使病情加重，甚至造成医疗事故。所以在推拿治疗腰椎间盘突出症时应注意以下几点：① 腰椎间盘突出症急性期或急性发作期，神经根严重充血、水肿，推拿后可刺激神经根使症状加重。所以急性期前3 天最好不用推拿治疗。② 中央型腰椎间盘突出症较为典型者，应绝对禁止推拿，以免造成严重后果。③ 对于某些高位腰椎间盘突出症患者，应有明确的定位诊断，还要参考CT 片，或磁共振等资料，在对突出物的大小、部位十分明确的情况下，可慎用推拿治疗。④ 腰椎间盘突出症合并脊柱外伤，有脊髓损伤症状者，推拿疗法可加剧脊髓损伤，故应禁用。⑤ 腰椎间盘突出症伴有骨折、骨关节结核、骨髓炎、肿瘤、严重的老年性骨质疏松症，推拿疗法可使骨质破坏、感染扩散。⑥ 腰椎间盘突出症伴有高血压、心脏病、糖尿病及其他全身性疾病，或有严重皮肤病、传染病，怀疑有结核、肿瘤等情况时，应禁用推拿疗法。⑦ 腰椎间盘突出症伴有出血倾向或血液病患者不宜推拿治疗，否则可引起局部组织内出血。⑧ 妊娠3 个月以上的女性腰椎间盘突出症患者应禁用推拿治疗，以防流产。妇女在月经期也不宜采用推拿疗法。
第八节物理治疗
理疗在临床中应用广泛，对治病防病和恢复功能，都具有重要的实用价值，往往能起到其他疗法起不到的作用。在对腰椎间盘突出症的治疗中，理疗能起到重要的辅助作用。
1 ．镇痛作用
疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，表现为腰部疼痛向单侧或双钡组下肢放射。理疗中的各种热疗及电刺激疗法，均能缓解疼痛，可起到对症治疗的作用。
2 ．消炎作用
腰椎间盘突出症的患者，由于纤维环破裂或突出物压迫神经根，局部往往出现炎性反应。热疗、短波、超短波、红外线等理疗手段，均有促进炎症消退、吸收的作用。
3 ．松解粘连、软化瘫痕的作用
理疗可以松解各种原因造成的粘连，尤其对接受手术治疗的腰推间盘突出症患者的恢复有一定作用。
4 ．兴奋神经、肌肉的作用
患腰椎间盘突出症治疗不及时，可因神经根受压时间过长，引起下肢麻木、肌肉萎缩等症状。低、中频电疗等能刺激兴奋神经，使之修复再生，’或作电体操使肌肉兴奋收缩，还能促使感觉恢复。
一、低频电疗法
（一）真流电及寒流电离子导入疗法
以直流电作用于人体治疗疾病的方法叫直流电疗法。利用直流电将药物通过皮肤或戮膜导入机体以治疗疾病的方法叫直流电离子导入法（iontophor 岛i ）。
1 ，治疗作用
( l ）促进局部血液循环：在直流电情况下，局部皮肤血管扩张、血液增加，以阴极下皮肤最为明显。不仅电极局部皮肤出现充血反应，深层组织的毛细血管网亦舒张。其机理是直流电直接刺激皮肤反射性地使毛细血管扩张。另外，在直流电场中，组织中组胺和血管活性肤释放增加，引起血管扩张。直流电除引起局部充血外，还可通过节段反射使远隔部位组织或器官的血液循环加强。( 2 ）改善组织营养和代谢：直流电可引起血管扩张、血管壁通透性加强，因而可使组织血液供应和营养得到改善。另外，在直流电阴极下，细胞膜疏松，通透性加强，有利于提高细胞活力、增强新陈代谢。直流电的镇痛作用与其改善局部血液循环、减轻组织水肿、及时消除致痛物质及改善缺氧有关。
( 3 ）离子导人的作用：药物离子经直流电导人后在皮肤内形成离子堆，其中一部分离子变成原子或分子，保持原来的药物性能，发挥其药理作用，另一部分离子进人组织间隙，经淋巴流或血流至全身。故直流电药物离子导人疗法兼有直流电和导人药物的共同作用。腰椎间盘突出症常用的导人药物是草乌碱和普鲁卡因。
2 ．治疗方法
直流电及直流电离子导入的电极为铅板电极，绒布垫比铅板电极稍大。在治疗中，现已很少应用单纯直流电，多用直流电离子导人。草乌的止痛成分为草乌总生物碱，带正电，治疗时放在正极的衬垫上，浓度为5 ％一1O ％。治疗方法有两种，一是正负电极并至于腰部，正极放于患侧；二是正极放于腰部，负极放于患小腿外侧。第一种放置法适用于单纯腰骸部疼痛者，第二种放置法适用于腰及患胶疼痛者。剂量0 . 1 mA / c 时，时间20 分钟，每日1 次，6 一10 次为1 疗程。草乌总碱离子导人镇痛作用明显，一般持续3 一4 . 5 小时：普鲁卡因导入的治疗方法同草乌总碱导人。为防止衬垫上沾有寄生离子影响药物的导人，需注意每个衬垫最好只供一种药物导入．不宜混杂；消毒时把不同药物的衬垫分开煮沸，避免从衬垫上溶解下来的离子互相掺杂。离子导人后，正极皮肤常有发痒、干燥、默裂现象，每次治疗后可涂抹50 ％甘油以保护皮肤。
（二）间动电疗法
间动电流是将50 比正弦交流电经过半波或全波整流后，叠加在直流电基础上的脉冲电流，用其治疗疾病的方法叫做间动电疗法。
1 ．治疗作用
间动电流的止痛作用较明显，其止痛作用可能与掩盖效应及消除神经组织水肿有关。间动电流可引起血管扩张，有明显的促进血液循环作用，治疗后皮肤发红、充血、皮温升高。间动电流刺激神经、组织及肌肉，引起肌肉收缩。
2 ．治疗方法
间动电疗法中所用电极与直流电疗法相同，有的仪器附有特殊部位的治疗电极。电流种类可根据症状选用。腰椎间盘突出症
镇痛：短期镇痛用密波，较长时间的镇痛用疏密波或间升波；改善血液循环：用阴极密波作用于腰交感神经节；缓解肌痉挛：疏波或疏密波；锻炼废用性肌萎缩：断续波或起伏波。每次治疗可选用1 一2 种。直流电2 一3 加气，脉冲电可达耐受。限通电时间每部位5 分钟，每日l 次，10 次为1 疗程。
（三乙）亥奋上赶神经电浏敬疗法
应用波宽0 . 1 、、颇率looHz 低频脉冲电流作用于体表，引起周围神经粗纤维兴奋，以减轻或消除疼痛的方法，叫做经皮神经电刺激疗法。
1 ．治疗作用
治疗作用主要用于止痛。其作用机理尚无定论，多数学者以“闸门”控制学说解释，认为上述参数的电流刺激了有髓粗大的A 类神经纤维，使冲动很快传人脊髓，引起脊髓后角的胶质细胞兴奋，使“闸门”关闭，产生止痛作用。另有研究发现电刺激后脑脊液及血清中吗啡样物质含量升高，认为其止痛作用与脑啡吹、内啡吹等物质有关。
2 ．治疗方法
多数仪器自带特制电极和导电膏，也可使用普通衬垫电极。电极可放在疼痛部位或与其有关的神经区、运动点；也可针刺穴位。剂量用感觉阑上，以病人有明显震颤、麻木感为度。治疗时间20 一4O 分钟，每日1 次，10 次为1 疗程。
二、中频电疗法
中频电疗法是应用频率为1 000 一10 000 比正弦或非正弦交流电治疗疾病的方法。中频电流具有不少优点．因为采用的是交流电，无电解作用，对皮肤不会产生化学刺激，有利于操作和治疗；组织电阻明显下降，这就可以应用较大的电流强度且电流能达到
第二章腰椎间盘突出症· 1 夕沙· 较大的作用深度。为了克服幅度恒定的中频正弦电流易于为人体所适应，保留有重要治疗意义的1 一15OHz 的低频范畴，常采用由低频调制的中频电流，这种电流兼有低中频的特点。这样，中频电流有等幅和调幅两大类型，前者如音频电，后者包括干扰电和正弦调制中频电。现对各种中频电疗法的特点及其应用作简单介绍。（一）音须电疗法
应用2 以刃比的等幅正弦电流治疗疾病的方法，称为等幅中频正弦电疗法，即所谓的音频电疗法。
1 ．治疗作用
① 对运动神经和肌肉有兴奋作用，可缓解肌肉痉挛。② 对感觉神经的刺激性小，患者易于耐受。
③ 有一定的镇痛作用。
④ 对局部血液循环有一定的促进作用。
⑤ 软化瘫痕，松解枯连。
2 ．治疗方法
电极由板状或条状金属薄片和绒布套组成，治疗时绒布套用温水浸湿，并置于病区两侧，电流强度以患者能耐受为准，每次20 一30 分钟，10 一20 次为1 疗程。
（二）干扰电流才法
治疗时用4 个电极将频率相差O 一100HZ 的两路中频正弦交流电交叉地输人人体，在交叉处发生干扰产生O 一100 凡低频调制的脉冲中频电流，利用这种“内生”的脉冲中频电流来治疗疾病的方法，称为干扰电疗法。
1 ．主要治疗作用
① 良好的镇痛作用。
② 促进局部血液循环。
③ 对骨骼肌和胃肠平滑肌有刺激作用。
④ 各种差频的治疗作用
oo 一100 Hz ：镇痛。
50 一looHz ：镇痛，缓解肌紧张．促进局部血液循环和渗出物吸收。
O 一100 比：镇痛。
25 一50 比：治疗废用性肌萎缩，促进局部血液循环。1 一10H : ：锻炼失神经肌肉和胃肠平滑肌。
100H ：镇痛，减低交感神经兴谁州生。
2 ．治疗方法
由于干扰电流有良好的治疗作用，临床上常将其用于腰椎间盘突出症引起的腰痛和坐骨神经痛，以达到镇痛、消炎、缓解肌肉紧张之目的．并取得了较好的疗效。
① 腰部4 个板状电极或吸盘电极（通过产生负压的仪器吸附于皮肤上，除具有干扰电流的作用外，尚有负压抽吸按摩的作用）置于腰部，两路电流应在病灶处交叉。急性期差频100 Hz ，小剂量，5 一10 分钟，好转后选用O 一100 比和50 一100 陇，中等剂量，各10 分钟，每日1 次，急性期可治疗2 次，6 一12 次为1 疗程。② 坐骨神经区对伴有坐骨神经痛的患者．电极可沿坐骨神经走行交文放置，其他同上。
（三二）动庵干扰电疗法
动态干扰电疗法的电流，是在经典的干扰电流上引起一种周期为6 秒的缓慢的低频幅度变化，当甲组电流强时，乙组电流减弱，6 秒后乙组增强而甲组减弱，如此反复循环。这种电流能更好地克服组织对电流的适应性，使深部组织获得更加均匀的作用强度，对镇痛和改善局部血液循环，以及松解组织粘连有较好的效果。
（四）立体动态干扰电疗法
1 ．生理和治疗作用特点
据认为这种电流刺激可兴奋组织，增加细胞膜的通透性，激活某些酶的活性．还有镇痛、改善局部血液循环、加强局部新陈代谢等作用，其作用基本与经典的干扰电疗相仿，但着重强调这种电流对三维空间均有作用。
2 ，治疗方法
两个星状电极并置于痛区两侧，根据治疗目的选用不同的差频，电流强度一般用0 . 5 一0 . sn 认友衬，根据电极面积和患者感觉酌量增减，可选用一两种或更多的差频，每种差频用1 一10 分钟，每次总的治疗时间一般在20 分钟以内，5 一12 次为1 疗程。（五）调制中颇正脓电疗法－
调制中频正弦电疗法指将一种由低频调制的中频电流（中频频率为200 一5000Hz ，低频调制频率为10 一1 50Hz ) ，用两个电极输人人体以治疗疾病的方法。
1 ，主要治疗作用
① 间调、变调和恒调波有较好的镇痛作用。
② 改善局部血液或淋巴循环。
③ 间调和变调波对非化脓性炎症有一定的消炎作用。2 ．治疗方法
对腰椎间盘突出症的患者，将Zx ( 50 一100 ) cmZ 的电极置于痛点两侧，调幅度为75 ％一100 % ，波形为全波一等调，第一种波形的频率为即琢，第二种波形的频率为势比，Tl 、几分别为2 秒，治疗时间每次10 一巧分钟，每日或隔日1 次，6 一20 次为1 疗程。
（六）电脑中须电才法
电脑中频电疗法是由微电脑控制的低频调制的中频电疗法，可进行静动态干扰电流法、音频电流疗法、正弦调制与脉冲调制中频电流疗法以及功能性电刺激等。电脑可储存8 个处方，按处方键即自动按程序输出处方的波形系列，且可任意修改程序。因采用多步程序处方治疗，治疗中多次变换多项参数，故机体组织不易产生适应性。在治疗过程中产生的内源性镇痛物质可能较多，因而其镇痛作用较一般调制中频电流为好。
三、高频电疗法
（一）超短波疗法
超短波疗法是应用频率叨一300 mH 才的交变电磁场治疗疾病的方法，亦称超高频电场疗法，是腰椎间盘突出症综合疗法中常用的一种物理疗法。
1 ．治疗作用
( 1 ）降低神经系统的兴奋性：应用小剂量的超短波，作用于颈交感神经节，可使高血压病人的血压下降；作用于腰低神经根节，对下肢神经血管疾病有良好的疗效；对各种神经痛及神经炎亦有良好的效果。
( 2 ）降低心血管的张力：小剂量超短波作用于心前区，可使心率缓慢、心肌张力降低，收缩力减弱；作用于组织时可使血管扩张，血运增强；作用于肾功能衰竭病人的肾区，能缓解肾血管的痉挛，增加肾小球的滤过作用．改善肾小管的阻塞现象，产生利尿效果。( 3 ）刺激造血器官和细胞的功能：小剂量超短波作用于造血器官，能使血液中的白细胞总数和网织细胞数增加，并使白细胞、碱性磷酸酶活性及糖原含量增高；如用大剂量超短波将抑制上述功能，使红细胞、血红蛋白量、核糖核酸显著降低。
( 4 ）促进细胞分裂：小剂量超短波能加速上皮细胞的丝状分裂，在改善营养和提高代谢的基础上，可促进细胞再生。( 5 ）对内分泌腺的作用：以小剂量超短波作用于人脑垂体、甲状腺或胰腺时，血糖有短时间的上升，其后则迅速下降。以大剂量超短波作用于动物卵巢或争丸时，可见其组织结构有明显的退行性改变。
( 6 ）抗炎：超短波可增加体内白细胞总数，并增强巨噬细胞的吞噬功能，增强机体的免疫力，抑制细茵的生长和繁殖，能使血管发生持久性的扩张，从而使血运增加，促进炎性产物的清除，加速伤口肉芽和细胞的生长。此外能使炎症组织中的钾离子减少及钙离子增加，故有利于炎症的吸收并减少对组织的刺激作用。小剂量超短波可使急性化脓性炎症消散，大剂量则易使之液化。以小剂量作用于人工感染后动物感染灶，可见到血管扩张、白细胞浸润和纤维素增加，在大剂量作用下，可见到组织间的明显水肿，因此对急性化脓性炎症宜用小剂量超短波进行治疗。
2 ．治疗方法
在腰椎间盘突出症治疗中常用大功率超短波，板状电容电极( 14 cmx20 二）腰腹对置，对伴有坐骨神经痛的患者采用腰一患侧小腿并置，治疗间隙2 一3cm 。治疗剂量于急性期常采用无热盈或微热量，时间从5 一6 分钟开始，可增加到10 一12 分钟，每日1 次。慢性期剂量可改为温热量或热量，时间15 一20 分钟，每日1 次，15 一20 次为1 疗程。
（二）徽翻免或夕法
微波疗法是应用波长lm 一1 ～、频率别沁一300 000 ～的电磁波治疗疾病的方法。按波长微波又分为分米波（波长100 一1oct ' n ）、厘米波（波长10 一Icln ）和毫米波（波长10 一1 ? ）。目前，在治疗上最常用的微波频率为2 450 inHz ，波长为12 . 5 cm ．在医用电磁波谱中，它位于超短波和长波红外线之间。
1 ．治疗作用
小剂量的微波使微血管及小动脉扩张，血运增加，使组织的营养和供养得到加强，同时加快对渗出物的吸收，加速消除诱发炎症的有害物质和代谢产物，减轻局部刺激，故可消肿止痛。微波可使巨噬细胞的活动增强，抗体和补体增加，并使大小吞噬细胞的作用加强，故有利于炎症的控制。炎症的不同时期应选用不同的剂量，在腰椎间盘突出症的早期，神经根水肿、渗出，吸收微波较多，宜用小剂量及短时间，慢性阶段可用中等剂量及较长的时间。另外，微波产生的内生热可降低肌张力，解除腰椎间盘突出导致的肌紧张。2 ．治疗方法
对于腰推间盘突出症．常采用圆形或马鞍形辐射电极照射腰部，采用圆形辐射器时，辐射距离一般在5 一10cm ，马鞍形辐射器可直接接触体表进行接触辐射，治疗剂量依病情不同采用无热量、微热量或温热量，每日1 次，每次10 一巧分钟。
四、红外线疗法
1 ．生理和治疗作用
( 1 ）生理作用：红外线的热作用使被照射局部的血管扩张，血流加快，细胞的吞噬功能加强，局部代谢旺盛，细胞的氧化过程加快和肌张力降低。局部热可被血流带至全身，使全身的血管扩张。( 2 ）治疗作用
① 改善局部血液循环。
② 促进局部渗出物的吸收，消肿。这种作用主要由于改善局部血液循环的继发效果，血流加速后局部渗出物引流容易，渗出物移除后组织张力下降，肿胀自然减轻。
③ 降低肌张力，缓解肌肉痉挛。
第二章腰椎间盘突出症，卫舀吕· ④ 镇痛。主要用于神经痛、肿胀引起的疼痛、肌痉挛性疼痛、缺血性及炎症性疼痛。
⑤ 消炎。对浅表组织的慢性炎症有效。
2 ．治疗方法
( 1 ）红外线辐射器
① 发光的红外线灯工作时同时发出短波红外线、可见光甚至还有少量的紫外线光源。其中主要是800 二一1 . 6 ，二的短波红外线。
② 不发光的红外线灯工作时不发光或仅呈暗红色的辐射器，所发光大部分为2 一3 拜m 的长波红外线。
< 2 ）治疗方法：对腰椎间盘突出症患者，一般直接照射腰部，以痛区为中心，灯距一般为15 一20cm ，以患者有舒适的温热感为准，每次照射20 一30 分钟，一般每日1 次，7 一20 次为1 疗程。复位和牵引前用红外线照射，由于热降低了肌肉的张力，解除了肌肉痉挛，有利于复位的成功。
五、石蜡疗法
利用加热融化的石蜡作为温热介质接触体表，将热能传至机体治疗疾病的方法，称为石蜡疗法。
（一）治疗作用
1 ．温热作用
石蜡的热容量和蓄热能虽大，但由于导热性小，且石蜡贴敷于治疗部位后不出现对流现象，故皮肤能耐受较高温度（6O 一70 ℃ ）的石蜡作用。温热作用可使毛细血管扩张、血流加速、排汗增加，促进局部的新陈代谢，改善局部的营养情况。局部温热还可通过神经反射引起相应部位内脏的血管扩张。另外，石蜡的温热作用可降低神经的兴奋性，阻断痛觉神经纤维向心性的传导，有镇痛作用。
2 ，机械压迫作用
石蜡冷却后收缩时，对肢体可产生机械性的压迫作用，可使皮肤保持柔软和弹性，提高皮肤的紧张度和减轻因瘫痕挛缩而引起的疼痛，尚可增加局部血管的弹力。温热还可增加胶原纤维组织的可延伸性，软化魔痕，松解粘连，有利于对挛缩关节进行功能锻炼，增加关节的活动范围。
3 ．促进创面愈合
蜡疗可促进上皮组织的生长，可用于皮肤表浅的创面和溃疡。（共）治疗方法
1 ．蜡饼法
将溶蜡倒入盘中，厚度2 一3cm ，待冷却后取出置于腰部，上置塑料布，周围以浴巾包裹，后用棉垫或毛毯对局部进行保温，治疗时间30 一40 分钟。
2 ．蜡袋法
以塑料袋装入1 乃溶蜡后排出空气封口，治疗时将蜡袋放人热水中，待石蜡溶化后取出，擦干表面水液之后，置腰部进行治疗。六、水疗法
水疗法是利用水的不同温度、水动静状态下不同的机械作用和溶．入水中不同的化学物质，并以各种形式作用于人体，对疾病进行治疗和康复的一种方法。对于腰椎间盘突出症患者，水疗法有一定的治疗作用。
（一）治疗作用
1 ．流体静压作用
作用之大小与人体浸人池水的深度有关。此种压力有助于血液和淋巴液回流，增强心肺功能，轻度的静水压力有降血压和镇痛的作用。
2 ．浮力作用
基于浮力作用，人在水中活动较为省力，腰椎间盘突出症患者下肢活动较为容易，有利于功能的恢复。
3 ．水的运力作用
直喷浴、淋浴和旋涡浴可促进毛细血管扩张，改善血液循环。动力水流刺激皮肤上的神经感受器，可降低神经的兴奋性。4 ．药浴中化学物质的作用
将某些药物或化学物质溶于水中进行药浴时，对人体可起到温度和药物的双重作用。可根据病情加人不同的药物。
（二）治疗方法
1 ．全身热水浸浴
热水浴可使周身毛细血管扩张，从而降低神经系统的兴奋性；使肌张力下降，缓解痉挛，具有镇痛作用。治疗时间每次10 一20 分钟。
2 ．漩涡浴
采用哈巴德浴槽，治疗时通过水搅动器使水翻腾流动以增加机械性刺激，对伴有下肢肌肉萎缩、运动障碍的患者有一定作用。该浴槽还有升降装置，利于运动障碍的病人出人浴槽。一般采用温水或热水浴，治疗时间每次15 一20 分钟。
3 ．运动浴
运动浴又称水中训练，对肢体功能障碍的康复较旋涡浴更加有效。在水中由于自重减轻，有利于病人肢体的功能锻炼，对腰椎间盘突出症伴发的下肢肌肉萎缩，通过水中的抵抗训练，可增强肌肉的强度。可根据病情，制定相应的训练程序。
七、磁疗法
磁疗法是使用磁场作用于人体以治疗疾病的一种物理方法。（一）主要治疗作用
1 ．镇痛作用
对创伤性、神经性和炎症性疼痛有一定镇痛作用。
2 ．消肿作用
对皮肤或皮下血肿消肿作用效果较好。
3 ．消炎作用
对慢性炎症如肌健炎、肌纤维织炎、关节炎以及慢性炎性均有良好的治疗作用。
（二）常用的磁疗方法
腰椎间盘突出症常采用以下方法。
1 ，电动按摩法
在电动按摩机的按摩头盘上装有磁片，具有磁场和机械振动两种作用。治疗时将按摩头压在穴位或患部固定或作缓慢移动，每次巧一30 分钟。
2 ，交变磁场法
利用电磁感应原理产生5 一100H ；的低频交变磁场，磁头表面的磁场强度可达0 . 1 一0 . 2T 以上，可按治疗的需要加以调节。治疗时选择合适的磁头放在穴位或患部，每次20 一30 分钟，每日l 一2 次，根据病情和反应确定疗程。
第九节特色疗法
腰椎间盘突出症治疗方法多样，下面介绍具有特色且颇有疗
一、刮痞
刮疹疗法是用边缘光滑的嫩竹板、瓷器片、小汤匙、铜钱、硬币、玻璃，或头发、芝麻等工具，蘸食油或清水在体表部位进行由上而下、由内向外的反复刮动，用以治疗有关的疾病。
本疗法是临床常用的一种简易治疗方法，流传甚久。多用于治疗夏秋季时病，如中暑、外感、肠胃道疾病，而现代以刮疹治疗腰椎间盘突出症亦颇有疗效。
腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘退行性变、腰部外伤或长期的腰部劳损等原因引起。由于腰椎间盘突出症患者发病年龄的不同，以及发病早期、中期、后期的病量机制不则，所表现的症状也不尽相同，因此在进行刮痞冶疗时所采取的手法侧重面也不尽相同。
（一）忿性期
1 ．症状
腰及下肢放射性疼痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，不能平卧，患者侧卧、患肢屈曲体位，不能行走活动，腰部洗动受限。多有明显的外伤史，尤其是扭伤史，查体多不能配合。舌质黯紫或有癖斑，苔厚腻，脉弦紧。多为中老年患者。
2 ．刮痞部位及手法
因本期为急性期，病变部位周围的组织处于炎性水肿期，所以在刮拭时，腰部手法不宜过重，否则易引起水肿。刮拭主要取腰骼部的命门、肾俞、大肠俞以及患肢的环跳、殷门、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山、悬钟、昆仑等穴。此期因患者不能平卧，饮食欠佳，常造成肠蠕动功能减弱，大便易千，使腹内压增加，可加重神经根压迫刺激症状，故取穴时可配以点揉手阳明大肠经的曲池穴、足阳明胃经的足三里穴，以及背部的脾俞、胃俞等穴，以加强胃肠的蠕动功能，起到润肠通便的作用，从而减轻因腹内压增大造成的神经根刺激症状。
（二）级解期
1 ．症状
腰及下肢疼痛症状减轻，行走尚因难，腰部活动稍受限，仍不能自然平卧，患肢可出现麻木、皮温降低、感觉减退等，舌淡紫，苔薄白或黄，脉弦。
2 ．刮疹部位及手法
此期病变部位的组织无菌性炎症已减轻，水肿刺激症状已缓解，神经根压迫刺激症状尚未完全解除，因此可出现患肢的麻木、感觉功能减退等症状，故手法操作时应以中等刺激量的腰及下肢并重的刮拭手法。取穴侧重于下肢的麻木及感觉减退部位，如阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑、解溪、太溪、太冲等。腰部穴取肾俞、大肠俞、关元俞、命门、八腾穴，以及下肢的环跳、秩边、殷门、承扶、委中、承山等。
（三）恢复期
1 ．症状
下肢放射痛消失，腰及患肢仍可存在点状疼痛或小腿外侧及脚麻木、感觉感退或一肢肌肉萎缩等症状。行走尚可，可平卧休息，腰部功能活动基本正常，舌红，苔薄白，脉沉弦。
2 ．刮痴部位及手法
本期因腰部神经根压迫刺激症状已基本消失，腰腿痛症状明显减轻，主要是患肢感觉功能减退、肌肉萎缩等，故治疗时以下肢取穴为主。可用较强刺激手法，以改善下肢的血液循环，增加血流量，改善微循环，因而有利于下肢感觉功能的恢复、肌肉萎缩的改
善。腰部亦可以用手法刮拭，以促进腰背肌肉组织的代谢，促进血液循环。取穴同缓解期。
（四）筷用症与某尾症
（幻有出血倾向的疾病，如血小板减少症、白血病、过敏性紫瘫等不宜用泻刮手法，宜用补刮或平刮法。如出血倾向严重者应暂不用此法。
( 2 ）新发生的骨折患部不宜刮疹，须待骨折愈合后方可在患部补刮。外科手术瘫痕处亦应在2 个月以后方可局部刮疹。恶性肿瘤患者手术后，疲痕局部处慎刮。
( 3 ）原因不明的肿块及恶性肿瘤部位禁刮，可在肿瘤部位周围进行补刮。
( 4 ）妇女月经期下腹部慎刮，妊娠期下腹部禁刮。
二、挑治
1 ．常用针挑点
主点为腰突点．相当于腰椎间盘突（膨）出处。此点距离脊柱中轴线3 一4 . 5 。。配点为：① 腰突上点和腰突下点，为腰突点上一节或下一节。② 既丛神经刺激点。③ 下肢痹痛点，包括阳陵泉穴（点）、承山穴（点）、丰隆穴（点）。
2 ．治疗选点
主点（双侧）。腰突上（或下）点（双侧），或力g 能丛神经刺激点（双侧）。若患肢疼痛或麻木者．可选加1 一2 个下肢痹痛点。3 ．方法
在定点处消毒、局麻后，将圆锥形钩状针沿麻醉皮丘刺人皮下，并沿神经（或经络）走向，作紧松交替牵拉。术毕，压平创口并覆盖纸质胶布4 一5 层。5 小时后创口方可淋湿。每隔3 一5 天复诊治疗1 次。治疗后10 一巧天内尽量多卧硬板床休息，带护腰带不应少于1 个月。
三、蒙医传统手法
斜扳复位法与下肢顿拉法为蒙医传统整复手法，对治疗腰椎间盘突出具有较好疗效。
1 ．斜扳复位法
先嘱病人患侧或疼痛相对重侧侧卧，下肢伸直，上侧下肢屈骸屈膝位。医者立于病人背侧或腹侧，嘱病人腰部肌肉放松，医者一肘后扳病人肩部，另一肘后扳病人髓部，两肘同时缓缓较轻柔地反向用力，当达到最大限度时突然用力，往往可听到复位响声。注意斜扳时用力不要过猛，特别对瘦弱者，不要一意追求响声。然后同法做另一侧。
2 ．下肢顿拉法
患者侧卧位，患侧或疼痛较重一侧下肢在上，医者立于患者前下或后下方，使双下肢伸直，双手握病人上侧下肢跺部，使病人全身肌肉放松，并使其镜关节和膝关节屈曲，膝关节尽量靠腹，然后用力将腿拉直，重复3 次。下肢顿拉只做患肢或疼痛较重的一侧下肢即可。手法治疗结束后使病人平卧1 一2 小时。每7 天治疗1 次，3 次为1 个疗程。
四、壮医药线点灸法
壮医理论认为，人体气血与经络息息相关，经络是人体气血运行的通道，它们内属脏腑、外络支节，遍通左右上下，使人体各部位功能保持平衡。一旦这种平衡失调，就会产生各种疾病。壮医认为，“湿毒”痪积体内，造成“龙路火路闭寒”，加上体虚所致，而“毒虚致百病”。壮医药线点灸疗法是采用经过特殊炮制的药线，通过药、火、穴位的同时作用治疗疾病，具有通痹止痛、止痒、祛风、消炎、活血化癖、消肿散结等功效。
治疗方法：以壮医药线点灸，取直径0 . 7 ～的二号药线，根据“寒手热背肿在梅，赓肌痛沿麻洛央，唯有痒疾抓长子，各疾施灸不离乡”的取穴原则，点灸腰部阿是穴、肾俞、腰俞、阳关、次修、环跳、阴市、伏兔、委中、阳陵泉等穴位．每穴灸2 一3 壮，隔2 天灸1 次，15 天为1 疗程。
第十节预防保健
一、保健体操
保健体操是以医学和体育科学为依据，采用合适的运动方法，以防治疾病、促使身体康复的一种方法。腰椎间盘突出症，经牵引和推拿针灸等治疗后，症状和体征有所好转，特别是后遗症期，患者应积极配合保健体操，以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。保健体操是既可恢复患者健康情绪、又可防止疾病复发的有效措施。1 ．体前屈练习
身体直立，双腿分开，两足同肩宽。以胶关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，随上体上下方向的震颤使手与地面接近做1 一2 分钟，还原。重复3 一5 次。
2 ．体后伸练习
身体直立，双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臂部或腰间，上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展程度。可维持1 一2 分钟后还原，重复3 一5 次。
3 。体侧有练习
身体开立，两足同肩宽，两手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度。重复6 一8 次。
· 卫口呜· 脊柱相关疾病
4 ．弓步行走练习
右脚向前迈一大步，膝关节弯曲角度大于90 ' ，左腿在后绷直（近似武术中的右弓箭步）；然后迈左腿成左弓步，左右腿交替向前行走。上体直立，挺胸抬头，自然摆臀。每次练习5 一10 分钟，每天2 次。
5 ．后伸腿练习
双手扶住床头或桌边，挺胸抬头，双腿伸直交替后伸摆动，要求摆动幅度逐渐增大，每次3 一5 分钟，每天1 一2 次。
石．提髓练习
身体仰卧，放松。左髓及下肢尽量向身体下方送出，同时右能右腿尽量向上牵引，使髓能关节做大幅度的上下扭动，左右交替，重复l 一8 次。
7 。蹬足练习
仰卧位，右敬、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，足背勾紧，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后将大小腿肌肉收缩紧张一下，约5 秒钟左右。最后放下还原，左右腿交替进行，每侧下肢做20 一30 次。
8 ．燕式练习
俯卧位，两手后伸，以腹部为支点，躯干和双下肢同时后伸抬起，使躯体成反弓状，膝关节不能弯曲。尽量维持该动作1 分钟左右．并可逐渐增加时间。稍休息后再做，重复3 一5 次。
9 ．昂胸练习
俯卧位，用双手支撑床上，先将头抬起，同时上肢用力慢慢伸直，渐渐撑起上半身，并将头尽量后伸使胸部昂起，昂胸时用力一定要直达腰部。平卧休息一会再做，重复进行5 一1O 次。10 ．伸腰练习
身体直立，两腿分开，两足同肩宽，双手上举或扶腰，同时身体做后伸动作，逐渐增加幅度，并使活动主要在腰部而不是被能部。
还原休息再做，重复8 一10 次，动作要缓慢，自然呼吸不要闭气，适应后可逐渐增加练习次数。
n ．悬腰练习
两手悬扶在门框或横杠上，高度以足尖刚能触地为宜，使身体呈半悬垂状，然后身体用力，使臂部左右绕环交替进行。疲劳时可稍事休息，重复进行3 一5 次。
二、特定肌群运动练习方法
（一）腰背肌练习
( l ）五点支撑法：仰卧位，用头、双肘及双足跟着床．使臂部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行，每日由加次渐增至100 次。
( 2 ）三点支撑法：在前法锻炼的基础上，待腰背稍有力量后改为三点支撑法，即仰卧位，双手抱头用头和双足跟支撑身体抬起臀部。每日由50 次渐增至200 次。
( 3 ）飞燕式俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床如飞燕，然后放松。
人的日常活动多在身体前方，身体前屈将增加力矩和椎间盘负荷，通过腰背肌练习可提高肌肉张力，避免腰推过度前屈，从而减少椎间盘的负荷。
（二）腹肌旅习
( 1 ）仰卧位，上身抬起约30 ' ，眼睛视足尖，双手触双膝，以引起腹部颤抖即可。上身放下重复进行。
( 2 ）仰卧位，双髓双膝屈曲，双手抱头收腹使上半身抬起前屈，再伸直放下。由每日20 次渐增至100 次。
有人报道，腹内压升高时椎间盘的压力可减少30 ％。通过腹肌练习，可有效增加腹内压，减少椎间盘的轴向压力。
三、小功法
小功法是以气功和医学科学为指导，采用简便易行的运动操作练习，以自我防治疾病的气功疗法。
腰椎间盘突出症在后遗症期，适当采用小功法可改善脊柱生物力学，调整骨骼和肌肉的无机盐含量与分布，恢复动态平衡。（一）拣功婆领
1 ．松静相依
练功时整个身体要处于轻松自然状态，排除干扰，使大脑安静。只有松静相依，相互促进，才能达到练功的理想效果。为此必须注意四个要素：① 安静的环境；② 舒适的体位；③ 消除杂念，把注惫力集中在一个恒定的沉思目标：④ 温顺的态度，不急躁，因势利导。
2 ．意气相随
小功法中既有气的锻炼，又有意的训练，要达到气随意行，意到气到，意气相随。须注意：① 要排除杂念，只想功法中的动作；② 各种动作要做到形体放松，动作轻柔，松而不懈，各大小关节不僵直、不绷紧；③ 动作多弧形、圆形，应做到灵活挺括、无棱无角；④ 要与呼吸配合，使动作停而气不断，气断而意不断：⑤ 手、足、身、法、步密切配合，协调一致。
3 ．动静结合
练功时，要以外形的动作引导人静，把动功与静功结合起来，达到静极生动，静动自如。
4 ．练养相兼
练功过程中，练功要与修身养性相结合。平时注意调整情绪，保持情绪稳定，调节饮食与生活起居，经常保持练功姿势。
（二）小功法旅习
1 ．拗动六环功
并脚站立，两臂自然下垂，两掌心贴近股骨外侧，头顶正直，舌抵上聘，体重平均在两脚，摒除杂念，使身心达到虚静和松空。两眼平视，松肩垂肘，两臂左右展开，向前上划弧，至胸前两掌相合，两手心劳宫穴相贴，但勿用力，意念于两掌掌心。
两掌向左前上围绕头顶划第一个圆弧，视线要始终注视手掌运动方向．在两掌向左侧运动时，腰胯要向相反方向右侧拗动。两掌转到身体右侧时，腰胯尽量向左。运动当中手掌与腰胯运动方向始终相反。头部第一个圆弧划完后，两掌回到胸前，屈膝蹲身，两掌继续绕膝划第二个圆弧。划完膝部第二个圆弧后，腿也随着直起。两掌经小腹前绕胸部划第三个圆弧，划完两臂向前伸直，停在小腹前。
左掌翻转向上，左肘曲向左后，两掌向左划第四个圆弧，高度在左胯上方。右前臂紧贴左肋然后两手大指转向上，转腰两掌回到中间。
右掌翻转向上，右肘曲同右后，两掌向右划第五个圆弧，高举在右胯上方，左前臂紧贴右肋然后两大指转间上，转腰两掌回到身体前面，两臂向前伸直。
两掌向上至头顶沿面前下降，划第六个圆弧，合掌当胸，停于胸前。
收功：小手指分开，无名指分开，中指分开，食指分开，大指分开，松肩垂肘，两手自然落于身体两侧即收功。上述为1 遍，此功每次做6 遍。
2 ．按穴疏导功
反复按点后期门、“臀中”、环中、陵后下、十七椎下穴位。点按前将两手搓热，先用指按，然后改为掌按压。按后用艾卷每穴各灸3 分钟，每日1 次或隔日1 次。后期门穴位置：位于骼骨蜡上缘正对大转子与尾骨联线之中点处，左右计2 穴。臀中穴位置：位于臀部大转子后上方，左右计2 穴。环中穴位置：位于臀部，定出尾骨尖与大转子联线之中点，以此中点与既管裂孔联线之中点处．左右计2 穴。陵后下穴位置：位于小腿远端排侧、排骨小头后缘凹陷下五分，左右计2 穴。十七椎下穴位置：位于腰下部正中线，第5 腰椎棘突下。
3 ．脊柱运动功
开脚站立，两脚距离与肩同宽，两臂松垂，掌心贴近股骨外侧，头顶正直，舌抵上胯，体重平均在两脚，摒除杂念，使身心达到虚静和松空。
两眼平视，两手掌转至两大腿前面，含胸实腹，屈膝蹲身，溜臀部，头向前微低，两掌心摸到膝盖为止。
身体慢慢直立，挺胸仰头，使脊椎向后弯。蹲身摸到膝盖低头，直身挺胸仰头为1 次。每回做36 次。
第十一节注意事项
1 ．不同时期注食
( l ）急性期及症状发作期：应立即卧床休息，避免下地活动，以减少突出物对神经根的刺激。床铺最好为硬板床，褥子薄厚、软硬适度，床的高度要略低一些，最好能使患者刚坐起时，双脚就可着地。同时应避免施行作用于腰椎骨关节的推拿手法。
( 2 ）症状缓解期：应注意减少刺激，避免受寒冷和潮湿，避免劳累及腰部外伤。
2 ．饮食调理
每日饮食应少量多餐，富于营养，易消化而又可口。特别要注意多吃蔬菜及水果，使人体摄取丰富的维生素，并使肠道内有较多
弟二草搔稚l 司盆哭毖征’i 习姗纤维素而保持水分，促进肠蠕动，防止便秘。因便秘临厕努挣，腹压增加，会使症状加重。每日睡前、晨起饮用蜂蜜水、淡盐水可有效地防止便秘。已发生便秘者，可在医生指导下适当应用一些缓泻剂或用开塞露通便。
3 ．卧床休息
发病后应绝对卧床休息1 周左右，一般以硬板床为宜，呈仰卧位，可在腰下垫一个软垫以维持腰椎自然的生理曲度，这样可促进血液循环，减轻疼痛。1 周后可逐渐下床做一些轻微的活动，2 周后可根据病情做一些不需要大幅度弯腰的体力活动，3 一4 周后可恢复正常活动，但不能干重活或剧烈运动。
4 ．做好牵引
科学的牵引可以拉开椎间盘间隙而使膨出的髓核复位。因此，在绝对休息1 周后可下床，就地取材，以双手扶住门框，两脚似着地而非着地，身体自然下垂、放松，每日早晚各1 次，每次5 一10 分钟左右。也可以躺在床上，双手握床头，脚尖尽量朝床尾处移动，每天1 一2 次，每次10 一20 分钟。坚持2 周以上，往往可使疼痛缓解。
5 ．锻炼腰肌
急性期宜在床上开展五点支撑法锻炼。取仰卧位，以头、两肘、两足为支撑点，向上抬高身体，每次2 一5 分钟，每日2 次。1 个月后可做三点支撑锻炼，取仰卧位，以头和双足为支撑点向上抬高身体，每次4 一6 分钟，每日2 次。完全恢复后还可开展俯卧位锻炼，先头、上肢和背部后伸，再下肢及腰部后伸，最后整个身体以腹部为支撑点后伸。
6 ．注意养成良好的生活习惯
早晨睡醒后突然坐起常会伤到腰部，所以睡醒后应先在床上将腿屈起，向两边活动活动，然后再用胳膊支撑上身起床。上厕所方便后起身时，应用手支在墙壁上站起。尤其是从蹲位站立起来时，很容易伤到腰。
早晨起床后身体各部肌肉还没活动开，突然的动作会引发腰痛。所以一些细微的动作也要慎重，如洗脸时应将一只脚放在矮台上，穿鞋时不要半蹲，应坐下穿，不要直接弯腰取物，应先屈膝再下蹲等。
上班路上及工作时走路腹部要用力。等公共汽车时，不要双腿并齐站立，将一只脚搭在低矮的台阶上或石头上会感觉轻松得多。上楼梯时，慢慢地微屈着身子要比直着上楼腰部受力小。避免劳动过度，不要长时间保持一个姿势进行学习、劳动。工作中要保持正确的姿势，可时而按摩腰腿部．或做一下体操，以缓解腰部肌肉的紧张。
从下班后到晚上睡觉以前要注意久坐对腰不利，易引发腰痛，所以饭后少看电视。睡觉时，要睡硬板床，可弯曲骸关节侧卧，或者在腿下面垫上垫子屈腿仰卧。枕头要用偏低一些的，如脖子下有空隙，可用卷起的毛巾塞满。
另外，平时生活要有规律，不要随便打破自身的生物钟。避免受凉，寒热交接的季节、轻微的风邪即可造成腰椎病的复发。
