第一节概述

强直性脊柱炎（AS ）是一种以中轴关节和肌键韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌睦端炎、外周关节炎和关节外表现为特点。主要累及髓骼关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。因其类风湿因子（RF ）阴性，故归于血清阴性脊柱关节病。
强直性脊柱炎是一个古老的疾病，但对本病的明确认识是最近20 年左右的事。1691 年爱尔兰医学生C 冶t ' mer 首先描述了本病。1893 年B 比heter 首次报道本病，随后1897 年Strum 详11 及1898 年Marie 相继详细报道了本病，故历史上曾用他们三人的名字为此病命名。1901 年Gl ～发现本病多见于男性。本病特征性的能骼关节炎，直至1934 年才有报告（Walter Kreb ）。由于以前对该病的认识不充分，曾有过许多命名，如变形性脊柱炎、关节强育性脊柱炎、骨化性骨盆部脊柱炎、脊柱关节强直、青春期脊柱炎以及类风湿关节炎中枢型、类风湿脊柱炎，而以后两种流传最广、影响最大。
1 % 3 年国际抗风湿联盟会议肯定命名为“强直性脊柱炎”，以代替类风湿脊柱炎，说明强直性脊柱炎与类风湿关节炎是两个完全不同的疾病。随着医学的发展以及发现该病与H [ LA ～肠7 强相关以来，对该病的认识逐渐深人。1973 年Lee Schlosst 日n Dere 卜BreweTton （英国）报道，本病多数患者属HLA 一残7 型。这是一个划时代的发现，此发现促进了组织相容抗原在其他风湿性疾病中的研究。1982 年（希氏内科学》 第16 版将本病和类风湿关节炎分开描述，而在强直脊往炎标题中仍保留类风湿脊柱炎，但在正文列举6 点说明此病和类风湿关节炎不是一个病。同年我国第一次风湿病专题学术交流大会上采用这一名称。1987 年《 中华内科杂志》 发表“强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一个病”的述评，标志着我国对本病认识的深化和重视。文中指出“今天仍称强直性脊住炎是‘类风湿性脊柱炎’或‘类风湿性关节炎中心型’完全是错误的。历史上用过的‘类风湿性脊柱炎’一词，应予抛弃。”并指出" X 线检查骼骼关节有助于鉴别。即或类风湿关节炎偶也可侵及能骼关节，但其分布是单侧不对称性，强直性脊柱炎多为双侧对称性；类风湿关节炎骨侵蚀表浅，而在强直性脊柱炎则表现深厚；类风湿关节炎骨强直少见，即或有，也是呈节段性，而强直性脊柱炎骨强直多见且广泛；类风湿关节炎骨硬化程度轻或不存在，而强直性脊柱炎呈中度至重度。”时至今日，由于本病独特的发展过程，全世界已普遍公认，此二病乃是两个完全不同的疾病。
强直性脊柱炎发病存在着明显的种族和地区差异。据估计，欧洲白人的患病率大约为0 . 3 % ，其中每个民族和国家或地区又存在差异。在俄罗斯各民族中强直性脊柱炎的患病率为0 . 2 ％一2 % ；芬兰患病率是0 . 15 % ，法国、西班牙等国家患病率基本与此相似；德国柏林城市人口的流行病调查估计患病率为0 . 86 ％。在亚洲，中国的患病率与欧洲人相仿，日本的发病率和患病率估计不超过0 . 48 / 1O 万和9 . 5 / 1O 万，马来西亚、新加坡等地患病率也相对较低。而在西亚的阿联酋，10 年中在各医院就诊病人中仅有28 例诊断为强直性脊柱炎，其中11 例还是来自亚洲其他地区。在非洲黑人中，强直性脊柱炎非常罕见，仅在中非和南非有过个别的病例报道。也有学者回顾了澳大利亚历史上有关澳洲土著人风湿病的记载，有趣的是没有证据支持在澳洲白人定居之前，澳洲土著人出现过强直性脊柱炎。以上表明，强直性脊柱炎在种族和地区分布上有明显的差异，也有明确的相关性。
由于我国幅员辽阔、民族众多，加之我国风湿病学系统研究起步较晚，对强直性脊柱炎流行情况尚缺乏深入了解，而且现在延用的强直性脊柱炎诊断标准尚存不足，影响其敏感性和特异性，有些并不利于早期诊断，目前尚无强直性脊柱炎的全国性多中心流行病研究资料，所以强直性脊柱炎在我国的流行病调查结果不甚一致。总的说来，强直性脊柱炎患病率从0 . 09 ％一0 . 44 ％不等，强直性脊柱炎患者HLA - －残，阳性率为83 ％一95 . 5 % ，人群中HLA 一场阳性出现的频率为3 . 4 ％一10 . 1 ％。汕头大学曾庆徐教授报告强直性脊柱炎患病率为0 . 20 ％一O , 32 % ，强直性脊柱炎患者HL 儿氏7 阳性率90 . 6 % ，人群玖？阳性出现的频率4 . 1 ％。该研究采用了参考美国风湿病学会（ARA ）和WHO 社区性控制风湿病规划（COP00RD ）询问表设计的调查询问表．在南方汕头地区数次调查，并与北京等北方地区相比较，结果认为：汕头地区、东莞地区与北京等北方地区强直性脊柱炎患病率相似，但东北黑龙江地区患病率低至0 . 09 % ，汕头地区强直性脊柱炎患病率、人群残7 阳性出现的频率和强直性脊柱炎的场7 阳性率与西方报告相近，但与美国比较，有下肢大关节痛出现率高，腰椎、胸廓活动度降低较严重，颈椎受累不多，眼葡萄膜炎和肌萎缩发现率低，3 级以上骸髓关节炎发生率较高而脊柱竹节样变、髓关节严重病变少等特点，其差异可能与生活环境或遗传因素差异有关。另一项调查显示中国强直性脊柱炎患病率为0 . 26 % ，与白种人相似，南北方无显著性差异。中国人民解放军等部官兵的强直性脊柱炎流行病调查收集了来自15 个省市地区、n 个民族的2 万余人，结果显示强直性脊柱炎患病率高于2 . 24 % ，认为可能与军人特殊的生活环境和超负荷的训练有关，其中驾驶员发病率明显高于其他兵种。近几年通过与国际抗风湿病联盟合作调查，确定我国强直性脊柱炎的患病率为0 . 3 ％左右。在我国13 亿多人口中约有400 万人患有强直性脊柱炎，其中60 ％以上有魏关节受累，致使髓关节功能障碍，久之使髓关节骨性强直，造成终身残废。由于髓关节受损而致残者约占髓关节病变的30 ％左右，故强直性脊柱炎的总致残率为15 ％一20 ％。
强直性脊柱炎属于中医学痹证的范畴。中医学认为，痹证是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、畏寒喜暖或灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病症。在我国进行的一项有关中医痹证的流行病学调查表明，痹证患病率与地理、气象等因素有一定关系。如海拔100 。以上的丘陵、山区的患病率明显高于海拔100m 以下的平原地区；年降水量在700 ～以上的地区患病率高于年降水量700 ～以下的地区；年平均相对湿度在70 ％以上的地区患病率高于年平均相对湿度在70 ％以下的地区。提示潮湿可能是致痹的因素。同时海拔loom 以上的地区麻木、肿胀者较多见；年降水量在700 ～以上的地区麻木、僵硬较多见；年平均相对湿度在70 ％以上的地区麻木、僵硬者也较多见。调查认为，痹证的病因与劳累、体虚、风寒湿因素、外力损伤有一定关系。可见，注意劳逸结合、避免人为的温度速降因素、防潮、防止外力损伤、加强痹证的宣传教育是降低痹证发病率的有效措施。有资料表明，痹证在我国是十分常见的疾病，有较高的劳动力损失和致残率，并能造成巨大的经济损失。虽然痹证多无生命危险，但从对人类健康和对社会、经济造成严重影响角度来看，其危害性不容低估，应大力加强痹证的防治工作。

第二节发病机制

一、中医病因病机

现代中医认为本病大多由于寒湿外袭，湿热浸淫，跌打损伤，癖血阻络，气血运行不畅，或先天察赋不足，肾精亏虚，骨脉失养所致。
( l ）风湿寒邪外袭：由于久居湿冷之地，或冒雨涉水，劳汗当风，衣着湿冷，或气候剧变，冷热交错而致风湿寒之邪侵袭人体，注于经络，留于关节，气血痹阻而致本病。
主症：背腰拘急疼痛，或连髓股，或引膝胫，或见寒热，腰背觉冷，遇寒则重，得温痛减，脉浮紧，苔白腻。
主症分析：寒湿之邪，侵袭腰背，痹阻经络，寒性收引，湿性凝滞，故背腰拘急疼痛且感觉冷；得温则气血较为流畅，故其痛减；遇寒则血益凝滞，故疼痛加重；风湿寒邪或留于髓股，或下注膝胫，故痛引舰股或膝胫；风寒束表，营卫不和，故见寒热。脉浮紧，苔白腻为风湿寒邪侵袭之象。
( 2 ）湿热浸淫：岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪浸淫经脉，痹阻气血，筋骨失养而致本病。
主症：背腰及腿部疼痛，活动后痛可减轻，口干不欲饮，无明显畏寒，但恶热，舌红苔黄厚腻，脉濡数。
主症分析：湿热之邪塑滞背、腰、腿部，经脉痹阻，气血郁遏不通，故至疼痛；活动后气机稍有舒展，湿滞得减，故痛或可减轻；湿热内盛，故不畏寒，但恶热；热灼津液，且内有湿邪，故口干不欲饮；舌红苔黄厚腻，脉濡数皆湿热之象。
( 3 ）痰血阻络：跌仆挫伤，损及腰背，寮血内停，阻滞经脉，气血运行不畅，筋骨失养而致。
主症：腰背及腿部疼痛，日轻夜重，脊背活动受限，舌质紫暗；或有癖斑，脉细涩。
主症分析：痰血阻滞经脉，以致气血不能通畅，故背、腰、腿部疼痛；舌质紫暗或有疲斑，脉细涩，日轻夜重皆为痕血内停征象。( 4 ）肾精亏虚：先天察赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节以致肾精亏损，筋骨失养而发本病。主症：腰背及腿部酸软疼痛，喜温喜按，腰膝无力，遇劳加重；肾阳虚者，畏寒，肢体怕冷，遇冷痛重，得温则舒，面色鱿白，手足不温，舌质淡，脉沉细；肾阴虚者，心烦失眠，口干咽燥，手足心热，足跟疼痛，舌质红、脉弦细。
主症分析：腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜温喜按，此乃虚证所见；劳则气耗，故遇劳加重；肾阳虚，不能温煦脊骨筋脉，故畏寒、肢冷；四肢不得温养，故手足不温，遇冷则阳气更显不足，故痛重，得温则阳气易于舒展，则痛轻；面色皖白，舌质淡，脉沉细皆为阳虚有寒之象；阴虚则阴津不足，虚火上炎，故心烦失眠，口干咽燥，手足心热；足跟疼痛为肾阴亏虚之象；舌质红，脉弦细均为阴虚有热之征。
综上所述，先天察赋不足，肾精亏虚，筋骨失养是本病的主要病理基础，而寒湿痹阻，湿热浸淫，痛血阻络，气血运行不畅，则是造成本病发生的基本病理因素。

二、现代医学病因病机

（一）病因及发病机制
强直性脊柱炎的发病可能涉及遗传、感染、免疫、环境、创伤、内分泌等方面因素。自1973 年发现AS 与H 瓜A －残7 存在强关联以来，已在世界范围的人群开展了广泛研究。

为诊断的辅助方法，但AS 病因及发病机制至今仍不明。1 ．遗传因素
近年来大量研究显示AS 具有遗传倾向，遗传基因在其发病中起了主导作用，所涉及的遗传因素除HLA －场，外，尚有HLA 区域内及H [ LA 区域外的其他基因参与。微卫星及微阵列技术的应用将为揭示遗传因素与AS 发病的相关性提供新的线索。AS 的家系和孪生研究显示了遗传易感性的多基因模型，并且有重要的数据证明HLA ～残7 直接参与了AS 的发病，一小部分残．7 阴性的AS 患者可以用AS 的遗传异质性来解释。AS 的易感性大部分是由遗传因素决定，其中大约36 ％的基因是HLA 连锁基因，还有一些非卜几A 的基因参与。H 工A －靳阳性者患AS 的几率是踢阴性者的200 一300 倍。其他H 毛Ae 工类分子（如HLA 一Iha ）与11 类分子可能亦参与发病。
AS 的发病存在着家族聚集性，许多学者的研究证实AS 有家族聚集倾向。某项调查显示：4 个家族共58 人，确诊16 例AS ，整个家族患病率为27 . 6 ％。先证者I 级亲属共16 人，其中AS 患者8 例，先证者工级亲属患病率为50 % ；先证者n 级亲属共15 人，患ASZ 例，先证者11 级亲属患病率为13 . 3 % ；先证者111 级亲属共16 人，患A52 例，先证者uI 级亲属患病率为12 . 5 % , 16 例AS 患者男女之比为2 . 2 : 1 。
2 ．免疫因紊
( 1 ）细胞和体液免疫应答：AS 患者存在多种抗体和细胞免疫改变，该病具有自身免疫性特征。AS 患者多有迟发型超敏反应（如Cl 、试验）低下，血清中虽然缺乏抗自身变性l 药抗体（类风湿因子阴性），但活动期血清l 茄、lgM ，尤其是I 沙水平经常增高，AS 患者血清中抗体的升高提示该病涉及体液免疫，可能与克雷伯杆菌感染有关。
( 2 ）细胞因子网络调节：细胞因子是由细胞分泌的具有生物活性的小分子蛋白物质的统称。在很多情况下，多种免疫细胞间的相互作用是通过细胞因子介导的。从不同的角度，细胞因子有多种其他的名称：如由单核一巨噬细胞产生的细胞因子称为单核因子；由淋巴细胞产生的细胞因子称为淋巴因子；可刺激骨髓干细胞或祖细胞分化成熟的细胞因子称为集落刺激因子。在固有性免疫应答及适应性免疫应答过程中，细胞因子表现出重要的功能。3 ．其他因素
外源性因素可能诱发AS ，尽管由外源性因素引发AS 慢性炎症的机制尚不明确，肺炎克雷伯杆菌可能是其中的候选因素之一。微生物可能通过肠道起作用，因为6O ％以上的AS 患者出现肠道的亚临床炎症改变，抗克雷伯杆菌抗体与AS 患者的肠道损害是密切相关的，AS 患者肠道肺炎克雷伯杆菌检出率增高且与病情活动相关。可能由于持续性或复发性肠道感染，肠道细菌过量生长，加上戮膜通透性改变，有可能促进细菌抗原或代谢产物进入循环，激发免疫性或非免疫性炎症机制，导致关节炎症改变。也可能由于肠道某些细菌抗原成分与宿主HLAe 残：分子存在分子模拟，产生交叉免疫反应而导致AS 的发生。
寒冷、潮湿、外伤可能也是AS 发病的诱发因索，体内激素代谢紊乱也可能对AS 的发病起一定的作用，但尚缺乏足够的证据，还需要大量的临床实验来证实。
总之，AS 是一种自身免疫性疾病，具有遗传倾向。遗传及免疫因素在其发病中起主导作用，同时涉及感染、环境、外伤、内分泌等因素，但目前对该病的发病机制还不是很清楚。进一步深人研究与该病相关的致病基因及与机体的免疫应答的内在依据，揭示本病的病因本质，从而为治疗寻找更有效的方法具有深远的意义。（二）病理基础
强直性脊柱炎复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、肌膜、韧带的骨附着点。尽管同类风湿关节炎有别，但在早期的病理变化都很相似，二者都以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始，它们的区别在于，类风湿性关节炎的基础病理为滑膜炎，而附着点病变的纤维化和骨化是强直性脊柱炎的病理特点。
1 ．关节炎病理
( 1 ）关节囊、肌膛、韧带骨附着点病变：关节囊、肌膜、韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。初期以骨附着点为中心，淋巴细胞、浆细胞浸润伴少数多核细胞。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，逐渐钙化，新骨形成过多、过盛，不但足以填补松质骨的缺损，还向附近的韧带、肌健、关节囊过渡，形成韧带骨赘。在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，使整个韧带骨化，形成骨桥或骨板，最终导致关节的骨性强直。
( 2 ）滑膜炎：强直性脊柱炎的滑膜炎并不少见。典型表现为滑膜细胞浸润，这些炎症细胞多呈巢状聚集在滑膜小血管周围。本病滑膜炎性细胞浸润不如类风湿关节炎显著，同时：① 组织免疫化学检查示强直性脊柱炎滑膜炎浆细胞浸润以I 茄型和I 妞型为主，类风湿关节炎则以地M 型为主。② 滑液检查示强直性脊柱炎滑液中多核白细胞数较类风湿关节炎低，而淋巴细胞较类风湿关节炎滑液高，典型强直性脊柱炎滑液中细胞吞噬性单核细胞较多；而类风湿细胞少见。滑膜炎同附着点炎相比，滑膜炎在本病的病理变化中不那么重要，且极少呈破坏性。
Z 。类关节的病理特点
( 1 ）软骨关节
① 椎间盘：骨性病变发生于纤维环外部的前外侧附着部，或环状缘与椎体角连接处下方，偶见于纤维环外部后附着点。骨修复导致骨刺形成，即韧带骨赘，最后相邻推体间骨桥形成而引起强直。其间，椎间盘也逐渐发生钙化而发生完全强直。虽然脊柱各

· 翻O · 脊柱相关疾病
段均可受累，但强直性脊柱炎环枢椎可幸免。有人认为其原因在于颈椎部分关节活动性较好，从而抑制了骨性病变或其后的骨修复和钙化过程。
② 肋胸关节：约半数强直性脊柱炎病人发生肋胸关节强直，有的出现类似骨刺的骨棒。肋胸关节骨性病变可引起疼痛，X 线可见关节边缘侵蚀，此阶段组织学呈亚急性骨炎表现。
③ 耻骨联合：已报道的有侵蚀性骨炎、关节间隙狭窄、边缘骨硬化等。但妇女因妊娠、泌尿系感染或盆腔感染，正常男子因体育运动，也可出现类似变化。
( 2 ）滑膜关节
① 骨突关节：强直性脊柱炎中这些关节的病理特点是伴有轻度侵蚀和不同程度关节囊钙化的滑膜炎。这种联合病变在类风湿关节炎少见，关节囊病变实际上是从附着点炎症开始，最后可进展到完全强直。
② 能骼关节：早期低骼关节X 线表现为关节边缘不规则，有时被描述为“侵蚀”。实际上，这个阶段的组织学表现为关节囊钙化和软骨骨化。由于不同部位骨化速度不同，产生大小不等的骨赘，故X 线呈“侵蚀性”改变。
③ 其他外周关节：强直性脊柱炎外周关节炎无明显的侵蚀性改变。关节附近肌睦骨附着部位可有新骨形成。
( 3 ）脊柱关节型炎：强直性脊柱炎最后的典型病变是椎间盘边缘骨性强直，而椎间盘本身并不受累。但此病例椎间盘一骨边缘可发生局部或广泛的破坏性改变。以往认为这是严重炎症的表现，但新近的研究认为与外伤有关。
临床表现可能很隐匿，病人可有持续数月之局灶性背部疼痛，X 线可见局灶性损伤，但严重的损伤一般仅见于严重强直的脊柱，X 线常发现伴有椎弓根骨析。由于强直的脊柱常伴有骨质疏松，因此更易发生骨折。由于骨折部位相对无症状性的运动妨碍了愈合，最后出现未连接的骨折或假关节形成，即所谓脊柱关节盘炎。( 4 ）关节外病变
① 眼：强直性脊柱炎常发生急性、非对称性、自限性、非肉芽组织性前葡萄膜炎。极少需要活检或切除，一般认为是睫状体和睫状突炎症。
② 心脏：10 ％强直性脊柱炎可发生主动脉功能不全和主动脉根炎，引起主动脉扩张，主动脉瓣前部纤维化，但很少融合。组织学检查可见浆细胞和淋巴细胞的炎性浸润，伴有纤维瘫痕。炎症和纤维化仅累及主动脉近端数厘米部分，此为区别于梅毒性心脏病的特点。心肌也可能发生纤维化，心间隔中的纤维可部分取代传导系统而引起心律失常。
③ 肺：肺纤维化和空洞形成是强直性脊柱炎的罕见并发症。一般见于发病多年以后，纤维化见于肺炎开始，多为双侧性，后期可进展为空洞形成。可继发霉菌感染，常为强直性脊柱炎的死因。④ 肾脏：强直性脊柱炎一般不发生肾功能损害。偶见肾淀粉样变，可进展为肾功能衰竭，也是强直性脊柱炎常见死亡原因，强直性脊柱炎肾淀粉样变发生率与类风湿性关节炎相似，约6 % ，原因不明。
⑤ 前列腺：有人对AS 病人行前列腺按摩，发现83 % ( 45 巧4

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