三、中医辨证分型

（一）肾应势寒证

本证候临床颇为多见，尤其是久居寒冷之地的人。
证候特点：腰、臀、胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。

（二）邪郁化热证
本证系寒湿之邪入侵或从阳化热，或郁久热生所致。多见于强直性脊柱炎的活动期或病程较长，久服、过服辛温燥热之品者。证候特点：腰能、臀、胯僵痛、困重．甚则牵及脊项，无明显畏寒喜暖，反喜凉爽，伴见口干、咽燥、五心烦热、自汗盗汗，发热或午后低热，甚者关节红肿热痛，屈伸不利，纳呆倦怠，大便干、小便黄，舌偏红，舌苔薄黄或黄白相兼少津，脉多沉弦细数，尺脉弱小。（三）退热饰件证
本证多见于久居湿热之域或在潮湿、闷热之环境中长期工作的人群，肾虚湿热之邪人侵蕴结而伤肾、督所致。亦常见于本病的活动期。
证候特点：腰、臀、胯酸痛、沉重、僵硬不适，身热不扬，绵绵不解，汗出心烦，口苦戮腻或口干不欲饮，院闷纳呆．大便塘软，或豁滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热疼痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数等。（四）邪济玻节证
本证候见于以外周关节病变为首发或为主要伴见症状的强直性脊柱炎患者。尤其以下肢大关节如魏、膝、躁等为多见。证候特点：病变初起表现为耽、膝、跺、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀、沉重、僵硬，渐见腰脊颈僵痛不舒、活动不能；或除腰背疼痛外。还可累及以下肢为主的大关节，畏寒、疼痛、肿胀，伴见倦怠乏力、纳谷欠馨等。病处多见畏寒喜暖（亦有无明显畏寒、反喜凉爽飞发热者），舌淡红暗、苔白，脉沉弦或沉细。

（五）邪及肝月市证

本证候多见于以胸胁疼痛、腹股沟部位疼痛、臀部深处疼痛及双坐骨结节疼痛等为主要表现的强直性脊柱炎的患者。证候特点：腰、脊、背部疼痛、僵硬、屈伸受限，心烦易怒，胸锁关节、胸肋关节、脊肋关节疼痛、肿胀感；或伴有压痛；或伴有胸闷、气短、咳嗽、多痰等；或伴有腹股沟处、臀部深处疼痛及坐骨结节疼痛，或伴有双目干涩疼痛，且可牵及头部，双目白睛红赤或红丝缕缕，发痒，大便或干或稀，脉象多为沉弦，舌苔薄白或微黄。

（六）级解挽曳证

证候特点：经治疗后，腰、脊、背、胸、颈及关节等部位疼痛、僵硬基本消失或明显减轻，无发热，血沉、C 反应蛋白等化验结果基本在正常范围。

第四节常用检查方法

一、体格检查

明显的体征改变如驼背、脊柱畸形等常是强直性脊柱炎诊断的重要提示，结合腰骸、脊背僵痛等典型症状和能骼关节的放射学改变，往往明确诊断并不困难。但早期强直性脊柱炎患者的体征可能不明显，有的患者可有能骼关节、骼峙、耻骨联合等骨盆突起部位的压痛，如果不认真对待，没有进行进一步的病史询间及实验室、放射学检查，则有可能误诊、漏诊。只有重视认真、仔细的体格检查，才能有助于发现早期的强直性脊柱炎。针对强直性脊柱炎病理改变的特点，在体征方面主要有能铭关节炎的检查、肌健附着点炎的检查、脊柱和胸廓活动度的检查等几方面。

（一）龙氏贻关节炎的检奎

骸铭关节炎的检查包括能骼关节定位试验、“4 ”字试验、低骼关节压迫试验、骼晴推压试验、骨盆侧压试验、悬腿推膝试验等方法。
1 ．能铭关节定位试验
病人仰卧位于检查床上，检查者用右手抱住患者两腿的膝后部，患者大腿与诊床垂直向上直立，使髓关节屈曲成90 。角，小腿自然地搁在检查者右臂上。检查者左手压住病人膝部，使骨盆紧贴检查床。嘱患者全身肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆分别向右和向左挤压。正常人无疼痛感。患者若存在能骼关节炎时，患侧受压时疼痛较轻，而拉开时疼痛较明显。
2 . " ”字试验
又称盘腿试验。病人仰卧位于检查床上，先让患者一侧下肢伸直，另一侧髓关节稍外展，膝关节屈曲，足置于伸直侧下肢膝关节上。检查者一手压住患者伸直侧下肢的骼峙上以固定骨盆，另一手握住屈膝侧下肢的膝关节部向上搬、向下压。然后两腿交换，按上述步骤重做。正常人无疼痛，可顺利完成。若做下压动作时，患者臀部发生疼痛，则提示屈侧存在抵骼关节病变。
3 ．能储关节压迫试验
由于骼骨比较突出，又存在支持关节的韧带，因此对患者进行触诊检查时，能骼关节一般触摸不到。两侧骼后上棘连线相当于第2 能骨水平通过骸骼关节中心，可为定位参考。正常人骸骼关节无压痛。对患者直接按压能骼关节，如局部出现疼痛，则提示可能存在骼骼关节病变。
4 ．铭蜻推压试验
病人仰卧位于检查床上，检查者双手置其骼峰部，拇指置于骼前上棘处，手掌按骼结节，用力推压患者骨盆。正常人无疼痛。如

第三草强直性背往炎，超娜了患者髓骼关节周围疼痛，则提示存在病变可能。
5 ．骨盆侧压试验
病人侧卧位于检查床上，检查者按压其双侧骼蜡。正常人无疼痛。若患者低骼关节存在病变，则出现疼痛。
6 ．悬皿推膝试验
病人仰卧于检查床的一端，双腿悬空，一腿屈魏屈膝，另一随直碗屈膝。检查者一手扶屈腿膝下处，向肩部方向推，另一手按另一腿膝上向后压。正常人无疼痛。若患者孤骼关节受累，则出现疼痛。

〔 二）机耗附若点炎的检查

由于韧带、肌键与骨接触点炎症，早期强直性脊柱炎患者即可出现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋胸关节、柄胸关节以及骼岭、足跟、胫骨粗隆和耻骨联合等部位的压痛。患者此类体征发现率不高，可发生于疾病各期，主要提示病情活动性。

（三）脊柱和胸廓检查

随着病情的进展，椎间韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱生理曲度逐渐消失，脊柱和胸廓活动度逐渐减少。主要有以下5 方面的检查方法。
1 ，指地距
病人直立，两足并拢，两膝伸直，做弯腰动作，两臂下垂伸直，两手尽量下伸，测指尖与地面距离（cm ）。正常人应可指尖触地，指地距为ocm 。强直性脊柱炎患者由于脊柱病变，往往指尖不能触地，甚至不能弯腰。
2 ．枕墙距
病人背部靠墙直立，双足跟紧贴墙壁，双腿伸直，膝部尽量不要弯曲，挺胸、收颊，两眼向前平视，测量患者枕骨结节与墙壁之间的水平距离（cm ）。正常应为0 。若＞0 ，即枕部触不到墙面则为异常。
3 。灰h 碗犯r 试验
病人直立，背部朝着检查者，在患者背部正中线铭蜡水平处作一标记为零，向下5 Cm 作标记，向上10cm 再作另一标记。然后让病人180 。弯腰，同时双足并拢、双膝直立，测量两个标记间的距离（cm ）。正常人增加应大于4 。。若增加少于4 。，则提示腰椎活动度降低。
4 ．胸廓活动度
病人直立，用带刻度的软尺测其第4 肋间隙水平（妇女乳房下缘）处深呼气和深吸气之间胸围之差（cm ) ，正常人应大于scln 。若小于scm 者为异常，表明患者胸廓受累。
写．脊柱活动度
测量器由两支长42crn 的金属杆构成。一端为可滑动连结，另一端12cm 处弯曲35 。，其中一支末端连有180 。的量角器。检查时将带量角器的一端置于抵骨，使支点位于第5 腰椎一第1 骸椎间盘水平；另一端置于第一胸椎骨突，然后让病人前屈弯腰，同时双足并拢、双膝直立、两臂下垂，记录测量角度的改变正常人应大于4o 。，若＜40 ’者为异常。同样方法可测定后伸、侧屈范围。二、实验室检查
强直性脊柱炎的实验室检查尚无诊断性和特异性的指标，目前发现与发病明显相关的为HLA －氏7 ，与病情活动有关的为血沉、CRP , I 必等，与伴发外周关节受累有关的为l 价、lgM 、场碎片、q 等。
· 各种场亚型分子肤结合槽中存在共同结构．其对致病抗原肤的提呈与AS 的发生至关重要。
【 临床意义】
① 在与HLA 一珑？相关的血清阴性脊柱关节病中，AS 与HLA - 场的相关性最强。80 ％一9O ％的AS 患者HLA －场7 阳性。有研究发现H 工儿玖7 阳性者患AS 的几率是HLA 一场，阴性者的200 一300 倍。且已证实FILA －岛7 分子是AS 的原发关联成分，其直接的实验依据为：导人人残7 基因的转基因大鼠可发生类似强直性脊柱炎的疾病。
② HLA ～氏7 与AS 的相关强度具有明显的民族和种族差异。我国AS 患者中HL 儿线7 阳性率为80 ％一100 ％。H 由da 印第安人中邹％为HI 产A －呀阳性，而只有12 ％的Hl 沪卜氏，阳性个体患有AS 。在4 ％一13 ％携带HLA ，岛7 抗原的白种人中仅有1 . 0 ％一6 . 7 ％的个体患病。
③ HLA －巧，在正常人中的阳性率为4 ％一6 % ，其他可见于银屑病性关节炎、Reiter 综合征、肠病性关节炎、幼年类风湿关节炎及沙门菌感染后关节炎等。类风湿关节炎HLA －斯阳性率不高。所以HLA －场阳性只对诊断AS 有重要参考价值，而不能根据是否存在H 认一几7 而确定或排除AS 的诊断。对于尚不符合诊断标准的高度疑似的病例，检查月LA ～氏7 有利于对疾病的早期诊断及预防。
（二）类风退因子（RF )
类风湿因子定义为针对人类或动物免疫球蛋白Fc 片段的抗原决定簇产生的特异性抗体。类风湿因子是一种以变性l 泌为靶抗原的自身抗体，也被称为抗抗体。类风湿因子存在于类风湿关节炎及某些自身免疫病患者的血清和关节液内，类风湿关节炎病人和约50 ％的健康人体内都存在有产生RF 的B 细胞克隆，在
变性1 姊或EB 病毒直接作用下，可大量合成RF 。健康人产生RF 的细胞克隆较少，而且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制RF 的产生，故一般不易测出。
【 临床意义】
① 1 ％一5 ％的正常人RF 可为阳性。
② 大约80 ％以上的类风湿关节炎（RA ）病人RF 呈现阳性反应。一般认为IgM 类RF 的含量与RA 的活动性无密切关系；I 药类FF 与RA 病人的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关；I 叭类RF 见于RA 、硬皮病、Felty ’。综合征和青年型RA 。
③ RF 亦可见于其他多种疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、进行性系统硬化症、幼年型类风湿关节炎、多发性动脉炎、结节病等。
④ AS 属于血清阴性脊柱关节病，血清阴性即指RF 阴性，即阳性率同一般正常人群。所以，RF 是AS 和RA 的一个重要鉴别指标。但需注意，有少部分的类风湿关节炎患者RF 阴性，需根据临床表现、体征及其他指标仔细鉴别。
⑤ 也有少数同时患AS 与RA 的重叠患者，RF 呈阳性，临床上需注意诊断。

（三）血沉（ESR )
血沉是反映炎症活动较重要的实验室检查指标。血沉和红细胞钱串样形成有关，并和红细胞聚集大小成正比。然而，其大小决定于血浆特性，而非细胞本身。影响血沉的主要血浆成分是纤维蛋白原a 和丫球蛋白，肝脏病患者血浆纤维蛋白原的浓度是低的，血沉和血浆球蛋白密切相关；另一个影响血沉的因素是在红细胞膜表面存在的唾液酸，携带有唾液酸的糖蛋白促使红细胞聚集。血沉升高时，红细胞膜和血清唾液酸水平升高，但二者并无定量关系。当体内存在炎症时，肝内纤维蛋白原合成增加，血沉增快，一般在炎症发作48 小时内即能发现，而在炎症消退10 天后，纤维蛋白原下降，血沉恢复。
1 ．检验方法与参考值
目前应用最可靠的方法是魏氏法。
参考值：男性＜巧～对、时，女性＜20 ? / , J 、时。
2 ．临床惫义
血沉不是一项特异性的指标，它的增高多代表体内存在炎症，可见于多种疾病，如发热，肝炎等，几乎各种风湿免疫病血沉都可‘以增快。
75 ％的AS 患者血沉有增高，其与病情的活动有一定的相关性。血沉增快的患者可能处于活动期，这些病．人往往有低热、关节肿胀、疼痛明显等特点。血沉正常的患者病情一般比较稳定，往往疼痛已不明显。需要指出的是血沉的高低并不一定与疾病的程度呈正比，临床上可以见到许多患者病情较重，腰背僵直，脊柱变形，孤骼关节已融合，但血沉仍可正常。遇到血沉增高的患者，降低血沉可以结合其他指标来评价治疗效果，但也要注意，血沉是一项比较敏感的指标，易受其他因素影响，如感染等，所以治疗过程中血沉出现反复时要注意除外其他因素的影响。

（四）C 反应蛋白（CRP )
G 反应蛋白是一种能与肺炎链球菌C 多糖体反应的急性时相反应蛋白，能激活补体，促进吞噬及其他的免疫调控作用。1 ．参考值
CRP 含量与年龄相关。新生儿0 . 1 一0 . 6 拼g ／间；幼儿0 ．巧一1 . 6 阳八司；学龄儿童0 . 17 一2 . 2 阳／m 卜成人。．42 一5 , 2 雌角击孕妇血清CRP 含量甚高，可达4 . 4 一46 . 8 阳／m1 。

2 ．临床愈义
CRP 异常可出现于多种疾病早期。如感染性疾病（各种细菌感染、重症肺结核等）、风湿类疾病（类风湿性关节炎、瑞特综合征、Still 病、各种血管炎等）、肿瘤、肝胆疾病、血液疾病、心血管疾病、烧伤、器官移植、外科手术后等。
与血沉相仿，CRP 的特异性不高，是一种急性反应的一般指标。一般在几天内很快达到高峰，8 一10 日后恢复到正常水平。75 % AS 患者可见CRP 升高，在除外其他可引起CRP 升高的疾病后（如感染等），表明病情可能处于活动期。同血沉一样CRP 的高低也不一定与病情程度呈正比。值得注意的是，血沉增快的病例中有96 % CRP 也会升高，但CRP 的升高和恢复比血沉要快，且不易受血浆成分【 如免疫复合物（Ic ）、Y 球蛋白〕 改变的干扰。所以在用于对病情活动以及治疗效果的评价时比血沉更敏感、更可靠。

（五）免庆球蛋白（19 )
免疫球蛋白（19 ）是人体受抗原刺激后所产生的一种具有抗体活性的蛋自质。根据其Fc 段抗原结构和化学性质等特点，免疫球蛋白可分为l 泌、IgM 、1 妨、I 醉、I 沙5 类。过去认为免疫球蛋白即丫球蛋白，现发现免疫球蛋白中大部分是下球蛋白（下G ) ，一小部分是乙种（因及甲种（a ）球蛋白。免疫球蛋白40 ％一50 ％分布在血液中，其余分布在组织中。目前一般检测I 妞、I 萝和lgM 。I 必分子量约16 万，占免疫球蛋白的10 ％一20 % , I 必可分为I 奶；和19 气两个亚型，存在于血清中的I 叭称血清型I 醉．存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等分泌物中的I 必称为分泌型I 叭（slgA ) ，是局部戮膜免疫的重要防卫机制。l 必具抗菌、抗毒素、抗病毒作用，对支原体和某些真菌可能也有作用。
l 药分子量16 万，在正常人血清中含量最多，约85 ％。I 茄一般又可分为I 茄；、Igq 、IgG3 , lgG44 个亚型，I 药是人体内最主要的抗体，对各种细胞、毒素、病毒、真菌和寄生虫等都有活性，也是惟一能够通过胎盘的免疫球蛋白。1 吩是再次体液免疫应答产生的主要免疫球蛋白。I 药50 ％分布在血管内，50 ％分布于组织内，有免疫保护与免疫损伤功能。
IgM 是初次体液免疫应答早期阶段产生的主要免疫球蛋白。I 宫M 可结合补体，其产生部位主要在脾脏和淋巴结中，主要分布于血液中，抗全身感染作用较强。检查至gM 水平可用于传染病的早期诊断。IgM 分子量约卯万，是分子量最大的抗体，又称巨球蛋白，它的主要功能有抗感染、抗肿瘤和免疫损伤作用。
1 ．参考值
IgA : 2 . 35 士0 . 349 几；IgG : 12 . 87 土1 . 359 几；lgM : 1 , 08 士0 . 249 几。
2 ．临床意义
撼A 、1 泌、lgM 的增高见于各种感染、自身免疫病、肝脏疾病（慢性活动性肝炎、原发性胆汁肝硬化、隐匿性肝硬化）、M 蛋白血症。1 醉、I 沙、lgM 的降低见于低免疫球蛋白血症。
AS 患者可见I 叭轻到中度增高，可能提示AS 患者体内微生物抗原（可认为多来自肠道）的持续存在。有学者认为它的增高与病情活动性有关。临床上应与血沉和CRP 结合起来评价八5 病情的活动。
AS 患者可有I 步、IgM 增高，提示存在炎症与免疫损伤。有学者认为甸G 、IgM 增高与AS 伴发外周关节受累有关，其机制尚有待探讨。
（六）补体
补体的生物学功能可分为以下几个方面：① 补体介导的细胞溶解，这种作用是机体抵抗微生物感染的重要防御机制。② 调理作用。③ 参与炎症反应。④ 清除免疫复合物。⑤ 免疫调节作用。
⑥ 丰卜体与其他酶系统的相互作用。
与AS 有关的补体检测有：总补体溶血活性（口王沁）测定、血清q 测定、血清q 测定、Q 裂解产物测定。
1 ．总补体溶血活性《 C 残。）测定
【 参考值】 300 仪）一4o 仪犯CH5ou 用
【 临床意义1 总补体测定主要反应补体（q 一场）经传统途径活化的活性程度。AS 患者可有CH 面正常或增高，这与关节的局部炎症和组织损伤有关。此外CHS 。的增高还见于急性炎症、感染、其他引起组织损伤的疾病（如风湿热急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、伤寒、Reiter ' s 综合征和多发性关节炎）、癌肿、骨髓瘤等。
CH50 的降低即低补体血症多见于急性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期、类风湿性关节炎、

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