第三章强直性脊柱炎，农踢· 类型的关节炎等。
4 . q 裂解产物测定
【 临床意义】 研究认为As 患者血清补体几裂解片段升高多见于伴外周关节受累者。

（七）其他免疚化学指标

有报道AS 患者血清循环免疫复合物升高、血清抗肤聚糖抗体升高、血清IFN 一下升高、血清slLZR （人血清可溶性白细胞介素2 受体）活动期高于稳定期及正常人。

( ‘、）其他检查

1 ．血常规
［临床意义】 AS 患者血常规一般正常，急性活动性病例可见轻度正细胞正色素性贫血，轻、中度白细胞升高，血小板升高。检查血常规有助于了解患者全身情况，指导选择用药。单独或联合应用非街体类抗炎药、肾上腺皮质激素、慢作用药物、雷公藤制剂治疗的患者应定期检查血常规以监测药物不良反应的发生。2 。尿常规
【 临床意义】 AS 患者尿常规一般正常。如发现尿蛋白升高，应警惕继发淀粉样变或药物不良反应。
3 ．肝肾功能
【 临床意义】 AS 患者一般肝肾功能正常。在继发l 妞肾病和肾淀粉样变时，‘肾功能可能出现异常。检查肝肾功能有助于了解患者全身状况，指导用药。单独或联合应用非街体类抗炎药、肾上腺皮质激素、慢作用药物、雷公藤制剂治疗的患者应定期检查肝肾功能以监测药物不良反应的发生。
4 ．关节液检查
AS 患者的滑膜液检查结果与一般炎症性关节炎相同。以下

3 点可与RA 滑液鉴别：① 补体一般正常。② 部分病例可检出CPM 细胞，为吞噬了变性多核白细胞的巨噬细胞。③ Rago 细胞，即吞噬了免疫球蛋白和补体的吞噬细胞，在本病少见。
5 ．滑膜组织学检查
AS 患者滑膜在普通显微镜下与RA 患者滑膜大致无差别，但组织免疫化学检查显著不同：AS 浆细胞浸润以I 茄、I 妞型为主，而RA 以IgM 型为主。在患者有两种疾病并存的情况下，滑膜组织学检查有助于判断。
6 ．碱性磷酸酶《 ALP , AKP ）侧定
【 参考值l 成人：3 一13 金氏单位
儿童：生长期儿童可超过5 一30 金氏单位
［临床意义1 ALP 几乎存在于机体各个组织，但以骨骼与牙齿、肾脏和肝脏中含量较多，儿童时期含量较多。ALP 主要由成骨细胞产生，在骨骼疾患特别有新骨生成时，血液内ALP 活性增高，又因肝脏排泄，故在肝脏疾患时血中ALP 含量增高。增高常见骨的磷酸钙沉积增加的疾患，如骨折愈合期、转移性骨瘤等。肝脏疾患时碱性磷酸酶随胆汁排泄，如阻塞性黄疽、伴有黄疽的急性或慢性肝炎或肝癌等，血清ALP 常升高，还见于其他疾患，如甲状旁腺机能亢进、拘楼病等。血清碱性磷酸酶降低常见于重症慢性肾炎、儿童甲状腺机能不全、贫血等。
AS 患者约半数血清碱性磷酸酶升高，但与病情活动性或病程无关，可能与病变广泛程度有关，可能提示存在骨侵蚀。近年用ELISA 法测定骨型碱性磷酸酶（BALP ) ，排除了来自肝脏、肾脏等ALP 的影响，是比ALP 更具特异性反映骨形成和骨转换的指标。BALP 是碱性磷酸酶同工酶之一，是成骨细胞的一种胞外酶，在机体成骨过程中，水解磷酸醋，为轻磷灰石的沉积提供必需的磷酸．同时水解焦磷酸盐．解除其对骨矿形成的抑制作用，有利于成骨。

第三章强直性脊柱炎，息g 了· ELISA 法测定血清BALP 正常值：男性15 . 0 一41 . 3U 几，女性25 一55 岁11 . 6 一30 . 6U / L , 56 岁以上14 , 8 一43 . 4U 几。7 ，脑脊液检查
有人报道4O % AS 患者中脑脊液蛋白含量增高，与坐骨神经痛有关，可能为蛛网膜炎所致，但未见进一步报道。

三、影像学检查

强直性脊柱炎是一种临床表现复杂，易于漏诊、误诊的风湿病，放射学骸骼关节炎（S 汀）是AS 的标记性特点，也是诊断AS 的必备条件，国际学术组织历次修改诊断标准，均需具备双侧11 级或单侧111 级以上骸骼关节炎改变，所以，应用放射学诊断技术检侧能骼关节是早期确诊AS 的关键，尤其是在骨侵蚀前的早期诊断并早期治疗．对终止病情进展至关重要。扛级放射学骼骼关节炎的含义即骸器关节已发生明确的局限性骨侵蚀、硬化，即形态学变化。也就是说，炎症早已存在相当长的一段时间。因此，强直性脊柱炎早期诊断的目标，应该是在孤骼关节形态学变化以前进行诊断。

（一）检查方法
1 . x 线平片检查
此检查方法简便、经济，且具有良好的空间分辨率。常用正位和侧位摄片，也可进行X 线放大摄影和体层摄影，但不能做横断位摄影。可作为治疗后追查的基础照片，是判断疗效的重要资料，适于观察骨骼形态、轮廓及细微结构变化，但其密度分辨力并不理想，仅能反映出密度差较大的软组织病变（如钙化、积气、脂肪瘤等），不适于软组织病变的分析。
2 . CR （计算机X 线摄影）检查
CR 是一种数字化成像方法。与普通X 线摄影的不同之处在于其摄像记录与显示不是在同一媒介上完成，而是先进性摄影信息的记录，然后通过读取装置将影像信息读出后，由计算机进一步处理，再经记录装置成像或储存，才完成成像过程。CR 可根据X 线吸收率的不同，对获得的影像信进行再处理，其对骨关节解剖结构的显示优于普通X 线片。可显示关节的骨质改变，还可经过图像的再处理来观察关节软骨及其周围软组织的改变。
3 . Cl （计算机体层摄影）
CI 、密度分辨率明显优于普通x 线片，分辨组织密度差异的能力较普通X 线检查要敏感10 一25 倍，利用窗宽、窗位技术的选择可得到良好的对比，亦可应用静脉内注射造影剂进行增强扫描来观察骨和软组织结构。常规轴位扫描能良好地显示骨和软组织的解剖结构和病变，可明确骨关节和软组织病变的大小、范围和密度变化及关节周围结构和病变对邻近组织的侵袭情况。螺旋CT 是在受检者推进过程中不断进行螺旋式扫描，可获得连续的成像信息，提高病变的检出率，其图像矢状位和冠状位的多平面重建则有助于空间关系的观察，图像三维重建则更适于判断复合解剖部位（如颅底、椎体、骨盆和腕关节等）的病变。高分辨CT ( HRCT ) 容易获得高质量的骨结构图像，可分辨毫米大小的病变，利于明确骨关节及软组织病变的大小、范围和密度变化。CT 可以发现普通X 线检查难以发现的病变，对确定病变性质亦有一定帮助。由于CT 的空间分辨率不及普通X 线检查，因此，难以反映出骨微细结构的变化。亦决不能代替普通X 线检查。只有二者互相补充，才能提高病变的发现率和诊断的正确性。
4 . ECr （发射型计算机体层摄影）检查
骨骼对闪烁扫描较为敏感，一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于全身筛选检查。ECT 的敏感性高，可早期发现病变，有利于定位及定量检查。
ECT 检查方法和作用：AS 骸骼关节区骨与软组织及骸骨的核素比值增高，与X 线平片及CT 显示的骨侵蚀、硬化呈正相关，与骨性强直呈负相关。
5 . US （超声波〕 检查
超声波检查己广泛应用于肌肉骨骼系统，特别适用于判断软组织结构，尤其是含水分的软组织结构。其对表浅病变的判断较深在病变容易。超声波对判断骨性关节炎的关节软骨的轻微改变有一定帮助，适用于观察髓关节、膝关节及软组织病变。由于其诊断正确性往往与操作者的手法技术密切相关，因此，手法技术的不正确往往可造成某些病变的漏诊和误诊。
' ，脚幻叮（磁共振成像）检查
州叹I 是一种无创性的安全检查方法，可作任意层面成像，其软组织密度分辨率很高，可较准确地区分同一解剖部位各种组织、脏器的轮廓和其间的界限。肌肉骨骼组织成分特别适用于作M 胶I 检查，MRI 对四肢大关节及关节周围病变具有很高的诊断价值，能够显示正常与病理的肌膛、关节软骨、髓软骨及关节囊、滑囊、睦鞘等。
（二）正常影像学农现
1 ．正常能璐关节X 线表现
能骼关节由既骨和骼骨构成。由于关节面呈斜行，在普通X 线片上因相互重叠而显示不佳。正常的骸骼关节表现为关节面光滑、关节间隙宽度较一致，关节上1 乃为韧带固定，下2 乃有滑膜夜盖。下部关节的能骨侧软骨较骼骨侧厚，约为骼骨侧的2 一3 倍，因此，当病变侵犯骸骼关节时，骼骨的变化往往早于能骨出现。2 ．正常能铭关节Cr 表现
在CT 片上，骸骼关节的后上2 乃为关节韧带，呈“V ' ，字形，其变异较大；前下1 忍为滑膜关节，表现呈波浪状。滑膜关节间隙的宽度一般〕 2 ? ，但未见有5 ～以上者。研究显示各年龄组侧骨皮质较骼骨侧薄，但其厚度常常均匀一致，多数为1 一2 ～。
3 ．正常能璐关节MRI 表现
正常能骼关节的MRI 表现为关节区表现正常。SU 中等信号的关节软骨和骼、孤两侧低信号关节骨皮质构成了其入IR 基本表现，即“低信号一中等信号一低信号”的三层平行线状结构。其特点是各层线状影的信号、粗细大体上连续、均匀。但有的图像（如SET ; wl ）各层结构的粗细和位置并不与解剖完全相应，各序列图像三层结构的信号强度和厚度不尽一致，可能与MR 的技术原因有关。相对而言，几WI 显示中间高信号的软骨线最粗、最清晰，sPIR 或盯仪序列的三层结构似与解剖较为一致，但其空间分辨力较低。因而在观察SIJ 时应根据所使用的卜旧R 机，结合各成像序列综合分析。
MR 的SU 斜冠状像的背侧层面由于关节后缘凹凸不平，易出现关节破坏的假象。鉴别要点是：髓骼间隙内为各序列均呈高信号的脂肪结构，且与背侧韧带间脂肪相续。
关节旁骨质（髓）表现：一般能骼关节旁骨质（髓）信号较均匀，Tlwl 、几Wl 信号较高，sPIR 或STIR 信号低。关节旁骨质（髓）信号不均匀，由骨髓脂肪沉积和骨质硬化引起骨髓脂肪沉积位于关节周围骨髓内，TIWI 、飞wl 均为高信号，sPIR 或STIR 为低信号呈小条片状。骨质硬化位于关节两侧的骨板下（多为骼侧），各序列均为低信号。
DM 胶I （入叼R 动态增强）：正常能骼关节未见关节及其周围骨质（髓）强化，即Fenh < 20 % ，豁nh < 10 ％。

（三）涉及月氏异容关节和外周关节及脊柱关节的月玲j 忆牛断另气
1 ，强直性脊柱炎的X 线表现
强直性脊柱炎的X 线征像较临床症状出现较晚，一般认为在发病后数月至数年才可出现阳性表现。韧带骨化最早也需在发病后3 年出现。X 线平片有较高的空间分辨率，因此本病主要靠x 线诊断。大部分病例摄腰椎正侧位及骨盆正位片即能做出诊断。① 低骼关节：病变一般从孤铭关节的下2 召处开始，多呈双侧对称性。早期表现主要有关节面模糊，关节面下轻度骨质疏松，关节间隙大多正常，软骨下可有局限性毛糙和小囊变，这种改变主要发生于关节的骼骨侧。病变至中期，关节软骨已破坏，表现为关节间隙宽窄不一，并可有部分强直；关节面侵蚀破坏、囊变，呈毛刷状或锯齿状，可有骨质硬化。晚期则关节间隙狭窄、消失，由粗糙条状骨小梁通过关节间隙，产生骨性强直，软骨下硬化带消失，可伴有明显的骨质疏松。
② 脊柱改变：一般认为脊柱病变常从脊柱的下部开始，呈上行性发展，并最终累及全脊柱。极少数呈跳跃性发展。在早期，推体上下缘可见局限性骨质侵蚀、破坏，破坏区可局限于椎体前兔，也可较广泛，但常伴有不同程度的骨质硬化。随着病变的发展，椎体前缘凹面消失，于晚期形成“方形”椎。早期可有脊柱轻度骨质疏松，并随病情的进展而逐渐显著。关节突间小关节表现为关节面模糊、毛糙、侵蚀破坏及软骨下过硬化。在病变的晚期，可见广泛的椎旁软组织钙化；前韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和肋椎韧带均可出现钙化，表现为推体上、下角鸟嘴状突起，随后逐渐于椎间隙的一侧形成骨桥；推间盘纤维环的外层可见钙化，少数患者可出现椎间盘钙化；最后形成典型的“竹节状”脊柱。椎小关节囊和关节周围韧带骨化呈两条平行的“铁轨”状阴影，棘上韧带骨化则表现为一条正中垂直致密影。椎间隙一般仍保持正常，严重时可出现狭窄和硬化。脊柱强直后，椎体可见明显的骨质疏松，并常伴有脊柱后凸畸形。如同类风湿关节炎一样，本病也可合并环枢关节半脱位，特别是在头部屈曲位的颈椎侧位片上更易显示，但其发生率远较类风湿关节炎低。：椎体压缩性骨折的发生率约为12 ％。
③ 骨炎：本病可在坐骨结节、耻骨和坐骨、股骨大粗隆、跟骨结节等肌健附着处发生骨膜增生，表现为羽毛状或“胡须”样改变，常伴有局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀破坏，一般自肌睦或韧带附着处的骨块开始并逐渐密度增高，直至伸延到韧带和肌健。④ 关节：主要的表现为关节面虫蚀状破坏、关节面下骨质囊状改变、关节间隙均匀一致性狭窄或部分强直、关节周围骨质疏松。⑤ 耻骨联合：表现为关节面糜烂并伴有周围骨质硬化。2 ，能璐关节炎的Cr 基本表现及其分级
CT 能清晰显示能骼关节骨质破坏，早期改变为骸骼关节中下部（滑膜部）骼侧关节面受侵蚀，同时伴有破坏区周围的软骨下骨硬化和关节内小骨突关节小骨桥，这是AS 的重要CT 征象，有人称为“多面形图案”。以后呈侵蚀性破坏，边缘增生硬化，关节间隙增宽，随后变窄。部分平片显示“正常”病例，CT 薄层扫描清晰显示能骼关节骨质破坏。脊柱的改变：CT 显示韧带钙化，三维重建显示“竹节状”；脊柱表现为脊柱前、侧缘带状致密影围绕。髓关节改变：表现为对称性关节间隙变窄，关节面侵蚀关节而下囊变，反应性硬化，关节面外缘骨赘及骨性强直。
平片与CT 对病变的敏感性均较高，但特异性平片较CT 强。CT 有较高的密度分辨率。横断扫描可消除关节前后重叠的千扰，因此较常规X 线平片能更清楚显示骼骼关节、妓关节，较多发现细小改变和更准确显示病变范围，更早地发现病变，还可观察其治疗效果。CT 发现病变优于平片，对平片疑诊病变．Cr 可排除或肯定诊断。对早期病变的识别CT 比X 线可高一个级别，111 并W 级病变CT 与平片相同。一般摄骨盆及腰椎平片即可对AS 做出较肯定的诊断。对于临床高度怀疑、平片难以确诊的病变，可行能骼关节CT 扫描作为补充。
参照强直性脊柱炎的X 线纽约分级标准，其CT 分级及表现如下。
O 级：CT 表现正常或仅有关节面模糊。
I 级：骼骨侧关节面模糊、局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙及韧带关节正常。
H 级：关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质侵蚀破坏、微小囊变，关节间隙基本正常，韧带关节局部糜烂或正常。这种改变多见于骼骨侧关节面，骨质侵蚀和囊变多见于滑膜关节的中下部。
m 级：软骨下骨质有明显的侵蚀破坏和弥漫性硬化，呈毛刷状和锯齿状，边缘模糊，骨质疏松和囊变也明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈不规则狭窄或宽窄不均，可有部分强直。韧带关节骨质侵蚀破坏。
W 级：全关节严重性骨质侵蚀破坏、硬化、骨质疏松，完全性关节强直。
3 ．能皓关节炎的MRI 基本表现及分级
能骼关节炎的关节区改变表现为‘’三层”结构不同程度的破坏。软骨线影增粗、扭曲，皮质中断、凹陷，而且二者的部位往往是一致的。须注意，h 花R 的SU 斜冠状像的背侧层面由于关节后缘凹凸不平，易出现关节破坏的假象。反之，发生在511 后缘的侵蚀破坏灶亦可能误为上述正常表现而遗漏。
能骼关节炎的关节旁改变SU 炎关节旁的脂肪沉积、骨质硬化表现与正常组相似，仅部分脂肪沉积呈大片状，有别于正常的小条片状可能与sIJ 炎的修复有关。月旨织沉积、骨质硬化与SU 的强化、CT 级别无关。关节旁水肿仅见于SU 炎，位于关节周围的髓腔内，以骼骨侧略多见。TIWI 为低信号，SPIR 或STIP 、几wl 为高信号，呈局限、小片状（轻度），或弥漫或大片状（重度）。据研究关节旁水肿与N 爪强化相关，且SU 旁骨质（髓）有多处水肿出现时，水肿愈重者，强化亦愈明显。关节旁水肿的出现，直接或间接地提示有炎症的活动。O 级、工级SU 关节旁骨髓水肿可能是sIJ 炎最早期的改变，亦可能继发于软骨炎性改变。
SU 炎的h 恨动态增强，与其炎症活动程度的临床表现相一致。研究表明，多数n 、m 级SIJ 炎就诊时均有不同程度的州限强化（常同时见于软骨区和关节旁，经治疗后可不强化）, W 级SU 亦可有强化存在。部分炎性背痛的O 级和I 级的S 叮有强化关节区的动态增强和炎症细胞浸润（CT 引导下穿刺活检）。说明未经治疗的且、m 级sIJ 炎多有不同程度的炎性活动；而Cr 表现不明显( o 级、1 级）或已强直者（W 级）的强化，提示有炎性活动的存在．可明确0 级和工级SU 炎的诊断，判断已骨性强直的SU 是否仍有炎症活动。O 级、工级SU 的强化既可见于关节软骨区，亦可单独位于关节旁（骼骨侧，或同时见于骼骨和骸骨侧），提示早期sIJ 炎的病理改变既可见于软骨区，亦可仅见于关节旁骨质（髓）。MRI 可显示能骼关节的关节软骨异常、骨髓信号增高、脂肪沉积等改变。X 线平片及CT 所示的骨质侵蚀、骨质硬化，MR 也能很好地观察到。此外，入勺又还能观察到：① SU 关节软骨和弧、骼两侧软骨下骨板“低信号一中等信号一低信号”的三层平行线状结构的不同程度的破坏，表现为软骨线影增粗、扭曲，皮质中断、凹陷等。② SU 关节旁脂肪沉积、水肿、硬化等。
MRI SU 炎分级：将增强前所见关节间隙、关节囊、软骨下骨板、关节旁骨髓等病变，作为S 耳炎的慢性指标，可按O 一W 级分类法分级如下。
0 级：无慢性改变。工级：骨髓局限性脂肪堆积和（或）局限性软骨下硬化和（或）簇2 处侵蚀。
n 级：中度脂肪堆积和中度软骨下硬化和（或）> 2 处无融合的侵蚀。
In 级：关节间隙假性扩大和（或）轻度部分强直，严重软骨下硬化，以及普遍脂肪堆积。
W 级：肯定强直。
》 I 级者，提示存在SU 炎。
能骼关节炎症严重性估计：根据增强程度判定SU 炎的严重性，分级如下。
X 级：增强＜25 ％可诊断无SIJ 炎
A 级：增强25 ％一7o ％可诊断中度SU 炎
B 级：增强＞70 ％可诊断严重SIJ

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