四、能骼关节穿刺活检

活检针直接达关节内，获取滑膜和（或）骨和（或）软骨下骨板和（或）骨髓腔组织，进行病理学检查，在关节软骨、软骨下骨板出现侵蚀、破坏、硬化形态学改变，即表现肯定的放射学能骼关节炎之前，做出早期诊断，从而达到正确治疗的目的。在上述卜田RI 早期SU 炎征像得到证实和公认以前，不失为最准确的早期诊断手段。而且可以为入心民I 检查提供病理学印证。

第五节临床诊断

一、诊断要点

由于强直性脊柱炎的确切病因目前尚不明确，而且本病的病程漫长，往往大多数患者发病较隐匿，迄今为止无统一的特异性诊断标准，所以本病的及时诊断尚存在一定的困难，经常有误诊、漏诊。有研究者对国内外本病患者确诊时的病程进行了统计，发现确诊时平均病程在6 年以上。而随着病情的进展，一旦出现了关节畸形后，尚没有药物能使之恢复。因此早期诊断有利于及时采取正确的治疗方法，延缓或避免骨质破坏甚至关节畸形，以取得良好的治疗效果和预后，故医学界强调早期诊断的必要性、重要性。强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病中最多见的一种，而未分化脊柱关节病中包括了强直性脊柱炎的早期患者及日后发展为强直性脊柱炎的不典型患者，所以这里有必要将血清阴性脊柱关节病、未分化脊柱关节病的诊断与强直性脊柱炎的诊断予以介绍。血清阴性脊柱关节病是一组具有以下共同特征的疾病：类风湿因子阴性；以肌膛、韧带、筋膜与骨连接的附着点炎症为基本的病理改变；大多累及能骼关节、脊柱和各大外周关节，尤以下肢关

节居多；与H 工凡踢有密切关联；常存在家族聚集倾向等。本组疾病包括有强直性脊柱炎、Reiter ' ，综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎、反应性关节炎及未分化脊柱关节病等。而强直性脊柱炎是其中最多见的一种疾病，具有脊柱关节病的原形之称。临床观察中发现在血清阴性脊柱关节病患者中．如银屑病性关节炎患者日后可发生强直性脊柱炎，Reiter ' ：综合征亦可发生强直性脊柱炎。还有患者出现了上述疾病的一些重叠临床表现，但并不能确切诊断为某一具体的脊柱关节病，这些患者有可能是强直性脊柱炎的早期患者，或今后发展为典型的强直性脊柱炎，也有可能是强直性脊柱炎的“流产”型（以后不发展为典型的强直性脊柱炎），或是终身处于重叠表现而不能确定为任一类型的血清阴性脊柱关节病。当已提示是脊柱关节病患者，既不符合强直性脊柱炎的诊断标准，又能排除R 以ter ' s 综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎等其他肯定的脊柱关节病，则诊断为未分化脊柱关节病。欧洲脊柱关节病研究组（ESSG ）于1990 年、角n 沉于1991 年分别提出了脊柱关节病的诊断标准（表1 、表2 ) , Mau 提出的脊柱关节病早期标准（表3 ）则为早期强直性脊柱炎及未分化脊柱关节病的计分诊断标准。

临床症状或过去病史
1 夜间腰痛或背痛或腰背晨僵1 2 不对称性小关节炎2 3 臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双侧1 或2 4 足趾或手指腊肠样肿2 5 足跟或其他明确的附着点痛2 6 虹膜炎2 7 非淋球菌性尿道炎并存，或关节炎起病前1 月内发生l 8 急性腹泻如上1 9 银屑病或龟头炎或肠病（溃疡性结肠炎、克隆病）2 放射学检查
10 能骼关节炎（双侧）2 级．单侧）3 级）3 遗传背景
n HLA －珑，阳性或一级家属中有阳性强直性脊柱炎Reit 。’, 2 综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病对治疗反应
12 使用非幽体类抗炎药后风湿性主诉明显改善，停药后疼2 积分）6 分，可诊断脊柱关节病。
表3 蒯恤u 资柱关节病的早期诊断标准

二、强直性脊柱炎的诊断标准

（一）岁马标准
强直性脊柱炎最早采用的诊断标准是1 961 年在罗马会议上提出的诊断标准，即罗马标准（表4 ) ，符合放射学标准和5 项临床标准之一，或具备4 项临床标准者，可诊断强直性脊柱炎。但该标准对放射学标准要求不是很严格，而且对能骼关节炎的X 线表现缺乏具体的描述和规定，所以对强直性脊柱炎的诊断有一定的缺陷。
表4 强直性脊柱炎的1 , 61 年罗马标准
续表3 腰椎扩张受限
4 胸廓扩张受限
5 虹膜炎现症、既往史或后遗症
放射学标准
X 线示双侧强直性脊柱炎特征性能铭关节表现（应除外双侧能铭关节骨性关节炎）

（共）纽约标准

1966 年制定的纽约标准（表5 ）曾在临床长期被采用，它将临床症状、体征与能骼关节炎的x 线分级结合起来，凡具有X 线3 一4 级的双侧骼骼关节炎并伴有任何一项症状者，或有3 一4 级的单侧能骼关节炎或2 级的双侧孤骼关节炎伴有第1 条症状或同时有第2 条和第3 条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎。若具备了X 线的双侧既骼关节炎，但无临床症状者，则诊断为可能的强直性脊柱炎。虽然本诊断标准详细描述并强调了骸骼关节的X 线分级，提高了诊断的敏感性和特异性，但在临床使用中仍然出现了一定的不足，按照此标准诊断的强直性脊柱炎患者多已处于疾病的中、晚期，很多早期强直性脊柱炎患者没有被及时诊断，不利于早期治疗。
表5 强直性脊柱炎的1 , “年纽约标准

诊断
1 腰椎前屈、后仰、侧弯3 个方向活动受限2 腰背痛史或现在症
3 第4 肋间隙测量胸廓活动度＜2 . 5 。

续表分级
肯定强直性脊柱炎
1 双侧3 一4 级能骼关节炎加1 项以上临床症状
2 单侧3 一4 级或双侧2 级徽骼关节炎加第1 项或第2 项十第3 项l 右床
症状
可能强直性脊往炎
双侧3 一4 级低骼关节炎而不伴有临床症状者
X 线板骼关节炎分级
O 级：正常
I 级：可疑变化
n 级：轻度异常，可见局限性任蚀、硬化，但关节间隙无改变压级：明显异常，为中度或进展性能骼关节炎，伴有以下l 项或1 项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、或部分强直
W 级：严重异常、完全性关节强直

（三）临床蹄迭标准
在临床工作中注意到患者具备典型的临床症状和X 线的既铭关节炎改变时确诊并不困难，但此时患者病情多已属中、晚期了．给治疗增加了难度，影响了患者的预后，致使本病致残率较高。如何做到早期发现、抓住最佳的治疗时机已引起医学界的广泛重视。以lin 等于1977 年提出强直性脊柱炎的临床筛选标准：① 40 岁以前发生腰腿痛或不适。② 隐匿发病。③ 病程＞3 个月。④ 伴有晨僵。⑤ 症状活动后改善。它强调了临床症状而不需要放射学方面的依据，凡是符合5 项标准中的4 项或4 项以上者，临床可诊断强直性脊柱炎。此筛选标准对早期X 线尚未显示的骸骼关节炎早期患者可防止漏诊，提供早期诊断线索，有助于早期发现本病及在今后的临床观察中进一步检查证实。但是它亦有特异性不高的缺憾。

（四）修改的纽约标准

V , do Linder 于1984 年在对患病人群和家族调查的基础上，对1966 年纽约标准进行了修改，制定出修改的纽约标准（表6 ) ，简称MNY ，该标准是目前较为广泛使用的标准。该标准与1 966 年纽约标准相比，提高了强直性脊柱炎诊断的敏感性，但第3 条临床标准胸廓活动度在相应年龄性别的正常人中的数值尚不明确，而且临床上11 级能骼关节炎诊断并非易事，另外同样也忽略了本病的早期症状，故此标准仍有不足之处。

诊断
1 临床标准
① 腰痛、僵3 个月以上，活动改替，休息无改善
② 腰推额状面和矢状面活动受限
③ 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
2 放射学标准
双侧低铭关节炎）2 级或单侧西铭关节炎3 一4 级
分级
1 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1 项以上临床标准2 可能强直性脊柱炎
① 符合3 项临床标准
必符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致橇铭关节炎）

（五）月卜含对弧直性并桂大诊断标准的肴法

上面详细介绍了强直性脊柱炎临床诊断发展中各标准的由来、具体要求以及其标准的缺陷。在遇到有强直性脊柱炎类似症状的患者时，如何应用、怎样才能尽早确诊是争取尽早正确治疗、避免漏诊、阻止关节功能障碍甚至畸形出现的关键所在。1 ．具备强直性脊柱炎典型症状和放射学改变
笔者在临床工作中认识到，具备了腰痛等典型的强直性脊柱炎的症状和孤骼关节炎符合强直性脊柱炎的放射学改变，此时按照1984 年修改的纽约标准来诊断并不困难。
2 ．不具备强直性脊柱炎典型症状和放射学改变
在没有典型的症状和抵骼关节炎的放射学改变时．要防止误诊、漏诊，可先按照ES 曰G 、Amor 和Mau 的脊柱关节病的诊断标准分别进行评分，看是否符合脊柱关节病或未分化脊柱关节病，尤其是Mau 提出的脊柱关节病的早期标准可视为早期强直性脊柱炎及未分化脊柱关节病的计分诊断标准。而且对这些患者要做到定期随访，及时发现他们症状、体征等病情变化以及放射学改变。有学者指出，88 ％未分化脊柱关节病最终诊为肯定的强直性脊柱炎，对未分化脊柱关节病患者进行长期（9 一14 年）随访后．才发现X 线有能俯关节炎改变或脊柱改变，而其中许多患者已被误诊为类风湿关节炎、椎间盘突出、坐骨神经痛等疾病，延误了最佳治疗时机，所以对未分化脊柱关节病的认识应引起临床医生的高度重视。另外，Calin 的19 首年强直性脊柱炎临床筛选标准强调了临床症状而不需要放射学标准，这对在放射学方面尚没有看到能骼关节炎改变的早期强直性脊柱炎患者不易导致漏诊，在临床诊治中亦要给予重视，不可忽视。
3 ．能储关节的放射学改变问题
早期能骼关节炎在X 线片上经常很难确定，这由多方面的原因引起，如孤骼关节的解剖结构较为复杂；易受盆腔内其他结构（肠内气体及内容物等）的干扰；X 线的分辨力较低；与阅片者的经验有关；受阅片者的主观影响较大等。这些情况都决定了X 线片对能骼关节炎诊断的准确性和敏感性。所以应采用能骼关节Clt 检查，有学者统计，CT 对1 一In 期能骼关节炎的诊断常常比X 线片要敏感一个级别。CT 的分辨力高，各层面无干扰，有利于发现早期能骼关节骨质侵蚀、硬化及囊性变等轻微改变，在提高了骸骼关节炎诊断的准确性和敏感性的同时，提高了本病的早期诊断，使患者尽早得到正确治疗，对治疗后患者的病情变化亦可随时了解。阎小萍教授参照AS 的X 线纽约分级标准及诸医家对AS 的CT 诊断内容，提出强直性脊柱炎能骼关节Cl 、表现及其分级参考意见（表7 ）。关于既骼关节的M 吸I 检查，骼骼关节炎在MRI 的改变除与X 线、Cr 一样有相同的形态学改变以外，还可看到关节周围软组织肿胀、局限性骨炎等特殊表现，所以卜幻Rl 有时较CT 更能发现早期舰骼关节炎。但侧叹I 检查价格昂贵，在我国大部分不发达地区尤其是农村地区很难做到，所以目前尚未列人诊断标准中，有经济条件的患者可考虑进行MRI 检查，以提供更明确的骸骼关节放射学改变。

CT 表现正常或仅有关界面模糊
骼骨侧关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙及韧带关节正常
关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质侵蚀破坏、微小囊变，关节间原基本正常，韧带关节局部糜烂或正常。这种改变多见于骼骨侧关节面，' ＃质侵蚀和囊变多见于滑膜关节的中下部软骨下骨质有明显侵蚀破坏和弥漫性硬化，呈毛刷状或锯齿状，边缘模糊，骨质疏松和囊变也明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈现不规则狭窄（< 2 ? ）或宽窄不均，可有部分强直。韧带关节骨质侵蚀破坏
全关节严重性骨质侵蚀破坏、硬化，骨质琉松，完全性关节强直

三、鉴别诊断
强直性脊柱炎的常见症状，如腰痛、僵硬或不适等在很多临床疾病中属普遍现象，在不同病因、不同年龄中都可出现。而且本病缺乏统一的特异性的诊断标准，因此强直性脊柱炎的准确诊断有一定困难，尤其基层医疗单位多没有CT 、MRI ，研JA －马7 等先进性的检查条件。需与强直性脊柱炎鉴别的疾病如下。

（一）类风退关节丈

( l ）类风湿关节炎呈世界分布，而本病随种族而异，有明显的家族史。
( 2 ）类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30 一50 岁，而本病多于10 一20 岁发病，高峰在20 一30 岁。
( 3 ）类风湿关节炎女性远多于男性，而本病则以青壮年男性多见。
( 4 ）类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，上肢关节较下肢多见。本病为寡关节炎，大关节受侵多于小关节。
( 5 ）类风湿关节炎很少有能骼关节炎，而本病几乎全部皆有。

( 6 ）类风湿关节炎一般只影响颈椎，而本病可影响全脊柱，一

 ( 7 ）类风湿关节炎一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病，而本病则可引起主动脉关闭不全。
( 8 ）类风湿关节炎类风湿因子多阳性，而本病多为阴性。( 9 ）类风湿关节炎多为HLA - DR4 阳性，而HLA －场7 阳性率同普通人群。本病HLA ～选7 阳性率高发。
( 10 ）类风湿关节炎病理表现主要为炎性滑膜炎，本病主要为肌健韧带附着点处的病变。
( 11 ）两病的治疗对药物的反应也大不一样。
两者的以上区别在临床上可资鉴别。

（二）风退性关节大
风湿热是由A 簇乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，主要临床表现为关节炎、心脏炎，偶有舞蹈病、环形红斑和皮下结节。以多发关节炎为主要表现的称风湿性关节炎，多以发热、咽喉肿痛为首发症状，随后出现大关节游走性肿痛，以膝、肘、肩、能关节易受累。关节肿痛虽反复发作，但无关节畸形。实验室检查抗链球菌溶血素“o ' ，阳性，有些患者白细胞偏高、血沉偏快。病久者多有心脏瓣膜受累。

（三）与其节匕务柱炎应签别
( l ）脊柱结核：病人常有结核病病史或接触史，或同时患有肺结核或其他结核病。脊柱活动受限仅见于受累局部，驼背多呈角形。X 线片上椎体及椎间盘破坏明显．常见死骨及脓肿阴影。( 2 ）脊柱化脓性骨髓炎：发病多急，体温升高迅速，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉孪，脊柱活动明显受限。身体他处常可查见化脓感染病灶。早期血培养多为阳性。X 线见椎体和椎间盘破坏，常见死骨和脓肿阴影，晚期骨致密度增加。

 ( 3 ）布氏杆菌性脊柱炎：本病多见于牧区，有接触牛羊史。主要症状为间歇性发热．出汗，关节疼痛，腰痛和背肌紧张。但不影响饮食，病人也不消瘦。X 线片可见椎体广泛增生，椎间隙狭窄，韧带骨化。确诊须靠血清冷凝试验、补体结合反应或皮内试验。( 4 ）伤寒性脊柱炎：多发生在伤寒后期或伤寒病痊愈后数月至数年。据统计，伤寒病后继发骨髓炎的不足1 % ，继发脊柱炎的更少，占0 . 2 ％一0 . 3 ％。本病为亚急性炎症，腰痛剧烈，背肌紧张，白细胞减少。X 线早期见椎体破坏及椎间隙狭窄，晚期骨桥形成。伤寒病史、血清反应及白细胞减少可以帮助诊断。

（四）劳关节失
既往称为骨关节病、退化性关节炎。本病多见于50 岁以上中老年人群，其病理表现以关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为特点。缓慢起病，关节肿痛、发僵，常在活动后加重，休息后可缓解，由于关节面不平滑，关节活动时可有骨响声。关节以手远端指间关节、膝、能、第一肠趾关节、颈椎、腰椎易受累。位于远端指间关节的结节称为He 悦rden 结节，位于近端指间关节的结节称为B 匕uc 坛吐d 结节。实验室检查血沉、血常规、C 反应蛋白等指标往往正常，类风湿因子阴性。关节X 线片检查见关节间隙变窄，骨赘、骨硬化，关节无强直。患者无全身系统性病变。

（五）Reiter ' s 燎合征

本病亦属于血清阴性脊柱关节病，多见于成年男性，不洁性交或腹泻常为诱因。临床表现以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为特征。关节炎为多发性、不对称性，以下肢关节，如膝、躁、肠趾关节及趾间关节易受累。肌睦端病为本病较特异改变。在背部、足底、足跟、胸壁和下肢软组织出现刺击样疼痛。关节炎反复发作后常伴有能骼关节和脊柱病变。本病90 ％的患者可出现尿道炎，约
2 乃病人出现双侧性结膜炎，少数患者可出现角膜炎、巩膜炎、前眼色素层炎、虹膜睫状炎、视网膜炎等。皮肤豁膜损害也常见，约占25 % ，典型改变的有环状龟头炎。
（六）银肩病关节炎
本病是与银屑病相关的炎性关节病，也是血清阴性脊柱关节病中的一种。它有典型的皮肤鳞屑性皮疹，皮疹为圆形或不规则形，表面覆以银白色鳞屑，去除鳞屑后显露出薄膜，刮除薄膜可见点性出血．此为银屑病的典型表现，具有诊断意义。20 ％患者具有类似强直性脊柱炎的骸骼关节炎改变，但常为单侧受累。远端指（趾）关节受累时有典型笔帽征象的X 线特征。80 ％有指（趾）甲改变，表现为甲板增厚．浑浊无光泽，偶有甲剥离。实验室无特异指标，有血沉增快、贫血、类风湿因子阴性。有典型银屑病皮损，再出现关节炎时较好诊断。若关节炎症状先出现，则应注意鉴别。（七）肠病性关节义
本病属血清阴性脊柱关节病，指炎性肠病或某些肠道感染性疾病导致的关节炎，如肠道感染后反应性关节炎、溃疡性结肠炎与克隆病致炎性肠病关节炎等。关节炎以膝、跺等单关节炎为主，关节肿胀疼痛，呈游走性、非对称性，少数患者出现关节腔积液。临床症状还可见发热、腹痛、腹泻。实验室检查滑液细菌培养阴性，类风湿因子阴性，HLA －氏：阳性率50 ％一70 % ，低于强直性脊柱炎，反复发作的患者关节X 线片可有骨

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