第三章 强直性脊柱炎
第一节概述
强直性脊柱炎（AS ）是一种以中轴关节和肌键韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌睦端炎、外周关节炎和关节外表现为特点。主要累及髓骼关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。因其类风湿因子（RF ）阴性，故归于血清阴性脊柱关节病。
强直性脊柱炎是一个古老的疾病，但对本病的明确认识是最近20 年左右的事。1691 年爱尔兰医学生C 冶t ' mer 首先描述了本病。1893 年B 比heter 首次报道本病，随后1897 年Strum 详11 及1898 年Marie 相继详细报道了本病，故历史上曾用他们三人的名字为此病命名。1901 年Gl ～发现本病多见于男性。本病特征性的能骼关节炎，直至1934 年才有报告（Walter Kreb ）。由于以前对该病的认识不充分，曾有过许多命名，如变形性脊柱炎、关节强育性脊柱炎、骨化性骨盆部脊柱炎、脊柱关节强直、青春期脊柱炎以及类风湿关节炎中枢型、类风湿脊柱炎，而以后两种流传最广、影响最大。
1 % 3 年国际抗风湿联盟会议肯定命名为“强直性脊柱炎”，以代替类风湿脊柱炎，说明强直性脊柱炎与类风湿关节炎是两个完全不同的疾病。随着医学的发展以及发现该病与H [ LA ～肠7 强相关以来，对该病的认识逐渐深人。1973 年Lee Schlosst 日n Dere 卜BreweTton （英国）报道，本病多数患者属HLA 一残7 型。这是一个划时代的发现，此发现促进了组织相容抗原在其他风湿性疾病中的研究。1982 年（希氏内科学》 第16 版将本病和类风湿关节炎分开描述，而在强直脊往炎标题中仍保留类风湿脊柱炎，但在正文列举6 点说明此病和类风湿关节炎不是一个病。同年我国第一次风湿病专题学术交流大会上采用这一名称。1987 年《 中华内科杂志》 发表“强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一个病”的述评，标志着我国对本病认识的深化和重视。文中指出“今天仍称强直性脊住炎是‘类风湿性脊柱炎’或‘类风湿性关节炎中心型’完全是错误的。历史上用过的‘类风湿性脊柱炎’一词，应予抛弃。”并指出" X 线检查骼骼关节有助于鉴别。即或类风湿关节炎偶也可侵及能骼关节，但其分布是单侧不对称性，强直性脊柱炎多为双侧对称性；类风湿关节炎骨侵蚀表浅，而在强直性脊柱炎则表现深厚；类风湿关节炎骨强直少见，即或有，也是呈节段性，而强直性脊柱炎骨强直多见且广泛；类风湿关节炎骨硬化程度轻或不存在，而强直性脊柱炎呈中度至重度。”时至今日，由于本病独特的发展过程，全世界已普遍公认，此二病乃是两个完全不同的疾病。
强直性脊柱炎发病存在着明显的种族和地区差异。据估计，欧洲白人的患病率大约为0 . 3 % ，其中每个民族和国家或地区又存在差异。在俄罗斯各民族中强直性脊柱炎的患病率为0 . 2 ％一2 % ；芬兰患病率是0 . 15 % ，法国、西班牙等国家患病率基本与此相似；德国柏林城市人口的流行病调查估计患病率为0 . 86 ％。在亚洲，中国的患病率与欧洲人相仿，日本的发病率和患病率估计不超过0 . 48 / 1O 万和9 . 5 / 1O 万，马来西亚、新加坡等地患病率也相对较低。而在西亚的阿联酋，10 年中在各医院就诊病人中仅有28 例诊断为强直性脊柱炎，其中11 例还是来自亚洲其他地区。在非洲黑人中，强直性脊柱炎非常罕见，仅在中非和南非有过个别的病例报道。也有学者回顾了澳大利亚历史上有关澳洲土著人风湿病的记载，有趣的是没有证据支持在澳洲白人定居之前，澳洲土著人出现过强直性脊柱炎。以上表明，强直性脊柱炎在种族和地区分布上有明显的差异，也有明确的相关性。
由于我国幅员辽阔、民族众多，加之我国风湿病学系统研究起步较晚，对强直性脊柱炎流行情况尚缺乏深入了解，而且现在延用的强直性脊柱炎诊断标准尚存不足，影响其敏感性和特异性，有些并不利于早期诊断，目前尚无强直性脊柱炎的全国性多中心流行病研究资料，所以强直性脊柱炎在我国的流行病调查结果不甚一致。总的说来，强直性脊柱炎患病率从0 . 09 ％一0 . 44 ％不等，强直性脊柱炎患者HLA - －残，阳性率为83 ％一95 . 5 % ，人群中HLA 一场阳性出现的频率为3 . 4 ％一10 . 1 ％。汕头大学曾庆徐教授报告强直性脊柱炎患病率为0 . 20 ％一O , 32 % ，强直性脊柱炎患者HL 儿氏7 阳性率90 . 6 % ，人群玖？阳性出现的频率4 . 1 ％。该研究采用了参考美国风湿病学会（ARA ）和WHO 社区性控制风湿病规划（COP00RD ）询问表设计的调查询问表．在南方汕头地区数次调查，并与北京等北方地区相比较，结果认为：汕头地区、东莞地区与北京等北方地区强直性脊柱炎患病率相似，但东北黑龙江地区患病率低至0 . 09 % ，汕头地区强直性脊柱炎患病率、人群残7 阳性出现的频率和强直性脊柱炎的场7 阳性率与西方报告相近，但与美国比较，有下肢大关节痛出现率高，腰椎、胸廓活动度降低较严重，颈椎受累不多，眼葡萄膜炎和肌萎缩发现率低，3 级以上骸髓关节炎发生率较高而脊柱竹节样变、髓关节严重病变少等特点，其差异可能与生活环境或遗传因素差异有关。另一项调查显示中国强直性脊柱炎患病率为0 . 26 % ，与白种人相似，南北方无显著性差异。中国人民解放军等部官兵的强直性脊柱炎流行病调查收集了来自15 个省市地区、n 个民族的2 万余人，结果显示强直性脊柱炎患病率高于2 . 24 % ，认为可能与军人特殊的生活环境和超负荷的训练有关，其中驾驶员发病率明显高于其他兵种。近几年通过与国际抗风湿病联盟合作调查，确定我国强直性脊柱炎的患病率为0 . 3 ％左右。在我国13 亿多人口中约有400 万人患有强直性脊柱炎，其中60 ％以上有魏关节受累，致使髓关节功能障碍，久之使髓关节骨性强直，造成终身残废。由于髓关节受损而致残者约占髓关节病变的30 ％左右，故强直性脊柱炎的总致残率为15 ％一20 ％。
强直性脊柱炎属于中医学痹证的范畴。中医学认为，痹证是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、畏寒喜暖或灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病症。在我国进行的一项有关中医痹证的流行病学调查表明，痹证患病率与地理、气象等因素有一定关系。如海拔100 。以上的丘陵、山区的患病率明显高于海拔100m 以下的平原地区；年降水量在700 ～以上的地区患病率高于年降水量700 ～以下的地区；年平均相对湿度在70 ％以上的地区患病率高于年平均相对湿度在70 ％以下的地区。提示潮湿可能是致痹的因素。同时海拔loom 以上的地区麻木、肿胀者较多见；年降水量在700 ～以上的地区麻木、僵硬较多见；年平均相对湿度在70 ％以上的地区麻木、僵硬者也较多见。调查认为，痹证的病因与劳累、体虚、风寒湿因素、外力损伤有一定关系。可见，注意劳逸结合、避免人为的温度速降因素、防潮、防止外力损伤、加强痹证的宣传教育是降低痹证发病率的有效措施。有资料表明，痹证在我国是十分常见的疾病，有较高的劳动力损失和致残率，并能造成巨大的经济损失。虽然痹证多无生命危险，但从对人类健康和对社会、经济造成严重影响角度来看，其危害性不容低估，应大力加强痹证的防治工作。
第二节发病机制
一、中医病因病机
现代中医认为本病大多由于寒湿外袭，湿热浸淫，跌打损伤，癖血阻络，气血运行不畅，或先天察赋不足，肾精亏虚，骨脉失养所致。
( l ）风湿寒邪外袭：由于久居湿冷之地，或冒雨涉水，劳汗当风，衣着湿冷，或气候剧变，冷热交错而致风湿寒之邪侵袭人体，注于经络，留于关节，气血痹阻而致本病。
主症：背腰拘急疼痛，或连髓股，或引膝胫，或见寒热，腰背觉冷，遇寒则重，得温痛减，脉浮紧，苔白腻。
主症分析：寒湿之邪，侵袭腰背，痹阻经络，寒性收引，湿性凝滞，故背腰拘急疼痛且感觉冷；得温则气血较为流畅，故其痛减；遇寒则血益凝滞，故疼痛加重；风湿寒邪或留于髓股，或下注膝胫，故痛引舰股或膝胫；风寒束表，营卫不和，故见寒热。脉浮紧，苔白腻为风湿寒邪侵袭之象。
( 2 ）湿热浸淫：岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪浸淫经脉，痹阻气血，筋骨失养而致本病。
主症：背腰及腿部疼痛，活动后痛可减轻，口干不欲饮，无明显畏寒，但恶热，舌红苔黄厚腻，脉濡数。
主症分析：湿热之邪塑滞背、腰、腿部，经脉痹阻，气血郁遏不通，故至疼痛；活动后气机稍有舒展，湿滞得减，故痛或可减轻；湿热内盛，故不畏寒，但恶热；热灼津液，且内有湿邪，故口干不欲饮；舌红苔黄厚腻，脉濡数皆湿热之象。
( 3 ）痰血阻络：跌仆挫伤，损及腰背，寮血内停，阻滞经脉，气血运行不畅，筋骨失养而致。
主症：腰背及腿部疼痛，日轻夜重，脊背活动受限，舌质紫暗；或有癖斑，脉细涩。
主症分析：痰血阻滞经脉，以致气血不能通畅，故背、腰、腿部疼痛；舌质紫暗或有疲斑，脉细涩，日轻夜重皆为痕血内停征象。( 4 ）肾精亏虚：先天察赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节以致肾精亏损，筋骨失养而发本病。主症：腰背及腿部酸软疼痛，喜温喜按，腰膝无力，遇劳加重；肾阳虚者，畏寒，肢体怕冷，遇冷痛重，得温则舒，面色鱿白，手足不温，舌质淡，脉沉细；肾阴虚者，心烦失眠，口干咽燥，手足心热，足跟疼痛，舌质红、脉弦细。
主症分析：腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜温喜按，此乃虚证所见；劳则气耗，故遇劳加重；肾阳虚，不能温煦脊骨筋脉，故畏寒、肢冷；四肢不得温养，故手足不温，遇冷则阳气更显不足，故痛重，得温则阳气易于舒展，则痛轻；面色皖白，舌质淡，脉沉细皆为阳虚有寒之象；阴虚则阴津不足，虚火上炎，故心烦失眠，口干咽燥，手足心热；足跟疼痛为肾阴亏虚之象；舌质红，脉弦细均为阴虚有热之征。
综上所述，先天察赋不足，肾精亏虚，筋骨失养是本病的主要病理基础，而寒湿痹阻，湿热浸淫，痛血阻络，气血运行不畅，则是造成本病发生的基本病理因素。
二、现代医学病因病机
（一）病因及发病机制
强直性脊柱炎的发病可能涉及遗传、感染、免疫、环境、创伤、内分泌等方面因素。自1973 年发现AS 与H 瓜A －残7 存在强关联以来，已在世界范围的人群开展了广泛研究。
为诊断的辅助方法，但AS 病因及发病机制至今仍不明。1 ．遗传因素
近年来大量研究显示AS 具有遗传倾向，遗传基因在其发病中起了主导作用，所涉及的遗传因素除HLA －场，外，尚有HLA 区域内及H [ LA 区域外的其他基因参与。微卫星及微阵列技术的应用将为揭示遗传因素与AS 发病的相关性提供新的线索。AS 的家系和孪生研究显示了遗传易感性的多基因模型，并且有重要的数据证明HLA ～残7 直接参与了AS 的发病，一小部分残．7 阴性的AS 患者可以用AS 的遗传异质性来解释。AS 的易感性大部分是由遗传因素决定，其中大约36 ％的基因是HLA 连锁基因，还有一些非卜几A 的基因参与。H 工A －靳阳性者患AS 的几率是踢阴性者的200 一300 倍。其他H 毛Ae 工类分子（如HLA 一Iha ）与11 类分子可能亦参与发病。
AS 的发病存在着家族聚集性，许多学者的研究证实AS 有家族聚集倾向。某项调查显示：4 个家族共58 人，确诊16 例AS ，整个家族患病率为27 . 6 ％。先证者I 级亲属共16 人，其中AS 患者8 例，先证者工级亲属患病率为50 % ；先证者n 级亲属共15 人，患ASZ 例，先证者11 级亲属患病率为13 . 3 % ；先证者111 级亲属共16 人，患A52 例，先证者uI 级亲属患病率为12 . 5 % , 16 例AS 患者男女之比为2 . 2 : 1 。
2 ．免疫因紊
( 1 ）细胞和体液免疫应答：AS 患者存在多种抗体和细胞免疫改变，该病具有自身免疫性特征。AS 患者多有迟发型超敏反应（如Cl 、试验）低下，血清中虽然缺乏抗自身变性l 药抗体（类风湿因子阴性），但活动期血清l 茄、lgM ，尤其是I 沙水平经常增高，AS 患者血清中抗体的升高提示该病涉及体液免疫，可能与克雷伯杆菌感染有关。
( 2 ）细胞因子网络调节：细胞因子是由细胞分泌的具有生物活性的小分子蛋白物质的统称。在很多情况下，多种免疫细胞间的相互作用是通过细胞因子介导的。从不同的角度，细胞因子有多种其他的名称：如由单核一巨噬细胞产生的细胞因子称为单核因子；由淋巴细胞产生的细胞因子称为淋巴因子；可刺激骨髓干细胞或祖细胞分化成熟的细胞因子称为集落刺激因子。在固有性免疫应答及适应性免疫应答过程中，细胞因子表现出重要的功能。3 ．其他因素
外源性因素可能诱发AS ，尽管由外源性因素引发AS 慢性炎症的机制尚不明确，肺炎克雷伯杆菌可能是其中的候选因素之一。微生物可能通过肠道起作用，因为6O ％以上的AS 患者出现肠道的亚临床炎症改变，抗克雷伯杆菌抗体与AS 患者的肠道损害是密切相关的，AS 患者肠道肺炎克雷伯杆菌检出率增高且与病情活动相关。可能由于持续性或复发性肠道感染，肠道细菌过量生长，加上戮膜通透性改变，有可能促进细菌抗原或代谢产物进入循环，激发免疫性或非免疫性炎症机制，导致关节炎症改变。也可能由于肠道某些细菌抗原成分与宿主HLAe 残：分子存在分子模拟，产生交叉免疫反应而导致AS 的发生。
寒冷、潮湿、外伤可能也是AS 发病的诱发因索，体内激素代谢紊乱也可能对AS 的发病起一定的作用，但尚缺乏足够的证据，还需要大量的临床实验来证实。
总之，AS 是一种自身免疫性疾病，具有遗传倾向。遗传及免疫因素在其发病中起主导作用，同时涉及感染、环境、外伤、内分泌等因素，但目前对该病的发病机制还不是很清楚。进一步深人研究与该病相关的致病基因及与机体的免疫应答的内在依据，揭示本病的病因本质，从而为治疗寻找更有效的方法具有深远的意义。（二）病理基础
强直性脊柱炎复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、肌膜、韧带的骨附着点。尽管同类风湿关节炎有别，但在早期的病理变化都很相似，二者都以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始，它们的区别在于，类风湿性关节炎的基础病理为滑膜炎，而附着点病变的纤维化和骨化是强直性脊柱炎的病理特点。
1 ．关节炎病理
( 1 ）关节囊、肌膛、韧带骨附着点病变：关节囊、肌膜、韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。初期以骨附着点为中心，淋巴细胞、浆细胞浸润伴少数多核细胞。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，逐渐钙化，新骨形成过多、过盛，不但足以填补松质骨的缺损，还向附近的韧带、肌健、关节囊过渡，形成韧带骨赘。在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，使整个韧带骨化，形成骨桥或骨板，最终导致关节的骨性强直。
( 2 ）滑膜炎：强直性脊柱炎的滑膜炎并不少见。典型表现为滑膜细胞浸润，这些炎症细胞多呈巢状聚集在滑膜小血管周围。本病滑膜炎性细胞浸润不如类风湿关节炎显著，同时：① 组织免疫化学检查示强直性脊柱炎滑膜炎浆细胞浸润以I 茄型和I 妞型为主，类风湿关节炎则以地M 型为主。② 滑液检查示强直性脊柱炎滑液中多核白细胞数较类风湿关节炎低，而淋巴细胞较类风湿关节炎滑液高，典型强直性脊柱炎滑液中细胞吞噬性单核细胞较多；而类风湿细胞少见。滑膜炎同附着点炎相比，滑膜炎在本病的病理变化中不那么重要，且极少呈破坏性。
Z 。类关节的病理特点
( 1 ）软骨关节
① 椎间盘：骨性病变发生于纤维环外部的前外侧附着部，或环状缘与椎体角连接处下方，偶见于纤维环外部后附着点。骨修复导致骨刺形成，即韧带骨赘，最后相邻推体间骨桥形成而引起强直。其间，椎间盘也逐渐发生钙化而发生完全强直。虽然脊柱各
· 翻O · 脊柱相关疾病
段均可受累，但强直性脊柱炎环枢椎可幸免。有人认为其原因在于颈椎部分关节活动性较好，从而抑制了骨性病变或其后的骨修复和钙化过程。
② 肋胸关节：约半数强直性脊柱炎病人发生肋胸关节强直，有的出现类似骨刺的骨棒。肋胸关节骨性病变可引起疼痛，X 线可见关节边缘侵蚀，此阶段组织学呈亚急性骨炎表现。
③ 耻骨联合：已报道的有侵蚀性骨炎、关节间隙狭窄、边缘骨硬化等。但妇女因妊娠、泌尿系感染或盆腔感染，正常男子因体育运动，也可出现类似变化。
( 2 ）滑膜关节
① 骨突关节：强直性脊柱炎中这些关节的病理特点是伴有轻度侵蚀和不同程度关节囊钙化的滑膜炎。这种联合病变在类风湿关节炎少见，关节囊病变实际上是从附着点炎症开始，最后可进展到完全强直。
② 能骼关节：早期低骼关节X 线表现为关节边缘不规则，有时被描述为“侵蚀”。实际上，这个阶段的组织学表现为关节囊钙化和软骨骨化。由于不同部位骨化速度不同，产生大小不等的骨赘，故X 线呈“侵蚀性”改变。
③ 其他外周关节：强直性脊柱炎外周关节炎无明显的侵蚀性改变。关节附近肌睦骨附着部位可有新骨形成。
( 3 ）脊柱关节型炎：强直性脊柱炎最后的典型病变是椎间盘边缘骨性强直，而椎间盘本身并不受累。但此病例椎间盘一骨边缘可发生局部或广泛的破坏性改变。以往认为这是严重炎症的表现，但新近的研究认为与外伤有关。
临床表现可能很隐匿，病人可有持续数月之局灶性背部疼痛，X 线可见局灶性损伤，但严重的损伤一般仅见于严重强直的脊柱，X 线常发现伴有椎弓根骨析。由于强直的脊柱常伴有骨质疏松，因此更易发生骨折。由于骨折部位相对无症状性的运动妨碍了愈合，最后出现未连接的骨折或假关节形成，即所谓脊柱关节盘炎。( 4 ）关节外病变
① 眼：强直性脊柱炎常发生急性、非对称性、自限性、非肉芽组织性前葡萄膜炎。极少需要活检或切除，一般认为是睫状体和睫状突炎症。
② 心脏：10 ％强直性脊柱炎可发生主动脉功能不全和主动脉根炎，引起主动脉扩张，主动脉瓣前部纤维化，但很少融合。组织学检查可见浆细胞和淋巴细胞的炎性浸润，伴有纤维瘫痕。炎症和纤维化仅累及主动脉近端数厘米部分，此为区别于梅毒性心脏病的特点。心肌也可能发生纤维化，心间隔中的纤维可部分取代传导系统而引起心律失常。
③ 肺：肺纤维化和空洞形成是强直性脊柱炎的罕见并发症。一般见于发病多年以后，纤维化见于肺炎开始，多为双侧性，后期可进展为空洞形成。可继发霉菌感染，常为强直性脊柱炎的死因。④ 肾脏：强直性脊柱炎一般不发生肾功能损害。偶见肾淀粉样变，可进展为肾功能衰竭，也是强直性脊柱炎常见死亡原因，强直性脊柱炎肾淀粉样变发生率与类风湿性关节炎相似，约6 % ，原因不明。
⑤ 前列腺：有人对AS 病人行前列腺按摩，发现83 % ( 45 巧4 ) 病例前列腺液中中性粒细胞增多，提示本病和前列腺炎相关。⑥ 神经系统：本病有不少伴随马尾综合征的报告，尸检发现和根周蛛网膜憩室形成有关。脊柱骨折和骨突关节骨赘形成可引起神经根压迫症状。
第三节临床表现
一、主诉
起病缓慢，全身症状轻微，早期可有倦怠，体征减轻，或有恶心、发热等。逐渐出现下腰部疼痛，肌肉痉挛及僵硬，休息后症状往往加重，活动后减轻。以后逐渐出现典型的能骼关节疼痛，并呈上行性累及脊柱，受累部位疼痛、压痛、僵硬、活动受限，并逐渐出现屈曲畸形，阴天或劳累后症状加重，遇暖或休息后减轻。常有复发性虹膜炎并存，部分患者可出现坐骨神经痛。病变若波及肋椎关节，还可出现呼吸时胸部扩张受限或丧失以及肋间神经痛等。晚期患者脊柱强直在畸形位，颈腰部不能旋转，侧视时必须转动全身，可出现严重的驼背畸形，不能前视。病变有时也可波及髓膝关节，舰关节受累时，呈摇摆步态。随着受累部位的骨性强直，疼痛等症状逐渐消失，而遗留终身畸形。经过数月或数年患者症状逐渐加重，出现持续性腰、胸或颈部疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困难，需起床活动方能减轻。随着病情发展，胸椎和肋椎关节受累后可出现呼吸不畅或束带状胸痛，病变波及颈椎则颈部活动受限，最后整个脊柱都可能僵直，有的合并严重的驼背畸形，以致患者站立或走路时，眼不能平视，仅能看到自己足前的小块地面；胸腹腔容量缩小，心肺功能和消化功能明显障碍。
二、常见症状和体征
（一）起病形式与首发斌状
1 ．起病形式
强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有
些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能及时到专科就诊，以至不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。部分病人初期临床表现颇似急性风湿热，或出现大关节肿痛，或伴有长期低热、体重减轻，以高热和外周关节急性炎症为首发症状的也不少见，此类病人多见于青少年，也容易被长期误诊。个别病人初期类似结核病，表现为低热、盗汗、虚弱、乏力、体重减轻、贫血，有时伴有单侧镜关节炎症，易被误诊为结核病。出现这种情况时，如果抗结核治疗无效，而病人对消炎痛等非幽体抗炎药反应良好，应考虑到强直性脊柱炎的可能。
值得注意的是，有些病人在偶然的一次外伤、受凉或受潮、消化道或呼吸道感染之后，随即发病，此时应提醒广大医务工作者、患者以及家属注意，不能掉以轻心，如果当时不能确诊，也应密切观察，定期随访，以期早期诊断，及时治疗。
本病有明显的家族聚集倾向。所以，建议应该对强直性脊柱炎患者的亲属或子女高度警惕，密切注意各种发病迹象，以便早期诊断，及早治疗，改善预后。特别是年轻男性以膝关节肿痛为首发症状，而无典型中轴关节病变却有家族史者，应高度疑及强直性脊柱炎的可能，力争早期诊断、早期治疗。
在强直性脊柱炎患者中，闭五－马7 阳性者高达90 ％以上，阴性者只占不到10 ％。HL 卉玖7 阳性者，发病年龄较早，以青年男性多见，有的甚至在儿童时期发病，有明显的家族聚集倾向，临床症状典型，脊柱受累明显．髓关节受累严重，容易致残，预后较差；而HL 儿场7 阴性者，发病年龄相对较晚，家族聚集倾向较少见，中轴关节病变也较轻．累及眼部发生急性虹膜炎者不常见，预后也较好。
2 ．首发症状
( 1 ）腰背痛：腰背痛是强直性脊柱炎最常见的症状，是病情活动的指标之一。疼痛的位置包括腰部、下背部及腰能部。因为强直性脊柱炎主要侵犯中轴关节且病变发展趋势大部分是由下而上，所以能骼关节和腰椎受累几乎见于所有该病患者，发生率在9O ％以上。既骼关节炎症早期一般比较隐匿，所以早期腰痛只表现为腰既部不适或隐痛，有些患者只在劳累后发作，呈间歇性或两侧交替性酸痛，或表现为臀深部不适感。另有一些患者，可能有外伤或其他诱因，表现腰骸部疼痛突然发作，疼痛剧烈不能活动，或伴发热，似机械性腰痛或急性炎症改变，卧床休息数日后，疼痛可、缓解或消失。这种情况可反复出现，有逐渐加重的趋势。初期疼痛的部位常位于腰能部，可为单侧，以后逐渐进展为双侧．疼痛严重时可放射至骼暗、耻骨联合、双鼠蹊部、坐骨结节和大腿后方，咳嗽、喷嚏、弯腰等动作的牵拉可使疼痛突然加重。
随着病情进一步发展，隐痛或间歇痛会变成持续性腰能部酸痛、刺痛和臀深部钝痛或腰、骸、臀等部位难以言状的酸胀不适感，夜间较重，影响睡眠，甚至在睡眠中痛醒，常常不得已下床活动以减轻疼痛。晨起或长时间保持一个姿势，会出现腰部僵硬感，疼痛也会加重，稍事活动后又会减轻。有些患者腰部怕风怕凉，常喜多加衣被，遇风寒潮湿疼痛加重，遇温遇热则疼痛减轻。疼痛严重时病人不能下床活动，翻身困难。夜间休息痛是病情活动的指征之
一般而言，腰痛或僵硬休息不能缓解，适当的活动反而能够减轻症状，这是炎症性腰痛的特点，可依此与机械性腰痛进行鉴别。后者活动或劳累后加重而休息能使症状缓解，但当疼痛严重以致不能活动时，这个特点常常被掩盖，临床上需仔细鉴别。有些患者腰痛或不适症状较轻而未引起重视。病人仅表现腰部僵痛或腰肌酸痛，或有椎旁压痛时很容易与风湿性多肌痛、肌筋膜炎、纤维织炎神经痛或精神性疼痛相混淆；当出现单侧髻部或大腿后侧疼痛时，又容易被误诊为坐骨神经痛或腰肌劳损。强直性脊柱炎臀腿疼痛一般很少放射至膝关节以下。
( 2 ）晨僵：晨僵是指清晨僵硬感，活动后可缓解，是病情活动的指标之一，也是强直性脊柱炎早期常见的症状之一。
强直性脊柱炎患者清晨起床时，或久卧久坐之后站起时，腰既部常感到僵硬不舒、活动不利，有时需持物借力方能活动，活动一段时间后，这种僵硬感会逐渐减轻、缓解或消失。病情轻者持续时间较短，病情严重者可持续全天。
除活动以外，局部按摩、热敷、热水浴也可使晨僵缓解。晨僵不只表现在腰骸部，脊柱及全身其他关节也会发生晨僵。( 3 ）肌键、韧带骨附着点疼痛：强直性脊柱炎的特征性病理变化是附着点炎症。附着点是指肌肉、韧带与骨骼或关节囊的附着处。附着点炎症是肌键端的非细菌性炎症。这种炎症可导致肌键韧带的疼痛和肿胀。由于附着点都在关节周围，所以常常引起关节周围肿胀。
附着点病变可见于软骨关节或骨关节，尤其是活动性较差的关节，如孤骼关节和脊椎的关节突部位等。很多部位的附着点炎症都可引起临床症状。临床常见的附着点炎症多发生于胸肋连接处、颈椎棘突、胸椎棘突、腰椎棘突、骼峪和骼骨前后棘、股骨和胫骨粗隆、坐骨结节、耻骨联合、胫骨内外侧裸、足坏筋膜、足跟跟键附着点等。
（二）关节病变表现
1 ．能铭关节炎
约90 ％强直性脊柱炎患者最先表现为能铭关节炎。以后可上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛、腰能部僵硬感、间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，
线检查发现有异常改变。约3 ％强直性脊柱炎颈椎最先受累，以后下行发展至腰能部，7 ％强直性脊柱炎为几个脊柱段同时受
。2 ．腰椎病变
腰椎脊柱受累时，多表现为下背痛和腰部疼痛或活动受限。腰部前屈、后伸、侧弯和转动受限。体检可发现腰椎棘突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。
3 ，胸椎病变
胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最后可呈驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气、打喷嚏或咳嗽时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50 ％以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腔容量缩小，可造成心肺功能和消化功能障碍。
4 ．颈推病变
少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展为颈胸椎后凸畸形。头部活动受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重时仅能看到自己足尖前方的一小块地面，不能抬头平视。
5 ．外周关节症状
受累的外周关节以髓、膝、躁等下肢的关节较为常见，上肢大关节如肩、肘、腕等也可累及，指、趾等四肢小关节受累则比较少见。据有关统计显示，以外周关节受累为首发症状者，约占20 % 左右，而在病程中出现外周关节受累的比例约占全部患者的半数以上。其中儿童强直性脊柱炎以外周关节为首发症状者更为多见。汕头大学医学院报告的295 例病人中，作为首发症状的外周关节受累频度最高的是骸、膝关节，发生率为18 . 5 ％和15 . 5 % ，以后依次为裸（7 . 8 % ）、足趾（2 甲6 % ）、上肢（2 . 2 % ）和足跟（1 . 3 % ）。
髓关节是人体重要的大关节。它连接着躯干和下肢，承受着身体的大部分重量，具有支撑、枢纽等多项非常重要的生理作用，也是强直性脊柱炎受累频度最高、程度最重的外周关节。镜关节受累临床表现为碗部隐痛或剧痛，有的患者表现为臀部疼痛或腹股沟疼痛，继续发展则会出现敌关节活动受限、关节屈曲挛缩、局部肌肉萎缩．直至发生关节强直。脆关节受累临床多见于儿童或青年男性，常常以髓关节病变为首发，或发病不久就出现髓关节的破坏性炎症，并可能伴有发热、血沉增快、C 反应蛋白增高、免疫球蛋白异常等持续性炎症和免疫功能异常的表现。这种病人病情进展快，症状较严重，预后较差。由于骸关节的重要性，髓关节受累的患者致残率高，轻者关节疼痛、活动受限、走路困难，重者步履艰难、生活难以自理。国内的统计资料显示，强直性脊柱炎累及髓关节的发病率高达60 ％以上，国外报告的髓关节受累发生率低于国人，为17 ％一36 ％。与西方人相比，国人髓关节受累的发生率较高，但严重程度却低于后者。有人进一步研究发现，本病外周关节受累与HLA ? At ，、D 凡和DR7 有相关性，但是否与遗传有关，还有待进一步深入的研究。一般认为，强直性脊柱炎患者髓关节受累绝大多数发生在发病的最初10 年内，超过10 年未发生镜关节病变，此后再发的可能性很小。英国强直性脊柱炎协会对1500 名病人的调查结果发现：发病年龄越小，筑关节受累发生率越高，预后也越差，随着年龄增加，髓关节受累发生率也随之降低，严重性也越来越低。
股骨头是骸关节最重要的组成部分。髓关节受累的强直性脊柱炎患者由于股骨头内大量纤维组织增生，导致关节软骨长期承受超正常的压力，造成软骨营养障碍，加之外伤、饮酒或长期服用激素等原因，使血管受损、血运障碍，最终可导致股骨头无菌性坏死。
除髓关节外，其他外周关节受累也不少见。其特点是四肢大关节单发或多发的不对称性肿胀、疼痛，但无明显的红、热等现象。在外周关节中，以下肢膝、躁关节较为常见，上肢肩、肘、腕关节也时有发生。膝关节受累时，局部疼痛、肿胀，有时局部皮温稍高，行走、活动困难，或代偿性弯曲，甚至出现关节积液或囊肿。躁关节炎症表现为关节肿胀、疼痛，行走时更甚，背屈、踌屈活动受限。肩关节受累时，关节活动受限较疼痛更为显著，抬举、扩展等活动难以完成。
强直性脊柱炎患者四肢小关节很少受累，但也非绝对，偶有侵犯手足指、趾、掌指或肠趾等小关节者，也都呈非对称性，无侵蚀性骨破坏，病情缓解后关节肿胀可改善，一般不遗留永久性畸形。如果小关节病变与上述特点不符，应考虑是否合并类风湿关节炎。
＜三）关节外农现
1 ．全身症状
( l ）发热：发热可见于强直性脊柱炎早期或疾病活动期，多表现为不规则的低热，体温为37 一38 ℃ ，时间不固定，午后和夜间发热较常见，一般晨起体温降至正常。也有的患者出现上午低热。这种发热对解热镇痛剂反应良好。如果患者出现持续发热或高热，而解热镇痛剂效果不佳时，应注意查血象，以除外合并感染。( 2 ）贫血：强直性脊柱炎患者可出现慢性单纯性贫血，这种贫血程度较轻，且长期保持稳定，一般毋须特殊治疗。实验室检查通常为正细胞正色素性，偶呈小细胞低色素性，白细胞总数和血小板数一般均正常，而血清铁和总铁结合力下降。
( 3 ）其他全身症状：由于发热或其他原因，患者有时会出现食欲不振、消瘦、身体虚弱、自汗或盗汗等症状，但一般处于一种相对稳定状态，不呈现进行性加重的趋势。
2 ．眼损害
眼损害是强直性脊柱炎最常见的关节外表现，以急性前葡萄
第三章强直性脊柱炎· 总里孚· 膜炎和急性虹膜炎多见，也可发生急性结膜炎。眼部损害一般为急性发作，常单侧发病，25 ％一30 ％的患者在患病后某一阶段出现眼部损害，也有些患者眼部损害出现在强直性脊柱炎关节病变之前，幼年强直性脊柱炎患者眼损害发病率较成人低。眼部损害以H 上A －岛，阳性且属于外周关节型的患者多见，病情相对较重。眼损害临床表现为不同程度的眼球疼痛、充血、畏光、流泪或伴有视力下降等。体检可发现角膜周围充血、虹膜水肿，如果虹膜粘连，则可出现瞳孔收缩、边缘不规则、眼压降低、眼球压痛，裂隙灯检查可发现前房大量渗出和角膜沉积。上述眼疾多为单侧、多发，也可双狈恫时发生或交替发生，每次发作持续4 一8 周，若治疗及时一般不遗留后遗症，对视力影响不大，如治疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。
3 ．心血管受累表现
心血管系统受累是强直性脊柱炎内脏受累的一组重要临床表现，其发病率不高，与病程长短有一定关系。
心血管受累特点是侵犯主动脉和主动脉瓣，使主动脉瓣膜增厚，血管内膜损伤、纤维化，主动脉瓣环扩大，引起上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等。累及二尖瓣，可引起二尖瓣关闭不全。三尖瓣很少受累。另外，本病也可累及心肌和心包，引起心脏扩大· 、扩张型心肌病和心包炎，累及心脏传导系统，可引起房室传导阻滞。心脏病变以主动脉瓣关闭不全和传导阻滞最为常见。
心脏受累的临床表现根据受累部位不同而异。轻度主动脉瓣关闭不全可无症状，较严重时可出现心悸、气短、乏力，甚或胸痛、晕厥，心脏听诊在主动脉听诊区可听到舒张期杂音，容易诱发心功能不全；累及心脏传导系统可出现传导阻滞，病人表现心慌、头晕、心率变慢，严重者因完全性房室传导阻滞可发生阿斯综合征；病变累及冠状动脉口时，可发生心纹痛，类似冠心病；少数病例可发生主动脉瘤。
4 ．呼吸系统受累表现
强直性脊柱炎晚期死于呼吸系统疾患者是正常人群的2 一3 倍。呼吸系统受累是晚期常见的关节外表现，一般多发生于病程20 年以上者。因临床表现不明显或缺乏特异性，常容易被忽视。呼吸系统受累的主要表现有；① 胸廓改变由于胸锁关节、胸肋关节、脊肋关节等胸廓关节骨化，使胸廓活动度明显变小，胸廓僵直，胸骨后压痛，吸气时肋骨提升活动减弱或消失；晚期由于胸廓活动严重受限。使肺功能进一步下降，容易继发呼吸道感染，严重者可因呼吸衰竭而致死。② 肺部表现可出现双肺上部尤其是肺尖纤维化、囊性变，甚至空洞形成，有时肺部X 线检查已出现异常，但呼吸系统症状仍不明显，随着病情的进展，病人可出现咳嗽、咳痰、气短甚至咯血等症状，也可出现反复发作的肺炎、胸膜炎。③ 肺部影像学特点上肺条索状或斑片状阴影或两肺纹理增强，可有囊性变和空洞形成，大多累及双肺，但左右轻重程度不一，有时很难与肺结核相鉴别。鉴别诊断时不能局限于X 线表现，应结合临床。肺结核有低热、乏力、消瘦等明显的结核中毒症状，另外．结核菌素抗体、痰液抗酸杆菌涂片和培养等检查可帮助诊断，必要时行支气管肺组织活检以明确诊断。较少见的肺部表现有胸膜增厚粘连、肺部或腌肌顶部模糊、条状肺膨胀不良等。④ 强直性脊柱炎患者晚期胸片还可发现胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体横突融合等胸廓骨关节改变。⑤ 有些晚期患者由于胸廓活动极度受限，需肠肌代偿性呼吸，腹腔压力明显增加，可导致腹股沟病的发生。5 ，泌尿系统受累表现
强直性脊柱炎也可累及泌尿生殖系统。肾脏受累并不多见，一般见于病情高度活动和伴有外周关节受累的患者。近来国外报道肾脏受累发生率为4 . 3 ％一21 . 4 ％。肾脏受累的原因大致有：① I 叭肾病强直性脊柱炎患者血中可测出循环免疫复合物，因妞水平升高，I 叭循环免疫复合物水平升高，循环免疫复合物沉积在肾脏系膜区、肾小球和小血管壁，导致肾脏损害；另外，某些肠道致病菌如克雷伯菌、志贺菌、耶尔森菌等的感染在导致强直性脊柱炎发病的同时，通过针对与HLA －残7 分子相同的细菌氨基酸系列的自身免疫反应而诱发肾脏损害，导致I 护肾病。② 肾脏淀粉样变淀粉样变一般为继发性。③ 药物性肾间质改变强直性脊柱炎患者有时因疼痛可能会服用非街体抗炎药，长期大量服用此类药物可导致肾间质损害。
肾脏损害可表现为血尿、蛋白尿、管型尿，严重者还可出现高血压和肾功能不全。
除肾损害外，还有报告强直性脊柱炎并发慢性前列腺炎的患者比正常人群多见。
6 ．骨质、神经、肌肉受累表现
强直性脊柱炎患者普遍都伴有骨质疏松，以椎体改变比较明显，并且多伴有骨质增生、韧带骨化和骨关节面硬化等，一般常常是骨质增生和骨质疏松同时并存，以脊柱各椎体表现最为明显：椎体方形变，椎体前缘附近韧带软组织骨化、骨刺形成。
强直性脊柱炎晚期有少数患者马尾神经受损，出现慢性进行性马尾神经综合征，症状有下肢或臀部疼痛，能神经分布区感觉消失，跟腔反射减弱，膀胧直肠功能障碍等。脊髓造影可发现腰骸蛛网膜憩室和粘连，有时会误诊为脊髓肿瘤。
汕头医学院的临床分析发现，201 例强直性脊柱炎患者伴有酸、麻、感觉异常等下肢神经症状者占42 . 8 % ，其中近半数伴有肌肉萎缩。伴有神经肌肉表现者在性别分布、发病年龄、病程和血沉、C 反应蛋白升高等方面与不伴神经肌肉症状者无显著性差异，但前者111 级以上X 线骸骼关节炎发生率显著高于后者。也有报告强直性脊柱炎患者多发性硬化的发生率高于普通人群，二者关系目前尚不清楚。
7 ．耳损害
有人观察发现强直性脊柱炎患者慢性中耳炎发生率较正常人群为高。国外在一组42 例强直性脊柱炎患者观察中发现．并发慢性中耳炎者为12 例．占29 % ，是正常对照组的4 倍，另外还发现，有明显关节外表现的患者并发慢性中耳炎相对较多。
（四）常见合并旋
1 ．脊柱侧弯
强直性脊柱炎患者晚期经常有脊柱侧弯现象。这种脊柱侧弯有两个特点：① 侧弯的凹侧常有软组织痉挛。② 常会出现旋转性侧弯。其原因主要与该病患者早期的能骼关节炎症不对称、椎间盘退行性变引起的脊柱不稳定、晚期骨质疏松、可能的椎体压缩性骨折等有关。
2 ，骨折
强直性脊柱炎晚期可合并脊柱的应力性骨折，虽不多见，但容易漏诊、误诊，值得注意。由于脊柱固定、韧带骨化、骨质疏松等原因，脊柱的生物力学性能发生了明显的改变，抗压能力严重下降，稍有不慎就有可能产生损伤，且由于脊柱畸形，一旦骨折，难以复位。由于没有明显的外伤史，医患双方对此多缺乏足够的认识，且骨折症状易被原发病症状所掩盖，所以很容易漏诊。如晚期患者近期突然腰腿疼症状加重，活动后更甚，应警惕应力性骨折。骨折轻时预后尚好，严重者特别是合并椎体脱位或骨折后假关节形成、脊髓损伤者，大多相当危险，不可掉以轻心。
骨质疏松严重时，容易发生病理性骨折，甚至是轻微的外伤也可引起。
脊柱骨折以颈椎最常出现，颈椎5 一是多发部位，死亡率也最高。如果患者在外伤或剧烈活动后出现颈椎背部疼痛或肢体麻木等症状，应警惕脊柱骨折的可能性。另外枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫症状，还要警惕自发性寰枢椎半脱位，颈椎X 线、CT 、MRI 等检查都可以帮助确定诊断。
3 ．椎间盘病变
强直性脊柱炎早期，由于腰椎韧带、纤维环、椎间盘、骨膜、骨小梁被血管、纤维组织侵犯，代之以新生的肉芽组织，整个椎间关节被破坏，周围骨质也发生硬化，最终导致关节纤维性强直和骨性强直。椎间盘边缘炎症，最终导致局部骨化。这种病理变化加速了脊柱的退形性变，使椎间盘缓冲能力降低，脊柱活动受限，前屈、后仰、侧弯各方向活动度下降，一遇外力或活动过度，脊柱不能缓冲，就会造成椎间盘纤维环破坏、髓核突出，出现腰背部疼痛、僵硬加重，同时伴有坐骨神经压迫症状。强直性脊柱炎合并椎间盘病变时，症状体征交叉重叠，表现较复杂，应引起注意。
4 ．合并类风湿
临床上也可见强直性脊柱炎合并类风湿关节炎的情况。病人表现有中轴关节病变，同时伴见外周关节病变，化验检查类风湿因子滴度高，自身抗体也可呈现阳性，X 线表现既有能骼关节炎性改变，又有手指、腕关节类风湿改变。强直性脊柱炎合并类风湿患者往往病情重叠，病势缠绵，预后较差。而类风湿关节炎的诊断易被忽视，应注意及早明确诊断，采取全面综合治疗，利于提高疗效。
三、中医辨证分型
（一）肾应势寒证
本证候临床颇为多见，尤其是久居寒冷之地的人。
证候特点：腰、臀、胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。
（二）邪郁化热证
本证系寒湿之邪入侵或从阳化热，或郁久热生所致。多见于强直性脊柱炎的活动期或病程较长，久服、过服辛温燥热之品者。证候特点：腰能、臀、胯僵痛、困重．甚则牵及脊项，无明显畏寒喜暖，反喜凉爽，伴见口干、咽燥、五心烦热、自汗盗汗，发热或午后低热，甚者关节红肿热痛，屈伸不利，纳呆倦怠，大便干、小便黄，舌偏红，舌苔薄黄或黄白相兼少津，脉多沉弦细数，尺脉弱小。（三）退热饰件证
本证多见于久居湿热之域或在潮湿、闷热之环境中长期工作的人群，肾虚湿热之邪人侵蕴结而伤肾、督所致。亦常见于本病的活动期。
证候特点：腰、臀、胯酸痛、沉重、僵硬不适，身热不扬，绵绵不解，汗出心烦，口苦戮腻或口干不欲饮，院闷纳呆．大便塘软，或豁滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热疼痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数等。（四）邪济玻节证
本证候见于以外周关节病变为首发或为主要伴见症状的强直性脊柱炎患者。尤其以下肢大关节如魏、膝、躁等为多见。证候特点：病变初起表现为耽、膝、跺、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节疼痛、肿胀、沉重、僵硬，渐见腰脊颈僵痛不舒、活动不能；或除腰背疼痛外。还可累及以下肢为主的大关节，畏寒、疼痛、肿胀，伴见倦怠乏力、纳谷欠馨等。病处多见畏寒喜暖（亦有无明显畏寒、反喜凉爽飞发热者），舌淡红暗、苔白，脉沉弦或沉细。
（五）邪及肝月市证
本证候多见于以胸胁疼痛、腹股沟部位疼痛、臀部深处疼痛及双坐骨结节疼痛等为主要表现的强直性脊柱炎的患者。证候特点：腰、脊、背部疼痛、僵硬、屈伸受限，心烦易怒，胸锁关节、胸肋关节、脊肋关节疼痛、肿胀感；或伴有压痛；或伴有胸闷、气短、咳嗽、多痰等；或伴有腹股沟处、臀部深处疼痛及坐骨结节疼痛，或伴有双目干涩疼痛，且可牵及头部，双目白睛红赤或红丝缕缕，发痒，大便或干或稀，脉象多为沉弦，舌苔薄白或微黄。
（六）级解挽曳证
证候特点：经治疗后，腰、脊、背、胸、颈及关节等部位疼痛、僵硬基本消失或明显减轻，无发热，血沉、C 反应蛋白等化验结果基本在正常范围。
第四节常用检查方法
一、体格检查
明显的体征改变如驼背、脊柱畸形等常是强直性脊柱炎诊断的重要提示，结合腰骸、脊背僵痛等典型症状和能骼关节的放射学改变，往往明确诊断并不困难。但早期强直性脊柱炎患者的体征可能不明显，有的患者可有能骼关节、骼峙、耻骨联合等骨盆突起部位的压痛，如果不认真对待，没有进行进一步的病史询间及实验室、放射学检查，则有可能误诊、漏诊。只有重视认真、仔细的体格检查，才能有助于发现早期的强直性脊柱炎。针对强直性脊柱炎病理改变的特点，在体征方面主要有能铭关节炎的检查、肌健附着点炎的检查、脊柱和胸廓活动度的检查等几方面。
（一）龙氏贻关节炎的检奎
骸铭关节炎的检查包括能骼关节定位试验、“4 ”字试验、低骼关节压迫试验、骼晴推压试验、骨盆侧压试验、悬腿推膝试验等方法。
1 ．能铭关节定位试验
病人仰卧位于检查床上，检查者用右手抱住患者两腿的膝后部，患者大腿与诊床垂直向上直立，使髓关节屈曲成90 。角，小腿自然地搁在检查者右臂上。检查者左手压住病人膝部，使骨盆紧贴检查床。嘱患者全身肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆分别向右和向左挤压。正常人无疼痛感。患者若存在能骼关节炎时，患侧受压时疼痛较轻，而拉开时疼痛较明显。
2 . " ”字试验
又称盘腿试验。病人仰卧位于检查床上，先让患者一侧下肢伸直，另一侧髓关节稍外展，膝关节屈曲，足置于伸直侧下肢膝关节上。检查者一手压住患者伸直侧下肢的骼峙上以固定骨盆，另一手握住屈膝侧下肢的膝关节部向上搬、向下压。然后两腿交换，按上述步骤重做。正常人无疼痛，可顺利完成。若做下压动作时，患者臀部发生疼痛，则提示屈侧存在抵骼关节病变。
3 ．能储关节压迫试验
由于骼骨比较突出，又存在支持关节的韧带，因此对患者进行触诊检查时，能骼关节一般触摸不到。两侧骼后上棘连线相当于第2 能骨水平通过骸骼关节中心，可为定位参考。正常人骸骼关节无压痛。对患者直接按压能骼关节，如局部出现疼痛，则提示可能存在骼骼关节病变。
4 ．铭蜻推压试验
病人仰卧位于检查床上，检查者双手置其骼峰部，拇指置于骼前上棘处，手掌按骼结节，用力推压患者骨盆。正常人无疼痛。如
第三草强直性背往炎，超娜了患者髓骼关节周围疼痛，则提示存在病变可能。
5 ．骨盆侧压试验
病人侧卧位于检查床上，检查者按压其双侧骼蜡。正常人无疼痛。若患者低骼关节存在病变，则出现疼痛。
6 ．悬皿推膝试验
病人仰卧于检查床的一端，双腿悬空，一腿屈魏屈膝，另一随直碗屈膝。检查者一手扶屈腿膝下处，向肩部方向推，另一手按另一腿膝上向后压。正常人无疼痛。若患者孤骼关节受累，则出现疼痛。
〔 二）机耗附若点炎的检查
由于韧带、肌键与骨接触点炎症，早期强直性脊柱炎患者即可出现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋胸关节、柄胸关节以及骼岭、足跟、胫骨粗隆和耻骨联合等部位的压痛。患者此类体征发现率不高，可发生于疾病各期，主要提示病情活动性。
（三）脊柱和胸廓检查
随着病情的进展，椎间韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱生理曲度逐渐消失，脊柱和胸廓活动度逐渐减少。主要有以下5 方面的检查方法。
1 ，指地距
病人直立，两足并拢，两膝伸直，做弯腰动作，两臂下垂伸直，两手尽量下伸，测指尖与地面距离（cm ）。正常人应可指尖触地，指地距为ocm 。强直性脊柱炎患者由于脊柱病变，往往指尖不能触地，甚至不能弯腰。
2 ．枕墙距
病人背部靠墙直立，双足跟紧贴墙壁，双腿伸直，膝部尽量不要弯曲，挺胸、收颊，两眼向前平视，测量患者枕骨结节与墙壁之间的水平距离（cm ）。正常应为0 。若＞0 ，即枕部触不到墙面则为异常。
3 。灰h 碗犯r 试验
病人直立，背部朝着检查者，在患者背部正中线铭蜡水平处作一标记为零，向下5 Cm 作标记，向上10cm 再作另一标记。然后让病人180 。弯腰，同时双足并拢、双膝直立，测量两个标记间的距离（cm ）。正常人增加应大于4 。。若增加少于4 。，则提示腰椎活动度降低。
4 ．胸廓活动度
病人直立，用带刻度的软尺测其第4 肋间隙水平（妇女乳房下缘）处深呼气和深吸气之间胸围之差（cm ) ，正常人应大于scln 。若小于scm 者为异常，表明患者胸廓受累。
写．脊柱活动度
测量器由两支长42crn 的金属杆构成。一端为可滑动连结，另一端12cm 处弯曲35 。，其中一支末端连有180 。的量角器。检查时将带量角器的一端置于抵骨，使支点位于第5 腰椎一第1 骸椎间盘水平；另一端置于第一胸椎骨突，然后让病人前屈弯腰，同时双足并拢、双膝直立、两臂下垂，记录测量角度的改变正常人应大于4o 。，若＜40 ’者为异常。同样方法可测定后伸、侧屈范围。二、实验室检查
强直性脊柱炎的实验室检查尚无诊断性和特异性的指标，目前发现与发病明显相关的为HLA －氏7 ，与病情活动有关的为血沉、CRP , I 必等，与伴发外周关节受累有关的为l 价、lgM 、场碎片、q 等。
· 各种场亚型分子肤结合槽中存在共同结构．其对致病抗原肤的提呈与AS 的发生至关重要。
【 临床意义】
① 在与HLA 一珑？相关的血清阴性脊柱关节病中，AS 与HLA - 场的相关性最强。80 ％一9O ％的AS 患者HLA －场7 阳性。有研究发现H 工儿玖7 阳性者患AS 的几率是HLA 一场，阴性者的200 一300 倍。且已证实FILA －岛7 分子是AS 的原发关联成分，其直接的实验依据为：导人人残7 基因的转基因大鼠可发生类似强直性脊柱炎的疾病。
② HLA ～氏7 与AS 的相关强度具有明显的民族和种族差异。我国AS 患者中HL 儿线7 阳性率为80 ％一100 ％。H 由da 印第安人中邹％为HI 产A －呀阳性，而只有12 ％的Hl 沪卜氏，阳性个体患有AS 。在4 ％一13 ％携带HLA ，岛7 抗原的白种人中仅有1 . 0 ％一6 . 7 ％的个体患病。
③ HLA －巧，在正常人中的阳性率为4 ％一6 % ，其他可见于银屑病性关节炎、Reiter 综合征、肠病性关节炎、幼年类风湿关节炎及沙门菌感染后关节炎等。类风湿关节炎HLA －斯阳性率不高。所以HLA －场阳性只对诊断AS 有重要参考价值，而不能根据是否存在H 认一几7 而确定或排除AS 的诊断。对于尚不符合诊断标准的高度疑似的病例，检查月LA ～氏7 有利于对疾病的早期诊断及预防。
（二）类风退因子（RF )
类风湿因子定义为针对人类或动物免疫球蛋白Fc 片段的抗原决定簇产生的特异性抗体。类风湿因子是一种以变性l 泌为靶抗原的自身抗体，也被称为抗抗体。类风湿因子存在于类风湿关节炎及某些自身免疫病患者的血清和关节液内，类风湿关节炎病人和约50 ％的健康人体内都存在有产生RF 的B 细胞克隆，在
变性1 姊或EB 病毒直接作用下，可大量合成RF 。健康人产生RF 的细胞克隆较少，而且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制RF 的产生，故一般不易测出。
【 临床意义】
① 1 ％一5 ％的正常人RF 可为阳性。
② 大约80 ％以上的类风湿关节炎（RA ）病人RF 呈现阳性反应。一般认为IgM 类RF 的含量与RA 的活动性无密切关系；I 药类FF 与RA 病人的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关；I 叭类RF 见于RA 、硬皮病、Felty ’。综合征和青年型RA 。
③ RF 亦可见于其他多种疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、进行性系统硬化症、幼年型类风湿关节炎、多发性动脉炎、结节病等。
④ AS 属于血清阴性脊柱关节病，血清阴性即指RF 阴性，即阳性率同一般正常人群。所以，RF 是AS 和RA 的一个重要鉴别指标。但需注意，有少部分的类风湿关节炎患者RF 阴性，需根据临床表现、体征及其他指标仔细鉴别。
⑤ 也有少数同时患AS 与RA 的重叠患者，RF 呈阳性，临床上需注意诊断。
（三）血沉（ESR )
血沉是反映炎症活动较重要的实验室检查指标。血沉和红细胞钱串样形成有关，并和红细胞聚集大小成正比。然而，其大小决定于血浆特性，而非细胞本身。影响血沉的主要血浆成分是纤维蛋白原a 和丫球蛋白，肝脏病患者血浆纤维蛋白原的浓度是低的，血沉和血浆球蛋白密切相关；另一个影响血沉的因素是在红细胞膜表面存在的唾液酸，携带有唾液酸的糖蛋白促使红细胞聚集。血沉升高时，红细胞膜和血清唾液酸水平升高，但二者并无定量关系。当体内存在炎症时，肝内纤维蛋白原合成增加，血沉增快，一般在炎症发作48 小时内即能发现，而在炎症消退10 天后，纤维蛋白原下降，血沉恢复。
1 ．检验方法与参考值
目前应用最可靠的方法是魏氏法。
参考值：男性＜巧～对、时，女性＜20 ? / , J 、时。
2 ．临床惫义
血沉不是一项特异性的指标，它的增高多代表体内存在炎症，可见于多种疾病，如发热，肝炎等，几乎各种风湿免疫病血沉都可‘以增快。
75 ％的AS 患者血沉有增高，其与病情的活动有一定的相关性。血沉增快的患者可能处于活动期，这些病．人往往有低热、关节肿胀、疼痛明显等特点。血沉正常的患者病情一般比较稳定，往往疼痛已不明显。需要指出的是血沉的高低并不一定与疾病的程度呈正比，临床上可以见到许多患者病情较重，腰背僵直，脊柱变形，孤骼关节已融合，但血沉仍可正常。遇到血沉增高的患者，降低血沉可以结合其他指标来评价治疗效果，但也要注意，血沉是一项比较敏感的指标，易受其他因素影响，如感染等，所以治疗过程中血沉出现反复时要注意除外其他因素的影响。
（四）C 反应蛋白（CRP )
G 反应蛋白是一种能与肺炎链球菌C 多糖体反应的急性时相反应蛋白，能激活补体，促进吞噬及其他的免疫调控作用。1 ．参考值
CRP 含量与年龄相关。新生儿0 . 1 一0 . 6 拼g ／间；幼儿0 ．巧一1 . 6 阳八司；学龄儿童0 . 17 一2 . 2 阳／m 卜成人。．42 一5 , 2 雌角击孕妇血清CRP 含量甚高，可达4 . 4 一46 . 8 阳／m1 。
2 ．临床愈义
CRP 异常可出现于多种疾病早期。如感染性疾病（各种细菌感染、重症肺结核等）、风湿类疾病（类风湿性关节炎、瑞特综合征、Still 病、各种血管炎等）、肿瘤、肝胆疾病、血液疾病、心血管疾病、烧伤、器官移植、外科手术后等。
与血沉相仿，CRP 的特异性不高，是一种急性反应的一般指标。一般在几天内很快达到高峰，8 一10 日后恢复到正常水平。75 % AS 患者可见CRP 升高，在除外其他可引起CRP 升高的疾病后（如感染等），表明病情可能处于活动期。同血沉一样CRP 的高低也不一定与病情程度呈正比。值得注意的是，血沉增快的病例中有96 % CRP 也会升高，但CRP 的升高和恢复比血沉要快，且不易受血浆成分【 如免疫复合物（Ic ）、Y 球蛋白〕 改变的干扰。所以在用于对病情活动以及治疗效果的评价时比血沉更敏感、更可靠。
（五）免庆球蛋白（19 )
免疫球蛋白（19 ）是人体受抗原刺激后所产生的一种具有抗体活性的蛋自质。根据其Fc 段抗原结构和化学性质等特点，免疫球蛋白可分为l 泌、IgM 、1 妨、I 醉、I 沙5 类。过去认为免疫球蛋白即丫球蛋白，现发现免疫球蛋白中大部分是下球蛋白（下G ) ，一小部分是乙种（因及甲种（a ）球蛋白。免疫球蛋白40 ％一50 ％分布在血液中，其余分布在组织中。目前一般检测I 妞、I 萝和lgM 。I 必分子量约16 万，占免疫球蛋白的10 ％一20 % , I 必可分为I 奶；和19 气两个亚型，存在于血清中的I 叭称血清型I 醉．存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等分泌物中的I 必称为分泌型I 叭（slgA ) ，是局部戮膜免疫的重要防卫机制。l 必具抗菌、抗毒素、抗病毒作用，对支原体和某些真菌可能也有作用。
l 药分子量16 万，在正常人血清中含量最多，约85 ％。I 茄一般又可分为I 茄；、Igq 、IgG3 , lgG44 个亚型，I 药是人体内最主要的抗体，对各种细胞、毒素、病毒、真菌和寄生虫等都有活性，也是惟一能够通过胎盘的免疫球蛋白。1 吩是再次体液免疫应答产生的主要免疫球蛋白。I 药50 ％分布在血管内，50 ％分布于组织内，有免疫保护与免疫损伤功能。
IgM 是初次体液免疫应答早期阶段产生的主要免疫球蛋白。I 宫M 可结合补体，其产生部位主要在脾脏和淋巴结中，主要分布于血液中，抗全身感染作用较强。检查至gM 水平可用于传染病的早期诊断。IgM 分子量约卯万，是分子量最大的抗体，又称巨球蛋白，它的主要功能有抗感染、抗肿瘤和免疫损伤作用。
1 ．参考值
IgA : 2 . 35 士0 . 349 几；IgG : 12 . 87 土1 . 359 几；lgM : 1 , 08 士0 . 249 几。
2 ．临床意义
撼A 、1 泌、lgM 的增高见于各种感染、自身免疫病、肝脏疾病（慢性活动性肝炎、原发性胆汁肝硬化、隐匿性肝硬化）、M 蛋白血症。1 醉、I 沙、lgM 的降低见于低免疫球蛋白血症。
AS 患者可见I 叭轻到中度增高，可能提示AS 患者体内微生物抗原（可认为多来自肠道）的持续存在。有学者认为它的增高与病情活动性有关。临床上应与血沉和CRP 结合起来评价八5 病情的活动。
AS 患者可有I 步、IgM 增高，提示存在炎症与免疫损伤。有学者认为甸G 、IgM 增高与AS 伴发外周关节受累有关，其机制尚有待探讨。
（六）补体
补体的生物学功能可分为以下几个方面：① 补体介导的细胞溶解，这种作用是机体抵抗微生物感染的重要防御机制。② 调理作用。③ 参与炎症反应。④ 清除免疫复合物。⑤ 免疫调节作用。
⑥ 丰卜体与其他酶系统的相互作用。
与AS 有关的补体检测有：总补体溶血活性（口王沁）测定、血清q 测定、血清q 测定、Q 裂解产物测定。
1 ．总补体溶血活性《 C 残。）测定
【 参考值】 300 仪）一4o 仪犯CH5ou 用
【 临床意义1 总补体测定主要反应补体（q 一场）经传统途径活化的活性程度。AS 患者可有CH 面正常或增高，这与关节的局部炎症和组织损伤有关。此外CHS 。的增高还见于急性炎症、感染、其他引起组织损伤的疾病（如风湿热急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、伤寒、Reiter ' s 综合征和多发性关节炎）、癌肿、骨髓瘤等。
CH50 的降低即低补体血症多见于急性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期、类风湿性关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性乙型病毒性肝炎、慢性肝病、遗传性血管神经· 性水肿等。
2 ．血清场测定
［参考值】 o , 8 一1 , 209 几
【 临床意义】 AS 患者可见伪正常或增高，与组织损伤及局部炎症有关。此外，几异常时，注意与其他疾病相鉴别。传染病及组织损伤和急性炎症时，q 、场、偏均增加，总补体活性正常或升高。系统性红斑狼疮患者病情恶化时血清补体可见几降低，活动性系统性红斑狼疮患者，血清中q 、q 、Q 和Q 降低，病情缓解时，血清补体水平恢复正常。
3 ．血清q 测定
［参考值］0 . 553 士0 . 1099 几
【 临床意义】 AS 患者可见q 含量升高．有学者认为q 升高多见于伴外周关节受累者。此外q 含量升高见于风湿热的急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗死、Reiter ' s 综合征和各种
第三章强直性脊柱炎，农踢· 类型的关节炎等。
4 . q 裂解产物测定
【 临床意义】 研究认为As 患者血清补体几裂解片段升高多见于伴外周关节受累者。
（七）其他免疚化学指标
有报道AS 患者血清循环免疫复合物升高、血清抗肤聚糖抗体升高、血清IFN 一下升高、血清slLZR （人血清可溶性白细胞介素2 受体）活动期高于稳定期及正常人。
( ‘、）其他检查
1 ．血常规
［临床意义】 AS 患者血常规一般正常，急性活动性病例可见轻度正细胞正色素性贫血，轻、中度白细胞升高，血小板升高。检查血常规有助于了解患者全身情况，指导选择用药。单独或联合应用非街体类抗炎药、肾上腺皮质激素、慢作用药物、雷公藤制剂治疗的患者应定期检查血常规以监测药物不良反应的发生。2 。尿常规
【 临床意义】 AS 患者尿常规一般正常。如发现尿蛋白升高，应警惕继发淀粉样变或药物不良反应。
3 ．肝肾功能
【 临床意义】 AS 患者一般肝肾功能正常。在继发l 妞肾病和肾淀粉样变时，‘肾功能可能出现异常。检查肝肾功能有助于了解患者全身状况，指导用药。单独或联合应用非街体类抗炎药、肾上腺皮质激素、慢作用药物、雷公藤制剂治疗的患者应定期检查肝肾功能以监测药物不良反应的发生。
4 ．关节液检查
AS 患者的滑膜液检查结果与一般炎症性关节炎相同。以下
3 点可与RA 滑液鉴别：① 补体一般正常。② 部分病例可检出CPM 细胞，为吞噬了变性多核白细胞的巨噬细胞。③ Rago 细胞，即吞噬了免疫球蛋白和补体的吞噬细胞，在本病少见。
5 ．滑膜组织学检查
AS 患者滑膜在普通显微镜下与RA 患者滑膜大致无差别，但组织免疫化学检查显著不同：AS 浆细胞浸润以I 茄、I 妞型为主，而RA 以IgM 型为主。在患者有两种疾病并存的情况下，滑膜组织学检查有助于判断。
6 ．碱性磷酸酶《 ALP , AKP ）侧定
【 参考值l 成人：3 一13 金氏单位
儿童：生长期儿童可超过5 一30 金氏单位
［临床意义1 ALP 几乎存在于机体各个组织，但以骨骼与牙齿、肾脏和肝脏中含量较多，儿童时期含量较多。ALP 主要由成骨细胞产生，在骨骼疾患特别有新骨生成时，血液内ALP 活性增高，又因肝脏排泄，故在肝脏疾患时血中ALP 含量增高。增高常见骨的磷酸钙沉积增加的疾患，如骨折愈合期、转移性骨瘤等。肝脏疾患时碱性磷酸酶随胆汁排泄，如阻塞性黄疽、伴有黄疽的急性或慢性肝炎或肝癌等，血清ALP 常升高，还见于其他疾患，如甲状旁腺机能亢进、拘楼病等。血清碱性磷酸酶降低常见于重症慢性肾炎、儿童甲状腺机能不全、贫血等。
AS 患者约半数血清碱性磷酸酶升高，但与病情活动性或病程无关，可能与病变广泛程度有关，可能提示存在骨侵蚀。近年用ELISA 法测定骨型碱性磷酸酶（BALP ) ，排除了来自肝脏、肾脏等ALP 的影响，是比ALP 更具特异性反映骨形成和骨转换的指标。BALP 是碱性磷酸酶同工酶之一，是成骨细胞的一种胞外酶，在机体成骨过程中，水解磷酸醋，为轻磷灰石的沉积提供必需的磷酸．同时水解焦磷酸盐．解除其对骨矿形成的抑制作用，有利于成骨。
第三章强直性脊柱炎，息g 了· ELISA 法测定血清BALP 正常值：男性15 . 0 一41 . 3U 几，女性25 一55 岁11 . 6 一30 . 6U / L , 56 岁以上14 , 8 一43 . 4U 几。7 ，脑脊液检查
有人报道4O % AS 患者中脑脊液蛋白含量增高，与坐骨神经痛有关，可能为蛛网膜炎所致，但未见进一步报道。
三、影像学检查
强直性脊柱炎是一种临床表现复杂，易于漏诊、误诊的风湿病，放射学骸骼关节炎（S 汀）是AS 的标记性特点，也是诊断AS 的必备条件，国际学术组织历次修改诊断标准，均需具备双侧11 级或单侧111 级以上骸骼关节炎改变，所以，应用放射学诊断技术检侧能骼关节是早期确诊AS 的关键，尤其是在骨侵蚀前的早期诊断并早期治疗．对终止病情进展至关重要。扛级放射学骼骼关节炎的含义即骸器关节已发生明确的局限性骨侵蚀、硬化，即形态学变化。也就是说，炎症早已存在相当长的一段时间。因此，强直性脊柱炎早期诊断的目标，应该是在孤骼关节形态学变化以前进行诊断。
（一）检查方法
1 . x 线平片检查
此检查方法简便、经济，且具有良好的空间分辨率。常用正位和侧位摄片，也可进行X 线放大摄影和体层摄影，但不能做横断位摄影。可作为治疗后追查的基础照片，是判断疗效的重要资料，适于观察骨骼形态、轮廓及细微结构变化，但其密度分辨力并不理想，仅能反映出密度差较大的软组织病变（如钙化、积气、脂肪瘤等），不适于软组织病变的分析。
2 . CR （计算机X 线摄影）检查
CR 是一种数字化成像方法。与普通X 线摄影的不同之处在于其摄像记录与显示不是在同一媒介上完成，而是先进性摄影信息的记录，然后通过读取装置将影像信息读出后，由计算机进一步处理，再经记录装置成像或储存，才完成成像过程。CR 可根据X 线吸收率的不同，对获得的影像信进行再处理，其对骨关节解剖结构的显示优于普通X 线片。可显示关节的骨质改变，还可经过图像的再处理来观察关节软骨及其周围软组织的改变。
3 . Cl （计算机体层摄影）
CI 、密度分辨率明显优于普通x 线片，分辨组织密度差异的能力较普通X 线检查要敏感10 一25 倍，利用窗宽、窗位技术的选择可得到良好的对比，亦可应用静脉内注射造影剂进行增强扫描来观察骨和软组织结构。常规轴位扫描能良好地显示骨和软组织的解剖结构和病变，可明确骨关节和软组织病变的大小、范围和密度变化及关节周围结构和病变对邻近组织的侵袭情况。螺旋CT 是在受检者推进过程中不断进行螺旋式扫描，可获得连续的成像信息，提高病变的检出率，其图像矢状位和冠状位的多平面重建则有助于空间关系的观察，图像三维重建则更适于判断复合解剖部位（如颅底、椎体、骨盆和腕关节等）的病变。高分辨CT ( HRCT ) 容易获得高质量的骨结构图像，可分辨毫米大小的病变，利于明确骨关节及软组织病变的大小、范围和密度变化。CT 可以发现普通X 线检查难以发现的病变，对确定病变性质亦有一定帮助。由于CT 的空间分辨率不及普通X 线检查，因此，难以反映出骨微细结构的变化。亦决不能代替普通X 线检查。只有二者互相补充，才能提高病变的发现率和诊断的正确性。
4 . ECr （发射型计算机体层摄影）检查
骨骼对闪烁扫描较为敏感，一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于全身筛选检查。ECT 的敏感性高，可早期发现病变，有利于定位及定量检查。
ECT 检查方法和作用：AS 骸骼关节区骨与软组织及骸骨的核素比值增高，与X 线平片及CT 显示的骨侵蚀、硬化呈正相关，与骨性强直呈负相关。
5 . US （超声波〕 检查
超声波检查己广泛应用于肌肉骨骼系统，特别适用于判断软组织结构，尤其是含水分的软组织结构。其对表浅病变的判断较深在病变容易。超声波对判断骨性关节炎的关节软骨的轻微改变有一定帮助，适用于观察髓关节、膝关节及软组织病变。由于其诊断正确性往往与操作者的手法技术密切相关，因此，手法技术的不正确往往可造成某些病变的漏诊和误诊。
' ，脚幻叮（磁共振成像）检查
州叹I 是一种无创性的安全检查方法，可作任意层面成像，其软组织密度分辨率很高，可较准确地区分同一解剖部位各种组织、脏器的轮廓和其间的界限。肌肉骨骼组织成分特别适用于作M 胶I 检查，MRI 对四肢大关节及关节周围病变具有很高的诊断价值，能够显示正常与病理的肌膛、关节软骨、髓软骨及关节囊、滑囊、睦鞘等。
（二）正常影像学农现
1 ．正常能璐关节X 线表现
能骼关节由既骨和骼骨构成。由于关节面呈斜行，在普通X 线片上因相互重叠而显示不佳。正常的骸骼关节表现为关节面光滑、关节间隙宽度较一致，关节上1 乃为韧带固定，下2 乃有滑膜夜盖。下部关节的能骨侧软骨较骼骨侧厚，约为骼骨侧的2 一3 倍，因此，当病变侵犯骸骼关节时，骼骨的变化往往早于能骨出现。2 ．正常能铭关节Cr 表现
在CT 片上，骸骼关节的后上2 乃为关节韧带，呈“V ' ，字形，其变异较大；前下1 忍为滑膜关节，表现呈波浪状。滑膜关节间隙的宽度一般〕 2 ? ，但未见有5 ～以上者。研究显示各年龄组侧骨皮质较骼骨侧薄，但其厚度常常均匀一致，多数为1 一2 ～。
3 ．正常能璐关节MRI 表现
正常能骼关节的MRI 表现为关节区表现正常。SU 中等信号的关节软骨和骼、孤两侧低信号关节骨皮质构成了其入IR 基本表现，即“低信号一中等信号一低信号”的三层平行线状结构。其特点是各层线状影的信号、粗细大体上连续、均匀。但有的图像（如SET ; wl ）各层结构的粗细和位置并不与解剖完全相应，各序列图像三层结构的信号强度和厚度不尽一致，可能与MR 的技术原因有关。相对而言，几WI 显示中间高信号的软骨线最粗、最清晰，sPIR 或盯仪序列的三层结构似与解剖较为一致，但其空间分辨力较低。因而在观察SIJ 时应根据所使用的卜旧R 机，结合各成像序列综合分析。
MR 的SU 斜冠状像的背侧层面由于关节后缘凹凸不平，易出现关节破坏的假象。鉴别要点是：髓骼间隙内为各序列均呈高信号的脂肪结构，且与背侧韧带间脂肪相续。
关节旁骨质（髓）表现：一般能骼关节旁骨质（髓）信号较均匀，Tlwl 、几Wl 信号较高，sPIR 或STIR 信号低。关节旁骨质（髓）信号不均匀，由骨髓脂肪沉积和骨质硬化引起骨髓脂肪沉积位于关节周围骨髓内，TIWI 、飞wl 均为高信号，sPIR 或STIR 为低信号呈小条片状。骨质硬化位于关节两侧的骨板下（多为骼侧），各序列均为低信号。
DM 胶I （入叼R 动态增强）：正常能骼关节未见关节及其周围骨质（髓）强化，即Fenh < 20 % ，豁nh < 10 ％。
（三）涉及月氏异容关节和外周关节及脊柱关节的月玲j 忆牛断另气
1 ，强直性脊柱炎的X 线表现
强直性脊柱炎的X 线征像较临床症状出现较晚，一般认为在发病后数月至数年才可出现阳性表现。韧带骨化最早也需在发病后3 年出现。X 线平片有较高的空间分辨率，因此本病主要靠x 线诊断。大部分病例摄腰椎正侧位及骨盆正位片即能做出诊断。① 低骼关节：病变一般从孤铭关节的下2 召处开始，多呈双侧对称性。早期表现主要有关节面模糊，关节面下轻度骨质疏松，关节间隙大多正常，软骨下可有局限性毛糙和小囊变，这种改变主要发生于关节的骼骨侧。病变至中期，关节软骨已破坏，表现为关节间隙宽窄不一，并可有部分强直；关节面侵蚀破坏、囊变，呈毛刷状或锯齿状，可有骨质硬化。晚期则关节间隙狭窄、消失，由粗糙条状骨小梁通过关节间隙，产生骨性强直，软骨下硬化带消失，可伴有明显的骨质疏松。
② 脊柱改变：一般认为脊柱病变常从脊柱的下部开始，呈上行性发展，并最终累及全脊柱。极少数呈跳跃性发展。在早期，推体上下缘可见局限性骨质侵蚀、破坏，破坏区可局限于椎体前兔，也可较广泛，但常伴有不同程度的骨质硬化。随着病变的发展，椎体前缘凹面消失，于晚期形成“方形”椎。早期可有脊柱轻度骨质疏松，并随病情的进展而逐渐显著。关节突间小关节表现为关节面模糊、毛糙、侵蚀破坏及软骨下过硬化。在病变的晚期，可见广泛的椎旁软组织钙化；前韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和肋椎韧带均可出现钙化，表现为推体上、下角鸟嘴状突起，随后逐渐于椎间隙的一侧形成骨桥；推间盘纤维环的外层可见钙化，少数患者可出现椎间盘钙化；最后形成典型的“竹节状”脊柱。椎小关节囊和关节周围韧带骨化呈两条平行的“铁轨”状阴影，棘上韧带骨化则表现为一条正中垂直致密影。椎间隙一般仍保持正常，严重时可出现狭窄和硬化。脊柱强直后，椎体可见明显的骨质疏松，并常伴有脊柱后凸畸形。如同类风湿关节炎一样，本病也可合并环枢关节半脱位，特别是在头部屈曲位的颈椎侧位片上更易显示，但其发生率远较类风湿关节炎低。：椎体压缩性骨折的发生率约为12 ％。
③ 骨炎：本病可在坐骨结节、耻骨和坐骨、股骨大粗隆、跟骨结节等肌健附着处发生骨膜增生，表现为羽毛状或“胡须”样改变，常伴有局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀破坏，一般自肌睦或韧带附着处的骨块开始并逐渐密度增高，直至伸延到韧带和肌健。④ 关节：主要的表现为关节面虫蚀状破坏、关节面下骨质囊状改变、关节间隙均匀一致性狭窄或部分强直、关节周围骨质疏松。⑤ 耻骨联合：表现为关节面糜烂并伴有周围骨质硬化。2 ，能璐关节炎的Cr 基本表现及其分级
CT 能清晰显示能骼关节骨质破坏，早期改变为骸骼关节中下部（滑膜部）骼侧关节面受侵蚀，同时伴有破坏区周围的软骨下骨硬化和关节内小骨突关节小骨桥，这是AS 的重要CT 征象，有人称为“多面形图案”。以后呈侵蚀性破坏，边缘增生硬化，关节间隙增宽，随后变窄。部分平片显示“正常”病例，CT 薄层扫描清晰显示能骼关节骨质破坏。脊柱的改变：CT 显示韧带钙化，三维重建显示“竹节状”；脊柱表现为脊柱前、侧缘带状致密影围绕。髓关节改变：表现为对称性关节间隙变窄，关节面侵蚀关节而下囊变，反应性硬化，关节面外缘骨赘及骨性强直。
平片与CT 对病变的敏感性均较高，但特异性平片较CT 强。CT 有较高的密度分辨率。横断扫描可消除关节前后重叠的千扰，因此较常规X 线平片能更清楚显示骼骼关节、妓关节，较多发现细小改变和更准确显示病变范围，更早地发现病变，还可观察其治疗效果。CT 发现病变优于平片，对平片疑诊病变．Cr 可排除或肯定诊断。对早期病变的识别CT 比X 线可高一个级别，111 并W 级病变CT 与平片相同。一般摄骨盆及腰椎平片即可对AS 做出较肯定的诊断。对于临床高度怀疑、平片难以确诊的病变，可行能骼关节CT 扫描作为补充。
参照强直性脊柱炎的X 线纽约分级标准，其CT 分级及表现如下。
O 级：CT 表现正常或仅有关节面模糊。
I 级：骼骨侧关节面模糊、局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙及韧带关节正常。
H 级：关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质侵蚀破坏、微小囊变，关节间隙基本正常，韧带关节局部糜烂或正常。这种改变多见于骼骨侧关节面，骨质侵蚀和囊变多见于滑膜关节的中下部。
m 级：软骨下骨质有明显的侵蚀破坏和弥漫性硬化，呈毛刷状和锯齿状，边缘模糊，骨质疏松和囊变也明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈不规则狭窄或宽窄不均，可有部分强直。韧带关节骨质侵蚀破坏。
W 级：全关节严重性骨质侵蚀破坏、硬化、骨质疏松，完全性关节强直。
3 ．能皓关节炎的MRI 基本表现及分级
能骼关节炎的关节区改变表现为‘’三层”结构不同程度的破坏。软骨线影增粗、扭曲，皮质中断、凹陷，而且二者的部位往往是一致的。须注意，h 花R 的SU 斜冠状像的背侧层面由于关节后缘凹凸不平，易出现关节破坏的假象。反之，发生在511 后缘的侵蚀破坏灶亦可能误为上述正常表现而遗漏。
能骼关节炎的关节旁改变SU 炎关节旁的脂肪沉积、骨质硬化表现与正常组相似，仅部分脂肪沉积呈大片状，有别于正常的小条片状可能与sIJ 炎的修复有关。月旨织沉积、骨质硬化与SU 的强化、CT 级别无关。关节旁水肿仅见于SU 炎，位于关节周围的髓腔内，以骼骨侧略多见。TIWI 为低信号，SPIR 或STIP 、几wl 为高信号，呈局限、小片状（轻度），或弥漫或大片状（重度）。据研究关节旁水肿与N 爪强化相关，且SU 旁骨质（髓）有多处水肿出现时，水肿愈重者，强化亦愈明显。关节旁水肿的出现，直接或间接地提示有炎症的活动。O 级、工级SU 关节旁骨髓水肿可能是sIJ 炎最早期的改变，亦可能继发于软骨炎性改变。
SU 炎的h 恨动态增强，与其炎症活动程度的临床表现相一致。研究表明，多数n 、m 级SIJ 炎就诊时均有不同程度的州限强化（常同时见于软骨区和关节旁，经治疗后可不强化）, W 级SU 亦可有强化存在。部分炎性背痛的O 级和I 级的S 叮有强化关节区的动态增强和炎症细胞浸润（CT 引导下穿刺活检）。说明未经治疗的且、m 级sIJ 炎多有不同程度的炎性活动；而Cr 表现不明显( o 级、1 级）或已强直者（W 级）的强化，提示有炎性活动的存在．可明确0 级和工级SU 炎的诊断，判断已骨性强直的SU 是否仍有炎症活动。O 级、工级SU 的强化既可见于关节软骨区，亦可单独位于关节旁（骼骨侧，或同时见于骼骨和骸骨侧），提示早期sIJ 炎的病理改变既可见于软骨区，亦可仅见于关节旁骨质（髓）。MRI 可显示能骼关节的关节软骨异常、骨髓信号增高、脂肪沉积等改变。X 线平片及CT 所示的骨质侵蚀、骨质硬化，MR 也能很好地观察到。此外，入勺又还能观察到：① SU 关节软骨和弧、骼两侧软骨下骨板“低信号一中等信号一低信号”的三层平行线状结构的不同程度的破坏，表现为软骨线影增粗、扭曲，皮质中断、凹陷等。② SU 关节旁脂肪沉积、水肿、硬化等。
MRI SU 炎分级：将增强前所见关节间隙、关节囊、软骨下骨板、关节旁骨髓等病变，作为S 耳炎的慢性指标，可按O 一W 级分类法分级如下。
0 级：无慢性改变。工级：骨髓局限性脂肪堆积和（或）局限性软骨下硬化和（或）簇2 处侵蚀。
n 级：中度脂肪堆积和中度软骨下硬化和（或）> 2 处无融合的侵蚀。
In 级：关节间隙假性扩大和（或）轻度部分强直，严重软骨下硬化，以及普遍脂肪堆积。
W 级：肯定强直。
》 I 级者，提示存在SU 炎。
能骼关节炎症严重性估计：根据增强程度判定SU 炎的严重性，分级如下。
X 级：增强＜25 ％可诊断无SIJ 炎
A 级：增强25 ％一7o ％可诊断中度SU 炎
B 级：增强＞70 ％可诊断严重SIJ 炎
值得注意的是，虽然州田J 比常规X 线和CT 更能早期发现slJ 炎症，并可通过动态增强了解SU 炎症的活动性，SU 炎的MR 动态增强，与其炎症活动程度的临床表现相一致，从而有利于病情随访和疗效判定。但是必须强调：① X 线骨盆正位相仍不失为AS 的基本放射学检查手段，因为骨盆正位相除了解骸骼关节外，还可显示双侧玻关节以及其他部位如耻骨联合、坐骨结节、骼靖等的情况，有利于了解更多的信息。对于不典型病例，还便于除外其他疾病。② 不是所有AS 病人均需进行骸骼关节CT 或MRI 检查。常规X 线检查妻mm 级的放射学能骼关节炎，一般都可以诊断。对临床高度疑似或符合SpA 分类标准而骨盆相正常或不能确定，以及骨盆相显示镇n 级骸骼关节炎者，为进一步确诊可行CI ’检查。③ MRI 空间分辨力不如CT ，如用于诊断．只在CT 表现O 级、1 级时才需要。对于估计炎症活动性或疗效评定及随访，动态M 卫1 有X 线平片和CT 均不可及之优势。
四、能骼关节穿刺活检
活检针直接达关节内，获取滑膜和（或）骨和（或）软骨下骨板和（或）骨髓腔组织，进行病理学检查，在关节软骨、软骨下骨板出现侵蚀、破坏、硬化形态学改变，即表现肯定的放射学能骼关节炎之前，做出早期诊断，从而达到正确治疗的目的。在上述卜田RI 早期SU 炎征像得到证实和公认以前，不失为最准确的早期诊断手段。而且可以为入心民I 检查提供病理学印证。
第五节临床诊断
一、诊断要点
由于强直性脊柱炎的确切病因目前尚不明确，而且本病的病程漫长，往往大多数患者发病较隐匿，迄今为止无统一的特异性诊断标准，所以本病的及时诊断尚存在一定的困难，经常有误诊、漏诊。有研究者对国内外本病患者确诊时的病程进行了统计，发现确诊时平均病程在6 年以上。而随着病情的进展，一旦出现了关节畸形后，尚没有药物能使之恢复。因此早期诊断有利于及时采取正确的治疗方法，延缓或避免骨质破坏甚至关节畸形，以取得良好的治疗效果和预后，故医学界强调早期诊断的必要性、重要性。强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病中最多见的一种，而未分化脊柱关节病中包括了强直性脊柱炎的早期患者及日后发展为强直性脊柱炎的不典型患者，所以这里有必要将血清阴性脊柱关节病、未分化脊柱关节病的诊断与强直性脊柱炎的诊断予以介绍。血清阴性脊柱关节病是一组具有以下共同特征的疾病：类风湿因子阴性；以肌膛、韧带、筋膜与骨连接的附着点炎症为基本的病理改变；大多累及能骼关节、脊柱和各大外周关节，尤以下肢关
节居多；与H 工凡踢有密切关联；常存在家族聚集倾向等。本组疾病包括有强直性脊柱炎、Reiter ' ，综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎、反应性关节炎及未分化脊柱关节病等。而强直性脊柱炎是其中最多见的一种疾病，具有脊柱关节病的原形之称。临床观察中发现在血清阴性脊柱关节病患者中．如银屑病性关节炎患者日后可发生强直性脊柱炎，Reiter ' ：综合征亦可发生强直性脊柱炎。还有患者出现了上述疾病的一些重叠临床表现，但并不能确切诊断为某一具体的脊柱关节病，这些患者有可能是强直性脊柱炎的早期患者，或今后发展为典型的强直性脊柱炎，也有可能是强直性脊柱炎的“流产”型（以后不发展为典型的强直性脊柱炎），或是终身处于重叠表现而不能确定为任一类型的血清阴性脊柱关节病。当已提示是脊柱关节病患者，既不符合强直性脊柱炎的诊断标准，又能排除R 以ter ' s 综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎等其他肯定的脊柱关节病，则诊断为未分化脊柱关节病。欧洲脊柱关节病研究组（ESSG ）于1990 年、角n 沉于1991 年分别提出了脊柱关节病的诊断标准（表1 、表2 ) , Mau 提出的脊柱关节病早期标准（表3 ）则为早期强直性脊柱炎及未分化脊柱关节病的计分诊断标准。
临床症状或过去病史
1 夜间腰痛或背痛或腰背晨僵1 2 不对称性小关节炎2 3 臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双侧1 或2 4 足趾或手指腊肠样肿2 5 足跟或其他明确的附着点痛2 6 虹膜炎2 7 非淋球菌性尿道炎并存，或关节炎起病前1 月内发生l 8 急性腹泻如上1 9 银屑病或龟头炎或肠病（溃疡性结肠炎、克隆病）2 放射学检查
10 能骼关节炎（双侧）2 级．单侧）3 级）3 遗传背景
n HLA －珑，阳性或一级家属中有阳性强直性脊柱炎Reit 。’, 2 综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病对治疗反应
12 使用非幽体类抗炎药后风湿性主诉明显改善，停药后疼2 积分）6 分，可诊断脊柱关节病。
表3 蒯恤u 资柱关节病的早期诊断标准
二、强直性脊柱炎的诊断标准
（一）岁马标准
强直性脊柱炎最早采用的诊断标准是1 961 年在罗马会议上提出的诊断标准，即罗马标准（表4 ) ，符合放射学标准和5 项临床标准之一，或具备4 项临床标准者，可诊断强直性脊柱炎。但该标准对放射学标准要求不是很严格，而且对能骼关节炎的X 线表现缺乏具体的描述和规定，所以对强直性脊柱炎的诊断有一定的缺陷。
表4 强直性脊柱炎的1 , 61 年罗马标准
续表3 腰椎扩张受限
4 胸廓扩张受限
5 虹膜炎现症、既往史或后遗症
放射学标准
X 线示双侧强直性脊柱炎特征性能铭关节表现（应除外双侧能铭关节骨性关节炎）
（共）纽约标准
1966 年制定的纽约标准（表5 ）曾在临床长期被采用，它将临床症状、体征与能骼关节炎的x 线分级结合起来，凡具有X 线3 一4 级的双侧骼骼关节炎并伴有任何一项症状者，或有3 一4 级的单侧能骼关节炎或2 级的双侧孤骼关节炎伴有第1 条症状或同时有第2 条和第3 条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎。若具备了X 线的双侧既骼关节炎，但无临床症状者，则诊断为可能的强直性脊柱炎。虽然本诊断标准详细描述并强调了骸骼关节的X 线分级，提高了诊断的敏感性和特异性，但在临床使用中仍然出现了一定的不足，按照此标准诊断的强直性脊柱炎患者多已处于疾病的中、晚期，很多早期强直性脊柱炎患者没有被及时诊断，不利于早期治疗。
表5 强直性脊柱炎的1 , “年纽约标准
诊断
1 腰椎前屈、后仰、侧弯3 个方向活动受限2 腰背痛史或现在症
3 第4 肋间隙测量胸廓活动度＜2 . 5 。
续表分级
肯定强直性脊柱炎
1 双侧3 一4 级能骼关节炎加1 项以上临床症状
2 单侧3 一4 级或双侧2 级徽骼关节炎加第1 项或第2 项十第3 项l 右床
症状
可能强直性脊往炎
双侧3 一4 级低骼关节炎而不伴有临床症状者
X 线板骼关节炎分级
O 级：正常
I 级：可疑变化
n 级：轻度异常，可见局限性任蚀、硬化，但关节间隙无改变压级：明显异常，为中度或进展性能骼关节炎，伴有以下l 项或1 项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、或部分强直
W 级：严重异常、完全性关节强直
（三）临床蹄迭标准
在临床工作中注意到患者具备典型的临床症状和X 线的既铭关节炎改变时确诊并不困难，但此时患者病情多已属中、晚期了．给治疗增加了难度，影响了患者的预后，致使本病致残率较高。如何做到早期发现、抓住最佳的治疗时机已引起医学界的广泛重视。以lin 等于1977 年提出强直性脊柱炎的临床筛选标准：① 40 岁以前发生腰腿痛或不适。② 隐匿发病。③ 病程＞3 个月。④ 伴有晨僵。⑤ 症状活动后改善。它强调了临床症状而不需要放射学方面的依据，凡是符合5 项标准中的4 项或4 项以上者，临床可诊断强直性脊柱炎。此筛选标准对早期X 线尚未显示的骸骼关节炎早期患者可防止漏诊，提供早期诊断线索，有助于早期发现本病及在今后的临床观察中进一步检查证实。但是它亦有特异性不高的缺憾。
（四）修改的纽约标准
V , do Linder 于1984 年在对患病人群和家族调查的基础上，对1966 年纽约标准进行了修改，制定出修改的纽约标准（表6 ) ，简称MNY ，该标准是目前较为广泛使用的标准。该标准与1 966 年纽约标准相比，提高了强直性脊柱炎诊断的敏感性，但第3 条临床标准胸廓活动度在相应年龄性别的正常人中的数值尚不明确，而且临床上11 级能骼关节炎诊断并非易事，另外同样也忽略了本病的早期症状，故此标准仍有不足之处。
诊断
1 临床标准
① 腰痛、僵3 个月以上，活动改替，休息无改善
② 腰推额状面和矢状面活动受限
③ 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
2 放射学标准
双侧低铭关节炎）2 级或单侧西铭关节炎3 一4 级
分级
1 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1 项以上临床标准2 可能强直性脊柱炎
① 符合3 项临床标准
必符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致橇铭关节炎）
（五）月卜含对弧直性并桂大诊断标准的肴法
上面详细介绍了强直性脊柱炎临床诊断发展中各标准的由来、具体要求以及其标准的缺陷。在遇到有强直性脊柱炎类似症状的患者时，如何应用、怎样才能尽早确诊是争取尽早正确治疗、避免漏诊、阻止关节功能障碍甚至畸形出现的关键所在。1 ．具备强直性脊柱炎典型症状和放射学改变
笔者在临床工作中认识到，具备了腰痛等典型的强直性脊柱炎的症状和孤骼关节炎符合强直性脊柱炎的放射学改变，此时按照1984 年修改的纽约标准来诊断并不困难。
2 ．不具备强直性脊柱炎典型症状和放射学改变
在没有典型的症状和抵骼关节炎的放射学改变时．要防止误诊、漏诊，可先按照ES 曰G 、Amor 和Mau 的脊柱关节病的诊断标准分别进行评分，看是否符合脊柱关节病或未分化脊柱关节病，尤其是Mau 提出的脊柱关节病的早期标准可视为早期强直性脊柱炎及未分化脊柱关节病的计分诊断标准。而且对这些患者要做到定期随访，及时发现他们症状、体征等病情变化以及放射学改变。有学者指出，88 ％未分化脊柱关节病最终诊为肯定的强直性脊柱炎，对未分化脊柱关节病患者进行长期（9 一14 年）随访后．才发现X 线有能俯关节炎改变或脊柱改变，而其中许多患者已被误诊为类风湿关节炎、椎间盘突出、坐骨神经痛等疾病，延误了最佳治疗时机，所以对未分化脊柱关节病的认识应引起临床医生的高度重视。另外，Calin 的19 首年强直性脊柱炎临床筛选标准强调了临床症状而不需要放射学标准，这对在放射学方面尚没有看到能骼关节炎改变的早期强直性脊柱炎患者不易导致漏诊，在临床诊治中亦要给予重视，不可忽视。
3 ．能储关节的放射学改变问题
早期能骼关节炎在X 线片上经常很难确定，这由多方面的原因引起，如孤骼关节的解剖结构较为复杂；易受盆腔内其他结构（肠内气体及内容物等）的干扰；X 线的分辨力较低；与阅片者的经验有关；受阅片者的主观影响较大等。这些情况都决定了X 线片对能骼关节炎诊断的准确性和敏感性。所以应采用能骼关节Clt 检查，有学者统计，CT 对1 一In 期能骼关节炎的诊断常常比X 线片要敏感一个级别。CT 的分辨力高，各层面无干扰，有利于发现早期能骼关节骨质侵蚀、硬化及囊性变等轻微改变，在提高了骸骼关节炎诊断的准确性和敏感性的同时，提高了本病的早期诊断，使患者尽早得到正确治疗，对治疗后患者的病情变化亦可随时了解。阎小萍教授参照AS 的X 线纽约分级标准及诸医家对AS 的CT 诊断内容，提出强直性脊柱炎能骼关节Cl 、表现及其分级参考意见（表7 ）。关于既骼关节的M 吸I 检查，骼骼关节炎在MRI 的改变除与X 线、Cr 一样有相同的形态学改变以外，还可看到关节周围软组织肿胀、局限性骨炎等特殊表现，所以卜幻Rl 有时较CT 更能发现早期舰骼关节炎。但侧叹I 检查价格昂贵，在我国大部分不发达地区尤其是农村地区很难做到，所以目前尚未列人诊断标准中，有经济条件的患者可考虑进行MRI 检查，以提供更明确的骸骼关节放射学改变。
CT 表现正常或仅有关界面模糊
骼骨侧关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙及韧带关节正常
关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质侵蚀破坏、微小囊变，关节间原基本正常，韧带关节局部糜烂或正常。这种改变多见于骼骨侧关节面，' ＃质侵蚀和囊变多见于滑膜关节的中下部软骨下骨质有明显侵蚀破坏和弥漫性硬化，呈毛刷状或锯齿状，边缘模糊，骨质疏松和囊变也明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈现不规则狭窄（< 2 ? ）或宽窄不均，可有部分强直。韧带关节骨质侵蚀破坏
全关节严重性骨质侵蚀破坏、硬化，骨质琉松，完全性关节强直
三、鉴别诊断
强直性脊柱炎的常见症状，如腰痛、僵硬或不适等在很多临床疾病中属普遍现象，在不同病因、不同年龄中都可出现。而且本病缺乏统一的特异性的诊断标准，因此强直性脊柱炎的准确诊断有一定困难，尤其基层医疗单位多没有CT 、MRI ，研JA －马7 等先进性的检查条件。需与强直性脊柱炎鉴别的疾病如下。
（一）类风退关节丈
( l ）类风湿关节炎呈世界分布，而本病随种族而异，有明显的家族史。
( 2 ）类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30 一50 岁，而本病多于10 一20 岁发病，高峰在20 一30 岁。
( 3 ）类风湿关节炎女性远多于男性，而本病则以青壮年男性多见。
( 4 ）类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，上肢关节较下肢多见。本病为寡关节炎，大关节受侵多于小关节。
( 5 ）类风湿关节炎很少有能骼关节炎，而本病几乎全部皆有。
( 6 ）类风湿关节炎一般只影响颈椎，而本病可影响全脊柱，一
( 7 ）类风湿关节炎一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病，而本病则可引起主动脉关闭不全。
( 8 ）类风湿关节炎类风湿因子多阳性，而本病多为阴性。( 9 ）类风湿关节炎多为HLA - DR4 阳性，而HLA －场7 阳性率同普通人群。本病HLA ～选7 阳性率高发。
( 10 ）类风湿关节炎病理表现主要为炎性滑膜炎，本病主要为肌健韧带附着点处的病变。
( 11 ）两病的治疗对药物的反应也大不一样。
两者的以上区别在临床上可资鉴别。
（二）风退性关节大
风湿热是由A 簇乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，主要临床表现为关节炎、心脏炎，偶有舞蹈病、环形红斑和皮下结节。以多发关节炎为主要表现的称风湿性关节炎，多以发热、咽喉肿痛为首发症状，随后出现大关节游走性肿痛，以膝、肘、肩、能关节易受累。关节肿痛虽反复发作，但无关节畸形。实验室检查抗链球菌溶血素“o ' ，阳性，有些患者白细胞偏高、血沉偏快。病久者多有心脏瓣膜受累。
（三）与其节匕务柱炎应签别
( l ）脊柱结核：病人常有结核病病史或接触史，或同时患有肺结核或其他结核病。脊柱活动受限仅见于受累局部，驼背多呈角形。X 线片上椎体及椎间盘破坏明显．常见死骨及脓肿阴影。( 2 ）脊柱化脓性骨髓炎：发病多急，体温升高迅速，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉孪，脊柱活动明显受限。身体他处常可查见化脓感染病灶。早期血培养多为阳性。X 线见椎体和椎间盘破坏，常见死骨和脓肿阴影，晚期骨致密度增加。
( 3 ）布氏杆菌性脊柱炎：本病多见于牧区，有接触牛羊史。主要症状为间歇性发热．出汗，关节疼痛，腰痛和背肌紧张。但不影响饮食，病人也不消瘦。X 线片可见椎体广泛增生，椎间隙狭窄，韧带骨化。确诊须靠血清冷凝试验、补体结合反应或皮内试验。( 4 ）伤寒性脊柱炎：多发生在伤寒后期或伤寒病痊愈后数月至数年。据统计，伤寒病后继发骨髓炎的不足1 % ，继发脊柱炎的更少，占0 . 2 ％一0 . 3 ％。本病为亚急性炎症，腰痛剧烈，背肌紧张，白细胞减少。X 线早期见椎体破坏及椎间隙狭窄，晚期骨桥形成。伤寒病史、血清反应及白细胞减少可以帮助诊断。
（四）劳关节失
既往称为骨关节病、退化性关节炎。本病多见于50 岁以上中老年人群，其病理表现以关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为特点。缓慢起病，关节肿痛、发僵，常在活动后加重，休息后可缓解，由于关节面不平滑，关节活动时可有骨响声。关节以手远端指间关节、膝、能、第一肠趾关节、颈椎、腰椎易受累。位于远端指间关节的结节称为He 悦rden 结节，位于近端指间关节的结节称为B 匕uc 坛吐d 结节。实验室检查血沉、血常规、C 反应蛋白等指标往往正常，类风湿因子阴性。关节X 线片检查见关节间隙变窄，骨赘、骨硬化，关节无强直。患者无全身系统性病变。
（五）Reiter ' s 燎合征
本病亦属于血清阴性脊柱关节病，多见于成年男性，不洁性交或腹泻常为诱因。临床表现以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为特征。关节炎为多发性、不对称性，以下肢关节，如膝、躁、肠趾关节及趾间关节易受累。肌睦端病为本病较特异改变。在背部、足底、足跟、胸壁和下肢软组织出现刺击样疼痛。关节炎反复发作后常伴有能骼关节和脊柱病变。本病90 ％的患者可出现尿道炎，约
2 乃病人出现双侧性结膜炎，少数患者可出现角膜炎、巩膜炎、前眼色素层炎、虹膜睫状炎、视网膜炎等。皮肤豁膜损害也常见，约占25 % ，典型改变的有环状龟头炎。
（六）银肩病关节炎
本病是与银屑病相关的炎性关节病，也是血清阴性脊柱关节病中的一种。它有典型的皮肤鳞屑性皮疹，皮疹为圆形或不规则形，表面覆以银白色鳞屑，去除鳞屑后显露出薄膜，刮除薄膜可见点性出血．此为银屑病的典型表现，具有诊断意义。20 ％患者具有类似强直性脊柱炎的骸骼关节炎改变，但常为单侧受累。远端指（趾）关节受累时有典型笔帽征象的X 线特征。80 ％有指（趾）甲改变，表现为甲板增厚．浑浊无光泽，偶有甲剥离。实验室无特异指标，有血沉增快、贫血、类风湿因子阴性。有典型银屑病皮损，再出现关节炎时较好诊断。若关节炎症状先出现，则应注意鉴别。（七）肠病性关节义
本病属血清阴性脊柱关节病，指炎性肠病或某些肠道感染性疾病导致的关节炎，如肠道感染后反应性关节炎、溃疡性结肠炎与克隆病致炎性肠病关节炎等。关节炎以膝、跺等单关节炎为主，关节肿胀疼痛，呈游走性、非对称性，少数患者出现关节腔积液。临床症状还可见发热、腹痛、腹泻。实验室检查滑液细菌培养阴性，类风湿因子阴性，HLA －氏：阳性率50 ％一70 % ，低于强直性脊柱炎，反复发作的患者关节X 线片可有骨质疏松表现。
( ‘、）与其他抵骼关节的炎疲鉴别
( l ）能骼关节结核病人常有结核接触史或患病史，或同时患有肺结核或其他处结核病。绝大多数（98 % ）为单侧性，而且女性病人居多。X 线片关节一侧骨质破坏较多，常可见死骨。关节破坏严重者可发生半脱位。如有脓肿或窦道鉴别就更容易。( 2 ）能骼关节化脓性关节炎常见于女性病人，因女性盆腔感染机会较多，初起时局部疼痛较著、发热、白细胞增多，以后炎症可转为慢性。X 线片早期示关节间隙增宽，晚期关节边缘腐蚀、致密、硬化或发生骨强直。病变常为单侧性。腰椎和胸廓活动正常。( 3 ）致密性骨炎多见于青壮年女性，产后发病更多，常为双侧性。症状比较轻微，血沉一般不快。x 线片上骼骨一侧明显致密，致密带上宽下窄，三角形或新月形，边界清楚，其凹侧面向关节。关节间隙尚好，不累及器骨，腰椎活动正常。
（九）膜肌劳损
本病多由于腰背肌纤维、筋膜等软组织的慢性损伤而产生腰痛，起病缓慢．症状时轻时重，多在休息后减轻，劳累后加重。一般无外周关节肿痛，无晨僵现象。X 线改变可有腰椎轻度骨质增生、骨质疏松等。实验室检查血沉、C 反应蛋白正常，刊工A 一残7 阴性。
（十）成人Still ' s 病
它是病因不明的以发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现的综合征。本病多见于青年人。无性别差异。发热呈弛张热，高热时伴有一过性皮疹，热退时消失。关节炎起病隐匿，可为单关节炎或多关节炎一般以膝关节常见，也可累及腕、肘、躁、舰及肩关节。本病患者还多伴有咽痛、肝脾和淋巴结肿大。实验室检查可出现白细胞总数增高，轻度贫血，发热期时血沉增快，类风湿因子阴性，C 反应蛋白增高，H [ LA －残：阴性。
（十一）系统性红班狠疮
本病多发生于育龄期妇女，女性病人明显多于男性，女性与男性患者比例可达（8 一10 ) : 1 ，临床表现复杂多变，主要特点是皮肤、
肌肉、关节、肾脏、心血管系统、呼吸系统、神经系统、血液系统等多系统受累。皮肤损害以水肿红斑、盘状红斑多见，翁膜亦可有弥漫性潮红、点状出血、糜烂、溃疡等改变。大部分病人发病初期及中期有发热，而几乎所有病人都出现关节疼痛，呈游走性大关节酸痛，也可表现为小关节对称性肿痛，伴晨僵，脏器损害以肾脏病变、心包炎、心内膜炎、胸膜炎、肠系膜血管炎多见，累及神经系统时可出现幻视、幻觉、妄想、强迫观念等精神症状及中枢神经系统感染等，累及血液系统者有红细胞、白细胞、血小板减少，并常出现贫血、局部或全身淋巴结肿大，部分患者出现肝、脾肿大。实验室检查红细胞、白细胞、血小板减少，血沉升高，C 反应蛋白升高，抗ds - DNA 抗体阳性，抗Sm 抗体阳性，几和q 补体减少，H 工A －几，阴性，约30 ％患者类风湿因子阳性。
（十二）接推间盘突出应
腰椎间盘突出症病人多为青壮年男性，多为急性发病症状．腰痛伴下肢抽痛，活动加重疼痛，脊柱腰段局部症状明显，下肢沿坐骨神经疼痛，化验室检查血沉、C 反应蛋均正常。有部分早期强直性脊柱炎病例伴有椎间盘膨出，对非幽类抗炎药反应良好，为强直性脊柱炎早期表现之一。
第六节针灸治疗
一、概述
针灸治疗本病，就是根据经络与脏腑在生理上、病理上相互联系、相互影响的机制，在经络循行分布路线和联系范围内来选取一定的脑穴，进行针刺或艾灸，取其“疏通经脉、调其气血”的作用，从而排除致病因素，达到治疗疾病的目的。经脉气血周流全身，濡养
第三章强直性脊柱炎· 月6 卫脏腑肢节，若由于种种原因导致经脉不通，脏腑肢节失却温煦濡养，气血为之闭阻，则会疾病丛生。故经络通畅，营运有度，是人体气血调和，阴阳平衡的前提条件。
本病的治疗原则为活血通络，理气舒筋，调和阴阳。早、中期宜祛风、化痰；后期宜补肝肾。选穴以督脉、足太阳经、华佗夹脊为主。
二、针灸治疗
1 ．毫针法
t 处方一］大椎、气海、关元、神圈、身柱、腰阳关、相应病变局部的华佗夹脊穴。
［操作］局部皮肤常规消毒，针刺前先从华佗夹脊穴的起点（即第1 胸椎棘突下旁开半寸），用拇指向下按压滑动，找出敏感点（压痛甚或有酸、麻、胀感处），然后用1 . 5 一2 寸毫针向脊推方向斜刺，待针下出现电击样或胀麻感传导时，则停止进针，施以相应手法加强针感。按上法在脊柱对侧也刺一针，然后将两针柄分别拔罐留针20 分钟，根据症状再辨证选取大椎、关元等穴。本方适用于风湿性的强直性脊柱炎。
【 处方二】 大椎、身柱、曲池、腰阳关、相应病变局部的华佗夹脊穴。
【 操作】 常规消毒后，先针大椎、身柱、曲池，中强刺激泻法，不留针；后针华佗夹脊穴、腰阳关，用轻中等刺激，留针10 一15 分钟，出针时摇大针孔，令其出血。每日1 次，10 次为1 疗程。本方适用于风湿热性的强直性脊柱炎。
【 处方三l 肝俞、肾俞、足三里、相应病变局部的华佗夹脊穴。【 操作】 消毒后，肝俞、’肾俞、足三里均用补法，不留针；局部华佗夹脊穴针刺得气后，先泻后补，留针5 一10 分种。每日或隔日1 次，7 次为1 疗程。本方适用于正虚邪留性的强直性脊柱炎。
【 处方四］大椎、身柱、脊中、命门、肾俞、阳关等穴。合并坐骨神经疼痛者，选用环跳、委中、承山等穴。
【 操作】 常规消毒后，用捻转法进针。风湿寒邪偏盛者，用泻法；肝肾亏虚者用补法。每次选4 一5 个穴位，每日1 次。［处方五1 人中穴。
【 操作】 常规消毒后，以手针或电子捻针器捻针，使其自上而下，从内向外发热以祛除风寒。
2 ．穴位注射法
【 处方一】 大椎、腰阳关、阿是穴。
［操作］将上述诸穴严格消毒后，用5 司注射器及6 号注射针头抽取威灵仙注射液，针刺得气后，回抽无血，即可推药，每次0 . 5 一l 词。每即i 次，6 次为i 疗程。
［处方二】 大椎、身柱、天杆、至阳、阳关、命门。
【 操作】 每次选3 一6 个穴位，每穴注人追风速注射液0 . 5 一0 . 8 而，隔日1 次，10 次为1 疗程。
3 ．刺络拔罐法
【 处方］按病变关节取穴，或在肿胀强直明显处取穴。【 操作1 严格消毒后，用皮肤针叩刺出血．然后加拔火罐，拔出血水，并使皮肤轻度青紫，每日或隔日1 次，6 次为1 疗程。本法适用于风湿热痹及痰窟痹阻所致的强直性脊柱炎。
4 ，灸法
( 1 ）温筒灸
【 取穴】 阿是穴。
【 方法】 将荆芥、防风、乳香、没药、白胡椒各609 ，共为细末，艾绒5009 与药拌匀，分20 份。将一份药料制成药柱，置筒中在患部施灸。每晚睡前灸40 一50 分钟，20 次为1 疗程。
( 2 ）察火灸
【 取穴】 阿是穴。
取身火药块（由察香129 ，明雄、朱砂各89 ，硫黄2109 加工而成）如黄豆大，用镊子夹住，点燃后迅速放在阿是穴上，使之继续燃烧，并用手轻轻按揉灸部周围，减轻疼痛。灸后敷贴用麻油、黄丹熬制的膏药，并同时进发性食物（如雄鸡、鲤鱼、黄花莱、猪蹄等）。一般每次灸10 处左右，灸后第二天，可见灸部起疮，皮肤脱落。在灸处贴敷一张膏药‘．以后每天换药1 一2 次，直至伤口痊愈（约40 天）。灸后忌生冷、避风寒、禁房事，伤口不宜用水浸泡，防止外伤。孕妇、哺乳期、月经期，伴有严重心脑肝肾疾病，慢性消耗性疾病及湿热型强直性脊柱炎患者禁用。
( 3 ）艾条灸
【 取穴】 命门、阿是穴。
I 药物制备】 取艾绒309 ，乳香、没药、丁香、穿山甲、皂角、细辛、桂枝、川芍、独活、杜仲、松香、甘松各19 。将上药粉碎，与艾绒以1 : 2 的比例拌匀做成艾条。
【 方法1 用悬灸法．直接灸。每日1 一2 次，10 次为1 疗程。5 ．耳针法
【 处方】 神门、交感、压痛点。
【 操作】 严格消毒耳郭，捻转快速进针。得气后，强刺激，留针15 一20 分钟。每日或隔日l 次，10 次为1 疗程。
6 ．挑针
【 处方】 弧一能，的华佗夹脊穴、膀肤经穴、督脉、双骸、器部的阿是穴。
［操作］每次取两个穴位（左右对称），每天针挑1 次。用2 ％的普鲁卡因在相应穴位下注射皮丘，继而用消毒的大号缝衣针．右手横向持针，左手食指轻压穴侧以固定局部皮肤。把针尖放在挑点中心处，缓慢进针，当针尖穿过皮肤后，可放松左手食指的压力，右手同时把针尖翘高一点，提高针体做左右摇摆动作，把挑起的表皮拉断，然后再将针尖伸进缺口皮下，挑出一些带戮性的皮内纤维，挑一点拨出一条，反复多次，直至把针口周围的纤维挑完为止。每次针挑的时间为巧一30 分钟。15 天为1 个疗程。7 。电针法
I 处方】 华佗夹脊穴。
【 操作】 取相应夹脊穴，向脊椎斜刺，采用平补平泻法，得气后配合6806 治疗仪，以连续脉冲刺激，频率120 次／分，留针20 分钟，隔日l 次，10 次为1 疗程。
8 ．皮肤针法
【 处方】 背部督脉、足太阳经、华佗夹脊穴位。
【 操作l 消毒相关部位后，用梅花针叩击背部相应部位，以皮肤潮红为度，每次叩击5 分钟。
第七节推拿治疗
一、概述
国内采用脊柱推拿手法治疗对早期强直性脊柱炎是有效的，能疏通经络，舒畅气血，散痰行滞，消肿止痛，有固本扶正的作用；能缓解疼痛，帮助脊柱及双脆关节恢复运动功能，减轻僵硬，防止驼背崎形的发生或减缓畸形的发展。推拿治疗中特定的手法对治疗的效果起着重要的作用，医者要勤学苦练才能掌握好推拿的手法。
二、推众疗法
处方一
l 手法操作l
( l ）一般都取俯卧位，胸前和小腿处垫枕，使感觉十分舒适，如疼痛主要在上背部时，可取坐位进行按摩。
第三章强直性脊柱炎二峨晰· ( 2 ）在脊柱两侧用拇指平推和回摩背部，或用掌摩、三指掐法等由上而下、由下而上来回操作15 一20 分钟。
( 3 ）疼痛主要在上背部和颈部时，取风池、风府、肩井、大椎等穴位，用指掐、指振、拇指分推等手法；如疼痛主要在腰部，则取肾俞、命门、八移、环跳等穴，作指掐、指振、分推等手法。
( 4 ）作颈引伸、上肢引伸和下肢引伸等被动活动手法。如腰部活动障碍，可取坐位作摇腰的被动手法。
［注意事项］虚证者按摩当少用或不用被动动作手法，多用背部推摩手法，用力也当轻松。实证者按摩时可用力较重，并可多用被动动作的手法，以改善活动功能。
处方二
【 手法操作1
( 1 ）手法：平推、按、搓。
( 2 ）部位以脊椎及其两旁肌肉为主。
( 3 ）操作
① 患者俯卧，上胸部和膝部分别垫2 一3 个枕头，使前胸悬空，两手臂肘关节弯曲，放于枕旁。医者站于旁．在患者腰背部沿脊柱及其两侧用攘法进行治疗，同时用另一手按在患者背部进行欺压动作（当患者呼气时向下欺压，吸气时放松）。然后沿腰部往下到臀部仍用捷法治疗，并配合后抬腿被动活动。时间8 一10 分钟。② 患者坐势，医者站于后方，用攘法施于颈项两侧及肩部，同时配合颈部左右旋转及俯仰活动。可配合拿肩井穴。时间3 一5 分钟。
③ 姿势同上。嘱患者两肘屈曲，两手指交叉握紧，抱于后脑枕骨部。医者站在后面，以膝部抵住患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作。在进行这种被动活动时，患者要配合深呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）俯仰5 一8 次。
④ 患者坐势，上身前俯（需将背部暴露），医者站于旁，用肘压法施于脊椎两旁，配合平推和热敷。
【 注意事项】 锻炼是极为重要的，但不宜过度疲劳，平时注意营养和保暖，节制房事。
处方三
t 手法操作l
( 1 ）取俯卧位，胸腹垫适当高度的枕头。如病变主要在上背部，或者强直严重不能俯卧时，可取坐位进行推拿。
( 2 ）先在脊柱两侧用拇指平推和回摩背部，或用掌摩、三指掐法等，由上而下、由下而上，来回操作10 分钟左右。
( 3 ）病变主要在上背部和颈部时，取风池、风府、肩井、大椎等穴。如病变主要在腰能部时，可取肾俞、命门、八修、环跳等穴。在穴位上作指掐、指振、指尖推等手法。以上推拿主要使舒筋活络，促进血液循环，提高身体抵抗力。
【 注意事项l 根据各个病变部位，采用各种摇动法和引伸法，这是治疗本病，使恢复活动功能的关键。做这种手法时，要灵活应用各种合适的体位，如摇颈、摇腰时，可取坐位，按压脊柱时取俯卧位，摇位和下肢引伸时取仰卧位。做各种动作手法，主要是逐渐摇动和扳动强直的关节。笔者在实践中体会到，关节强直不是绝对的，而犹似纹链生锈活动不灵活的情况。如给以适当的被动力量，是能够把“锈”住的关节慢慢松开的。但是每次松开的程度不宜过大，要在治疗操作中，掌握适量用力，每次要达到有效强度，使患者能够忍受的情况下，适量松开一些。因为如用量过强，不但患者疼痛不能忍受，同时发生关节处出血肿胀，甚至引起高烧等反应，反而影响治疗进度。另外，不同病情要不同对待。如病变在活动期，患者疼痛较重，有发热、血沉高现象时，可推摩背部和以穴位推拿为主，以增强体质；如病变以强直为主，主要应用各种被动活动性手法，以松动其强直的关节。但是病情往往是复合的，所以方法也
辞灵活使用。有的病例强直十分严重，近似瘫痪，那在松开其强直关节时，就要有计划、分步骤地一处一处解决。同时如对全身大部关节都强直的病例，又要突出重点，先解决其主要矛盾。一般先要松开脆关节，使患者的行动功能先恢复，然后解决腰背等脊柱关节的活动。
处方四
［手法操作】
取俯卧体位。当病人因疼痛不能俯卧时，可在腹部垫枕，尽可能地使病人体位舒服，有利于手法的治疗。
( 1 ）孤棘肌膏摩法：病人取俯卧体位，医生以祛癖止痛膏摩为介质，用掌根按揉法，在病变脊椎两侧能棘肌自上而下反复多次地施行手法，亦可用攘法在两侧能棘肌作自上而下反复多次地施行，以作放松，诱导治疗。因这两种手法的接触面均较大，尤其是按揉手法，对大面积的背部疾病最为适用。
( 2 ）背部膀耽经穴及督脉经穴的按揉和弹拨法：对肺俞、隔俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、秩边、大椎、身柱、至阳、筋缩、命门、腰阳关、上修、次膨、中修、下修、居修、环跳等穴作重点的按压法。( 3 ）单侧挺胸压脊法：病人继续取俯卧位，医生站在病人的左侧，以左手托住病人的右肩前部作向后的动作，而右手手掌按压病人的胸段棘突作向下的按压动作，双手配合默契，同时施力，这样就可使胸段脊椎产生单侧挺腹为主的伸展运动。右手手掌按压的胸椎部位可有规律地由上逐渐向下移动，这样就可以完成以整个右侧挺胸为主的被动伸展运动。
( 4 ）腰、腰能、低骼、俄关节被动后伸法：医生位于病人的左侧，左手分别在腰部、腰能部、能骼部、碗关节作向下按压的动作，右手握住病人的左腿或右腿作向后伸的动作。双手配合默契。同时用力，完成腰、腰能、能骼、砚关节的被动后伸法。
( 5 ）镜关节的被动旋转法：以左侧位关节为例，病人继续取俯卧位，医生位于病人的左侧，左手以祛痕止痛摩膏为介质，用掌根在臀部施按揉法；右手握住病人的右跟，被动屈膝后，配合左手的按揉法，作被动的被关节内旋和外旋被动运动。
( 6 ）攘脊法：同样以祛癖止痛摩膏为介质，用擦法分别在督脉及两侧膀胧经上分段（胸段、腰段、腰纸段）施行擦法，透热为度。( 7 ）仰卧运砚法：病人取仰卧位。医生用掌根按揉法施于股前、股外侧、股内侧，并可按．压裤关、伏兔、风市等穴。
( 8 ）扩胸伸脊法：病人取坐位，双手指交叉握紧于后脑枕部，医生位于病人的背后，用膝关节抵住病人的胸段脊推，双手扶住病人的两肘，做手法前的准备。医生的双手将病人的双肘推向前方、躯体随之前屈，并嘱病人作呼气动作；而后医生双手将病人双肘拉向后方，躯体亦随之后伸，使医生的膝关节抵住病人的胸段棘突，同时尽可能地使肘关节向后过伸，并嘱病人作吸气动作，如此反复3 一5 次。这是一种有效的被动扩胸运动，治疗时如能配合好，又肯坚持锻炼，胸廓扩张运动受限定能得到改善。最后以按揉胸骨、背部，擦两胁肋，拿风池，拿肩井，搓胁结束治疗。
l 注愈事项l
( 1 ）尽可能坚持正常工作、生活，不宜长期卧床休息。( 2 ）一定要持之以恒地进行扩胸运动及深呼吸训练，以保持生理的呼吸运动功能和胸廓扩张运动度。另外可双手抱树（柱），作下蹲训练，以保持能关节的屈伸运动功能。
( 3 ）应坚持仰卧硬板床，低枕，利用躯体的重力促使脊椎逐渐伸直，避免脊椎圆背畸形的发生或控制圆背崎形的发展。( 4 ）加强营养，尤其是需要补充高蛋白和糖，以提高机体的抗病能力。
( 5 ）注意保暖。
( l ）患者俯卧位，医者站于其一侧，施四指推法或攘法于脊椎两侧帐棘肌，自上而下反复操作，手法要求柔和有力，不可粗暴，约10 分钟。
( 2 ）点按脾俞、胃俞、命门、环跳、八修等穴，每穴约l 分钟，并可在上述穴位施弹拨法．力量以患者能忍受为度。
( 3 ）患者仰卧位，点按中院、气海、关元等穴位，每穴约1 分钟，然后用掌摩法在腹部治疗，约10 分钟，以透热为佳。
( 4 ）施四指推法于腹股沟、大腿、膝关节、小腿外侧直至躁关节等处，往返2 一3 次．并配合艘关节的外展、外旋；然后点按足三里、阳陵泉、血海、风市等穴，每穴半分钟。
( 5 ）作腰椎、能骼关节被动运动，各作3 一5 遍。
( 6 ）患者取坐位，医者立于其后侧，施攘法于患者颈项两侧及肩押部，并可配合颈部左右旋转与仰俯被动运动，然后施四指推法于双侧颈项肌、项韧带及斜方肌处，约3 分钟，嘱患者两肘屈曲，抱于后枕部，两手5 指交叉握紧，医者站于其背后，以膝顶住患者脊背，双手分别握住患者两肘，做向后的扩胸牵引3 一5 次。( 7 ）最后以按揉背部，擦两侧胁肋，拿风池、肩井，搓胁肋结束治疗。
I 注意事项】
( l ）患者应坚持仰卧位睡硬板床，尽可能从事一些力所能及的活动，不宜长期卧床休息．并注意保暖。
( 2 ）坚持进行扩胸运动和深呼吸锻炼，以保持正常的呼吸和胸廓扩张运动度，并坚持下蹲锻炼，以保持被关节的屈伸运动功能。( 3 ）加强营养，尤其是需要补充高蛋白和搪分，以提高机体的抗病能力。
处方六
l 手法操作］
( 1 ）患者俯卧，胸部及大腿前分别垫上2 一3 个枕头，前胸及腹部悬空，两手臂屈肘里于头前。医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱及两侧，用攘法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合病人呼吸，当呼气时向下按压，吸气时放松，充分放松腰背部肌肉。
( z ）用指按法按压脊柱两侧膀胧经及臀部秩边穴、环跳穴、居修穴。
( 3 ）患者仰卧，攘法治疗位关节前部，配合关节的外展、外旋被动活动，再用拿法作用于大腿内侧肌肉和搓大腿。
( 4 ）患者坐势，医者站于后方，用攘法施于颈项两侧及肩押部，同时配合颈部旋转及俯仰活动。然后按揉或一指禅推颈椎两侧，上下往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井穴。
( 5 ）嘱患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手指交叉握紧。医者站于背后，以膝部顶住患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰运动。在进行这种被动活动时，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气），俯仰5 一8 次。( 6 ）患者坐姿，腰背暴露，上身前俯，医者站于旁，用肘压法施于脊椎两旁。再用双掌直擦背部督脉及两侧膀耽经，横擦能部，均以透热为度。勿加用热敷。
【 注愈事项】
( 1 ）在做手法操作时要柔和沉稳，切勿用力过猛过重，以免造成骨折等医源性疾病。
( 2 ）休息以睡平板床为优选，用枕需控制，合适为宜，越低越好，理疗、体疗也可选用，配合推拿能较好地缓解症状。
( 3 ）在整个治疗中，以早期治疗效果较好，采用推拿和配合中药治疗，以控制病情发展，保护脊柱功能。
( 4 ）对晚期发生崎形合并脊柱僵硬、骨质疏松的患者，治疗时严防手法粗暴，以免发生骨折。
三、根据病变部位治疗
1 ．病变在脊柱
【 取穴】 以脊柱两旁肌肉为治疗重点，常取肾俞、命门、肝俞、脾俞、膊阳关、腰眼等穴。
l 操作手法］
( 1 ）患者侧卧位，屈俄屈膝，术者位于患者背侧，一手按于患者肩前，一手按于铃部，双手轻轻向相反方向推动，趁患者腰部放松时再适当用力抖搬。
( 2 ）患者俯卧位，以双手拇指于腰眼处着力按压，并由外向脊柱正中推动腰肌，近于脊柱时使用双拇指相对按压。然后用掌根顺时针方向按揉腰部，配以腿部搬伸法。
( 3 ）患者坐于方凳上，双脚分开固定，术者坐于患者背后，左拇指着力按压脊柱一侧棘突，然后术者右手拉患者颈部，使身体旋转近oo ' ，至最大限度时再作抖动或搬动，左拇指同时用力可听到响声。
( 4 ）接上势，按揉脊柱两侧自上而下反复4 一5 次，双拇指沿棘突两侧按压自上而下反复4 一5 次，双手鱼际顺背部两侧向外分推于季肋部4 ? 5 次，叩击沿后背进行。
( 5 ）双手摇踩，轻屈镜作伸屈牵动3 一4 次。一手摇动双踩，一手按于微屈双膝，左右摇动能部。稍候，加压后再以双手握踩牵拉伸直。
2 ．病变在艘部
【 取穴】 环跳、牌关穴。
［操作手法］
( 1 ）患者俯卧，下肢伸直，术者以肘代指按环跳穴，然后一手摆于患者膝前，另一手扶臀略外侧，向对方轻轻搬动。
( 2 ｝患者仰卧位，伸直下肢。术者拇指按压于矜大肌处，余四指扶于鼠蹊部，拇指用力向内点按，使患者有酸胀感，再揉动半分钟轻轻分开．再以拇指点压脾关穴（相当于股动脉），渐用力停留半分钟，轻轻松手后患者感下肢热即止，最后摇硫牵抖。
四、分期抬疗
1 ．早期
早期患者以脊背、腰能、双替深部疼痛为主，或伴有俄、膝、踩等关节痛。治疗以温法、补法、通法、和法为主。可先以攘法或揉法，按摩两侧竖脊肌、孤铭关节处、臀部放松肌肉，继以一指禅推法或点按法按摩腰背部酸痛最明显之处，或点按命门穴、双肾俞穴、双环跳穴，再以摩法、擦法行温补治疗，最后以拍法、击法疏理经气为结束。
2 ．中期
中期患者疼痛加剧，并出现明显的僵板不舒的症状，脊柱及外周关节活动受限。治疗以温法、补法、通法、散法、和法为主。可先以攘法或揉法，按摩两侧竖脊肌、能骼关节处、臀部、下肢后侧，放松肌肉，继以一指禅推法或点按法按摩阿是穴处，或点按命门穴、肾俞穴、环跳穴、承扶穴、委中穴、承山穴，再以摩法、擦法行温补治疗，可轻轻用力作关节的活动，活动度以患者能耐受为限，忌用暴力活动关节，最后以拍法、击法疏理经气为结束。
3 ．晚期
晚期的患者可能疼痛己不剧烈，以脊柱的僵板不舒为主，脊柱或能关节可能已经骨性强直。此时按摩治疗主要以放松肌肉、舒畅气血为主。仍以攘法、揉法开始，继以摩法、擦法产生温热效应，可在命门、肾俞一线作横擦，以透热为度，起到温补作用，最后以拍法、击法疏理经气为结束。此期忌用暴力挤压、扳动已经强直的关节。
第八节物理治疗
物理治疗又称为理疗，是通过各种物理因子，如电、热、光、水、、磁等，作用于人体，引起人体的一系列生物效应，以达到防病治、加快肌体康复的作用。下面介绍强直性脊柱炎常用的物理疗
声病法
一、直流电中药离子导入法
（一）治泞作用
利用方向恒定不变的电流作用于人, 体治疗疾病的方法称为直流电疗法。人体是由水、蛋白质、糖、脂肪、无机盐等组成，其基本元素为碳、氢、氧、氮、硫、氯、钠、钾、钙、镁、铁及其他微量元素，各种组织都含水，在直流电的作用下产生离子移动引起组织间液离子浓度比例发生变化，从而产生组织内理化反应的改变，这是直流电治疗作用的基础。
利用直流电场的作用．使药物离子经过皮肤或翁膜进人人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导人疗法。离子导入是利用直流电场作用和电荷同性相斥、异性相吸的特性，使无机化合物或有机化合物药物离子、带电胶体微粒进入人体。药物离子通过汗腺、皮脂腺的开口，进入人体后在皮肤内形成离子堆，以后逐渐进人血液或淋巴液，然后被散布到全身。离子导人的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导人的是药物的有效成分。同时兼有直流电和药物的综合作用。
笔者在临床实践中，采用直流电中药离子导人疗法扩辅助治疗强直性脊柱炎，有着很好的疗效。其基本作用是：扩张局部血管，加强血液循环，促进炎性代谢产物的排除，加强组织代谢、再生愈合能力，有一定的消炎、消肿作用，在加人补益肝肾、祛风除湿、活血化疲、强筋健骨的中药后，具有疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛的作用。
（二）临床应用
1 。适应证
适用于强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨性关节炎等骨关节病。根据中医辨证的不同，分别制定了寒痹外用方，热痹外用方。( l ）寒痹外用方的使用指征：患处畏寒，皮肤湿冷，漫肿不红，疼痛位置固定，程度剧烈，遇寒加重，或肌肤麻木、重着、屈伸不利，或兼有四末不温．口淡不渴，大便稀塘等全身症状。
( 2 ）热痹外用方的使用指征：患处发热，皮肤红肿．或抚之烫手，可伴有全身发热，口渴，烦躁等症状。
2 ．使用方法
将滤纸或纱布充分浸润药液后，置于衬垫上，再安放于人体的相应部位。对于强直性脊柱炎患者可放于脊背部、外简关节处，每次治疗20 一3O 分钟，每日1 次，12 一18 天为1 疗程。
3 ．注意事项
( l ）有皮肤病、出血倾向、恶性肿瘤以及对直流电不能耐受者禁用。
( z ）治疗前应告知会有热感、针刺感，治疗时应由小至大调整电流强度，由短至长调整治疗时间，以防不良反应的发生。( 3 ）治疗中，对皮肤过敏的患者，应及时使用抗过敏药物．必要时停止治疗。
( 4 ）皮肤感觉功能减退的患者应注意烫伤。
二、光疗
以人工光源或日光辐射能量治疗疾病的方法称为光疗法。光
疗法所采用的人工光源有红外线、可见光、紫外线、激光4 种。下面着重介绍痹症治疗中常用的红外线疗法和激光疗法。
（一）红外线疗法
红夕卜线在光谱中所占的范围最大，从0 . 4 ～一760 ? ，按照波长不同，可分为远红外线（长波红外线）和近红外线（短波红外线）。远红外线穿透能力小，约为5 ? ．大部分被表皮吸收，近红外线穿透能力强，可达50 一80 ～。
1 ．治疗作用
红外线主要的生物学作用是热作用，不同组织吸收红外线的能力不同，其产生的热效应亦不同。
( 1 ）热作用可导致局部组织血管扩张，血液流动加速，从而使局部血液循环得到明显改善。
( 2 ）热作用加速代谢过程，有利于代谢产物和病理产物的清除，促进局部渗出物的吸收，具有消肿、消炎作用。
( 3 ）热可以增加巨噬细胞的活性，增强血管壁的通透性，改善机体的免疫功能。
( 4 ）热可降低感觉神经的兴奋性，使肌张力下降，肌肉松弛，有镇痛作用。
2 ．临床应用
使用红外线针灸治疗仪，该仪器可发出较集中的短波红外线，照射在选定的穴位上，起到治疗作用。
( 1 ）适应证：除热痹外，寒痹和热象不明显的痹症均可使用，对于体弱、易晕针的患者尤为适合。
( 2 ）使用方法：照射区皮肤应充分暴露，灯与所照皮肤距离一般为30 一50 血，以病人有舒适的温热感为度，每次照射20 一30 分钟，每日1 次，20 一25 次为1 疗程。
照射的部位以脑穴为主，可加患者疼痛明显的阿是穴，穴位的选取同针灸治疗，详见相关章节。
( 3 ）注意事项：① 治疗前应询问和检查照射区的感觉和皮肤状况，如有温、痛觉减退，皮肤破损，陈旧性瘫痕时则要特别仔细，以免引起烫伤。照射的剂量应由小到大逐渐增加，以患者能耐受为度。② 对肢体血液循环障碍者，不宜在其病变部位及其远端照射，以免使肿痛加重。③ 红外线照射后10 分钟左右，照射区出现不均匀红斑，1 一2 小时自行消失，多次照射后．局部有片状色素沉着，均属正常。如治疗过量，局部可出现水泡，应及时处理并停止照射，待其治愈后再继续治疗。④ 红外线易致眼部损害，严重时可致视网膜损伤和白内障，故照射时应对眼睛加以保护，避免使眼睛直接照射。
（二）救先疗法
处于高能级的电子在外来光的诱发下，回到低能级同时发光的现象称受激辐射，这种受激辐射光放大所发出的光就是激光。激光具有方向性强、能量密度高、亮度大、光谱纯等特点，应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法。
1 ．激光的治疗作用
按照能量的大小，激光可分为低、中、高能量，在痹症的治疗中，主要使用的是低能量激光。低能量激光主要呈现刺激作用，具体如下。
( 1 ）改善血液循环，影响细胞的通透性，减少炎性渗出，因而有消炎作用。
( 2 ）降低末梢神经兴奋性，提高痛阂，并抑制致痛物质的合成，加快致痛物质的排除，故具有镇痛作用。
( 3 ）增强酶的活性，提高代谢，刺激蛋白质合成和胶原纤维、成纤维细胞的形成，因而可加速伤口、溃疡的修复愈合，促进断离神经再生、骨折愈合、毛发生长。
( 4 ）刺激穴位，向穴位精人能量，有“光针”作用。
刺激神经反射区的神经末梢，反射作用于相应节段和全身，有调节神经功能与免疫功能的作用。
2 ．临床应用
临床常用的低能量激光发生器为氦氖激光器（发生波长为2 , 8 ～的红光）。
( 1 ）适应证：对于各种痹症的关节肿痛、胶体麻木，都有治疗作用。
( 2 ）方法
① 光束照射：将发射出的激光束直接对准治疗部位，如穴位、神经节段照射，功率数十瓦之内，距离30 一loocm ，每日1 一2 次，每次10 一20 分钟，12 一18 天为1 疗程。其配穴的方法同针灸治疗．详见相关章节。
② 光导纤维静脉内照射：利用柔软的光导纤维将激光导入静脉内，光线通过光导管时功率有消耗，应加大输出，每次照射10 一20 分钟，每日1 次，12 一18 次为1 疗程。此法有较强的消炎、镇痛作用，对疼痛较为明显的患者有良好的疗效。
( 3 ）注意事项
① 了解激光仪的性能，特别是功率大小，熟悉操作规程。② 避免激光直接照射眼部，必要时工作人员及病人应配带防护服镜。
③ 治疗后要检查病人照射区皮肤有无异常，如发现应及时处理。
④ 静脉内照射应选择较粗大、笔直的血管，如肘正中静脉，治疗后应充分止血。
三、热疗
以各种热源为介体，将热直接传导到人体以治疗疾病的方法称为传导热疗法，即热疗。常用热源有泥、蜡、砂、蒸汽、热空气、化学热袋及中药热袋等。此疗法一般取材方便、设备简单、操作容易、应用方便。
（一）热疗的治才作用
各种传导热源作用于人体时共同的治疗作用是温热效应，可改善血液循环、镇痛、促进炎症吸收、降低肌肉张力、加速组织修复生长，其效应与辐射热有许多相似之处，详见红外线疗法的有关部分。
热疗的方法较多，下面主要介绍在痹症的治疗中常用的两种方法：中药热敷疗法和中药蒸汽治疗。这两种方法既有普通热疗的物理治疗作用，又有相应中药产生的药物治疗作用。故在临床中有着较好的疗效。
（二）擂床应用
1 ．适应证
“寒者热之”, “治寒以热”，故热疗主要治疗寒性的痹症，或寒热表现不明显的痹症，对于热痹应该慎用。
2 ．方法
( 1 ）中药热敷治疗：是用加热的中药液敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷液加热至60 一70 ℃ ，用纱布垫充分浸润后，敷于患处，可用有加热效果的治疗仪覆盖于纱布垫之外（如场效应治疗仪），以保持其热度，还能起到双重治疗的效果。一般每次30 一60 分钟，每日1 一2 次。
( 2 ）中药蒸汽治疗：是利用中药液煮沸后产生的蒸汽来熏蒸肌体治疗疾病。可分为全身蒸汽治疗和局部蒸汽治疗。全身蒸汽治疗需建立蒸汽室，条件要求较高，且患者较容易出现虚脱等不良反应，故推荐使用局部蒸汽治疗。局部蒸汽治疗多采用特制的蒸床
第三章强直性脊柱炎· 日夕沙· 来进行，将配制好的中药饮片包在布袋内，置于蒸床内煮沸，然后熏蒸病人的特定部位。用此法对强直性脊柱炎患者的脊背部进行熏蒸，能起到祛风散寒、琉通经络的作用，一般每次30 一40 分钟，每日1 次。
( 3 ）中药液熏泡治疗：是用加热的中药液来熏蒸、泡洗患处的疗法。主要适用于手足指（趾）关节，膝、踩、腕、肘等外周关节。一般每次30 一60 分钟，每日1 一2 次。
3 ．注意事项
( l ）对关节局部发热或有全身热象的患者．应慎用热疗。( 2 ）热疗的温度应循序渐进，以患者感到舒适且能耐受为度，防止烫伤。
( 3 ）对痛、温觉感觉障碍的患者应慎用热疗。
( 4 ）在蒸汽治疗后，患者应在温暖、干燥的室内休息30 一60 分钟，并适当补充水分．以防止感冒或虚脱。
( 5 ）在蒸汽治疗的过程中，医护人员应经常巡视病人，以及时发现意外并处置。
第九节特色疗法
一、治疗强直性脊柱炎常用的外用青药
1 ．六生膏
［药物组成与制法】 生草乌、生草大戟、生山甲、生桃仁、怀牛膝、麻黄、当归、天麻、羌活、细辛、乌药、白芷、良姜、独活、赤芍、海风藤、红花、威灵仙各759 ，生地、熟地、续断、苏木各369 ，生川乌、蛇蜕、五加皮各18 9 ．娱绘20 条。上药用香油7 sooml 炸枯去渣滤净，炼沸，再人漳丹2 7009 搅匀成膏，每膏药油7 500 词，兑肉桂面75 9 ．冰片3 , 69 ，没药面、雄黄面、檀香面、血竭面各119 ，察
香3 . 69 ，乳香面119 ，公丁香3 . 69 ，每大张净油30 司，小张15 mlo
l 功效】 舒筋活血，追风散寒。
【 主治】 强直性脊柱炎风寒之邪痹阻经络，腰背痛甚者。【 用法】 贴痛处。
2 ．香丹膏
【 药物组成与制法】 麻油240ml 熬滚人黄蜡7 . 59 ，化开，次入松香309 ，再下黄丹309 ，铜绿69 ，轻粉39 ，制乳没各99 ，共搅匀成膏。
【 功效】 清热利湿止痛。
【 主治】 湿热型强直性脊柱炎。
【 用法l 数贴患处。
3 ．松川膏
l 药物组成与制法】 松香1 5009 （第1 次姜汁煮，第2 次葱汁煮，第3 次白凤仙汁煮，第4 次烧酒煮，第5 次闹羊花煮，第6 次商陆根煮，第7 次醋煮），桐油1 500 ml ，川乌、草乌、白芥子、蓖麻子、干姜、官桂、苍术各1209 ，用桐油熬诸药至药枯，滤去渣，人牛皮1209 ，炸化，用制过的松香渐渐收人，离火，加樟脑309 ，康香99 ，厚纸摊之。
【 功效】 祛风散寒除湿，温经通络止痛。
【 主治】 寒湿型强直性脊柱炎。
【 用法】 贴腰脊痛甚处。
二、洽疗强直性脊柱炎常用的熏洗疗法1 ．燕皿方
【 药物组成】 威灵仙、生甘草各609 ，羌活、独活、川乌、草乌各309 ，地鳌虫2090
【 功效】 疏通经络，活血化痰，行气止痛。
【 主治】 强直性脊柱炎腰背痛重者。
【 用法］用蒸熏治疗机，每日蒸熏2 次，每次30 一40 分钟，3 一4 周为1 疗程。
2 ．漫浴方
【 药物组成】 川椒目、海藻、鸡血藤各309 ，羌活、独活、制半夏、昆布、木瓜、桂枝各159 ，制川乌、制草乌各590
【 功效】 温通经络，化疲止痛。
I 主治】 早、中期强直性脊柱炎腰背疼痛，活动受限者。【 用法l 上药纱布包之，用水3 吨，煎20 分钟，倒人浴缸温水中，水量以能浸泡整个人体为度。每次浸浴半小时，每周2 次。3 ．热痹外洗方
【 药物组成】 桑枝5009 ，海风藤、络石藤各2009 ，稀签草1009 ，海桐皮、忍冬藤、鸡血藤各609 。
【 功效】 清热利湿，通络止痛。
1 主治l 强直性脊柱炎湿热阻络，热重于湿者。
【 用法】 诸药共研细末，用纱布包好，加水3 000 耐煎煮，过滤去渣，乘热洗浴患部。每日1 次，每次约1 小时，7 一10 日为1 疗程。
三、治疗强直性脊柱炎常用的药敷疗法
1 ．除痹散
【 药物组成】 荆芥、防风、秦芜、丁香、肉桂，草乌、没药、胡椒、细辛各209 。
【 功效】 祛风散寒除湿，温经通络止痛。·
t 主治】 寒湿阻痹经络型强直性脊柱炎。
【 用法l 上药共研细末混匀。先用凡士林在腰背痛处涂一层，然后将药末撒于腰痛部位，用数层醋浸透的纱布盖在上面，在纱布上洒95 ％的酒精或65 ％的白酒少许，用火点燃，当患者觉得
腰背部热烫时立即熄灭，外加温水袋保温。
2 ．温经通络方
《 药物组成】 肉桂309 ，吴茱芡909 ，葱头309 ，花椒609 。【 功效l 温经散寒通络。
【 主治l 强直性脊柱炎属寒湿阻络者。
【 用法】 上药共妙热纱布包，趁热反复熨敷痛处。
3 ．消肿祛痛员
【 药物组成l 七叶一枝花、红花、透骨草等。
［劝效］解毒消肿，活血化痕、祛风散寒。
［主治）强直性脊柱炎腰背痛甚者。
｛用法］先打开消肿祛痛灵外包装塑料袋，取出药袋，将药粉从塑料袋端倒人纸袋端。摊平药粉，敷于患处。每日2 一3 小时（病重者可连续使用6 一8 小时）。
4 ，消尔楠可
【 药物组成】 川乌、马钱子、乳香、振子、多肤或蛋白肤等。【 功效1 祛风散寒除湿，活血化疲止痛。
［主治l 强直性脊柱炎寒湿偏重，肿痛甚者。
【 用法】 ① 将消尔痛配4 一5 而放人吸附器的盛药器中，用中指和食指夹住吸附器颈部，大拇指顶住吸附器底部，吸附器口向上，使之产生负压，紧贴在压痛点酸痛最明显的部位，放松拇指后吸附器即可吸住皮肤，使消尔痛向固定的特定的部位透人。一般每日1 次或隔日1 次，每次2O 一3O 分钟，3 一10 次为1 疗程。② 亦可用蘸有消尔痛配的纱布3 一4 层外敷于肿胀部位，再用塑料薄膜包扎，每日1 次，每次4 一8 小时。
四、刮疹疗法
( 1 ）患者俯卧在治疗床上，显露背部，全身放松。
( 2 ）术者确定刮疹范围，在相应部位涂上一层舒筋活络油。并轻松按摩穴位，放松有关肌肉组织。
( 3 ）术者用消毒刮板在皮肤上以45 ‘的倾斜角，沿着一定方向进行刮摩，一般自上而下、由内到外，依次夕吸刮；其接触面应尽可能拉大、拉长，非平面部位可用棱角刮摩。操作中依据病情病变特点，灵活运用点、线、面的结合，针对性刮摩重点部位。
( 4 ）刮摩力度以患者体质、胖瘦、病程及对疼痛的耐受程度而定。一般胖者、病程长者重刮，反之，则轻刮。但用力应均匀，始终如一。
( 5 ）术者应全神贯注，意念作用于手指，将自身正气通过刮具传达到皮肤，并与刮摩力相结合，借助刮具快慢节奏变化，实施补泻手法。
( 6 ）刮摩背部同时，交替对双侧涌泉穴者进行强力刮拭。( 7 ）每个部位刮拭3 一5 分钟，30 一50 次为宜，直至出现紫红色斑块，示体表出疹。刮摩完毕，嘱患者饮用大量热茵陈赤小豆汤，而使其周身汗出。
( 8 ) 7 日1 次，治疗4 次为1 疗程。
第十节预防保健
体育运动是强直性脊柱炎病人康复的重要内容之一，传统的体育运动作为治病和康复的方法有着十分悠久的历史，为历代医家所重视，并创造了许多有针对性、行之有效的运动方法。值得注意的是，积极、合理的运动在某种意义上比药物还重要，故应持之以恒，即使病情严重，也不必中止，尽可能做些力所能及的活动，因为大多数严重畸形发生在急性发作的时期。
1 ．五禽戏
可以使机体各部功能改善．达到通经括络、调和气血、强筋壮骨的目的，保持人体躯体的正确姿势和灵活性，尤其是防止驼背的 ‘具体操作有5 个动作：
( 1 ）熊撼动
① 要领：身体自然站立，全身放松，两脚分开与肩宽，两臂下垂，双目平视前方。
② 方法：呼气，右腿屈膝，身体微向左转，同时右肩向前下晃动，肘徽屈，右臂亦随之下沉，左肩则向后外舒展，左臂微屈上提。吸气，动作与前面相同．方向相反。
③ 注意事项：练功时要在沉稳中寓于轻灵，外静而内动，可使头脑虚静，意气相合，真气贯通；要求意守脐内而调和气血。( 2 ）虎寻食
① 要领：身体直立，呈立正姿势，全身放松，双目平视，调匀呼吸，两臂自然下垂。
② 方法：屈膝抱拳，右脚尖着地，成右虚步。吸气两拳上举至头前，呼气拳外翻变掌，向前按出。同时右脚向右前斜跨一步，左脚跟进半步，两脚间距33cm 左右，向左动作同上，方向相反。③ 注意事项：要取虎之神气，善用爪力和摇首摆尾、鼓动周身动作，要意守命门。同时手足动作与呼吸运动相一致。
( 3 ）鹿长跑
① 要领：身体自然站立，两臂自然下垂，双目平视，呼吸均匀，全身放松。
② 方法：右腿屈膝，身体后倾，左腿前仲，左膝稍弯，成左虚步，双手前伸，左前右后，掌心相对。两臂在身前同时逆时针方向旋转，左手环绕比右手大些，同时旋转腰、胯尾间作逆时针方向旋转，带动手臂在体前旋转，方向同腰胯，左右交替，方向相反。③ 注意事项：模仿鹿象，要求坠时沉肩，善运尾闻。
( 4 ）猿摘果
① 要领：脚跟靠拢成立正姿势，双臂自然下垂，两目平视，呼吸
② 方法：屈膝左脚向前迈出．足跟抬起，成左虚步。左手沿胸前上举至口前，由掌变成爪，成猿爪形，自然下垂，左手同时收至左肋下，随之右脚向前轻灵迈出，动作同前，左右交替，反复动作多次。
③ 注意事项：要意守脐中，外练肢体灵活性，内练抑制思想活动，求形动而神静。
( 5 ）鹤飞翔
① 要领：两脚平行站立，两臂自然下垂，双目平视前方，全身放松，呼吸均匀．意守气海。
② 方法：左脚向前迈一步，右脚尖虚点地，同时两臂慢慢从身前抬起．掌心向上，两臂左右举起，举臂时深吸气。右脚向前，两脚相并，两臂自侧方下落，同时屈膝下蹲，两特在膝下相抱，掌心向上，随之深吸气，右式同左式，反复运作。
③ 注意事项：练功时要轻轻发动，均匀平稳，缓缓停下，意守气海，伸展时吸气，屈体时呼气，连续作多次。
2 ．八段锦
八段锦包括8 种术式，连贯成套，要求呼吸均匀，意守丹田，刚柔相合，分述如下。
( 1 ）两手托天理三焦：自然站立，两足平行同肩宽，呼吸均匀，双目平视，舌抵上愕，气沉丹田。两手自小腹前向前伸臂，手心向下，向前外划弧，顺势转手向上，双手十指交叉于腹前；手指交叉翻掌，掌心向上尽力托举，随之抬头，目视片刻，松开交叉的双手，自两侧两下划弧．慢慢落于小腹前，反复训练。
( 2 ）左右开弓似射雕：全身放松，自然直立，左足向左横跨一步，成马步．两足作下蹬劲，两臂在胸前做拉弓状，向左拉至极点，同时右手向右伸出为剑手，手指作剑诀，转头向右，通过食指，凝视远方。将两腿伸直，顺势两手下划弧，收回于胸前，再向上划弧，经两侧缓缓下落，还原。左右调换，反复做多遍。
( 3 ）调理脾胃单举手：自然站式，两臂屈肘于胸前，掌心向上，指尖相对。右手翻掌向上，用力伸直，同时左手翻掌向下．用力下按，然后双手交替连续多次。
( 4 ）五劳七伤向后瞧站桩：自然站式，两手自然下垂，头缓缓向右转，设想看到右足心，并以意引气至右足心，再缓缓转头，眼看左方，反复操作数次。
( 5 ）摇头摆尾去心火：自然站立，两腿屈膝成马步，双手反按膝上部。以腰为轴，左臂将躯干转至左前方，头与左膝呈一垂线，右臂绷直，同时臂向右摆，然后反方向摆动。
( 6 ）两手攀足固肾腰：自然站式，两足分开与肩同宽．两腿绷直，上体缓缓前屈，双手下按，顺膀胧经下至足尖，逐渐以掌触及足背，然后上体直立，双手撑腰，缓缓后仰，反复多遍。
( 7 ）攒拳怒目增气力：自然站立，双膝微屈，左足跨出变马步，两手提至腰间半握拳。右拳用力紧握，拳心向下，向前击出，凝视远方，瞪目虎视。收拳再出左手，反复数次。
< S ）背后七颠百病消：自然站立，两臂自然下垂，意守丹田。两足跟提起，足趾尖着力，配合吸气，头用力上顶，稍停后，随呼气足跟着地，全身放松，手掌下垂，如此反复多次。
患者宜先第一段、第三段、第五段、第八段反复练习，此法适用于病较轻的早期患者。
3 ．太极举
此法对本病患者较为合适，锻炼效果显著，具有循环顺气、舒筋活血、强壮身体、调和阴阳之功效，由于太极拳的流派很多、风格各异，锻炼较全面而协调，强直性脊柱炎患者宜选杨式太极拳锻炼，舒展大方，和缓济济。早期患者可以全面锻炼，对恢复期或病情发作期患者，可有针对性的多练某一式。如大云手、双环套目、大象活腰等术式。
4 ．医疗练功
临床上，广大医务者在日常生活中总结创造了许多有针对性的运动方法。
( 1 ）维持关节正常活动度的运动（伸展运动）：旨在保持躯体的正确姿势和灵活性，首要是防止驼背的发生。应使病人了解，本病驼背的发生和发展过程，其缓慢程度往往使人难以觉察，因此日常注意躯体姿势实为重要。
‘① 经常想到保持躯体挺直，不论行、坐、站都应记住躯体挺直，不要坐沙发及低椅子，尤其避免坐轮椅。
② 用墙壁检测站立姿势：站直背靠墙，足跟靠墙，双目平视，正常人头枕部应能触到墙壁．若不能，尽量后靠，坚持5 秒钟，放松后再做一次，也可照镜子检测自己躯体的姿势。
③ 伸展躯体运动：立位，双臂上举，设想自己正在爬梯，以求达到最高梯阶，觉得足趾至指尖都在伸展，放松后重复几次，以感觉全身舒展为止。
④ 保持良好的睡眠姿势：睡硬板床不用枕头（或特制枕头，低凸弧形枕），也有助于保持躯体平直。俯卧姿势较仰卧姿势好，尽管一般人不习惯，但可预防驼背和被、膝屈曲畸形，即使有轻度畸形，通过经常俯卧，也可得到纠正。仰卧姿势较侧卧为好。枕头以低枕或不用枕头为好。如无枕头不能人睡，可用特制的薄枕头或折叠的毛巾置于颈下。侧卧时，可置一合适的枕头于耳下，以使头颈与躯体处同一水平，避免头颈部受到牵扯。( 2 ）克服晨僵的运动
① 床上伸展运动：晨起，仰卧位，双臂上伸过头，手指尖、足跟向每个方向伸展，待感到伸展满意后，放松；伸展双腿，足跟下伸，足背向膝上方向屈，至满意后放松，重复几次。
② 膝胸运动；仰卧后，双足着床板，屈膝，慢抬起一膝向胸部方向屈曲，双手抱膝或膝后继续拉向胸前，至满意为止；恢复原双足
· 侧呀· 脊柱相关疾病
位置，另一膝作上述运动。左右各重复2 一3 次后，放松，做双手抱双膝运动2 一3 次，至僵硬感消失为止。
( 3 ）日常的活动：日常应时时记住保持身体挺直。在坐立时尽量挺胸收腹，避免徽散的驼背姿势。写字时桌子要高，椅子要低。如水沮合适，游泳也是很好的运动，既包括扩胸，活动肢体关节，又有利于维持正常的生理曲度，在国外十分提倡。但本病病人严禁跳水，以免造成颈椎和颈髓损伤的严重后果。
有针对性的矫形体操是预防和纠正脊柱、关节畸形的主要措施。如简单的深呼吸运动和扩胸运动．可预防肋推关节强直，增加肺活量，还间接起到预防驼背作用。太极拳的锻炼对本病病人较合适。
( 4 ）运动锻炼的原则：为了保证运动锻炼的顺利进行并从中得益，首先应做到持之以恒。根据各人具体情况，选择适当的时间，坚持有规律的缎炼；其次是做好运动前的热身准备，以免运动中出现损伤，如先热身，做准备运动，或理疗、热水浴等；第三是选择锻炼方法，根据各人病情，侧重某些方而的运动，并注意循序渐进；第四是避免运动量过度，以免事与愿违。活动时，“恰如其分”很重要，如果活动后症状减轻，疼痛没有加重，可适当增加些运动量，反之，运动后疼痛，沐适加重，则运动量过大，应适当减少或在一段时间内增加休息。休息和运动应相辅相成。
第十一节注意事项
强直性脊柱炎的病因至今未明，治疗尚无特效药物，但如果及时、积极、妥善治疗，加上病人的主动配合，可以取得较好的疗效。本病的治疗目标在于：控制炎症，缓解症状；防止脊柱、髓关节僵直畸形，保持最佳功能位置；用手术方法矫正关节功能障碍。病人应全面了解强直性脊柱炎这一疾病，认识治疗的意义及其长期性，与医师密切合作，主动参与各种治疗。鼓励病人保持乐观精神，正确处理好家庭、单位、社会关系，并取得其支持。强直性脊柱炎病人对进食并无禁忌，日常饮食应富含蛋白质和维生素。
除少数病人因全身症状严重和疼痛明显需短期卧床休息外，大多数病人都能坚持工作，但应避免过度劳累及受风寒、潮湿。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。为防止驼背畸形，病人应避免长期从事弯腰工作，并加强姿势训练。无论处在本病的急性发作期，还是慢性期，病人均应注意保持正常的姿势：站立时应尽量挺胸、收腹和双眼平视，坐位时应尽量挺直腰背。要睡硬板床，大多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。睡眠时宜用低枕，一旦出现上胸椎及颈稚受累，应停用枕头。这样不但可以避免畸形，还能减轻夜间疼痛和僵硬感觉。记住定期测量身高，保持身高记录，是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个良好措施。
每日应按时进行锻炼，锻炼应循序渐进，持之以恒。其目的是维持脊柱生理曲度、防止畸形；保持良好的胸廓括动度，避免影响呼吸功能；防止或减轻肢体因废用而致肌肉萎缩并维持骨密度和强度，防止骨质疏松。重要性不亚于药物治疗的运动应包括：保持脊柱灵活性的运动，如颈、腰各个方向的运动、转动等；维持胸廓活动度的运动，如深呼吸、扩胸运动；肢体运动种类繁多，如散步，作一些体操等。我国的太极拳和气功，其动作缓慢、轻柔，对本病有一定的帮助。脊柱和俄关节有轻度屈曲畸形的病人，每日可进行1 一2 次的俯卧运动，每次15 一30 分钟。利用自身体重作对抗性牵引，以达到纠正畸形的目的。在适宜的水温下游泳，既包括扩胸运动，又有肢体活动，还有利于维持脊柱正常生理曲度，不失为一种较好的锻炼方法。水的浮力可以减轻肢体的重量，以利于活动受累关节，但严禁跳水，以防造成颈椎损伤引起的严重后果；热水浴、矿泉浴等各种透热的方法．对本病也有一定帮助。跑步有可能加重强直性脊柱炎的症状，尤其是髓关节受累者更不宜提倡，竟技体育也应避免。运动以后可能会增加关节疼痛，若经短期休息即能缓解，则属于正常；如运动后新增加的疼痛持续2 小时以上，或者运动引起的疲劳、不适难以恢复，则说明运动已过度，应适当进行调整运动量、运动类型，甚至暂停进行休息。
适当的理疗对强直性脊柱炎也有一定帮助。当畸形顽固地进展时，可用支架或器械进行矫正。
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