疗，其疗效的估价，难以区分，只能说是相互协同作用的结果。但两下肢感到走路有所进步，则应考虑是由于磁疗作用所致，因为腰部除磁疗外，并未采用注射治疗。
例n
1 ．临床资料
病史患者杨只火，男性，47 岁。因右手无力、肌肉萎缩1 年余来门诊就诊。患者为布店营业员，开始发现自己撕布时无力，抓不紧布片，手部肌肉消瘦、变平，手背部骨骼明显显示于皮下。疲劳后并有轻微肌肉跳动，但无疼痛。近月感觉左手力量也逐渐减弱，说话吐字有时不清楚，步态正常，容易感到疲劳，不愿走长路。
检查：意识清楚，说话较慢，舌伸出时有颤动。右手小鱼际及骨间肌明显萎缩，右上肢肌张力差，左侧不明显，无皮肤感觉障碍。月玄二头肌腿反射双侧均活泼，颈向左侧旋转时有牵拉感，颈肩反方向分离时疼痛。Adson 试验阴性，两下肢肌腿反射活泼，肌张力增加。脑脊液检查无异常。颈椎X 线照片示颈。、‘、7 骨质增生。
诊断：初诊疑有颈椎病，最后诊断为肌萎缩侧索硬化症。2 ．处理经过主要为维生素类药物口服，并请神经科医师会诊。
3 ．讨论
( l ）患者发病时是以右手无力及肌肉消瘦为主，四肢的肌腿反射较敏感，颈部活动时不适，颈椎X 线照片示骨质增生，结合年龄已47 岁，初步疑为颈椎病。经数次门诊检查，发现两上肢手部小肌肉逐渐进行性萎缩，以下运动神经元性瘫为主，同时下肢肌张力不断增高，肌腿反射呈亢进趋势，倾向于上运动神经元性障碍。而患者走路费力、舌肌颤动、皮肤感觉

正常等一系列临床表现，也不符合颈椎病诊断。虽然患者颈椎X 线照片显示有骨质增生等改变，但并不能解释其病变发展过程。其主要症状表现在脊髓前角、锥体束及部分脑神经麻痹，故应考虑肌萎缩侧索硬化症。
( 2 ）本症除应与颈椎病鉴别诊断外，还应与进行性肌营养不良症、进行性肌萎缩的各个不同时期的发展、脊髓空洞症、联合脊髓硬化症及胸出口综合征等鉴别。
( 3 ）肢体肌萎缩可由于脊髓性疾患或周围神经性疾患所致，本例即属于前者。其他还可因脊髓性肌萎缩、神经进行性肌萎缩等所致。周围神经性疾患所致的肌萎缩，可见于颈肋、肿瘤、动脉瘤所引起的神经压迫、化学性中毒、梅毒、代谢病及维生素缺乏所致。
( 4 ）患者所发生的肌肉跳动，是与肌肉失去正常的神经支配后，丧失了神经对它的抑制性调节作用有关。这时肌肉虽不会收缩，但却会发生自发性肌纤维颤动电位，肌纤维失去了神经对它的抑制与调节，就导致其兴奋性增高，出现肌肉跳动，跳动的范围和频次越多，肌萎缩程度越严重。( 5 佬年患者有时也会出现频繁的手抖，甚至头部摇动，应注意区别。一般有功能性与器质性两种：前者多因情绪激动、身体虚弱或过度疲劳所致后者则为病理性的，多见于① 由于动脉硬化，致使肢体自主运动不能协调；② 由于中脑病变，例如震颤麻痹；③ 由于小脑疾患，失去运动平衡与协调＠由于大脑皮质特殊功能失调所致，例如书写性震颤，用笔写字困难，但作其他动作则无手抖现象；⑤ 由于甲亢所致的手颤抖。以上情况应予检查鉴别。
( 6 ）脊髓疾患大多以以下6 种病因出现，有助于检查诊断：① 外伤性；② 炎症性；③ 肿瘤；④ 先天性疾患；⑤ 血管性（包

括血管变异）；⑥ 脊髓的传导索系统性疾患。临床上常见的病变范围及部位：① 横断性；② 播散性脊髓病变；③ 传导索系统J 陛疾患。
例12
1 ．临床资料
病史患者王沐x ，男性，23 岁，偶发性手指麻痛已有5 个月。平时除左上肢肌力及握力均差外，肢体活动正常，有时偶有突然一过性闪电般左臂麻痛，尤其在头转向左侧一定角度时容易发作。但并不影响正常工作和生活，心理时有恐惧感。7 个月前，曾有摩托车摔伤史，休息3 周而愈。检查：左上肢肌肉消瘦，颈肩及四肢活动未见异常。当头转向左后方并加大幅度时，自觉颈部失稳，持续时间稍久后，即有左臂不适及手指麻痛，左手大鱼际缩小，肌力差。颈椎过伸、过屈位及张口位X 线摄片检查，未见异常。CT 扫描检查示颈椎骨质增生。
诊断颗椎不稳（损伤性），隐性关节半移位？2 ．处理经过由于突发性左臂麻痛发作次数较少，故暂行保守治疗。每次发作后残余疼痛，选用“颈神经根第6 颈椎横突系列注射点，' . “椎体前外侧钩椎关节注射点”及“颈椎椎旁肌注射点”进行交替注射治疗，症状均可获得缓解而消失。外出时备带保护性颈领，并进行定时复查观察。3 ．讨论
( 1 ）由于本例为偶发性症状，与平时生活及工作影响不大，故采用保守治疗。患者在特定姿势下容易发作患臂一过J 陛疼痛，过去有摔伤史，无疑地应与此联系起来。虽然影像学检查未见异常，但并不能排除颈椎的隐匿性损害及潜在危险。颈椎损伤后所形成的关节移位、半移位、关节突骨折或颈椎间

盘损伤等，均因暴力作用不同而可能发生。本例最可能的损伤预测是颈椎不稳或在特定姿势下发生一过性关节半移位，由此而发生的组织水肿，炎症轻时，保守治疗有一定的疗效；如果发作次数频繁，症状加重，确诊关节半移位时，则须采用手术治疗。
( 2 ）损伤性颈椎不稳，除可发生上述症状外，还可继发椎管管腔改变，疲痕粘连和骨质增生会加剧病情发展。( 3 ）颈椎过伸及过屈位X 线摄片检查，对确诊关节松弛或半移位等有较好的帮助。但是往往由于肌肉痉挛或摄片技巧失误，则结果失败，应引以为戒。此外张口位摄片主要是检查颈椎1 一，为重点。在观察正位X 线照片时，应注意颈l ＿。颈椎间小关节面及关节间隙，正常时关节面整齐、上下关节面相互平行对称、关节间距相等，表示关节在位。侧位片示颈椎生理弧度正常；该弧度线向头侧方向延长时，应指向外耳孔；在椎体前后缘所作的弧线，亦应相互平行而无断续或曲折现象；颈：后结节的前缘线，不应超出颈：棘突末端结节之前缘线，也就是说，所有颈椎棘突末端结节之前缘线，相互连结成一条弧形连线，颈椎移位时，该弧形连续即被中断。
( 4 ）上述类似的临床表现还应与神经根型颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄关节突增生等相鉴别。CT 扫描及MRI 均有助于正确诊断。