第二章 颈项痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．颈椎棘突不易从皮外触摸清楚，但第7 颈椎棘突则明显突起，自此均可在背侧沿中线向下摸到其他棘突，并由此可以辨明各椎体位置及棘突排列。
2 ．颅骨下后部可摸到3 个骨性突起，即枕骨后部的枕外隆凸及两侧耳后乳突。乳突平面相当于第1 颈椎平面。3 ．第1 颈椎（寰椎）外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下领角连线之间，可触到的骨性突起即是。4 ．枕寰关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节，其与枢椎一起的集合活动的范围则更大，为全脊椎关节之最。枢椎棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及到的骨性突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。
5 ．第6 颈椎横突可自两侧颈部摸到，其位置位于颈外浅静脉外方、环状软骨平面线向外延伸处，有一骨性突起，即为
第6 颈椎横突之后结节。自乳突与第6 横突间作一连线，在其线前约0 ．加。：Tn ，为颈，_ ：横突尖标志处，均可沿线摸到相应各横突尖（也可沿胸锁乳突肌后缘以次下摸）。
6 ．环状软骨相当于第6 颈椎平面；颈部胸骨上窝（锁骨处）相当于第2 胸椎平面。
7 ．颈侧方胸锁乳突肌后缘与颈外浅静脉交叉处顶端，用手指向下压时，可触及前、中斜角肌间沟，其间有臂丛神经经过。
8 ．在颈后乳突与枢椎棘突连线的中点，相当于枕大神经压痛点；在乳突后方胸锁乳突肌止点后缘处，相当于枕小神经压痛点。必须注意：在枕大神经点之外方及胸锁乳突肌后缘深处，为寰椎和枢椎横突孔间的椎动脉，穿刺时不能伤及。
二、颈椎关节结构
1 ．除颈1 一：及骸椎外，各椎体之间均有椎间盘连接。其主要作用是便于活动、吸收震荡及衬垫作用，并维持身高。2 ．颈椎关节突间关节：每一椎骨有上、下两对关节突，上一椎体的下关节突与下一椎体的上关节突各自相互组成关节。其关节面的方向各不一致，乃因椎体不同而异。颈椎上关节突的斜面是向上向后，下关节突面则向下向前，这样便有利于颈椎的伸屈活动。
3 ．第1 ? 2 颈椎（即寰椎与枢椎）与颅骨组成的关节为枕寰关节第1 与第2 颈椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。枕寰关节便于点头活动，寰枢关节便于摇头活动。
4 ．颈椎的钩椎关节（Luschka 关节）：即指颈椎椎体外侧部、上下相互间组成的椎体半关节。颈椎退变骨刺增生时，可
能发生神经血管刺激和压迫。
5 ，关节的各种韧带在结构形式上虽不像关节，但它参与组成关节，并与关节功能有密切关系，如棘突间韧带、黄韧带及前、后纵韧带。
三、颈椎关节的特点
1 ．颈椎关节活动甚为灵活，可以作幅度较大的各方向无痛活动，例如伸屈、侧弯、旋转（摇头）、点头和环行活动。若屈颈、头向左右旋转时疼痛，提示颈椎骨关节病。
2 ．颈椎发生疼痛疾患时，可使原有颈椎生理前凸消失，严重的颈椎病，不能维持头部负重，须用手支托头部。这现象也可见于颈椎结核、颈椎脱位等。
3 ．寰椎无椎体结构。枢椎的棘突较为宽大，藉此，在X 线侧位片中容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6 颈椎的棘突，均呈分叉状。第7 颈椎棘突不分叉，与第1 胸椎棘突均明显突出，甚易在体表摸到，有时后者比前者更为显著，不易区分。若以手按压颈胸交界处，嘱患者头部作各方向活动时，第7 颈椎棘突随头部活动而移动，第1 胸椎棘突则固定不动。4 ．颈椎横突颗卜。椎体的横突均有一小孔，椎动脉贯穿其内而入颅。发生颈椎骨质增生时，动脉可能受压或通道狭窄。
5 ，从解剖上看脊神经与脊椎序数的关系：在成人，自脊髓所发出的脊神经，并不恰好穿过与其序数相同的椎间孔。愈下位的脊神经，其出椎间孔处与椎体序数相差数目愈大。一般说，颈椎脊神经自颈椎间孔穿出的位置同高；以后，胸段腰段脊神经穿出处比相当的脊椎高出更多了。
6 ．肩脚背神经的损害与炎症，除引起颈部酸痛外，还可
伴有肩背部酸痛。该神经起自第4 、5 颈神经根，起始部为前斜角肌所掩盖，待神经穿过中斜角肌，即与副神经平行至肩脚提肌前方，再至菱形肌深面，沿肩脚骨脊柱缘下行，并发出走向肩、背部的小支。颈部的频繁活动，可引起颈斜角肌群的劳损及炎症生成，往往致使穿经中斜角肌的肩脚背神经被嵌压，导致一系列颈、肩、背疼痛。当患臂作上举、后伸动作或颈部向患侧后转时，颈部发生牵拉感或疼痛。
7 ．颈椎横断性损伤后，发生高位截瘫。当损伤位于颈时，患者在仰卧位，两上肢常高举过头，肘关节屈曲、前臂旋后，两手呈半握拳状；伤于颈：时，两上肢常横置在前胸，肘关节屈曲，手呈半握拳状。
第二节临床概要
颈项痛往往波及到同侧肩部、上臂、前臂及手指，出现麻木、无力及血管症状。病因很多，现将临床上具有代表性的、常见的“颈椎病“加以阐述。
一、颈椎病
（一）颈部肌肉生理病理学
颈部活动要完成静力学（如维持头颈姿态）和动力学（完成各动作）的双重负担。颈部肌肉丰富，在斜方肌前缘前的肌肉属于颈部诸肌，在斜方肌前缘后方的各肌属项部诸肌。根据其功能，大致分为以下三种：
( 1 ）稳定性肌群，保持和维持头部的功能活动；( 2 ）与两上肢及肩脚骨运动有联系的肌肉，如斜方肌、肩脚提肌；
( 3 ）与胸壁及肋骨运动有关系的肌肉，如斜角肌等。颈部肌肉的神经联系也较广泛，如三叉神经、面神经、舌下神经及上部颈脊神经等，都与这些肌肉功能有密切关系，尤其位于枕骨、寰枢椎之间的各组肌群，因头部频繁地旋转、低头活动，容易引起疲劳。头颅和颈部的正确体位对控制全身姿态、保持头颈部活动平衡，显得十分重要。人们日常很多工作须采取头前屈、两上肢前屈外展90 “以下的范围内活动，时间久了，必然影响颈项肩部肌肉的动态或静态平衡，上肢负重过大，如提重物、抱婴儿等，还会加重上肢与颈部有联系的肌肉神经根牵拉，发生肌痉挛或疼痛。枕骨与寰枢椎间的肌群痉挛时，能刺激和压迫枕下神经、枕大神经及邻近血管，引起头痛、视力模糊和椎动脉供血不全等症状。颈项部与肩脚带、上肢和胸廓间联系的肌肉群痉挛时，可引起颈肩和胸背部，甚至上肢部位的疼痛，如临床上常见的斜角肌群、肩脚提肌、斜方肌、菱形肌等疼痛和压痛。因此头颈部姿势不良，不仅影响上位颈椎且同时可影响下位颈椎的功能，使颈椎平衡性、稳定性和灵活性均遭到影响。
颈部要求健康肌肉和韧带来保护，活动中则伸缩有序、相互协调。否则，疼痛可使肌肉痉挛、肌挛缩、血管神经遭受挤压、代谢产物积聚、炎性物质生成及水肿粘连等一系列变化。某些颈部软组织长期病变，对骨关节保护受到影响而发生骨关节病，后者又会反过来影响肌肉功能，因此根据不同病程，颈部软组织病与骨关节病既能在特定的时间内独立存在，又能两者相互影响而相继发生。
（二）临床表现
从起病来说，可分急性和慢性；从发病部位来说，又可分上颈段与下颈段。上颈段以关节的疾患较多，如炎症、滑脱、
不稳及颅底椎动脉基底动脉供血不足；下颈段以脊椎结构退变及骨增生等疾患为多。两者都属颈椎病范畴。从临床表现来说，上颈椎段疼痛主要分布在枕颈部及头皮部，剧烈时可伴有耳鸣、眩晕、视物模糊不清及睁眼无力等；下颈椎段主要为颈肩、肩臂或手指痛，多为钝痛，患肢无力，有时有肢体出汗异常、皮肤发热或发凉感。一般来说，颈椎病即指颈椎节段的临床疾患。若以退变为主的颈椎病范畴而言，是指多个颈椎、颈椎间盘、骨关节、骨软骨及其韧带等，所发生的退行性病变及其继发改变，致使脊髓、神经根及血管等组织受损害（如压迫刺激、失稳等）所产生的临床症状。
1 ．颈型及软组织型见于经常扭伤、劳损、肌筋膜痛。疼痛以颈后、肩背后部为主。如有激痛压痛点存在，则可引起周围肢体疼痛。例如激痛点位于肩脚提肌止点处，疼痛可向同侧上肢、颈后、背下方及前胸部（或沿4 、5 肋间部）串连；位于斜方肌，可引起颈后方、肩脚带及眼球后方疼痛；位于肩脚冈以上肌肉（冈上肌、前斜角肌等），引起上臂及挠侧诸指疼痛拉于肩脚冈以下肌肉时（大小圆肌、冈下肌、前锯肌），可引起上臂尺侧及其手指疼痛。其串痛区域并不符合神经解剖分布。皮肤感觉及肌腿反射均正常。上肢活动正常。2 ．神经根型主要表现除颈后、肩背痛外，尚有颈神经刺激症状，上肢发生无力及根性疼痛，有时如刀割或酸麻、蚁走感。根据病变范围及轻重，疼痛区域也不尽相同，一般以第5 一6 及6 一7 颈椎被侵犯者多见，前者疼痛沿肩脚顶、上臂外侧、前臂背侧至拇指及食指；后者沿上臂后外侧、前臂至中指；如犯及颈，～胸l ，则可沿上臂内侧至小指。严重时，可有明显肌痉挛、感觉障碍及肌腿反射改变，同时上肢外展活动功能也受影响，颈肩分离及牵拉试验阳性。患者平时间歇期好产生
“落枕”。有的患者还可发生咽喉部异物感。
3 ．脊髓型本型在颈椎病中较为严重，因为它涉及到脊髓被压迫所造成的一系列功能损害。凡在中年以上出现脊髓长束不对称症状及体征，病情时好时坏，进展缓慢，同时又有上肢神经根症状者；有不同程度痉挛性瘫，但皮肤感觉平面障碍很不一致，大小便功能尚好者；有时颈部无症状而只有手、下肢无力，或有束带感、手套式肢体麻木、病变与感觉改变不一致者，都应警惕该型的发生。上述的这些特点，可与脊髓横断性疾患或脊髓肿瘤相鉴别。
按脊髓压迫部位可分单侧压迫、双侧压迫、中央压迫及臂丛神经根压迫。按瘫痪肢体的范围可分四肢瘫、三肢瘫、截瘫、偏瘫及交叉瘫等。
4 ．椎动脉型临床上可分血管异常型（为永久性）及钩椎关节型（为间歇性）。平时可有耳鸣或眩晕发作，甚至摔倒。患者头转向健侧时，症状加重。枕部椎动脉邻近有头侧直肌、头上斜肌头后大直肌头半棘肌及神经根等，当头转动时，病变的椎动脉容易受牵张而引起上述各肌痉挛，更加重了椎动脉血供应不足。
除颈部疾患可引起耳鸣外，其他原因还可见于耳部疾患、药物过敏、神经衰弱、血压不稳及贫血等症，必须注意鉴别。5 ．交感神经型主要表现为肢体发凉、蚁走感、指（趾）尖痛等周围血管症状。头痛、偏头痛、枕颈痛、视物模糊、睁眼有时无力或见飞蚊及眼窝胀痛。有时可心率加快，心前区疼痛（位与左侧易误为心绞痛），这种疼痛常先有肩部痛再转至心前区，疼痛时间较长，可延至1 小时左右，并无左臂区放射痛，患者经常发生这种疼痛时，对此并无像心绞痛样的情绪恐惧。其他还有血管运动与神经营养障碍，如肢体发组、水肿、
半身多汗、肢体营养性肌肉萎缩、关节僵硬（冻结肩）、关节功能下降、月玄骨下端外上眼炎等相继发生。因此，该型症状颇为复杂，累及的范围也广，可包括半侧躯干、头部、上肢及邻近内脏，患者主诉较多。
对某些体质敏感者，偶可发生颈椎病灼性神经痛。这是由于强烈的炎症刺激颈部所分布的交感神经及神经丛所致。颈部的交感神经分布甚广，除可引起上述症状外，还可侵及臂丛及其分支，引起患侧上肢持续性灼痛、红肿及散在性水疙，还有难以忍受的敏感性触痛，并受外界环境影响，疼痛加剧。6 ．混合型一般说颈椎病最常见为神经根型（60 ％一65 % ）。脊髓型影响生活功能较重，常须手术治疗，所幸发生较少。实际上，最多见者还是混合型。真正单纯型较为少见，都是以混合症状和体征出现。其中常以某一型为主，其他型不同程度地合并发生。根据病变范围和进程，其临床表现可以各不相同。有时除上述各型症状外，还并发冻结肩、肩脚骨痛泪玄骨下端外上眼炎（网球肘）等症状，这可能由于周围关节长期肌痉挛及功能失调所致。颈部软组织处于长期病变后，对骨关节失去应有的保护作用，影响骨关节的稳定和平衡，颈活动灵活性降低，使之不断受到创伤或劳损性损害，有时甚至自功能失调转变为结构性变化，使颈椎更加失稳。因此，患者主诉的内容是多方面的、复杂的，甚至是奇离而不可解释的。例如有的患者主诉平时并无颈痛，但有头昏、眩晕、耳鸣、记忆力减退及恶心呕吐等症状，看起来好像属椎动脉型颈椎病或神经衰弱；但又在早晨醒来时手指发麻、无力、患肢不能自主抬高，并时而是左上肢、时而是右上肢交替发生，临床上又属神经根型表现担有时诉胸闷、心绞痛、心前区痛、舌痛、颜面麻胀、咽喉梗塞、多汗或半侧出汗等交感性血管病变交杂的混
合症状。尤其在单一症状为主诉时，常诊断困难，如仅为心前区痛或舌痛，这似乎须与微循环联系起来。
此外，若伴有高血脂、高胆固醇患者，则病情更加复杂，此时血液粘稠度增高，血流速度缓慢，随时可有血栓形成。心肌梗死、脑梗塞、闭塞性动脉硬化、视网膜中央静脉阻塞及肝肾并发症等，均可意外发生。
二、鉴别诊断
（一）颈椎间盘突出症
常为单处发生，主要为颈椎间盘纤维环脱出、破裂，引起脊髓或神经根压迫，发生相应临床症状。本症也与退变有关，且往往为颈椎病发病的开端。颈椎病发病年龄较大，一般为45 ? 50 岁，且被侵犯的脊椎节数也较多。
本症为构成颈部及上肢放射性疼痛常见的原因之一。颈椎椎间盘退化合并颈神经刺激所致的症候，远比颈椎间盘突出更加经常地引起颈臂疼痛症状。颈椎间盘突出患者的颈部常呈僵直，有时偏斜一方，严重时常常自己用手托住头部，两肩耸高；颈部有明显的压痛点，并可同时引出患侧上肢放射痛，颈部活动受限，但并不是各个方向活动均受限制，往往只有向某一侧方受限；试将头部向上牵引，疼痛立即减轻，如果作后伸或旋转时，疼痛立即加重；头臂分离牵拉时，患肢剧痛；叩击头顶垂直加压时，患肢剧痛。典型的患者经神经系统检查分析，一般都能清楚地区分突出部位：突出位于颈唯、。间，疼痛区常位于肩峰，三角肌肌力减弱并萎缩，月玄二头肌反射消失颗：、。突出，则疼痛以拇、食指为主，月玄二头肌萎缩，其反射减弱或消失颗。、，突出，中、食指麻痛，月么三头肌萎缩无力，其反射消失颗：、胸，突出，则为第4 、5 指疼痛，手内在肌握拳
无力，尺骨骨反射减弱或消失，可有Horlle ：征。此夕卜宜再作影像学检查。
（二）胸上端疾患
1 ．胸出口综合征（包括肋锁综合征、前斜角肌综合征、胸小肌综合征等）为颈根部锁骨下血管和臂丛神经受挤压所产生的一系列血管神经症状。临床上除颈肩、上肢及手指疼痛外，还伴有血管受压症状。引起压迫的原因很多，如锁骨与第1 肋骨间隙变窄、前斜角肌病变、颈肋、第7 颈椎横突过长、胸小肌邻近部位肿瘤及肿大淋巴结等压迫。本症多见于中年女性患者；常见神经、动脉或静脉受到影响。
肋锁综合征以神经及静脉压迫症状最为突出，锁骨下静脉怒张，可并发栓塞性静脉炎、肢体水肿、手指僵硬，疼痛可自颈后经肩臂直达手指，由于尺神经位于下方接近第1 肋骨，因此容易受压，致使第4 一5 手指麻痛及感觉异常，夜间尤其显著；有时还有自主神经障碍，如肢端动脉痉挛性雷诺现象及营养性改变。动脉受压后，皮肤苍白。肩臂体位改变时可以加剧临床症状，如肩脚向后向下下垂或上臂上举外旋时，症状加重；肋锁操作试验为阳性（患者两臂外展上举9 。“，肘屈900 , 同时手指作快速伸屈活动，不久即出现皮肤苍白及疼痛）；若将两臂再上举，两手搁置头顶时疼痛加剧，脉搏消失或变弱，锁骨中部可听到杂音；若将两臂放下，肩转向前方，上述症状立即改善。
前斜角肌综合征主要为动脉受压，而静脉不受影响，因为锁骨下静脉位于前角肌前方；Adson 试验阳性（患者坐位，两手置膝上，嘱深吸气，使颈稍后伸转向患侧，患侧脉搏消失或减弱）；前斜肌处有时可闻及杂音。
胸小肌综合征除上述症状外，若嘱患者作胸肌收缩，两臂
作抗阻力内收或两臂强度外展，即有脉搏消失及疼痛；肩脚嚎突下有时可闻及杂音。
2 ．锁骨下动脉偷窃综合征由于锁骨下动脉于发出椎动脉的近端（或头臂动脉发出椎动脉的近端），发生狭窄（如先天性、肿瘤、手术后等），使锁骨下动脉远端压力低于同侧椎动脉内压力，脑基底动脉血液就经该侧椎动脉反流入锁骨下动脉内，好像脑部的一部分血液被该侧锁骨下动脉偷窃去了（图2 一1 ）。由此而发生一系列的症状，称为锁骨下动脉偷窃综合征。本症发病男与女之比为3 : 1 ，常见的3 个主要症状为患肢疼痛（包括手指）肌力减弱、握物无力、手中握物易掉下感觉麻木。还有脑部症状，如头痛头晕、晕倒、视力降低、耳鸣等。此外还可血压降低、脉搏减弱，动脉狭窄处可闻及杂音。
（三）颈椎肿瘤
为进行性疾患，具有脊髓或神经根受压的临床症状，对保
守治疗无效。
一旦发现颈部有肿块时，应检查以下3 种情况，逐一鉴别。
1 ．肿瘤应警惕3 个“大部分”即大部分颈部肿块可能由于肿瘤所致，且大部分为恶性（转移性为多），大部分的原发病灶来自头、颈部。
2 ．颈淋巴结核颈部大小不等的淋巴结融合并串集成肿块，晚期发生窦道。
3 ．颈部炎性肿块常见于咽部、口腔及颈面部的原发感染灶引起，例如领下淋巴结肿大、颈淋巴结肿大等。
第三节颈部注射治疗操作方法
一、第1 颈椎（寰椎）注射点
1 ．适应证枕寰关节疼痛、上颈段颈椎关节炎、下领关节邻近翼状肌痉挛、椎动脉基底动脉供血不足。
2 ．体位仰卧位，头略转向健侧。
3 ．表面标志乳突、下领角。
4 ．操作方法在乳突与下领角连线上端，可用指端摸到一骨性突起，轻压痛，为此寰椎之侧块，中间有椎动脉穿过，转入颅内。皮肤严格消毒后，用5 号细针（约scm 长），约于乳突下、前方各Icm 左右，对准该骨突起慢慢进针到位，回吸针筒，证实无回血、脑脊液后，即可注入“配制药液”（图2 一2 ）。5 ．药液注入“配制药液”约5 一8m1 （见第一章）。6 ．注意事项针尖到位后不可随意移动，因为邻近重要组织较多，如椎动脉即在针旁，误刺出血，可产生血肿压迫等严重后果，应予避免。过深易伤及脊髓。
二、颈高位硬膜外穿刺点
1 ．适应证高位颈椎病、椎动脉痉挛、椎基底动脉供血不全、枕下痛。
2 ．体位俯卧位或侧卧位，头略抬高。
3 ．表面标志乳突、下领角、寰椎侧块。
4 ．操作方法在X 线侧位透视下进行，较为安全。在乳突下、后各1 . ZCm 处选好穿刺点，用5 号细针进针，在侧位透视监护下，徐徐刺向颈，_ ：间隙后部，待针将到达椎间隙前，进针要十分缓慢，每进1 一Zmm ，随时轻推针筒有一定压力感，待突然压力感减低，或有一突破感时，立即停止进针，回吸针筒，无回血或脑脊液时，可慢慢推注配制好的药液。药液以0 . 25 ％普鲁卡因为基液（6 ? sml ）。
5 ．药液注入“配制药液”6 一8ml 。
6 ．注意事项
( l 进针及注射速度应要缓慢，并在注射中及注射后随时
观察患者反应。
( 2 ）配制药液中应避免有刺激性药物。
( 3 ）山莞著碱作用迅速，反应快，可不用。
( 4 ）防止针位不正，应绝对防止误刺血管（椎动脉）或脊髓。选择细针及进针间隙的意图、目的也是在此。( 5 ）有颅内病变、颅内压增高等存在时，禁用。( 6 ）严格掌握适应证。
三、颈神经根第6 颈椎横突系列注射点
1 ．适应证下颈椎颈椎病、肩臂痛、拇指痛（颈6 ）。2 ．体位仰卧位，头转向健侧。
3 ．表面标志胸锁乳突肌后缘与环状软骨平面延长线之交叉点，将拇指推开胸锁乳突肌向中线，于该肌外缘交叉点深处有一骨突起，即为第6 颈椎横突。
4 ．操作方法将5 号针尖刺入皮肤后，即可深抵该横突，不要移动，回吸针筒无异常后，即可进行药物注射，药液可顺肌间隙浸润。有时可出现Horner 征。一部分药液可进入横突沟，浸润至椎间孔硬膜外处。若将针尖稍拔出，针尖略刺向前下方，往往出现上肢放射感并传至拇指及食指，证实为第6 颈神经分布区，回吸针筒无回血后，可进行神经根周围注射治疗。此时若再需注射颈关节突关节时，只要将针再拔出少许回到原颈。横突尖，呈450 角经横突后进针3 ? 4cm ，可进行关节突关节注射，患者有肩背酸胀感。如再将针尖回到原横突尖，顺横突沟向内侧再进针1 一Zmm ，抽吸无回血等，注入药液可浸润椎间孔硬膜外。本法一次注射进针，可进行数个不同部位的治疗，只要根据病情选择应用，并非每次都要全数注射（图2 一3 ）。
5 ．药液注入“配制药液”每点5 一sml 。
6 ．注意事项
( 1 ）注射时，一定要按照解剖部位顺次进行，尤其针近横突沟处，防止椎动脉等刺伤。
( 2 返免同时作两侧颈部多方位注射。
( 3 ）防止误穿破肺尖部，发生气胸。
( 4 ）如出现Horner 征（同侧眼裂狭窄、瞳孔缩小、眼球内陷、面潮红少汗），表示注射效应已及下颈椎处，还影响了颈8 胸，神经根节段。
( 5 ）本法操作最好避免第7 颈椎横突，因并发症多。( 6 痣者诉有患侧肩上方、上臂外侧、前臂背侧至拇指及食指疼痛时，要以第6 颈椎横突及其颈神经根为注射部位。
四、颈神经根第2 ? 5 颈椎横突注射点
1 。适应证颈椎病、肩上臂外侧痛、颈神经根炎、眩晕、颈肩脚骨痛（颈2 一。）、颈肩臂痛（颈。一：）。
2 ．体位仰卧，头转向健侧。
3 ．表面标志
( 1 ）自乳突至第6 颈横突尖作一联线，在其线前方约
。．50cm 处，自上而下沿胸锁乳突肌后缘摸下，可依次摸到自颈：_ ：的横突尖。
( 2 ）距乳突下端沿线1 . 50 ? 2 . ocm 处骨突起，相当于颈：横突，以下约每隔1 . 0 一1 . 5 。m 处所摸到的骨突起，为相应的颈3 一。横突。胸锁乳突肌后缘之中点处骨突起为颈‘横突，再下一个为颈5 横突，位于胸锁乳突肌与颈外浅静脉交叉顶端，相当于环状软骨上1 . 50 。m 处（图2 一4 ）。
4 ．操作方法注射前，在所欲注射的横突尖部皮肤作一龙胆紫标志，待5 号细针尖抵及横突时，针尖向下内方，可避免误刺过深而至椎间孔内，因为横突沟有相应颈神经及其伴行血管穿出，并直通椎间孔，此横突沟中还有椎动脉贯穿向头侧。必要时若针尖向内对准横突沟或再向内进1 一ZTnm ，药液可更多浸润神经根及其附近组织，此时针尖绝对要求不移位，否则有进入椎间孔及伤及血管和脊髓的危险。根据病情需要，选择注射部位。注射完毕后，立即将针拔出并观察反
应。
5 ．药液注入“配制药液”6 一sml 。
' ．注意事项
( l ）注射针不要随便移动，正确掌握进针的位置。防止发生椎动脉、脊髓损伤或气胸。
( 2 避免一侧或两侧颈部多方位注射。
( 3 ）患者主诉疼痛部位集中于肩上方，并延及同侧上臂外侧时，应选择第5 颈椎横突及其神经根为主要注射部位。
五、前斜角肌注射点
1 ．适应证颈椎病、肩颈综合征、冻结肩、胸出口综合征、前斜角肌综合征（上肢手指麻痛）、月活神经痛。2 ．体位仰卧，头略转向健侧。
3 ．表面标志胸锁乳突肌与颈外浅静脉之交叉点下方、锁骨上方2 . 50 ? 3 . ocm 处，可向深处摸到的深层纵行肌肉，即为前、中斜角肌。此时如嘱患者吸气后暂停呼吸，则该肌较清楚，并在手指下可摸到肌间沟，此沟即为前斜角肌与中斜角肌之分界线。此沟下即为臂丛神经。前斜角肌有隔神经经过。
4 ．操作方法用5 号针在预定之穿刺点进针，可直刺入肌肉注射，深度不要超过ICm 。若针刺向前、中斜角肌沟内，针尖向内后方穿破肌筋膜即可达臂丛神经区内。回吸针筒无回血、脑脊液或空气时，注入0 . 25 % ? 0 . 50 ％普鲁卡因5 ? sml 。5 一7 天后可重复注射。注射后，并无明显的感觉、运动障碍，而可使肌松弛。低浓度普鲁卡因或利多卡因有利于门诊患者。
5 ．药液注入“配制药液气＿Rol
6 ．注意事项针穿刺不要太深，尤其要避免针尖向下方的深刺，往往容易发生气胸，使针尖向内后方比较安全。若针尖指向前、中斜角肌沟，穿过筋膜有突破感后，再进少许即可，效果甚为满意，否则容易伤及肺尖或血管。
六、椎体前外侧钩椎关节注射点1 ．适应证颈椎病、颈神经炎、钩椎关节炎、颈肩痛、冻结肩。
2 ．体位仰卧，颈根部凹陷处垫枕，头略伸并固定好。3 ．表面标志一般注射下颈椎。一‘比较常用，颈4 以上软组织较厚且标志不清，颈。以下近肺尖。以胸锁乳突肌胸骨头与颈总动脉为外侧、气管食管为内侧之间，有一深沟，沟底即可摸到下颈椎前外缘。
4 ．操作方法（图2 一5 ）将胸锁乳突肌、颈总动脉拉向外侧，气管、食管拉向内侧，使患者适应颈部牵动操作后，在环状软骨平面，确定可触及的下颈椎前外缘处（一般为颈：＿。），作图2 一S 椎体前外侧钩椎关节注射法
一指压标志或龙胆紫标点，然后作颈皮肤及术者左手食、中指消毒，分清肌沟在标志处进针，可直接将针尖触及椎体骨面，回吸针筒确认无误后，再将药液徐徐注入，同时可上下浸润2 个椎体，注入药量一般不要太多（约以8 一10ml ) ，药液可浸润到钩椎关节、椎间孔及硬膜外。也可根据病情，沿肌沟另作上、下不同椎体前的钩椎关节注射。必要时，针尖可刺入椎间盘内（0 . socm 左右深度），作椎间盘内药液注射（参看后述本节十二）。
5 ．药液注入“配制药液”8 一10m ！。
6 ．注意事项
( l ）颈椎钩椎关节增生向后方伸延，关节突间关节增生向前方伸延，均可侵入椎间孔内，引起血管神经的压迫；尤其钩椎关节向侧方增生，刺激或压迫椎动脉时，可使椎动脉周围交感神经惹激，椎基底动脉系血管发生痉挛，患者突然眩晕（图2 一6 ）。有此类病理改变患者，在接收注射治疗中，均有可能突然发生眩晕，在注射中必须缓慢进行，及时观察。虽然此情况较少，但要警惕。
( 2 ）在推开颈总动脉、气管、食管时，操作要轻柔，否则可能引起喉痉挛，偶有心动过缓，甚至心跳暂停。如刺激颈动脉窦和颈动脉体，也会出现心律搏动、血压和呼吸系的影响，偶尔有突发性昏厥，均须注意避免。颈肥、短者不注射。( 3 ）防止误刺颈总动脉及其他深部血管、胸膜。
七、星状交感神经节注射点
1 ．适应证颈椎病（椎动脉型、颈性心绞痛、交感神经型）、上肢神经血管疾患（雷诺痛、肢端感觉异常症）、灼性痛、幻肢痛等。
2 ．体位仰卧，头偏向健侧。
3 ．表面标志胸锁乳突肌、颈外浅静脉、颈总动脉、气管、食管、锁骨、胸锁关节。
4 ．操作方法胸锁关节上方ZCm ，将胸锁乳突肌内侧头与颈总动脉内缘向外推开，气管向内推开，其间隙下端处可摸到第7 颈椎体前外侧进针，针尖可触及椎体不要移动，抽吸针筒无回血、气或脑脊液，即可徐徐注药。另外，也可在胸锁乳突肌后缘与颈外浅静脉交叉点下方、锁骨上方3cm 处，摸到第7 颈椎横突，针尖刺入到达该横突后，不要移动，抽吸针筒无误后，即行注射，一般均出现Horner 征。
5 ．药液注入“配制药液”5 一sml 。
6 ，注意事项
( 1 ）由于进针及注射部位较下而深并靠近胸膜、肺尖、大血管及重要交感神经节，除技术操作要求高难外，往往注射后出现并发症，因此，在缺乏一定的现场急救设施和技术条件下，不要轻易操作。
( 2 ）当操作中针尖已到达第7 颈椎体前外侧或第7 颈椎横突后，不必再去找寻星状神经节或其针感。药液浸润后也
可发挥相似作用。
( 3 ）前述的数种颈椎注射点比本法安全、实用，可以满足各种不同疾患的治疗要求。
1 ．适应证颈椎病性眩晕（椎动脉型颈椎病灭上颈段疾患（枕寰部先天性畸形、枕寰半脱位不稳等工感染或中毒性神经炎（流感、风湿病、糖尿病、酒精等中毒继发症状）及其他枕颈性神经痛。
2 ．体位俯卧位或侧卧位（患侧在上）。
3 ．表面标志乳突、枕外隆凸、第2 颈椎（枢椎）棘突、胸锁乳突肌乳突后肌止点附着处、颈上端颅下骨面。4 ．操作方法在乳突与枢椎棘突间作一连线，其中点即相当于枕大神经压痛点（风池穴处），严格皮肤消毒后（因常有毛发生长），即可进针，当针进入枕大神经处时，患者诉有后头部放射感。如无放射感发生，可将针稍拔出，针尖向枕部作400 ? 45 “角多次的缓慢穿刺。穿刺时遇到枕骨下后缘骨质时，要及时抽吸，进针不要太深。若注入位置方向正确，注入药液又较足量，虽无放射感也可收到注射效果。枕小神经注射操作方法比较简单，即在乳突后方胸锁乳突肌附着处，作同法注射，患者可感到后头外侧放射感（图2 一7 、2 一8 ）。若诉有阵发性耳部、颈部痛时，可作颈浅神经丛注射疗法。颈浅神经丛后支从胸锁乳突肌后缘中点穿出，在外观时，其部位相当于颈外浅静脉与胸锁乳突肌后缘交叉处头侧1 横指处，进针后可沿该肌后缘作扇形多处穿刺注射。
5 ．药液注入“配制药液”5 ? ' ．注意事项
( 1 ）进行枕大、枕小神经注射时，注意解剖部位力求准确，因为颈部是许多重要组织器官密集、对各种感受系统信息传递及身体姿势动静调节的枢纽所在，在枕寰部尤其要引起注意。椎动脉就位于枕大神经稍外方，约在乳突、枢椎棘突连线的中外1 / 3 交界处，因此在作枕大神经多次调整针方位穿针时，勿靠外方，防止刺伤椎动脉（图2 一9 ）。
( z ）穿刺时针要细，粗针引起血管损伤出血后，可产生血肿压迫或出血不止，引起严重后果。
( 3 ）颈，一4 神经组成颈丛，其前支主要为运动神经及参与其他神经的吻合支，其后支主要为感觉神经，分布于枕颈部皮肤。颈，神经后支组成枕下神经，是运动神经，支配枕下肌肉三角颗：神经后支最粗，即是枕大神经；枕小神经、耳大神经及颈皮神经由颈？＿月神经后支组成；颈：＿、神经后支组成锁骨上神经。了解这些神经支的支配区域，便可诊断和选择注射点，收到有的放矢的效果。如枕大神经痛，还可注射颈：神经根。
九、枕下方上颈段软组织注射点
1 ．适应证枕下区疼痛（枕寰部关节疾患炎症不稳等原因所致）、颈椎病、椎板基底动脉供血不全、上颈椎创伤后遗症、颈枕神经痛、内脏疾患的颈枕部串痛（心、肺、胸膜等疾患）、风湿痛。
2 ．体位俯卧位或侧位（健侧在下）。
3 ．表面标志枕下三角，自颅底部中央之枕外隆凸至枢椎棘突两点间作连线，再自该线中点向外侧方作一平行延长线，与颈椎旁肌外侧缘相交成第3 点，3 点间联成标志性枕下三角区。枕下三角是由枕下3 块重要的小肌肉组成，即头后大直肌、头上及头下斜肌（图2 一9 ）。三角区内包含着深在的重要血管神经，如椎动脉转折入颅段、第1 颈神经及其后支（即枕下神经，为支配枕下诸肌运动神经），枕大神经在该三角下穿出，越经三角区椎动脉内侧，向上直至头部。此外还有头后小直肌，与3 条三角肌肉（共4 条）完成头部旋转和后仰活动。
枕下凹陷区相当于寰椎后弓在乳突和下领之间定出寰椎侧块，在胸锁乳突肌后缘乳突下1 . 50cm 处定出颈2 横突。4 ，操作方法先将针徐徐刺入皮肤找到寰椎侧块，稳定针尖不要离开骨面，抽吸无回血或脑脊液等后，可徐徐注入药液，同时注意患者有何反应，观察片刻后，在正常情况下，将针向侧块后背面45 “角刺入，边刺边回吸针筒及边注射，使侧块后浅面的深层肌肉浸润，然后将针拔出；同法将针刺入找到颈2 横突，作颈。后浅面的深层肌浸润。最后再在枕下两侧作筋膜及浅层肌肉浸润。
5 ．药液注入“配制药液”10 一巧ml 。
6 ．注意事项
( 1 ）枕下及上颈段注射，要十分注意操作细致及掌握边抽吸边注射的方法。
( 2 ）针尖未能触及寰椎侧块或颈2 横突尖、进针方向偏差，都不能随便进行本方法治疗。因为容易刺入蛛网膜下腔损伤脊髓或血管。
( 3 ）为了避免重要神经血管的损伤，并求得最佳效果，了解有关枕下区解剖及病理生理，有重要意义。
( 4 ）脊柱背侧具有长肌及短肌群，在活动中相互协调，短肌肉如多裂肌、半棘肌、旋转肌等，对脊柱节段负有活动和稳定作用，后者有利于脊柱长肌完成其整体活动，尤其是伸脊柱功能，犹如肩关节在冈上肌稳定脓骨头后，三角肌等才能完成上肢外展动作。而在枕下及上颈椎则更为特殊，枕下有4 对小肌肉，每侧4 条，这些小肌肉除完成上述脊柱活动的规律外，还可以在微妙的本体感觉和视野觉察中，瞬间即可作出头颈体位的应变反应（如防御、躲避等动作），其速度犹如“眨眼”。一旦因疾病，颈肌痉挛、僵直、活动困难和疼痛，患者甚至没有力量抬举自己的头部，须用双手支托，昏昏欲睡，只得卧床。如能及时妥当地采用本注射治疗，可缓解病情。
＋、颈椎椎旁肌注射点及后路颈神经根注射点
1 ，适应证颈椎病（以中下段为主）、颈椎退变性关节突关节炎、落枕、肌筋膜性颈痛。
2 ．体位俯卧位（头略前屈）、侧卧位（患侧在上）。3 ．表面标志枢椎以下棘突至第7 颈椎棘突、颈椎椎旁肌两侧肌外缘。
4 ．操作方法计算注射部位可根据以下几点：( l ) X 线照片颈椎体增生明显处、颈椎假性滑脱或“折曲“处、椎间孔狭窄节段；
( 2 ）患者主诉疼痛及压痛区；
( 3 ）头向左右旋转时颈部之牵拉或疼痛部位。定位后可先注射棘突上和棘间韧带，然后徐徐将针斜向两侧肌层，直至椎板。注射针可由一侧到另侧、由浅层到深层、由上段至下段进行浸润，最后作颈筋膜层浸润。若须注射颈神经，也可从后方进针。即自所须注射颈神经之同平面棘突外3 ? 4cm 左右或自颈椎旁肌外缘进针，针尖向内侧略下方找寻颈椎横突尖，进行注射；针尖再略向下方可达神经根周围，作第2 次注射。
5 ．药液注入“配制药液“10 ? 15ml 。
6 ．注意事项
( 1 ）进针及注射操作应较缓慢，防止误入椎板间隙、横突区及棘间深处，否则容易伤及脊髓和椎动脉。
( 2 ）单侧注射能收效者，不作双侧注射。
( 3 ）后方注射神经根时，在注射前一定要定位清楚；针进速度要慢；找到横突尖后即可注射成功。本法较侧方进针深而表面标志不清，故非熟练者较少应用。有时患者因病情不能翻动卧姿，同时在治疗中十分需要作神经根注射，则可采用本法。
＋一、项韧带注射点
1 ．适应证外伤性项韧带钙化颈椎病性项韧带钙化颈棘突损伤后疼痛（撕脱骨折）、颈椎“挥鞭“性损伤、颈椎病。2 ．体位俯卧或侧卧（健侧在下）。
3 ．表面标志颈卜7 后软组织压痛或索条块区、x 线片示颈卜6 后方钙化区、颈卜。棘突、自枕外隆凸至第？颈椎中线区。4 ．操作方法项韧带位于颈正中线，自枕外隆凸、枕外晴至第7 颈椎之间的各颈椎棘突，它相当于其他椎体的棘上韧带，但更坚强，把两侧颈肌分隔。常选择的注射部位位于颈：一。平面处，若X 线照片显示钙化部，也是常用的注射进针处，针刺入后，徐徐深入可至棘突上缘进行注射，同时，可分次向两侧肌筋膜层浸润，必要时也可至椎板浅层。上下范围可根据情况而定，一般可包括颈．_ ：。若上颈段关节病时，也可作两侧浅层注射。
项韧带对稳定头颈部姿势，控制颈椎过度前屈有重要意义，此外它与斜方肌协作，共同控制着枕外隆凸的牵拉和活动方向，斜方肌处有疼痛时，也可同时进行注射。
5 ．药液注入“配制药液”10 ? 15ml 。
6 ．注意事项
( l ）注意勿使进针过深，对所注射部位要有清晰的解剖方向性。
( 2 ）注意做到边注射边抽吸针筒，无回血、无脑脊液、无气时，才可进行注射，尤其对不熟练操作者，要求更要谨慎。( 3 ）对本注射疗法外，还须注意同时治疗颈椎病。因为项韧带部疼痛、损伤、钙化及退变，常不是孤立的，往往提示与邻近颈椎节段同时有损伤或退变。出现骨化时，好象是棘突撕脱骨折，其区别在于项韧带钙化或骨化，多位于棘突游离缘之外，其排列方向与棘突所指方向相垂直。
( 4 ）早期注射治疗较晚期注射疗效要好。因为在病变没有发展到结构性改变前，组织修补恢复和功能恢复都较快。项韧带一旦晚期损伤、退变，头颈部失稳程度增加，不能抑阻
头部向前屈曲，尤其随着年龄增加，颈前屈曲畸形更加明显；随之而来的是头活动减少和关节液分泌减少，关节僵硬。
＋二、颈椎间盘注射点
1 ．适应证颈椎间盘突出、颈椎病颈椎间盘造影颈肩痛、冻结肩。
2 ‘体位仰卧、头转向健侧。
3 ．表面标志甲状软骨平面、胸锁乳突肌后缘与环状软骨平面延长线交叉点，第6 颈椎横突。
4 ．操作方法
( l ）侧入法：先将针尖刺到第6 颈椎横突尖，再将针以15 。～20 痛徐徐向上向内、指向椎间盘方向刺入，并随时抽吸针筒，调整针尖方向，遇到弹性柔韧之组织时，再抽吸针筒，无回血或其他抽出液时，即已到达椎间盘间隙。进针数毫米即可注射药液。若为正常椎间盘，仅可注入药液0 . 10 ? 0 . 30ml 左右，阻力大；如椎间盘有破裂，注入量可至。，5 。～。．80ml 左右，阻力小并有颈肩、胸背或上肢痛。肢体近端的疼痛，多为脊神经前根受刺激后肌痉挛所致，定位意义不大( Frykhlm ）。如后根受刺激，则产生肢体远端麻痛，有定位意义。一般小指与掌侧麻木疼痛，往往也可继发于前斜角肌痉挛所致，不一定来自颈。神经根受压。
( 2 ）椎体前外侧进入法：参考本章第三节。
5 ．药液注入“配制药液”。正常椎间盘0 . 10 ? 0 . 30ml 左右破裂椎间盘0 . 50 ? 0 . sor , , l 左右；钩椎关节6 一srnl 。' ．注意事项
( 1 ）穿刺前应先摸及椎体和横突位置，并有一进针途径的立体解剖概念。
( 2 ）针尖刺入椎间盘方向应力求正确，防止误刺入椎间孔或颈部重要血管、神经和器官。
( 3 ）选择细针穿刺，随时抽吸针筒，缓慢进针。( 4 ）颈椎间盘注射时，防止强压力注入过量药液，因为颈椎间盘容易引起脊髓压迫。
( 5 ）本法注射后，也可同时进行钩椎关节注射。
第四节运动辅助疗法
一、动的疗法
1 ．自我推拿（锻炼）法整个操作中始终本着转颈后瞧仰头抬臂、拮抗平衡的要求，操作量因人而异，循序渐进，持之以恒。熟练下面5 个自我推拿操作法。
( 1 ）屈肘抬臂：两手手指互相交叉屈肘，交叉手背置领下为预备姿势，然后手背靠下领不动，两屈肘尽力向上抬起。使腋下收缩的肌肉松懈。
( 2 ）双手托顶：站立或坐位。两手手指交叉相插，反转交叉指手掌，掌心向上，尽量伸直两上肢顶举，同时头部后仰，直视手背。使经常低头垂臂的工作姿势得以舒展平衡。( 3 ）单手托顶：站立位，两手手腕尽量背屈，一手向上挺举托天，另一手向下牵压压地，使两上肢在腕背屈位形成上下对抗性伸展，同时头颈转向（上肢下压）一侧。两手交替自我推托，缓慢进行。
( 4 ）转颈后瞧站或坐位（有眩晕者宜坐位）。将头颈慢慢向一侧旋转，并尽量向后瞧望，直至最大限度；再慢慢恢复到正中位，准备向另一侧旋转头颈瞧望后方。如是交替操作。( 5 ）双手提颈：先将一掌置枕椎部，拇指置一侧“风池穴”
处，另一掌压住上一掌背，拇指置另一侧“风池穴”俩掌及两拇指同时将颈后肌挤压并作提肌动作，达到颈后肌肉提肌和按摩作用。如是反复推拿，并可上下移动，提捏不适处。( 6 ）仰头提领坐或站立体位，将头向后仰至最大范围，然后有节律地连续作大幅度张口闭口动作，当闭口时，下领上提，使颈前面的肌肉群拉长，患者立即有上胸部肌肉向上滑提的感觉。有些患者初练习时，往往因刺激血管神经而发生胸闷头晕等现象，则应选择坐位练习。日久后，此现象即形消失。
( 7 ）抬头望月座位、仰头，面看向天花板，用枕颈部关节和肌肉力量作为支点；先收缩右侧枕颈部肌肉，同时将头看向右上后方，好像观看右上方天空月亮那样的动作；然后再用同样方法，收缩左枕颈肌，将头看向左上后方，如是交替进行。此法目的，主要是增进枕下三角区小肌肉群和血管神经功能。自我推拿辅助疗法是在被动推拿和医疗体操的基础上创建的一种方法。采用针对性强的规范动作进行自我操作，以达到防治目的，尤其对防止复发有很大的意义。自我推拿有很多的优点，有些被动推拿中缺少的地方，自我推拿恰恰可以将其弥补，在掌握自己病情的背景下，控制恰当的力量，发挥最佳效能，避免因受力过大所致的损伤。在注射治疗之间的休息期，可充分利用自我推拿，随手可做，不需依靠他人的力量，不受环境和条件的限制，节约了人力和物力，补充了治疗手段。
有计划地作好以上练习，往往可以成功地取代颈支具等被动方法，而且还可逐渐地改善颈椎生理弧度异常或椎体排列不整等现象。笔者以系列X 线照片观察并随访了27 例上述患者，经平均1 年左右的持续练习后，原有的颈椎“曲折“等
排列异常、颈椎失去的生理弧度，均获得较满意的恢复。2 ．被动推拿法应通过有经验操作者进行。对疾病区或其邻近部位通过手法被动推拿，调整关节功能、舒通经络，达到治疗目的。颈部推拿应严格掌握，否则有一定的风险性。( l ）提捏颈后肌肉：主要是将枕颈部肌肉，自上而下有序地作提肌、按压等手法，尤其在枕颈部及两侧（相当于风池处），重点提捏。
( 2 ）头颈垂直摇动法患者坐位，医者在后方，将两掌托起枕后及两侧下领，适量将头自垂直方向向上提起，提至最佳力量时，轻轻作快速摇头动作。每次动作中患者应感到舒适。( 3 ）屈颈侧仰舒展法：同上述体位。患者头前屈，医者左手拇指按压最突出的颈，棘突左侧，右手掌绕托患者左颗部及下领，调节两手合力，轻轻将头颈向右、后、上方向提牵，左手指配合顺势向右推压，待手法发挥至最佳幅度时，以快捷迅速的合力手法，结束操作。此时患者立即感到舒适轻快，有时可听到响声。根据病情，可用同法应用于对侧（注意在发挥最佳合力手法时要稳准，防止粗暴）。
二、静的疗法
1 ．枕头的选用人们都知道，一天24h 中，有1 / 4 ? 1 / 3 的时间是睡在枕头上的，熟睡后颈肩部肌肉放松，枕头如仅支托后头部，则颈部悬空而呈屈曲状，使颈部关节囊、韧带牵张和受力不均。白天工作是须低头屈颈位，晚间因枕头不适而又呈颈屈曲位，日久这种非生理性牵拉，更容易对颈部神经、血管和关节造成损害。故最好用圆枕（或大枕下垫小圆枕）, 把后头及颈凹陷部全部支托好。枕高度大约为肩宽（两肩峰的距离）的1 / 3 左右，最好取仰卧位，睡前即应将枕头调整好。
不用枕头睡眠也应避免，因为头部位置低，使头部充血而容易发生眼睑肿胀、头昏头部用枕头后，胸部也相应地抬高了，下部血液回流慢些，减少了心脏负担，心搏动平静，呼吸均匀，易于入睡。此外，若能选用圆枕，仰卧时，颈凹陷部可以达到完全支托，充分缓解了颈后肌群的紧张状态，宽松了颈椎间相互挤压，起到轻度牵引作用（约有Zkg 左右）。
2 ．支具应用用于过度期或较严重患者，如围领、秋冬季节可自制，即按颈高度裁剪，一端略宽、另端略窄，约3 ? 4 圈颈部周径长，衬以薄棉或塑料海绵制成，宽的一端可加缝一根布带（或“刺布”）。用时，窄的一端靠颈部，依次围颈约3 一4 圈后，枕后隆凸部也受到支托，将布带围绕固定即可。此外还有特制的颈托、石膏托均可选用。
3 ．颈部牵引及活动牵引装置
第五节典型病例报告集
例l
1 ．临床资料
病史患者刘x 只，男，54 岁。主诉头颈后部、左侧偏头痛已1 年余。每次早晨醒来觉左拇指麻痛。两上肢抬举活动正常，但头转向右侧时觉左颈根部及肩部有牵拉感。平时常有眩晕、左耳耳鸣、视力模糊等发作。不敢骑自行车，曾因眩晕而摔倒。天气转变时似有症状加重。
检查X 线颈椎照片示颈生理前突消失，第4 ? 6 颈椎骨质增生，颈5 _ 6 椎间隙狭窄，钩椎关节骨质增生。
诊断颗椎病、脑供血不全。
2 ．处理经过
( 1 ）注射治疗：按先后次序给予颈后枕大神经注射点（左）、颈神经根第6 横突注射点、第1 颈椎注射点前斜角肌注射点及项韧带注射点注射治疗。每次选择2 一3 个部位，每周l 次，全疗程为4 一5 次，每次根据患者病情选择组合注射点，本例共注射5 次（注射药液配制及液量见第一章）。( 2 ）配合治疗：西比灵胶囊每晚弓mg ，共3 周，以后口服肠溶乙酞水杨酸片0 . 109 ，每晚1 次；维脑路通片0 . 309 , 3 / 日。更换枕头及告知用法及注意事项。每日3 次进行自我推拿操。
( 3 ）补充D 服钙剂，每日1 soorng 。
( 4 广效：经5 周治疗后，主要症状消失。拇指麻痛消失。敢于骑短距离自行车代步。
3 ．讨论
( l 体例诊断为颈椎病，并有椎一基底动脉供血不全。门诊进行颈部注射疗法后，对脑供血症状有所帮助。每次均作颈神经第6 颈横突注射，症状改善较慢，故在注射中加用针尖横突沟注射，症状即有明显改善，再辅以血管扩张药物治疗，病情很快获得控制。因此，在疑有脑供血不全者，用双重方法处理后，疗效较为满意。
( 2 ）本例加用前斜角肌注射点，可使颈部肌肉，尤其是与臂丛相邻的肌肉放松，减少对颈肩部的困扰。
( 3 ）枕大神经注射、第1 颈椎侧块注射及第6 颈椎横突关节突关节注射，可使头颈上下部后侧肌肉、血管舒展，对改善局部症状及脑供血不足，有较好帮助。
( 4 ）患者有左拇指麻痛，这是第6 颈神经根受刺激的反应，选择颈神经根第6 横突注射点治疗正是有的放矢之举。如果患者反映麻痛区不是拇指，而是肩上方及上臂外侧时，则
要选择颈神经根第5 横突注射点了。如无眩晕，不必服用药物。
( 5 ）自我推拿操及枕头的用法落实后，患者可即改变“白天工作及晚间屈颈睡眠”的不良姿势，从而改善了颈部和椎动脉血液循环不足的影响。这种潜移默化的颈部损害，是形成颈椎病和脑供血不全症的可怕隐患，因此，应强调自我推拿操及枕头合理应用的落实，并持之以恒。一般情况下，患者只重视注射治疗和定期服药，但对此无形的医疗方法甚易疏忽，难以落实，因此，要特别加以记取。
( 6 ）并有眩晕、头晕或高血压的颈椎病，尤其是年龄较大的患者，往往有椎一基底动脉供血不全、血粘稠度增高，故每晚睡前及次日起床后各饮温开水一杯，每日服肠溶乙酸水杨酸（阿司匹林片）0 . 109 ，对预防脑血管意外有一定裨益。( 7 ）根据症状选择重点注射点原则：① 枕下痛主要作颈、一：颈横突注射点（简述为颈、一：注射点）及软组织注射点（简述为“软，' ) ；② 颈后、肩后痛作颈：_ 5 注射点及“软”；③ 颈后、肩后外侧痛作颈。注射点；④ 颈后及拇指痛作颈‘注射点。( s ）补充钙剂：对高血压有帮助，对整个治疗有协同作用。此外再根据病情指导正确的使用“枕头，' ．自我推拿操，如无椎一基底动脉供血不全，则不需服用任何药物，包括血管扩张药。
例2
1 ．临床资料
病史彭XX ，男性，48 岁。主诉为走路不稳10 个月。无外伤史。发病初期觉颈部活动不灵活，经常有落枕样酸痛，右上肢出现手套样前臂麻木并有疼痛，逐渐发展至两下肢，并无力、走路不稳、经常跌倒，疲劳时，两下肢发颤，不能自主地
直线走路，有时偏弯高达300 一400 。发病4 个月后，出现排小便不爽，并觉排出困难，会阴部同时有发胀感觉。检查：颈无畸形，活动幅度基本正常，无痛，但动作缓慢。右上肢肌张力减低，四肢皮肤感觉均有减退，但平面高低不一致，不对称，尤其以手指及手背感觉减退明显，握拳无力，四肢肌腿反射亢进，右侧巴彬斯基体征阳性。走路瞒姗，碎步步态。X 线照片显示颈。．67 骨质增生，椎间隙狭窄，颈。、6 、7 椎间孔变小。
诊断：脊髓型颈椎病。
2 ．处理经过休息为主，活动时必定有人陪伴和扶持。疼痛经内服药物（芬必得胶囊等）无效。即作右颈部“颈神经根第6 颈椎横突系列注射点”注射治疗3 次，疼痛有好转。钙剂口服，每日500mg ，每日3 次（饭后）。其他为维生素类药物。准备手术治疗。
3 ．讨论
( 1 ）颈椎病病变所涉及范围较广，是指颈椎结构（如颈椎骨软骨、椎间盘、关节韧带等组织）的退行性变化及其继发性改变，致使脊髓、神经根及血管等组织受损，所产生的一系列临床症状。根据所侵犯的部位不同而发生各种不同型态的症状（压迫脊髓、神经、椎动脉等）。最多见的还是以混合型为多见。脊髓型中由于受压部位不同而有各种不同症状。压迫上颈段时（颈l ＿。），肢体出现上运动神经元瘫为主；压迫颈膨大处时，以上肢软瘫（下运动神经元性瘫）、下肢硬瘫（上运动神经元性瘫）为主，有时早期出现括约肌麻痹。受累的肢体也不一致，例如单侧脊髓压迫、双侧压迫、中央压迫、混合性压迫（不同程度地压迫脊髓及椎动脉或脊髓神经根）。瘫痪的表现方式，有四肢瘫、三肢瘫、两下肢截瘫、偏瘫及交叉瘫等。因
此，本症的临床表现是复杂的。本例表现为三肢瘫，以两下肢为主，呈上运动神经元性瘫，特点为走路不稳，不能直线走路，两下肢发颤、碎步，感觉减退区不一致并有疼痛，四肢肌腿反射亢进等不对称的神经症状和体征。
( 2 清髓型颈椎病的诊断，往往易与颈椎间盘突出、颈椎肿瘤等症混淆。对以下所述情况者即须警惕是否为脊髓型颈椎病的可能：凡中年以上患者发生神经性肢体症状不一致，时发时愈，进展缓慢，而不能按脊髓病变清楚地定位时，则应考虑本症。其特点：
① 出现多发性肢体瘫痪，肢本无力，有锥体束不对称损害症状及体征，同时又伴有（或无）颈椎局部症状或疼痛。② 感觉改变平面不一致，并与病变平面不相吻合，有时有束带感或手套样感觉障碍，定位困难。
③ 膀肤括约肌被侵犯较早，但一般较轻，多数为排尿困难（而非失禁），这与脊髓横断性肿瘤压迫不同，可助鉴别。④ 脊髓型颈椎病往往很少或甚至没有颈项局部症状，而只有下肢无力，但神经根型在颈部或上肢的症状显著，如疼痛、活动限制。椎动脉型随颈部活动，尤其是头后仰转颈动作，可发生眩晕、恶心等症状，改变位置后，立即好转。本例主要为不一致的、多发性肢体的运动及感觉神经症状，右上肢还有疼痛麻感，小便困难，步态不稳，x 线照片示颈椎。、。、7 骨质增生等，同时又不能用脊髓占位性病变解释，为一较典型的脊髓型颈椎病病例。
( 3 ）颈椎病的鉴别诊断：许多疾病有与颈椎病相似的临床表现，须注意鉴别。
① 与神经根型鉴别的疾患：胸出口综合征（如肋锁综合征、前斜角肌综合征、胸小肌综合征、颈肋、第了肋过长或横突
过长、淋巴结肥大等）锁骨下动脉逆流（偷窃）综合征（是由于锁骨下动脉于发出椎动脉近端发生狭窄，使椎基底动脉血液反流入锁骨下动脉所致）；肌萎缩侧索硬化症；肩关节周围炎；脊髓空洞症；多发性神经炎等。
② 与脊髓型鉴别的疾患：脊髓肿瘤；蛛网膜炎；颈椎结核；脑血管病等。
③ 与椎动脉型相鉴别的疾患：冠心病；梅尼埃综合征；脑月中瘤等。
( 4 ）注射疗法在本例的应用，只是解除一部分疼痛的症状，根本治疗还在于解除脊髓的压迫。
例3
1 ．临床资料
病史患者周火x ，男性，37 岁。主诉头颈部疼痛无力，不能抬头已2 个月。患者无外伤史，但经常加班工作（木工）, 较觉疲劳，逐渐感到后头部颈部上端疼痛，并不能任意抬头，须用手掌支托，严重时，不能起床，只能卧床休息为主。经服, ，止痛药“治疗，疼痛不见减轻，同时视力模糊，有如烟雾样感觉。无全身发热。过去也未见同样病情发生过，但常有颈后及肩后疼痛。发病前有“感冒“史。
检查：颈部无红肿，在枕寰关节及上颈椎棘突有明显压痛，旋转头部或抬头均有困难，卧床时，症状减轻。颈部X 线照片示颈椎有明显颈椎生理前凸消失，颈卜‘椎体骨质轻度增生，而上颈椎及枕寰关节（包括张口正位摄片）未发现异常。血沉IOmm ／小日寸。
诊断：颈椎病，上颈椎关节炎。
2 ．处理经过采用颈椎注射疗法，前后选择“第1 颈椎注射点“、“颈神经根第2 一3 横突注射点”、“前斜角肌注射
点”、“枕大神经、枕小神经注射点”，每周1 ? 2 次，每次2 ? 3 点。3 次注射后，疼痛及颈活动均有改善，抬头仍然较为缓慢及费力，因此在第4 ? 5 次注射时，又增加“枕下方上颈段软组织注射点，' . “上颈椎椎旁肌注射点”及“项韧带注射点”。注射间歇期间给以“磁疗”，主要将磁块贴于枕寰关节两侧及上颈椎椎间孔部位处，共6 块。磁量800GS 火6 一4 sooGS 。另再口服钙剂，每日1 500mg 。
经6 次注射后，间歇2 周，又注射1 次，症状完全消失。3 ．讨论
( 1 ）患者为木工，并因任务紧迫经常加班工作，近日来基本为硬性坚持完成任务，自觉十分疲劳。工作中难以避免“长期低头、曲腰及上肢过度的劳力活动”。颈部在单纯姿势体位下工作，难以获得调节与平衡，日久后发生炎症。( 2 ）发病前有感冒史，全身免疫力降低，也是发生本症的诱因。
( 3 ）一般颈椎上段容易发生关节劳损、关节炎，而颈椎下段则以发生退变和骨质增生为主。颈椎上段发生炎症时，由于枕下及上颈椎旁的深浅肌组，如头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌等肌三角区，及其附近的神经血管组织发生炎症和疼痛，致使局部功能受到严重影响，抬头无力和视力模糊。经注射疗法后，使这些肌肉和神经血管组织炎症得以改善和逐步消退。由于部位较深，服药后局部药物效应不足，因此效果亦慢而差，注射疗法可集中优势药力，比较迅速地在局部病灶区域弥散和浸润，效果就较明显了。项韧带注射治疗，对稳定头颈部姿势，控制颈椎前屈有较大帮助，再有斜方肌、斜角肌作用的协调，使治疗发挥更大作用。
( 4 在间歇期间，再辅以磁疗与钙剂。尤其前者可通过电
受，且常为此而焦虑。此外还经常有右颈肩及手指胀痛。检查：头颈部活动正常，两上肢上举、后伸动作也无影响。张嘴检查咽喉部，有慢性大片粘膜充血，轻度水肿。悬雍垂、舌部均无异常，吞咽动作正常。颈部X 线照片有较明显骨质增生，主要为颈。、5 ，。，颈：、。还有椎间隙狭窄。
诊断颗椎病，颈性咽喉炎（梅核气）。
2 ．处理经过
( l ）采用颈部注射疗法：选择“第1 颈椎注射点，右侧”、“第2 ? 5 颈椎横突注射点”、“前斜角肌注射点”进行注射，每周1 次，交替进行，共4 次注射后，右颈肩部胀痛及手指麻木感基本消失，咽部异物感也大部解除，但尚有轻度感觉，范围已大部缩小，于是在第5 次注射加用“椎体前外侧钩椎关节注射点”后，咽部异物感完全解除。患者十分高兴。( 2 ）约1 个多月后，患者又来复诊，诉咽部异物感又有轻度回潮，随即进行上述同法注射2 次，并嘱咐运动辅助疗法及劳逸结合后，完全解除，以后未再复发。
( 3 ）补充钙剂。
3 ．讨论
( 1 ）患者为缝纫工，工作较忙，且常低头工作，饮水及饮食习惯均不正常，工作间环境杂乱，空气不流通，日久后发生颈椎非生理性体位损伤，已可从X 线照片上显示明显骨质增生。咽喉部由于病灶的刺激，颈椎邻近软组织的反应性炎症，空气浑浊及日常生活的不规律，均可使患者病情长期不愈及机体抵抗力降低，其病情发展过程是并不费解的。( 2 ）采用的注射疗法，基本上对其病椎椎间孔、颈前软组织及钩椎关节，进行了有的放矢的药力集中治疗，使炎症能较好地获得改善及消除。尤其在后两次集中注射在钩椎关节，
既近咽喉附近软组织，又更接近和浸润达椎间孔前方，使病情迅速取得满意疗效。为了防止其复发、巩固疗效，故强调运动辅助疗法、补充钙剂及劳逸结合的配合，整个治疗过程相辅相成，相得益彰。
( 3 ）由于脊椎退变性疾患，除局部骨与关节病变所致的症状外，还往往会扩大及周围的软组织，通过直接或间接的病理作用，发生有关软组织的症状是常常可以遇见的，如咽部异物感（梅核气）、咽喉炎、视力模糊、心绞痛、心率不齐、胸痛、腹痛等，均可由于其相应的脊椎病变的影响所引起，在诊断中要十分注意检查，作好鉴别，防止误诊和漏诊。
例6
1 ．临床资料
病史患者李XX ，男性，60 岁。主诉眩晕性发作已有2 年余。过去经常有一过性眩晕，旋即自动清醒，并与健康人一样继续工作或生活。后来发作频繁，及至最近2 年为眩晕症状，感觉周围房屋、窗户及家具均在旋动，此外，患者自己身体也在转动，并是头向后、足朝上的倒转，眼球频繁震颤，十分难受和恐惧，好象“天地混沌，' . “身体掉出地球之外”的感觉，“死亡感”即将来临。偶有耳鸣但无耳聋，有恶心。患者在发作后，精神萎靡，头颈不敢自由活动。记忆力似有减退，食欲亦差。
检查：步态缓慢，跨步细小。头旋转向右侧或仰头时，即有旋晕发作；向左侧旋转或低头时无旋晕。两上肢活动正常。听力无影响，头颈活动幅度减少，有轻度僵硬。血压及脑电图无异常。颈椎X 线照片示明显骨质增生及骨刺，以颈．45 。为主，椎间隙狭窄硕韧带钙化。
诊断颗椎病，颈性眩晕，椎－基底动脉供血不全。
2 ．处理经过
〔 1 ）发作期卧床休息，并口服血管扩张药，以增加脑部供血。如西比灵胶囊、脑益嗓片、维脑路通片及小剂量阿司匹林，此外加维生素E 及维生素C 等口服剂。
( 2 深用注射疗法：选用“椎体前外侧钩椎关节注射点”、“颈神经第6 颈椎横突系列注射点”、“前斜角肌注射点”、“颈椎椎旁肌注射点”及“项韧带注射点”进行注射，每次选择2 ? 3 个注射点，每周1 次，共5 次。
( 3 ）钙剂口服。
( 4 ）颈椎椎间孔处及颈部颈总动脉处置磁片磁疗。3 ．讨论
( 1 ）由于涉及到椎一基底动脉的脑供血不全的治疗，除对颈椎部病症处治疗外，还需要作有利于血管扩张、改善脑供血的治疗措施。这样才能达到加速疗效，互为相补的目的。患者可在短期内缓解眩晕痛苦，经定期或间歇服药、慢慢减量的计划服药后，即可使症状完全消失，一般中等病情患者需持续服药1 ? 2 个月左右。
( 2 ）注射治疗中所选用的注射点，都是尽量使药液浸润到病理所在处的最佳位置，例如椎间关节、椎间孔邻近的神经根、颈部软组织等处。后者对解除肌痉挛和局部压迫有较好帮助。
( 3 ）由于引起眩晕症状的疾患较多，必须作好鉴别诊断。这大多与脑微循环障碍、脑供血不足、脑栓塞有关。眩晕以中枢性为多，其次为内耳性和颈性。中枢性主要为脑血管缺血、脑供血不足，影响脑微循环功能，发生脑梗塞等系列变化。微循环障碍是百病之源，其重要性可称为“第二心脏”。心、肝、肾、肺等器官疾患、眼底病、风湿病、免疫性疾
患以及代谢性疾患等，无不与微循环有密切关系，脑部疾患亦不例外。脑血供主要来自颈内动脉及椎一基底动脉，后者有分支为前下小脑动脉，分出内听动脉，供应内耳。因某些原因引起内耳供血障碍时，即可导致前庭刺激而发生眩晕、呕吐和耳鸣等症状。颈椎病患者也可影响椎动脉供血不良，当头颈转向一侧或伸屈在一定位置时，可挤压椎动脉，影响内耳供血，发作体位性眩晕。
一般眩晕可分为假性眩晕及真性眩晕两种，前者无恶心呕吐或眼震颤，仅有头晕、站立不稳，常发生于患有贫血、高血压等患者；后者在发作时有自身旋转和外物旋转感觉，并有恶心呕吐及眼震颤，严重时有共济失调现象。眩晕与体位有关的，称体位性眩晕，见于内耳石、前庭及小脑病变，另一类见于颈椎病病变。眩晕的原因很多，也很复杂，归纳起来，应与下列原因作鉴别：
① 由于脑部疾患所致：例如脑动脉硬化、脑供血不全、脑血栓及先天性脑动脉畸形、脑外伤后及脑肿瘤等。② 由于心脏疾患所致：冠心病，先天性心脏病。③ 由于眼病所致：青光眼等。
④ 由于内耳源性：迷路炎、梅尼埃综合征、前庭神经炎等。⑤ 中毒性：一氧化碳、药物性。
⑥ 特殊因素：全身慢性消耗性疾患、内分泌性（更年期综合征）、尿性眩晕（夜间多）、晕动病（晕车、船等）。例7
1 ．临床资料
病史患者杨xx ，女性，31 岁。主诉颈背部酸痛、右肩痛已有7 个月。患者为会计工作，每当夜晚时感到颈背部疲劳，并有沉重感，后逐渐转为酸痛，扩散至右侧肩部。严重时，
还感到头痛。每日不适时间，为上午较轻，下午重些，到晚间就有些支持不住的感受，无发热或其他症状。
检查：颈部无畸形或任何活动影响，两上肢外展、后伸活动也属正常。颈背根部相当于颈椎下段及颈胸交界处两侧有压痛，双侧肩脚内上角明显压痛，右侧明显。右侧肩脚骨冈下窝处也有压痛，头部向后仰时，感到舒适轻松。颈椎X 线摄片检查：颈椎生理性前凸弧度减少。
诊断：颈型及软组织型颈肩综合征。
2 ．处理经过
( 1 ）减少姿势性低头位工作时间，增加“工间操”，使之成为每日必须落实的常规，养成个人良好的工作习惯，平衡颈臂部的活动功能。
( 2 ）注射疗法选择“肩脚内上角注射点，' . “颈椎椎旁肌注射点，' . “项韧带注射点”和“前斜角肌注射点”。
( 3 ）磁疗：位置相当于注射点及其邻近相关组织。经3 周治疗后完全痊愈。
3 ．讨论
( l ）患者症状完全与低头工作太多有密切的关系。由于工作忙碌时疲劳性姿势所致，因此，必须对患者说清病因、纠正措施、检查落实为主，使患者理解如何防治，才能真正达到既治愈病痛，又防止复发的巩固性治疗。
( 2 ）注射疗法是解除病痛的最快疗法。注射后会立即感到颈肩轻松愉快，有立竿见影的效果。必须指出，这效果的巩固，一定要建立在“运动辅助疗法”及“改正病因”的基础上，否则，病情还会继续发展，应与患者解释清楚，取得理解和落实。( 3 ）注射“前斜角肌注射点”目的，是使颈部主要肌肉取得前后对应松弛，达到完全平衡。这时再辅以磁疗，则效果更加
快速和完全。治疗中不须服药，即可达到理想的效果。( 4 ）若在颈后部肌肉及双侧肩脚骨内上角处，作指压按摩，则更能促进疗效。
( 5 ）肩脚内上角注射点对本症引起的同侧肩臂痛、胸前区痛、背痛及颈后痛，均有效用。
( 6 ）颈下部一侧性疼痛，同时伴有颈前屈痛（后伸无痛）、患臂抬举痛，则往往与患侧肩脚上神经、腋神经腋下点有关，经腋下点、大小圆肌肩脚骨附着缘或肩脚上神经点注射后，往往疼痛霍然减轻或消失。
( 7 ）一般来说，一侧性颈肩痛，当头转向患侧疼痛加重者，大多与斜角肌群、肩脚提肌或小关节受累有关；当头转向健侧而患侧疼痛加重者，应排除与斜方肌或肩脚上神经受累有关的可能。
例8
1 ．临床资料
病史患者金只X ，女性，28 岁。主诉枕颈后部疼痛、张嘴不灵活1 个多月。患者开始时有“落枕”感，颈后右侧疼痛为主，以后逐渐感到耳前区痛，影响张嘴及卿爵功能，可以吞咽开水及其他食物。无咬嚼坚硬食物史。无发热。转请口腔科会诊，未发现下领关节或牙咬合异常。
检查：头颈部活动基本正常，转向右侧时有颈后疼痛，右颈椎上段、右乳突后方处有压痛，下领关节无压痛，以手指插入右外耳道中压迫下领关节时，也无疼痛。张口位及常规位颈椎X 线摄片检查：颈椎弧度消失，寰椎侧位示半环状，其余正常。
诊断落枕，上颈椎功能性紊乱。
2 ．处理经过
( l ）轻度活动颈部及手法搬动，并继以牵引。( 2 ）采用注射疗法：下领关节注射无效。即改用“第1 颈椎注射点”、“颈神经根第2 ? 4 颈横突注射点，' . “前斜角肌注射点”、“枕小神经注射点”及“枕下方上颈段软组织注射点”。每次选用2 一3 处注射点，1 周2 次，共6 次。症状日见好转，并逐渐完全痊愈。张嘴及阻嚼功能恢复。以后用局部磁贴片进行磁疗，巩固疗效。
〔 3 ）建议勿阻嚼硬性食物；睡眠时选用合适枕头，强调将颈根部凹陷处垫好，防止颈部屈曲。
3 ．讨论
( l ）日常张口困难和阻嚼功能受到影响，都是由于下领关节病变、翼状肌痉挛或牙齿咬合不良等原因所致，但本例经检查，均排除了上述因素的可能性。患者病史中在发病初期有“落枕”史，并有颈上部疼痛、压痛，直至耳前方，X 线照片示颈椎生理弧度消失。这一切都支持由于颈椎性疾患的影响所致，排除了下领关节等原发因素。该例在治疗颈部疼痛后，颈痛消失，同时张嘴功能也相继恢复。更加说明了这一病理过程，应予记取。
( 2 ）颈椎病的临床表现，可以有骨关节功能障碍及疼痛，但亦有例外。有时其他一些症状则表现更为突出，如视力模糊、飞蚊症、张眼无力、高血压、心绞痛、咽喉异物感（梅核气）、胸前闷痛等。这些症状的形成，与颈椎病变的疼痛、刺激或压迫所引起的脊髓反射和脑脊髓反射有关。因此，其临床表现往往是变化多端和复杂的，容易导致误诊或漏诊。( 3 ）鉴别诊断：本例张口困难是一较明显的突出症状，因此要作好鉴别诊断，才能对症治疗，发挥优良的疗效。张口困难常见疾患如下，应一一排除。① 下领关节病如创伤、化脓性
感染、下领软骨板破裂、下领发育不全等；② 翼状肌痉挛、疼痛及张嘴困难毋牙齿咬合紊乱；④ 破伤风；⑤ 阻生齿；⑥ 类风湿J 陛关节炎。
例9
1 ．临床资料
病史：患者沈K 火，女性，44 岁。右上臂外侧痛已6 个月，尤其以夜间明显，有时还因疼痛不适而影响入睡。头颈活动正常，两上肢抬举及后伸均无障碍。1 年前曾有右拇指尖疼痛，现在消失，也未再复发。
检查：患者头颈四肢活动功能正常，无压痛区，右上肢肌肉稍见松弛，但无明显萎缩。右肩关节及上臂无压痛。颈椎右下方有压痛。右肩关节X 线摄片检查未见异常。诊断：颈椎病，右侧。
2 ．处理经过
( 1 ）补摄颈椎x 线摄片检查，示下段颈椎。、5 、。有中等度骨质增生，颈5 ＿。椎间隙变狭窄且有骨刺形成。
( 2 ）注射治疗选用“颈神经根第6 颈椎横突系列注射点”及“椎体前外侧钩椎关节注射点”。交替注射，每周1 次，5 次后疼痛基本消失，患者十分满意。
( 3 ）其他辅助治疗运动辅助治疗、磁疗、钙剂补充及枕头的正确支托。
3 ．讨论
( 1 ）单纯的某部位疼痛，其他检查正常，在临床上这类患者经常会遇到。由于该疼痛较固定，且长期不见消退，往往会使患者疑虑较多，诊断不明确，使患者心理压力很大。因此，对这类患者尽量不用长期服药法，而选用对症的注射治疗，是可以有效地使疼痛缓解或消失的。
( 2 ）上臂外侧痛可由于肩关节疾患，如脑二头肌结节间沟炎、冻结肩、冈上肌腿炎等所引起，此外还可由于颈椎病所致。肩及上臂外侧的神经分布主要是颈。＿：为主，因此作颈4 一：的神经根注射治疗，无疑是追根求源的最彻底治疗，是可以很快收到疗效的。如由于肩关节疾患所致者，注射疗法的部位应该集中于肩部，也能收到良好的效果，因此十分强调正确的诊断和精巧的注射治疗技术。
( 3 ）在间歇期也应注意运动辅助治疗，可加速防治效果。( 4 ）本例主诉的上臂外侧痛，支持由于颈椎病所致的理由为：① 右肩关节检查正常，无压痛点；② 病史中有右拇指尖疼痛发作史，这与颈神经分布区有联系；③ 补查颈椎x 线摄片示明显骨关节改变。
例10
1 ．临床资料
病史患者汪X 又，男性，56 岁。颈椎手术后左上肢疼痛已有1 月余。缘于1 月余前，因患脊髓型颈椎病经后路减压手术治疗，术后症状有改善，但觉左上肢疼痛，尤其以上臂外侧更加明显，并有灼热感俩下肢走路力量差、沉重不灵活，左肩不能完全外展抬举，摸头困难。大小便正常。过去有糖尿病史。
检查：左肩部脓二头肌结节间沟处、肩峰、肩脚骨内上角均有压痛。肩关节活动障碍，用手上举摸头时，仅能勉强至其颊部，肩后伸困难。X 线摄片检查示左肩关节肩峰、月玄骨大结节外侧均有较明显的骨刺形成，左肩关节创伤性关节炎。诊断：① 左上肢颈神经根炎（颈5 、。、7 ) ，颈椎病手术后忿左肩创伤性关节炎。
2 ．处理经过
( l ）进行注射治疗：选用颈部“颈神经根第5 一6 颈椎横突系列注射点，' . “前斜角肌注射点，' . “椎体前外侧钩椎关节注射点”及肩部翎玄二头肌长头结节间沟注射点，' . “肩外侧肩峰下注射点”、“肩脚冈上肩切迹注射点”、“肩脚内上角注射点”分批注射，每次颈肩部各选2 ? 3 点，每周1 一2 次，共4 一5 次。注入药液中未加醋酸确炎舒松（因有糖尿病史），但加入碱性药物及山莞若碱。
( 2 ）磁疗：大剂量磁片治疗分别于颈部及腰骸部两处贴用。颈部8000 一l000oGS ；腰骸部l000oGS 。经2 一3 天后患者即感左上肢疼痛有明显改善，但仍有些麻胀感，左上肢抬举也有进步，可以手上举摸到额顶部。两下肢走路感到轻松。
3 ．讨论
( 1 ）对脊髓型颈椎病严重者必然要经过手术处理，减除脊髓压迫，本例术后效果尚好。但有时术后所引起的疼痛，可能因炎症反应或残留的根性疾患尚未完全消失，则完全可用注射疗法来进行对症治疗，并能收到预期效果，加速恢复进程。本例注射后的效果，较为理想，也是符合这个要求的。( 2 ）左肩关节经X 线摄片检查，存在骨关节本身有结构性疾患，其左肩的功能活动受限制，也是可以理解的，但其中还关系到存在一定的炎性反应，使功能更加受到影响，炎性反应是一个可变因素，可以通过注射治疗，消除炎症，使功能得到改善。因此本例又在左肩关节进行注射治疗，使功能得到进一步提高，患者可以用手摸到自己的额顶部，也说明了这一间题，决不要因为肩关节已有结构性改变而放弃治疗。( 3 ）磁疗在治疗中的作用，只有从患者的体会中最容易觉察，本例左上肢痛的颈部治疗，既用了注射治疗，又加用了磁
疗，其疗效的估价，难以区分，只能说是相互协同作用的结果。但两下肢感到走路有所进步，则应考虑是由于磁疗作用所致，因为腰部除磁疗外，并未采用注射治疗。
例n
1 ．临床资料
病史患者杨只火，男性，47 岁。因右手无力、肌肉萎缩1 年余来门诊就诊。患者为布店营业员，开始发现自己撕布时无力，抓不紧布片，手部肌肉消瘦、变平，手背部骨骼明显显示于皮下。疲劳后并有轻微肌肉跳动，但无疼痛。近月感觉左手力量也逐渐减弱，说话吐字有时不清楚，步态正常，容易感到疲劳，不愿走长路。
检查：意识清楚，说话较慢，舌伸出时有颤动。右手小鱼际及骨间肌明显萎缩，右上肢肌张力差，左侧不明显，无皮肤感觉障碍。月玄二头肌腿反射双侧均活泼，颈向左侧旋转时有牵拉感，颈肩反方向分离时疼痛。Adson 试验阴性，两下肢肌腿反射活泼，肌张力增加。脑脊液检查无异常。颈椎X 线照片示颈。、‘、7 骨质增生。
诊断：初诊疑有颈椎病，最后诊断为肌萎缩侧索硬化症。2 ．处理经过主要为维生素类药物口服，并请神经科医师会诊。
3 ．讨论
( l ）患者发病时是以右手无力及肌肉消瘦为主，四肢的肌腿反射较敏感，颈部活动时不适，颈椎X 线照片示骨质增生，结合年龄已47 岁，初步疑为颈椎病。经数次门诊检查，发现两上肢手部小肌肉逐渐进行性萎缩，以下运动神经元性瘫为主，同时下肢肌张力不断增高，肌腿反射呈亢进趋势，倾向于上运动神经元性障碍。而患者走路费力、舌肌颤动、皮肤感觉
正常等一系列临床表现，也不符合颈椎病诊断。虽然患者颈椎X 线照片显示有骨质增生等改变，但并不能解释其病变发展过程。其主要症状表现在脊髓前角、锥体束及部分脑神经麻痹，故应考虑肌萎缩侧索硬化症。
( 2 ）本症除应与颈椎病鉴别诊断外，还应与进行性肌营养不良症、进行性肌萎缩的各个不同时期的发展、脊髓空洞症、联合脊髓硬化症及胸出口综合征等鉴别。
( 3 ）肢体肌萎缩可由于脊髓性疾患或周围神经性疾患所致，本例即属于前者。其他还可因脊髓性肌萎缩、神经进行性肌萎缩等所致。周围神经性疾患所致的肌萎缩，可见于颈肋、肿瘤、动脉瘤所引起的神经压迫、化学性中毒、梅毒、代谢病及维生素缺乏所致。
( 4 ）患者所发生的肌肉跳动，是与肌肉失去正常的神经支配后，丧失了神经对它的抑制性调节作用有关。这时肌肉虽不会收缩，但却会发生自发性肌纤维颤动电位，肌纤维失去了神经对它的抑制与调节，就导致其兴奋性增高，出现肌肉跳动，跳动的范围和频次越多，肌萎缩程度越严重。( 5 佬年患者有时也会出现频繁的手抖，甚至头部摇动，应注意区别。一般有功能性与器质性两种：前者多因情绪激动、身体虚弱或过度疲劳所致后者则为病理性的，多见于① 由于动脉硬化，致使肢体自主运动不能协调；② 由于中脑病变，例如震颤麻痹；③ 由于小脑疾患，失去运动平衡与协调＠由于大脑皮质特殊功能失调所致，例如书写性震颤，用笔写字困难，但作其他动作则无手抖现象；⑤ 由于甲亢所致的手颤抖。以上情况应予检查鉴别。
( 6 ）脊髓疾患大多以以下6 种病因出现，有助于检查诊断：① 外伤性；② 炎症性；③ 肿瘤；④ 先天性疾患；⑤ 血管性（包
括血管变异）；⑥ 脊髓的传导索系统性疾患。临床上常见的病变范围及部位：① 横断性；② 播散性脊髓病变；③ 传导索系统J 陛疾患。
例12
1 ．临床资料
病史患者王沐x ，男性，23 岁，偶发性手指麻痛已有5 个月。平时除左上肢肌力及握力均差外，肢体活动正常，有时偶有突然一过性闪电般左臂麻痛，尤其在头转向左侧一定角度时容易发作。但并不影响正常工作和生活，心理时有恐惧感。7 个月前，曾有摩托车摔伤史，休息3 周而愈。检查：左上肢肌肉消瘦，颈肩及四肢活动未见异常。当头转向左后方并加大幅度时，自觉颈部失稳，持续时间稍久后，即有左臂不适及手指麻痛，左手大鱼际缩小，肌力差。颈椎过伸、过屈位及张口位X 线摄片检查，未见异常。CT 扫描检查示颈椎骨质增生。
诊断颗椎不稳（损伤性），隐性关节半移位？2 ．处理经过由于突发性左臂麻痛发作次数较少，故暂行保守治疗。每次发作后残余疼痛，选用“颈神经根第6 颈椎横突系列注射点，' . “椎体前外侧钩椎关节注射点”及“颈椎椎旁肌注射点”进行交替注射治疗，症状均可获得缓解而消失。外出时备带保护性颈领，并进行定时复查观察。3 ．讨论
( 1 ）由于本例为偶发性症状，与平时生活及工作影响不大，故采用保守治疗。患者在特定姿势下容易发作患臂一过J 陛疼痛，过去有摔伤史，无疑地应与此联系起来。虽然影像学检查未见异常，但并不能排除颈椎的隐匿性损害及潜在危险。颈椎损伤后所形成的关节移位、半移位、关节突骨折或颈椎间
盘损伤等，均因暴力作用不同而可能发生。本例最可能的损伤预测是颈椎不稳或在特定姿势下发生一过性关节半移位，由此而发生的组织水肿，炎症轻时，保守治疗有一定的疗效；如果发作次数频繁，症状加重，确诊关节半移位时，则须采用手术治疗。
( 2 ）损伤性颈椎不稳，除可发生上述症状外，还可继发椎管管腔改变，疲痕粘连和骨质增生会加剧病情发展。( 3 ）颈椎过伸及过屈位X 线摄片检查，对确诊关节松弛或半移位等有较好的帮助。但是往往由于肌肉痉挛或摄片技巧失误，则结果失败，应引以为戒。此外张口位摄片主要是检查颈椎1 一，为重点。在观察正位X 线照片时，应注意颈l ＿。颈椎间小关节面及关节间隙，正常时关节面整齐、上下关节面相互平行对称、关节间距相等，表示关节在位。侧位片示颈椎生理弧度正常；该弧度线向头侧方向延长时，应指向外耳孔；在椎体前后缘所作的弧线，亦应相互平行而无断续或曲折现象；颈：后结节的前缘线，不应超出颈：棘突末端结节之前缘线，也就是说，所有颈椎棘突末端结节之前缘线，相互连结成一条弧形连线，颈椎移位时，该弧形连续即被中断。
( 4 ）上述类似的临床表现还应与神经根型颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄关节突增生等相鉴别。CT 扫描及MRI 均有助于正确诊断。
