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腿痛的认识有所变革，特提出下列3 类资料以供参考。
1 ．作者曾报道：“在椎管外软组织松解手术治疗腰椎间盘手术失败的腰髓臀腿痛病例中所取得的显著疗效启示下，再在1968 . 5 一1 卯2 . 6 间对133 例经外院按照传统标准诊断为‘腰椎间盘突出症’的腰腿痛病例，进行椎管外软组织松解手术，取得了同样满意的疗效”。这里的外院是指作者规定的本市6 个医学院校附属的教学医院骨科和2 个市级医院骨科，每一病人必须完成这8 个医院门诊取得“腰突症”临床诊断后，才能入院接受腰椎管外乒术。：丁见它们的“腰突症”症象是典型和诊断是代表传统标准的。如果当时把这批腰椎管外软组织损害性腰腿痛病例仍按传统的“腰突症”诊断而行腰椎管内手术的话，即使采用扩大的腰唯管内多节段软组织松解术，其远期疗效也必然与“开窗”式等腰椎间盘手术一样地不满意2 ．工979 年许竟斌发表55 例软组织分离术的远期疗效，并报道厂1 位典型病例：' ‘殷某，貂岁。患有极重度的左下腰椎间盘突出症，坐骨神经痛极重，步行十分困难，各种重要险查都属强阳性，夜间须打止痛针解决睡眠。术中探察椎间盘证实为重度突出，未切除椎问盘，仅作了正规的臀部软组织分离术，手术当天痛苦即完全解除，术后能挑抬1 。。kg 步行乙5 一sknl ，追访已3 年，完全止常”。虽则许氏没有说明重度突出的椎间盘与神经根之间有无炎性脂肪的粘连存在，作者对此病例仍可作出两种不同诊断可能的探讨。一是无炎性脂肪粘连不会引出症象的退变性椎间盘突出合并臀部软组织损害性坐骨神经痛；二是有疼痛引出的受累神经根周围有炎性脂肪粘连经手术松解后变为无疼痛引出的“腰突症”合并臀部软组织损害性坐骨神经痛，因之臀部软组织分离术就有卓越的远期疗效。如果此病例只根据传统的“各种重要检查”所得的阳性体征而单行腰椎间盘手术，必然也会导致此病例的近期疗效出现无效。
3 ．作者曾于1989 年在疑难痛症专家门诊中共接受厂3 。例经外院核磁共振成像检查诊断‘，腰突症”并建议住院手术的病人，对其中28 例腰脊柱“三种试验”检查阴性的樱痛并发坐骨神经痛，仅在腰臀部和大腿根部软组织损害性压痛点施行密集型银质针针刺，2 ／一5 次治疗后完全治愈。对2 例“三种试验”检查阳性者，经腰椎管内手术显著缓解症象明确了腰狭突症为主的混合型软组织损害的诊断。如果这28 例不作’‘三种试验”检查，仍按照传统’‘腰突症”诊断标准和辅助检查的阳性体征丽施行腰椎间盘手术，则其近、远期疗效也不可能令人满意的。通过上述临床检验，一是肯定了在腰腿痛的临床诊断中如何正确地鉴别腰狭突症合并腰椎管外软组织损害与单独腰稚管外软组织损害的重要性；二是明确了前者在整个腰腿痛发病率中适与传统概念相反，仅占极少数，而后者却占极大多数。如果作者把近10 年中诊疗的腰痛或腰腿痛病例仍按照传统标准错误地诊断为“腰突症”而进行椎间盘手术的话，则“腰突症”的手术率与其它医院的报道一样．也会出现大幅度的惊人数字的升高，恐有过之lflJ 不及。但治疗效果将会出现不满意的反比。
（三）治疗原则
从无菌性炎症致痛学说考虑，如果要取得腰狭突症合并腰椎管外软组织损害预期的满意疗效，只有把椎管内外两种发痛因素全部消除，方能达到治疗目的。这方面早被临床实践所证实。对合并椎管外软组织损害者可采用密集型压痛点银质针针刺，具有比其它的任何一种非手术疗法有更快速的和立竿见影的治疗效果；只有对银质针针刺失效的严重病例可改用软组织松解术，又可使大多数病例获得治愈。对合并椎管内软组织损害者由于变性增厚的黄韧带和突出的椎间盘通过炎性脂肪，粘连成一个实体，即使应用类固醇激素作硬膜外或神经根]

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袖注射．由于这类有消除无菌性炎症作用的药液难以完全进入如此狭窄的环境，更无法全面地渗入这个病灶区，怎能谈得上完全消除致痛的化学性刺激呢？所以这种注射疗法只能消除椎管内药液可能到达的部分病变区的炎症，减轻症象而不可能根治，所以说，目前尚无一种可以治愈椎管内软组织损害的非手术疗法问世。可是，目前社会上广泛流行着多种多祥治疗“樱突症”的非手术疗法，而且有的在医治腰腿痛方面也有相当的近期疗效。关键在于这些非手术疗法能否治愈真正的腰狭突症。这方面作者早已作报道，其治疗原理全是不自觉地按传统标准误诊为“腰突症”的单独腰椎管外软组织损害或混合型病例中合并的腰椎管外软组织损害起治疗作用，与治疗腰椎管内软组织损害根本无关。现在明确了本病正确的发病机理和诊断标准以后，对上述传统的非手术疗法长期被混淆的治疗原理要作重新认识，也是十分重要的，目前作者对合并的腰椎管内病变的治疗原则仍主张手术疗法为主导；但对合并的惟管外软组织损害主张先采用非手术疗法，无效时才改用手术疗法。这样的考虑应该说是符合全面地解决腰推管内外两个发病因素要求的。但是先采用推管外软组织损害的治疗就可以筛选出椎管内软组织损害固有的症象和体征，有利于提高腰痛或腰腿痛鉴别诊断的认识。如今在椎管内软组织损害的手术方式方面仍存有两种不同的意见，即采用创新的扩大的腰椎管内多节段软组织松解犬，还是采用传统的“开窗”式、半椎板式或单一全推板式切除的腰椎间盘切除术的问题。许多学者对无菌性炎症致痛学说没有足够的理解，总认为椎管内多节段软组织松解的手术创伤较大，思想上难以接受；有的还认为多节段椎板切除会导致腰椎不稳定而产生后遗痛；以及椎管内硬膜和神经根鞘膜显露的手术野会导致瘫痕粘连的压迫而产生后遗痛，因此仍维护传统的“开窗”式等3 种腰椎间盘切除术不变。作者对＿L 述3 点持有完全不同的看法J
1 ．多节段椎板切除的手术创伤必然比‘’开窗”式等椎板切除要大得多，但它。J 以彻底松解椎管内病变组织达到治疗目的。而“开窗”式等手术方式只能解除突出的椎间盘对神经根的机械性压迫，无法全面地消除椎管内整个无菌性炎症的病理基础，会导致疗效欠佳。考虑到任何一个手术切rI 的大小主要是为手术显露的需要而服务的，则多节段稚板切除手术也不例外。缩小不必要的椎板切除的范围是完全必要的；但是不考虑椎管内手术野显露的需要而坚持过小的“开窗”式等手术方式而影响治疗效果，这对病人决不是极端负责的表现。从本文治疗效果分析，证明这种重视椎管内病理变化的范围而施行2 一4 节全椎板切除术是治疗的需要，是无可非议的。但是同道们若能提供比本手术的创伤更小的术式包括非手术疗法在内，只要能达到彻底消除椎管内一切致痛的病理基础的要求，作者一定乐意放弃腰椎管内多节段软组织松解术。
2 ．扩大的多节段椎板切除导致腰椎不稳定产生后遗痛的结论是不正确的口传统概念早就明确椎板切除术中只要不破坏后关节，日后腰椎不会产生不稳定。多节段推板切除术从未破坏后关节，怎么会产生腰推不稳定呢？实践证明，我院175 例腰狭突症和腰狭症的多节段椎板切除术后期复查中并无腰椎滑脱等发现，说明这种术式仍是安全可靠的。至于腰椎不稳定必然后遗疼痛的论述更是不符合客观实际。作者早就提出骨骼畸形非原发性疼痛因素，即使最不稳定的崩裂性腰椎滑脱畸形大多数也无腰痛；只要滑脱部位的椎管内脂肪没有无菌性炎症病变或腰椎管外软组织无损害性病变，则腰椎滑脱畸形是不可能惹起疼痛的。目前有人对软组织的无菌性炎症致痛学说很不理解，一味地把“开窗”式等3 种手术不彻底而后遗的以及腰椎管外软组织损害引起的疼痛，推诱给多节段全椎板切除术负责任是极不恰当的二这飞

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种传统的错误认识严重地影响了腰腿痛诊疗质量的提高，应该引起人们应有的注意。3 ．手术瘫痕的粘连与无菌性炎症的粘连是截然不同的两码事。手术初期的皮肤切口愈合后因创伤性无菌性炎症的存在，可出现瘫痕痛，但日后会逐渐自行消失；硬结的切口瘫痕也会逐渐软化，对正常组织不再形成机械性压迫，所以椎管内手术显露区的癖痕应该与皮肤的手术瘫痕的恢复一样，不会产生不良后果的。作者自身经历过3 次手术均有如此感受。如果手术瘫痕必然产生永恒性疼痛或手术癖痕必然越来越硬结而长期刺激椎管内外软组织引起症象的话，那末所有的外科手术就无法开展了。同样，神经组织周围的手术瘫痕必然产生疼痛的话，则后遗瘤痕痛最敏感的神经吻合术更该被禁忌，可是临床上井非如此。作者认为，彻底手术松解炎性脂肪所形成的神经根周围的瘫痕粘连不可能后遗疼痛；只有当“开窗”式等手术未把炎性脂肪有意识地从神经组织鞘膜外剥离干净的手术癖痕，因仍包含有某些致痛的病理基础，就会出现后遗痛；正因为多节段椎板切除对神经组织周围的炎性脂肪可以完全彻底的松解，故而不可能产生后遗痛。
此外，还须讨论的是腰腿痛治疗评价的标准问题。作者认为科学是研究人们所不知道的东西。那末就得对科研工作中每个细节均要突出实践性和实在性。腰腿痛研究中有关疗效评定的标准也不例外。病人对疼痛的治疗要求往往过高，这是完全合理的。因为在疼痛治疗方面即使99 ％的症象解除，而1 ％的残余痛仍会影响病人的情绪、工作和身体健康的，所以医务人员在疼痛治疗中就得贯彻一个彻底性，否则仍不能达到治疗的目的。因此作者对疗效评定是高标准和严要求的。一是强调远期疗效作为评定对象而不是满足于近期疗效。二是严格评定疗效标准，例如，对经过稚管内外手术消除了腰腿痛两种发病因素的病例，只要伴有同侧下肢原发性或继发性殡下脂肪垫损害或躁周围软组织损害轻重不等的疼痛，由于仍影响仁作其疗效只能评定为有效而不能评定为显效口因为显效的评定标准是无半点腰履痛或麻，仅在劳累或气候改变时有腰腿不适而已。疗效评定从严的结果叮以如实地反映出客观情况，促使我们对存在的问题进行再研讨，有利于疼痛临床研究的质量不断提高。
另外，作者在本文“治疗效果”分析中肯定了单独的“开窗”式等3 种腰椎间盘切除术的远期疗效要比单独的扩大的腰椎管内多节段软组织松解术“低于22 . 22 ％的治愈显效率”更要低得多，这个估计是基本符合客观实际的。有人报道，“腰椎间盘切除术仅美国每年就高达17 ? 2 。万人次。术后症象缓解率为70 写一85 ％之间，但仍有相当数量的病人术后症象未缓解甚至加重。近年来国外学者提出下腰部手术失败综合征（Failed Back Surgery Syndrome , FBSS ）的新概念。作者分析，症象缓解不等于治愈或显效，仍有某些或部分症象残留。所以其“70 % ? 85 ％之间的缓解率”的大多数病例属于本文疗效评定标准中的有效，这样就与本文的统计数字卜分接近。这颇可说明目前国际上传统的腰椎间盘切除术仍无法圆满地解决腰腿痛的治疗问题。尽管国内有人（1 980 年巾华医学会骨科学会第一届全国会议沦文汇编）报道过较好的传统的腰椎间盘切除术的远期疗效（优占62