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儿法提示这些阳性物属椎管内炎性组织引起症象的压迫，还是推管内非炎性的生理性退变无症象引起的压迫；更无法提示腰椎管外软组织损害的诊断依据了。传统的“腰突症”诊断标难是根据病史、体检和常规X 线摄片。现在软组织外科学新理论指出，“病史和X 线摄片”只能当作混合型腰腿痛诊断的参考，尤决定诊断的作用。对传统的一系列腰椎管内病变的主观症象和客观体征通过本文上述的逐项分析，均是腰椎管内外软组织损害的共有症象和共有体滚．任，以此作为“腰突症”的诊断依据是非科学性的。
2 ．治疗．本组125 病例全行腰椎管内手术治疗。其中17 例术前已行腰椎管外手术（其中1 例补行外侧半月板一一膜下脂肪垫联合手术和躁关节周围软组织松解术）; 6 例术后补行腰椎管外手术（1 例附加与前者相同的膝、躁手术）和6 例补行腰臀部及大腿根部密集型压痛点银质针针刺疗法。有关各型腰椎管外手术及银质针针刺疗法已早作报道。至于扩大的腰椎管内软组织松解术的病人体位和手术操作与腰狭症完全相同，故不重复介绍；木文只补允有关突出淮间盘的手术处理。
〔 ”当术中切除多节段椎板和变性黄韧带以后，用示指端自上而F 地抚摸椎管腔的前壁，发现推间隙有局限性突起或半环形隆起者，均属椎间盘的退变性表现。
( 2 ）对旁侧突起型病例先用神经分离器将突出物与硬膜和神经根鞘膜之间变性挛缩和炎性粘连的脂肪彻底分离；因粘连较紧．均需用较大的推移力方能分开。这说明传统的整骨手法促使受压神经根向突出物旁侧移位和减压以缓解症象的推理判断，是完全不现实的。再用蚁式止血钳分离、剥离和移除硬膜外和神经根鞘膜外的炎性脂肪，务求干净。一般而论，慢性病变容易剥离，少数亚急性病变因炎性脂肪仍充血和水肿未完全消退，剥离比较困难，须仔细处理。如果麻醉不全致椎管内感觉正常者，则① 当分离炎性脂肪时均引出剧痛。② 分离前用无齿镊轻夹被炎性脂肪包围的神经根引出既痛又麻的放射症象。不论是腰‘或腰：神经根，其引出的放射痛部位多不相同，且均传导到术前主诉的部位为止；而放射麻均沿臀和下肚后侧直达足底和五趾，不受术前主诉部位的限制。但当将此神经根鞘膜外炎性脂肪彻底松解和移除后再轻夹，仅引出只麻不痛的临床表现，但麻的传导部位仍直达足底和五趾。由此可知，痛和麻的发病原因是两码事，传统理论关于“痛麻一家”的认识实属一是非不分的模糊概念。对这一疼痛生理学上的基本现象新认识的机理，有待基础和临床研究工作者去实践、去研讨，只有正确贯彻基础理论与临床实践相结合的科研方针，才有可能提高疼痛的诊疗水平。③ 对有炎性脂肪粘附的和后纵韧带完整的突出物触压时有痛，彻底剥离粘连脂肪后再触压就再无疼痛引出，这说明传统的突出的髓核直接压迫后纵韧带，牵拉支配后纵韧带上的窦椎神经等感觉神经纤维“单纯的机械性刺激”引起腰痛的理论是完全错误的。④ 作者对上述旁侧突出物常用压迫器械向椎间隙作强迫复位，无1 例获得回纳，这说明传统的有关整复突出椎间盘的任何非手术疗法的治疗原理仅是想象代替现实的推测。⑤ 用神经分离器轻巧地拨开神经根完全暴露突出物以后，以尖刀端“十”字形切开完整的后纵韧带（有的还须切开外层软骨）；对后纵韧带破孔较小者可适当切开与扩大，便于取出变性组织。作者偏爱用长柄弯曲细尖头的止血钳或长柄无齿镊以取代髓核钳，则操作更为方便。只对完全脱离的变性组织从椎间隙破孔中全部移除．对尚未脱落的残留的变性组织作适当切除，但禁用任何器械探入椎间隙深处盲目性夹或刮，如此可以避免骼总动脉或静脉的损伤；保留这些尚有部分生活力的变性组织，有利于推间隙破孔的疲痕愈合．⑥ 常规地检查健侧推管腔，有椎间盘突出者并非罕见，且有的突出物比痛侧还要大，但由于该处不存在无菌性炎症的病理基础，这一正常

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表11 手术发现和病理检验人数

神经根在突出物上仍可自由滑动，临床上就无任何症象引出，故只要附带地处理突出物就叮。⑦ 最后彻底松解和移除多节段硬膜外和各节段神经根鞘膜外的炎性脂肪后清理和冲洗创腔；对骨赘的处理和创日的处理同前一篇腰狭症所述。
( 3 ）对游离型和膨隆型病例的硬膜、神经根鞘膜和突出物之间的炎性脂肪的处理同匕述；对游离型的椎间盘变性组织以及膨隆型的隆起物之处理见本文“临床分型”所介绍。本组125 例的椎板切除数为2 一4 节。扩大手术显露野的目的在于完全彻底地消除椎管内一片弥漫的炎性脂肪和解除炎性神经根的机械性压迫，所以处理好这片炎性脂肪是预防腰椎管内手术后遗痛的必要措施。手术病例多在术后7 天起床徒手行走练习，禁止用拐支撑。10 天拆除创口缝线。一般术后2 周内出院，作系统性功能锻炼，3 个月后多恢复原五作。可见扩大的椎管内手术的康复速度决不低于’‘开窗”式椎板切除术。
手术直视下发现（表11 ) ：先天性腰椎管骨性狭窄2 例（1 . 6 % ) ；突起部位的推板增厚变硬5 例（4 . 0 % ) ；突起部位的硬膜表面一片弥漫性脂肪粘连125 例（100 写），其仁见到变性增厚的黄韧带连同变性的炎性脂肪压迫硬膜和神经根鞘膜，也可多节段发生（表12 ）。腰】 一骸」之间咬除的椎板数计4 节1 组（共1 例）, 3 节3 组（井104 例）和2 节2 组（共20 例）。农12 扩大的腰椎管内软组织松解术中咬除的椎板数和发现的压迹数

在手术显露区还发现双侧病例9 个葫芦形压迹（其中1 节压迫6 例和2 节压迫3 例）和10 个一般压迹（其中1 节压迫7 例和2 节压迫3 例）；单侧病例44 个葫芦形压迹（其中1 节压迫2 石例、2 节压迫14 例和3 节压迫4 例）和62 个一般压迹（其中1 节压迫44 例、2 节压迫15 例和3 节压迫3 例）。变性黄韧带的厚度一般均超过。．6cm ，最厚者达1 . ocm ，共3 例，但以。．7 一。．scm 为多见。痛侧炎性脂肪与黄韧带、硬膜和神经根鞘膜以及突出物之间相互粘连125 例（1 。。％) ；健侧腰稚间盘突出8 例（6 . 4 % ) ，均属正常脂肪，与突出物或黄韧带之间无炎性粘连。突出物突破后纵韧带出现破孔5 例（4 . 0 % ）。切开突起部的后纵韧带取出变性组织后突起消失11 。例〔 88 . 0 % ) ；切开软骨突起部取出少量变性组织后仍突起6 例（4 . 8 % ）和无变性组织取出但突起如旧1 例（0 . 8 % ）以及切开突起部钙化椎间盘，取出少量变性组织后仍突起5 例（4 ．。％）和无变性组织取出而突起如旧3 例（2 ．遵％）。取出的推间盘变性组织

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