一、 临床资料〔 一）椎间盘突出症的临床分型
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变性稚间盘受上下椎体相对的挤压作用继发向椎体外周的推移应力，促使深层变性髓核及纤维环向椎间隙后方的旁侧或“中央部位局限性突起，或沿椎体后缘环形膨隆。作者从临床角度出发把此生理性退变分为下列3 型。
1 ．突起型：属孤立型的丘状突起。
吸l ）纤维环完整的局限性软骨突起，即深层变性组织还未突破纤维环。手术切开后纵韧带和外层软骨无变性组织取出。少数病例的这种突起的软骨可出现钙化。
( 2 ）纤维环的内层软骨被深层变性组织突破，但外层软骨仍完整。手术切开后纵韧带和外层软骨可取出变性组织。
( 3 ）纤维环完全突破，但突出物仍受完整的后纵韧带的约束未能进入椎管腔。切开后纵韧带可取出变性组织。
{ 4 ）纤维环完全突破和后纵韧带也出现破孔，较小的变性组织呈乳头样或稍大的变性组织呈菜花样自破孔部分脱出，与神经根鞘膜或硬膜直接接触，但大部分变性组织仍受后纵韧带的约束而未进入椎管腔，手术扩大破孔可取出变性组织。
2 ．游离型：旁侧突起的变性组织自稍大的后纵韧带的破孔整个逸出，进入椎管腔游离于同侧侧隐窝或向中央部位移位，与神经根鞘膜或硬膜直接接触；少数中央突起的部分或整个变性组织可破人硬膜前壁，、有的继续破人蛛网膜下腔，与马尾神经直接接触。前者需切开硬膜将蛛网膜向中央方向推离；后者需同时切开蛛网膜，方能取出变性组织。
3 ．澎隆型：变性髓核连同变性纤维环的后部分呈环形鼓起，受完整的后纵韧带的约束与硬膜连两侧神经根鞘膜相间隔。切开后纵韧带或外层软骨，多无或仅少许变性组织取出；仅少数纤维环严重变性者，常可取出大块变性组织。部分病例可出现鼓起物的钙化，不需手术处理口
〔 二）一般资料
男79 例（63 . 2 % ) ，女46 例（36 . 8 % ）。工人78 例（62 . 4 % ) ，农民20 例（16 ．。％) ，职员12 例（9 . 6 % ) ，干部5 例（4 . 0 % ) ，教师5 例（4 . 0 % ) ，医师3 例〔 2 . 4 % ) ，杂技演员l 例（。．5 % ) ，军人1 例（0 . 8 % ）。年龄20 ? 74 岁，平均36 . 25 岁，以21 一45 岁的发病率最高，共105 例，占84 ．。％。病程2 个月～30 年，平均4 . 9 年。有外伤史可联系者42 例（33 . 6 ％〕 ，无外伤史者83 例（66 . 4 % ）。
（三）临床表现
1 ．腆推管内外软组织损害的共有症象和共有体征
( 1 ）腰腿痛或麻的分类及其伴随症象，125 病例的症象单侧多于双侧。单侧］06 例( 84 . 8 写）中有左侧阳例（47 . 2 % ）和右侧47 例（3 7 . 6 % ) ；双侧19 例（l 5 . 2 % ）中有左重于右14 例（n . 2 % ）和右重于左5 例（4 . 0 % ）。
第一组― 单侧痛病例旁侧突起型：痛侧一处旁侧突起，单一神经根受累60 例（48 ．。％) 中，① 单侧腰能痛伴同侧：无臀腿症象3 例；下肢外侧痛麻〔 先痛后麻）1 例；下肢外侧痛麻，麻至足跟1 例；下肢后侧痛和足底麻1 例；下胶后侧痛和拇趾痛麻1 例；下肢后侧直至足跟痛和足背麻1 例；下肢后侧麻1 例；下肢外侧麻1 例；下肢后外侧直至足背痛1 例；大腿后侧直至小腿后中1 / 3 处痛麻1 例；大腿后侧直至小腿外侧痛3 例；大腿后侧直至小腿外侧痛和足跟、足底、五趾麻l 例；大腿后侧直至小腿外侧痛和足底麻1 例；大腿后侧直至小腿外侧痛和足跟痛1 例；膝痛和足底、五趾痛麻1 例；膝痛和下肢直至足底麻1 例；小腿外
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侧痛和下肢麻1 例；小腿外侧直至足底、足趾麻1 例；足跟痛麻1 例；拇趾麻1 例口② 单侧腰能臀痛伴同侧：无下肢症象2 例；下肢前侧痛麻1 例；下肢外侧痛1 例；臀沿下肢后侧直至足底麻2 例；下肢后侧牵吊感合并麻1 例；下肢后侧痛和足跟麻1 例；大腿外侧直至足底、足趾痛1 例；大腿后侧痛麻和小腿后外侧殊1 例；大腿后侧直至小腿外侧痛2 例；大腿后侧直至小腿外侧痛合并足趾麻1 例；大腿前侧直至膝前侧痛和下肢后侧直至足底痛1 例；胭窝痛麻2 例；小腿外侧麻痛（先麻后痛）1 例；小腿外侧痛和足底麻1 例；小腿外侧及足底、足趾痛1 例；胭窝直至膝外厂侧痛和内、外踩痛及足底痛1 例；小腿后侧痛1 例；整个下肢麻1 例；下肢后外侧痛麻1 例。③ 单侧臀痛伴同侧：下肢外侧直至足跟痛1 例；大腿后侧痛和下肢外侧直至足趾麻1 例。大腿后侧直至小腿后外侧酸、胀、麻、冷感1 例；大腿后侧直至小腿后外侧痛和下肢外侧麻1 例；小腿外侧痛1 例。④ 单侧不规则症象：先小腿麻后变为整个下肢痛1 例；整个下肢麻1 例；先小腿麻后出现腰既痛l 例；先下肢外侧痛后出现腰骸痛1 例；先外躁痛后出现臀痛和小腿外侧直至足背麻1 例；先臀痛后出现小腿外侧痛和外踩昧，最后出现腰既痛1 例；先臀痛后出现臀横纹下侧痛1 例；先小腿外侧痛伴足背和足跟麻，后出现臀痛和小腿后外侧痛和足底外侧痛1 例。
第二组― 单侧痛病例旁侧突出型：痛侧上下节段两处旁侧突起，同侧上下神经根受累7 例（5 . 6 % ）中，① 单侧腰能痛伴同侧：下肢外侧直至足跟痛麻和足背麻l 例；小腿外侧痛麻1 例；下肢外侧直至足跟痛麻l 例。② 单侧腰能臀痛伴同侧：小腿外侧痛麻l 例；小腿后侧酸胀1 例。③ 单侧臀痛伴同侧整个下肢麻2 例，
第三组― 单侧痛病例旁侧突起型：同节段（6 例）或上一「节段（3 例）左右两处旁侧突起，痛侧和健侧神经根均受累9 例（7 . 2 % ）中，① 单侧腰舰痛伴同侧：大腿后侧沿小腿外侧直至外躁痛以及大腿后侧直至胭窝和足底直至拇趾麻1 例；下肢后侧直至足跟痛麻l 例。② 单侧腰骸臀痛伴同侧：无下肢症象1 例；小腿外侧痛麻1 例；大腿后侧痛和整个下肢麻1 例；下肢后侧直至足底痛2 例。③ 单侧臀痛伴同侧：大腿外后侧痛麻1 例；大腿后侧直至足跟麻痛1 例。
第四组― 单侧痛病例中央突起型：中央一处或中央上下节段两处突起，硬膜受累2 例( 1 . 6 % ）中，① 单侧腰能痛伴小腿外侧痛1 例。② 单侧整个下肢痛、麻、冷1 例。第五组― 单侧痛病例中央突起型：中央偏痛侧一处突起，痛侧硬膜受累12 例（9 . 6 肠〕 中，① 单侧腰能痛伴同侧：下肢外侧直至足趾痛1 例，整个下肢麻l 例；大腿后上侧痛和足背麻l 例。② 单侧腰骼臀痛伴同侧，下肢后侧直至足底麻1 例。下肢外侧痛麻2 例；小腿外侧痛麻2 例；小腿外侧麻1 例；小腿后上侧痛1 例。③ 单侧臀痛伴同侧足跟痛1 例。④ 单侧大腿后侧痛伴同侧足背麻1 例。
第六组― 单侧痛病例中央突起型：中央偏痛侧一处突起，硬膜受累合并下节段痛侧一处旁侧突起，单一神经根受累l 例（0 . 8 % ) ，即单侧腰能痛伴小腿外侧痛。
第七组－一单侧痛病例游离型：痛侧一处后纵韧带旁侧突起破裂，游离物全部逸出，进人椎管腔累及神经根7 例（5 . 6 % ）中，① 单侧腰能痛伴同侧：小腿后外侧痛1 例；小腿外侧痛1 例；小腿外侧直至足外侧痛l 例，；臀沿下肢后侧直至五趾麻1 例；臀横纹下侧麻1 例；大腿和足背、足底麻1 例。② 单侧腰能臀痛伴同侧下肢后侧直至拇趾和足背麻1 例。第八组一一单侧痛病例膨隆型：同节段痛侧神经根和硬膜连健侧硬膜和神经根… 起受累8 例（6 . 4 % ）中，① 单侧腰既痛伴同侧：下肢后外侧痛麻l 例；大腿后侧痛和足跟麻l 例；
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胭窝直至足跟牵吊感l 例。② 单侧腰骸臀痛伴同侧：无下肢症象1 例；下肢外侧痛l 例；下肢外侧麻1 例；外躁痛及足背外侧痛］例。③ 单侧下肢外侧痛1 例。
第九组― 双侧痛病例旁侧突起型：，同节段左右两处旁侧突起，两侧神经根受累3 例( 2 . 4 % ）巾，① 双侧腰骸痛伴双侧：无臀腿症象l 例；小腿外侧直至足趾痛麻1 例。② 双侧小腿下1 / 3 段以下麻以后出现双侧小腿后外侧痛，最后出现双侧臀痛1 例。第十组一双侧痛病例中央突起型：中央一处突起（2 例）或中央上下两处突起（l 例）, 便膜受累3 例（2 . 4 场），即双腰能臀痛伴双侧：下肢外侧酸痛1 例；先足跟、足底痛，后出现小腿后侧牵吊感l 例；下肢外侧直至足趾痛1 例。
第于一组一双侧痛病例中央突起型：中央偏重侧一处突起，硬膜受累2 例（1 . 6 % ）中，先腰骸臀痛伴左下肢外侧直至足趾痛麻，以后出现右腰髓痛伴右下肢麻、酸、胀1 例；右腰髓臀痛伴双下肢后侧痛麻1 例。
第十二组一双侧痛病例中央突起型：中央一处突起，硬膜受累合并重侧上节段一处旁侧突起，神经根受累1 例（0 . 8 写），即先小腿后下1 / 3 段痛发展为后下1 / 2 段痛，以后出现整个小腿和足底麻，最后出现右小腿后侧痛1 例。
第十三组― 双侧痛病例游离型：中央偏重侧后纵韧带连硬膜一处突起破裂，游离物全部逸出进入椎管腔累及重侧蛛蘸1 例（。．8 % ) ．即先左小腿外侧痛发展为左腰痛伴大腿外侧、足背、足底麻，以后出现右腰骸痛伴右臀麻〕 例（0 , 8 % ）。
第十四组― 双侧痛病例膨隆型；同节段硬膜连左右两侧神经根一起受累9 例（7 . 2 % ) , ① 双侧腰既痛伴：左臀痛1 例；左下肢后侧痛麻1 例；双整个下肢麻胀l 例；双小腿后外侧痛麻和拇趾痛］例。② 双侧腰髓臀痛伴双侧：无下肢症象1 例；大眼后侧和下肢外侧和前侧直至全足麻1 例；下肢后侧、下肢外侧和前侧直至全足麻1 例；下肢后侧痛1 例；足背痛1 例。③ 双侧臀痛伴双侧大腿后侧痛和左足底麻、牵吊感1 例。
上列125 例腰腿症象按照痛或麻不同的临床表现、症象发生的先后和不同的放射部位分类，则叮分为98 种各不相同的类型。其中85 病例各占1 个型；所剩40 病例又分别组成3 类共13 个型，后者计① 腰能痛伴同侧：无臀腿症象5 例，大腿后侧直至小腿外侧痛3 例，小腿外侧痛3 例和下肢外侧直至足趾痛3 例；② 腰髓臀痛评同侧：无下肢症象5 例，下肢外侧痛3 例，臀沿下肢后侧直至足底麻2 例，大腿后侧直至小腿外侧痛2 例，胭窝痛麻2 例，小腿外侧痛麻4 例，下肢后侧直至足底痛2 例和下肢外侧痛麻4 例；臀痛伴同侧整个下肢麻2 例。如果按照传统的小腿外侧典型坐骨神经放射痛（麻）的部位分类，则125 例中仅59 病例( 47 . 2 写）有连贯性或非连贯性小腿外侧放射症象，其中合并小腿外侧痛29 例，小腿外侧痛麻15 例和小腿外侧麻15 例。如果按照下肢症象并以膝关节上下的不同部位分类，又可分为无下肢症象10 例和有下肢症象ns 例，即膝上症象2 例，胭窝症象3 例，膝下症象36 例和大小腿兼有症象74 例口如果按照症象的规律性和非规律性分类（表1 ) ，又可分为① 规律性腰骼痛，同侧无替腿症象5 例，无臀而有连贯性下肢放射症象31 例和无臀而有非连贯性「肚放射症象1 吕例；② 规律性腰骼臀痛同侧无下肢症象5 例，有连贯性下肢放射症象27 例和有非连贯性下肢放射症象16 例，以及③ 非规律性症象如单独臀痛有连贯性下肢放射症象7 例，臀痛而有非连贯性下肢放射症象4 例和痛麻部位不规则，甚至放射途径出现上下颠倒12 例。
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综上分析，可知腰淮管内外混合型软组织损害引起腰腿痛（麻、的临床表现是多种多样的。从腰推管内病变来看．传统概念认为髓核直接压迫后纵韧带，牵拉支配后纵韧带上的窦椎神经等感觉神经纤维引起腰痛：髓核进一步突出直接压迫腰神经根而引起坐骨神经放射痛．并使受压迫的神经根所支配的肌肉萎缩，反射减弱和感觉减退：而且把自腰骸向臀、大腿后侧、小腿外侧和足部的连贯性放射痛公认为腰；或腰。神经根受压的典型坐骨神经痛。这种机械性仄迫致痛学说通过半个多世纪的临床验证，不能全面地解释腰腿痛的客观现象，因此作者通过4 。年对疼痛的临床研究，创用椎管内外软组织无菌性炎症致痛学说，全面地取代了这一传统理论，并肯定硬膜外和神经根鞘膜外神经末梢受炎性脂肪的化学性刺激是引起上述各型腰腿痛主要的椎管内发病因素。但从椎管外病变来肴，腰、臀和大腿根部软组织损害同样会引起相同症象．只是典型坐骨神经放射痛的发生率远超腰唯管内病变，已被临床实践所验证。因此与腰狭症合并腰推管外软组织损害· 徉，两者全属腰椎管内外病变的共有症象。
( 2 ）腰肌僵硬和腰部功能障碍，125 病例均有不同程度的这类症象。严重者影响生活，如只能侧卧不能平卧15 例〔 12 ．。％）。其中需屈膝位、屈髓位或紧抱双膝位方能侧卧各l 例伽．8 写）；俯卧屈膝跪卧位痛减轻1 例（0 . 8 % ) ：侧卧位或屈膝位痛增重而平卧痛减轻土例( 0 . 8 汀）；立位膝不能仲直，否则痛增重1 例（0 . 8 写）；卧床不能翻身2 例〔 1 . 6 % ) ；需双拐支撑勉强行走几步路6 例（4 . 8 % ) ；双手支撑膝盖的屈膝、屈· 髓和屈腰位方能勉强行走，但坐位或驾
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上．其原因在于这类腰突症所合并的腰狭症较单独腰狭症而无稚间盘突出者的椎管腔容积更小所致。但从腰推管外病变来看，直腿弯腰试验的4 种临末表现完全可以与腰狭突症一样出现于腰臀部及大腿根部软组织损害，恐有过之而不及。所以与腰狭症相同，这也是两者的共有体征。
( 6 ）直腿伸腰试验〔 表3 ) ，因痛受限106 例（84 . 0 % ) ，有痛未受限4 例（3 . 2 % ）和无痛不受限15 例（比．。％）。从腰椎管内病变来看腰狭突症引起上述3 种不同的临床表现可以出现子腰狭症，其差异也在于后者的因痛受限率低于前者，其机理同前述。再从腰椎管外病变来看，直腿伸腰试验的3 种临床表现完全可以出现于腰臀部及大腿根部软组织损害，所以与腰狭症相同，这也是两者的共有体征。
衷3 直腿伸腆试验
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( 7 ）肌萎缩和肌力减弱，臀肌萎缩1 例，股四头肌萎缩n 例，胫骨前肌萎缩7 例和后两者兼有萎缩4 例，共23 例（l 8 . 4 % ) ；伸拇肌肌力减弱33 例（26 ．。％）。从腰椎管内病变来看，本文腰狭突症的匕述症象比腰狭症多见，这是因为腰狭突症的炎性神经根在狭窄的椎管腔内受到增厚黄韧带和突出椎间盘的双重压迫就较腰狭症受变性黄韧带单· 的压迫更重之故。再从腰椎管外病变来看，任何一条正常神经根延仲出来的神经l 几，受周围炎性组织痉挛或挛缩的机械性刺激所出现的肌萎缩和肌力减弱，与其上支配的炎性神经根受累引出的临床表现是相同的，所以与腰狭症相同，这也是腰椎管内外病变的共有体征。
( 8 ）直腿抬高试验（表4 ) ，常规地作两侧对比检杳，严重受限引例（村．8 % ) ，中度受限45 例（36 ．。写），轻度受限12 例（9 . 6 % ）和正常17 例（13 . 6 写）。从腰椎管内病变来看，
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本组中单独腰狭突症的严重受限率远超腰狭症（22 ．。％) ，其机理与直腿弯腰试验又完全相同。再从腰椎管外病变来看，腰臀部及大腿根部软组织损害引出直腿抬高试验的严重受限率较腰椎管内病变更高。所以与腰狭症一样，这也是两者的共有体征。
( 9 ）本组中部分病例作下列系统性检查，28 病例作① 直弊抬高伸躁试验阳性2 例，阴性26 例：② 坐位紧张试验阳性16 例，阴性12 例．③ 屈颈试验阳性2 例，阴性z6 例；④ 仰卧挺腹试验阳性14 例，阴性14 例；⑤ 股神经紧张试验（怀疑腰3 神经根以上受累者28 例中，阳性9 例（经手术验证其中腰3 神经根以上受累者仅1 例），阴性19 例口125 病例作健腿抬高试验阳性3 例，阴性122 例口从腰椎管内病变来看，腰狭突症的这类系统性检查的阳性率不高，与腰狭症完全类同，从腰椎管外病变来看，这类阳性体征同祥会在腰臀部及大腿根部软组织损害体检中引出。所以与腰狭症相同，这也是两者的共有体征。
( 10 ）小腿外侧感觉测定和膝、跟反射测定（表5 ) ，前者32 病例中有小腿外侧感觉正常8 例（25 . 0 写）和异常24 例（75 . 0 % ) ；后者26 病例中有膝、跟反射正常25 例（27 . 18 写）和异常28 例（52 . 83 % ）口从腰椎管内病变来看，本组腰狭突症小腿外侧感觉测定的异常率较高于腰狭症（45 . 46 % ) ，但膝、跟反射测定的异常率低于腰狭症（5 3 . 85 % ）。前者山于腰狡突症对炎性神经根的压迫较单独腰狭症更重所致；后者的机理目前虽暂无法解释，但总离不开炎性神经根受机械性压迫的影响。从腰椎管外病变来看，炎性神经干受腰臀部病变软组织痉挛或挛缩的压迫时，只要受压部位的神经纤维是上部腰神经根的延伸或继续，就会与这一炎性神经根本身受压一样．在所支配的皮区出现相应的感觉减退或消失。所以与腰狭症相同，这也是腰椎管内外病变的共有体征。
表5 下肢感觉测定和膝、跟反射侧定
( n ）直立位腰脊柱姿势检查（表6 ) ，无侧凸8 例（6 . 4 % ) ，健（轻）侧凸18 例（14 . 4 写）和痛（重）侧凸99 例（79 . 2 % ）。这种正位腰脊柱侧凸与受累腰椎间隙开口方向相吻合，将并入“4 ．辅助检查”结合表8 起讨论。但是，这3 种腰脊柱姿势均可以在腰椎管内，外病变中出现，故也是两者的共有体征口
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2 ．腰推管内软组织损害的特导性体征― 腰脊柱“三种试脸”检查（表7 ) ; 3 种试验全属阳性98 例（78 . 4 % ) ；仅有脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验阳性6 例（4 . 8 % ) ；仅有胸腹部垫枕试验和胫神经弹拨试验阳性21 例（16 . 8 % ）。从腰椎管内病变来看，本组腰狭突症的腰脊柱“三种试验”检查的结果与腰狭症三者的检查结果（8 8 . 0 ％、6 ．。％和6 . 0 % ）相比较，基木相同。从腰椎管外病变来看，腰臀部及大腿根部软组织损害偶而可出现“三种试验”检查中的一种试验阳性；不可能引出本试验的3 种阳性体征或上下结合的两种阳性体征。因此，这一特异性体征检查对腰椎管内病变累及炎性神经根者在临床应用中有极高的诊断正确率口3 ．腰推管外软组织损害性压痛．点检查：本组腰狭突症病例均属合并椎管外软组织病变的混合型腰腿痛，因此，腰臀部和大腿根部必具有一系列规律性敏感的压痛点，作为本病重要的诊断依据之一。对混合型病例来说，其压痛点可以由于腰椎管内软组织损害性疼痛向腰能部软组织放射或腰散部软组织损害性疼痛经久不愈所形成。根据病人的主诉症象和敏感的压痛点结合腰脊柱“三种试验”检查所得，可明确两者的鉴别诊断。一般讲，合并原发性腰推管外软组织损害者，其主诉症象严重和压痛．点敏感；合并原发性腰椎管内软组织损害早期病例，主诉症象重而压痛点常不很敏感口
4 ．辅助检查；
( l ) X 线正侧位腰痛常规摄片检查（表8 ) : 125 位腰椎管内外混合型软组织损害均经腰椎管内手术验证，明确了腰狭症的全部病理变化和腰椎间盘突出物的存在。现将病椎间隙的形态改变对照X 线表现进行分析。
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正位片上病椎间隙出现平行和临床土腰脊柱无侧凸8 例（6 . 4 肠）、健（轻）侧开口和临床上腰脊柱健（轻）侧凸18 例（1 4 . 4 肠）以及痛（重）侧开口和临床上腰脊柱痛（重）侧凸的例（7 9 . 2 写）。这与前述“( 11 ）直立位腰脊柱姿势检查”中表6 数字完全符合，故将机理一并分析。从腰椎管内病变来看，单独的腰狭突症由于突出物的存在，必然出现病椎间隙向痛侧较大的开口，以扩大痛侧推管腔的容积和减少突出物对炎性神经根的压迫而缓解疼痛，临床上形成一明显的腰脊性痛侧凸。这与单独的无椎间盘突出物的腰狭症的腰椎间隙向健侧适度开口和临床上腰脊柱较轻的健侧凸完全相反。从推管外病变来看，单独的原发性骼崎和能骨背面附着的骼棘肌等损害性痛的反射性肌痉挛，会使腰脊柱屈向痛（重）侧，形成正常腰
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和腰4 一5 椎间隙也随着变为向痛〔重）侧开口和临床上出现补偿腰脊柱痛〔 重）侧凸（图1 ② ）。再从腰椎管内外混合型病变来看，慢性腰狭突症与腰狭症相同必合并腰推管外软组织损害，如果合并同侧原发性骸棘肌等损害性疼痛的痛侧肌痉挛强于腰狭突症疼痛的健侧能棘肌反射性肌痉挛时，则视其不同强度出现病椎间隙开口度变小、间隙平行或转化为向健侧开［: 1 ，临床上相应地形成腰脊柱痛（重）侧凸减轻、腰脊柱无侧凸或转化为腰脊柱健侧凸；如果合并同侧原发性多裂肌等损害性疼痛继发健侧补偿性髓棘肌等反射性肌痉挛特别强，则会增加腰狭突症健侧既棘肌等反射性肌痉挛，两者方向一致，就使病椎间隙向痛（重）侧的开口度进一步扩大，和临床＿L 腰脊柱痛（重）侧凸更加明显。这方面的机理见下一篇的叙述。
岛考雳
图l 腰部深层肌浅层和深层损害的腰脊柱侧凸方向
侧位片上腰脊柱曲度正常47 例（37 . 6 写）（相当于正常椎间隙轻度向前开口）、变直或后凸77 例（61 . 6 肠、（相当于正常椎间隙平行或向后开口）和过度前凸1 例（0 . 8 % ) （相当于正常椎间隙过度向前开口）。虽则与侧位病椎间隙开口度对比在数字上有些差异，但不影响本文分析。从腰椎管内病变来看，单独的腰狭突症由于突出物的存在，必然出现病唯间隙向后开口，以扩大痛侧椎管腔的容积和减少突出物对炎性神经根的压迫而缓解疼痛，临床上形成一明显的腰脊柱曲度变直或后凸。这与单独的腰狭症情况基本一样。从腰椎管外病变来看，单独原发性能棘肌等损害性痛的反射性肌痉挛可使止常腰脊柱曲度变为过度前凸；相反，单独原发性多裂肌等损害性痛所继发的肌痉挛又可使正常的腰脊柱曲度变直或后凸。再从腰椎管内外混合型病变来看，原发性多裂肌等痛的肌痉挛强于腰狭突症痛的肌痉挛，则会增重腰脊柱曲度变直或后凸和病稚间隙平行或向后开口；若原发性髓棘肌等痛的肌痉挛强于腰狭突症痛的肌痉挛，则引出腰脊柱曲度从变直或后凸转化为正常或过度前凸和病椎间隙平行或从轻度直至过度向前开口。
混合型病例中合并腰狭突症与合并腰狭症X 线表现对比〔 表9 ) ：① 正位片：病椎间隙平
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行率方面，合并的腰狭突症邝．4 % ）和合并的腰狭症（18 肠）均属少数，但后者超过前者2 倍以上；痛（重）侧开口率方面，合并的腰狭突症（7 9 . 2 % ）超过合并腰狭症（36 . 0 写）1 倍以上；以及健（轻）侧开口率方面，合并的腰狭突症（l 4 . 4 写）明显降低，仅及合并的腰狭症（46 ．。％）的1 / 3 弱。② 侧位片：腰脊柱曲度正常率方面，合并的腰狭突症（37 . 6 % ）较合并的腰狭症毛26 ．。％）偏高；变直或后凸率方面，合并的腰狭突症（616 % ）较合并的腰狭症（7 4 ．。％）偏低；过度前凸率方面，合并的腰狭突症仅1 例（0 . 8 % ) ，而合并的腰狭症为零例。③ 正侧位片上：病椎间隙变窄率方面，合并的腰狭突症病椎间隙变窄87 例（69 . 6 % ) 和未变窄38 例（30 . 4 % ）。腰狭突症的病椎间隙变窄率较腰狭症高出将近7 倍，这是由于前者的椎间盘多有退行性变而出现变窄；后者的椎间盘全属正常，仅少数属先天性变异而变窄。
综上所述，说明腰椎间隙和腰脊柱曲度等X 线表现仍属腰椎管内外病变的共有体征，摄片的目的主要在于排除有疼痛引出的骨性病变和无疼痛引出的骨性退变，但对腰痛或腰腿痛的诊断是不起决定性作用的。
( 2 ）肌电图检查（表10 ) ：本组124 病例每人作l 次conray 、Dimer 一X 或Amipaque 等碘水椎管脊髓造影检查全属阳性；1 例因碘过敏未造影，凭腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征作出诊断。造影结果与腰狭症基本相同，如病变部位的碘柱呈“蜂腰”型，有的出现压迹〔或充盈缺损）、神经根中断或碘柱中断、堵塞等均会在本病中出现。这些阳性体征与腰狭症极难鉴别，最后诊断仍需在手术中见分晓。在124 例碘水造影的X 线片中，还附带地发现病椎间隙以下的神经根袖扩张增粗和神经根盲端呈球形的变化（表8 》 ，共61 例（4 9 . 19 % ）。这种变化也常见于腰狭症的造影片中，且多发生于骸」、能2 神经根部位。有人称为脊神经根袖扩张又名脑脊髓膜的憩室（Meningeal divertulum ）或神经根袖的囊变扩张，又称神经周围囊肿( Perineural cyst ）或能部脑脊髓膜膨出（sacral meningocele ) ，诊断名称未能一致。作者在治疗椎管内病变的手术中，通过硬膜外和神经根鞘膜外挛缩变性的炎性脂肪的彻底松解，可使神经根袖扩大和囊变立即缩小或消失。说明它们的形成是由子受机械性压迫的神经根鞘膜过紧出现脑脊液回流瘴碍所致，并非是一种独立的疾病。
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（四）外院诊治情况
125 病例均经本市或国内有相当骨科水平的医院处理。曾被诊断为：① “腰突症”21 例( 16 . 8 % ) ，② 腰狭症11 例（88 % ) ，③ 诊断不明30 例（24 . 0 肠），④ 坐骨神经痛35 例（28 . 0 % ) , ⑤ 腰肌劳损13 例（10 . 4 % ) ，⑥ 梨状肌综合征5 例（4 . 0 % ) ，⑦ 臀上皮神经炎2 例（l . 6 % ) , ⑧ 风湿2 例（l . 6 写），⑨ 下肢脉管炎l 例（0 . 8 % ) ，⑩ 肌筋膜综合征1 例（0 . 8 % ) , ＠脊神经炎1 例（0 . 8 % ) ，⑩ 腰椎骨质增生1 例（0 . 8 % ) ，⑩ 致密性骼骼关节炎1 例（0 . 8 % ）和＠腰椎骸化1 例（0 . 8 % ）。为什么本组“腰突症”中外院的诊断竟出现87 . 2 ％的谬误呢？主要原因是他们根据传统的机械性压迫致痛学说作出“腰突症”的诊断依据太狭窄，许多不同于传统诊断标准的“腰突症”临床表现和体征未被正确认识，所以在临床诊断中就出现如此巨大的谬误，说明传统的“腰突症”的诊断标准无法全面地反映出客观实际。与腰狭症的情况表10 肌电图检查分析－一下暮蒸一～'二… 一～一！‘蒋善暮断… ‘部分不符… 误诊阴性… 共，，【 茹‘一
相同，只有应用腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征取代传统的诊断标准，才能明确腰椎管内病变的正确诊断。
〔 五）我院诊治情况
1 ．诊断：与腰狭症完全相同，本病的诊断也以临床检查为主。先根据腰、臀和大腿根部出现的规律性敏感压痛点，结合胖总神经按压试验阳性体征，以判断椎管外软组织损害性腰腿痛；再根据腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征，以判断椎管内软组织损害性腰腿痛。手术病例术前应作椎管造影检查，进一步明确病变的部位、性质和范围，然后作出合并腰椎管内病变的临床诊断。这种辅助检查应该在“三种试验”检查的阳性基础上方有指征。如果忽视这一重要的临床检查而单凭椎管造影所得，包括CT 或核磁共振成像等检查所得在内，轻率地作出“腰突症”的诊断，是极不可靠的。因为它们只能提示腰椎管内阳性物的存在，根本
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儿法提示这些阳性物属椎管内炎性组织引起症象的压迫，还是推管内非炎性的生理性退变无症象引起的压迫；更无法提示腰椎管外软组织损害的诊断依据了。传统的“腰突症”诊断标难是根据病史、体检和常规X 线摄片。现在软组织外科学新理论指出，“病史和X 线摄片”只能当作混合型腰腿痛诊断的参考，尤决定诊断的作用。对传统的一系列腰椎管内病变的主观症象和客观体征通过本文上述的逐项分析，均是腰椎管内外软组织损害的共有症象和共有体滚．任，以此作为“腰突症”的诊断依据是非科学性的。
2 ．治疗．本组125 病例全行腰椎管内手术治疗。其中17 例术前已行腰椎管外手术（其中1 例补行外侧半月板一一膜下脂肪垫联合手术和躁关节周围软组织松解术）; 6 例术后补行腰椎管外手术（1 例附加与前者相同的膝、躁手术）和6 例补行腰臀部及大腿根部密集型压痛点银质针针刺疗法。有关各型腰椎管外手术及银质针针刺疗法已早作报道。至于扩大的腰椎管内软组织松解术的病人体位和手术操作与腰狭症完全相同，故不重复介绍；木文只补允有关突出淮间盘的手术处理。
〔 ”当术中切除多节段椎板和变性黄韧带以后，用示指端自上而F 地抚摸椎管腔的前壁，发现推间隙有局限性突起或半环形隆起者，均属椎间盘的退变性表现。
( 2 ）对旁侧突起型病例先用神经分离器将突出物与硬膜和神经根鞘膜之间变性挛缩和炎性粘连的脂肪彻底分离；因粘连较紧．均需用较大的推移力方能分开。这说明传统的整骨手法促使受压神经根向突出物旁侧移位和减压以缓解症象的推理判断，是完全不现实的。再用蚁式止血钳分离、剥离和移除硬膜外和神经根鞘膜外的炎性脂肪，务求干净。一般而论，慢性病变容易剥离，少数亚急性病变因炎性脂肪仍充血和水肿未完全消退，剥离比较困难，须仔细处理。如果麻醉不全致椎管内感觉正常者，则① 当分离炎性脂肪时均引出剧痛。② 分离前用无齿镊轻夹被炎性脂肪包围的神经根引出既痛又麻的放射症象。不论是腰‘或腰：神经根，其引出的放射痛部位多不相同，且均传导到术前主诉的部位为止；而放射麻均沿臀和下肚后侧直达足底和五趾，不受术前主诉部位的限制。但当将此神经根鞘膜外炎性脂肪彻底松解和移除后再轻夹，仅引出只麻不痛的临床表现，但麻的传导部位仍直达足底和五趾。由此可知，痛和麻的发病原因是两码事，传统理论关于“痛麻一家”的认识实属一是非不分的模糊概念。对这一疼痛生理学上的基本现象新认识的机理，有待基础和临床研究工作者去实践、去研讨，只有正确贯彻基础理论与临床实践相结合的科研方针，才有可能提高疼痛的诊疗水平。③ 对有炎性脂肪粘附的和后纵韧带完整的突出物触压时有痛，彻底剥离粘连脂肪后再触压就再无疼痛引出，这说明传统的突出的髓核直接压迫后纵韧带，牵拉支配后纵韧带上的窦椎神经等感觉神经纤维“单纯的机械性刺激”引起腰痛的理论是完全错误的。④ 作者对上述旁侧突出物常用压迫器械向椎间隙作强迫复位，无1 例获得回纳，这说明传统的有关整复突出椎间盘的任何非手术疗法的治疗原理仅是想象代替现实的推测。⑤ 用神经分离器轻巧地拨开神经根完全暴露突出物以后，以尖刀端“十”字形切开完整的后纵韧带（有的还须切开外层软骨）；对后纵韧带破孔较小者可适当切开与扩大，便于取出变性组织。作者偏爱用长柄弯曲细尖头的止血钳或长柄无齿镊以取代髓核钳，则操作更为方便。只对完全脱离的变性组织从椎间隙破孔中全部移除．对尚未脱落的残留的变性组织作适当切除，但禁用任何器械探入椎间隙深处盲目性夹或刮，如此可以避免骼总动脉或静脉的损伤；保留这些尚有部分生活力的变性组织，有利于推间隙破孔的疲痕愈合．⑥ 常规地检查健侧推管腔，有椎间盘突出者并非罕见，且有的突出物比痛侧还要大，但由于该处不存在无菌性炎症的病理基础，这一正常
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表11 手术发现和病理检验人数
神经根在突出物上仍可自由滑动，临床上就无任何症象引出，故只要附带地处理突出物就叮。⑦ 最后彻底松解和移除多节段硬膜外和各节段神经根鞘膜外的炎性脂肪后清理和冲洗创腔；对骨赘的处理和创日的处理同前一篇腰狭症所述。
( 3 ）对游离型和膨隆型病例的硬膜、神经根鞘膜和突出物之间的炎性脂肪的处理同匕述；对游离型的椎间盘变性组织以及膨隆型的隆起物之处理见本文“临床分型”所介绍。本组125 例的椎板切除数为2 一4 节。扩大手术显露野的目的在于完全彻底地消除椎管内一片弥漫的炎性脂肪和解除炎性神经根的机械性压迫，所以处理好这片炎性脂肪是预防腰椎管内手术后遗痛的必要措施。手术病例多在术后7 天起床徒手行走练习，禁止用拐支撑。10 天拆除创口缝线。一般术后2 周内出院，作系统性功能锻炼，3 个月后多恢复原五作。可见扩大的椎管内手术的康复速度决不低于’‘开窗”式椎板切除术。
手术直视下发现（表11 ) ：先天性腰椎管骨性狭窄2 例（1 . 6 % ) ；突起部位的推板增厚变硬5 例（4 . 0 % ) ；突起部位的硬膜表面一片弥漫性脂肪粘连125 例（100 写），其仁见到变性增厚的黄韧带连同变性的炎性脂肪压迫硬膜和神经根鞘膜，也可多节段发生（表12 ）。腰】 一骸」之间咬除的椎板数计4 节1 组（共1 例）, 3 节3 组（井104 例）和2 节2 组（共20 例）。农12 扩大的腰椎管内软组织松解术中咬除的椎板数和发现的压迹数
在手术显露区还发现双侧病例9 个葫芦形压迹（其中1 节压迫6 例和2 节压迫3 例）和10 个一般压迹（其中1 节压迫7 例和2 节压迫3 例）；单侧病例44 个葫芦形压迹（其中1 节压迫2 石例、2 节压迫14 例和3 节压迫4 例）和62 个一般压迹（其中1 节压迫44 例、2 节压迫15 例和3 节压迫3 例）。变性黄韧带的厚度一般均超过。．6cm ，最厚者达1 . ocm ，共3 例，但以。．7 一。．scm 为多见。痛侧炎性脂肪与黄韧带、硬膜和神经根鞘膜以及突出物之间相互粘连125 例（1 。。％) ；健侧腰稚间盘突出8 例（6 . 4 % ) ，均属正常脂肪，与突出物或黄韧带之间无炎性粘连。突出物突破后纵韧带出现破孔5 例（4 . 0 % ）。切开突起部的后纵韧带取出变性组织后突起消失11 。例〔 88 . 0 % ) ；切开软骨突起部取出少量变性组织后仍突起6 例（4 . 8 % ）和无变性组织取出但突起如旧1 例（0 . 8 % ）以及切开突起部钙化椎间盘，取出少量变性组织后仍突起5 例（4 ．。％）和无变性组织取出而突起如旧3 例（2 ．遵％）。取出的推间盘变性组织
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重量不等，较重者有馆以上艺例、291 例、2 . 591 例、3 · 王gl 例和最重者59 上例之这种2 一59 重的退变组织已不是单纯的髓核变性，而是合并部分纤维环变性。除掉纤维环完整的局限性软骨突起者以外，其余的即使最小的变性髓核突出时也有小部分纤维环同时变性和突出，因此，作者用椎间盘突出这个名称取代髓核突出的描述更比较符合客观实际。后关节骨赘7 例( 5 . 6 % ）和椎体后缘骨赘1 例（。．8 % ）口
此外，还发现9 例经外院行“开窗”式椎间盘切除手术无效者，经我院再手术证明属① 定位错误，上节段或下节段突出物漏诊5 例；② 定位正确，但对中央部位的巨大突出物漏诊2 例；③ 定位正确，突出物取出，但“窗口”内遗漏小骨块压追神经根1 例和④ 游离型的变性组织遗漏1 例口这些无效病例占本组病例的7 . 2 ％口这种后遗症只能在“开窗”式手术中出现，在多节段椎板切除术式中由于椎管腔的显露野远较前者广阔，这种手术后遗症是完全可以避免的。
术中还明确突出椎间盘可分别在腰神经根的前侧、外前侧或内前侧3 个部位发现，该处的炎性脂肪与神经根鞘膜或硬膜牢固粘连。突出物位于外前侧或前侧者不但可以出现腰脊柱无侧凸或突向痛（重）侧，也可以突向健（轻）侧；而突出物位于神经根内前侧或前侧者可以出现腰脊柱无侧凸或突向健（轻）侧，而且也可以突向痛（重）侧。这个在多节段椎板切除术巾发现的新认识与传统的神经根避开突出物压迫牵张的代偿体征有李；更因突出物与神经根之间炎性脂肪粘连牢固，与腰狭症完全一样，所以这种传统的神经根避开突出物的机械性刺激出现的痛（重）侧凸或健（轻）侧凸的推理判断是不符合客观实际的口这方面情况请参阅下篇文章。
3 ．疗效评定标准：与前，篇腰狭症完全相同。
理．治疗效果：125 病例分「列3 组进行分析。
( 1 ）第l 组（表13 ) ; 17 病例在腰椎管内手术前先行腰椎管外手术。术后疗效是治愈5 例( 29 . 41 肠）、显效6 例（35 . 30 % ）、有效5 例（29 . 41 % ）和无效1 例（5 . 88 然），其治愈显效率为64 . 71 % ；有效无效率为35 . 29 ％。但在治愈组5 例中，术后3 个月、4 年和11 年复发不典型腰腿症象变为无效各1 例（例1 、例2 、例3 ) ，术后10 年出现典型腰痛并发坐骨神经放射痛变为无效1 例（例封和术后3 年出现端坐不超过1 小时引出下肢麻经再次手术变为有效1 例（例5 ）。显效组6 例中，术后3 个月出现臀痛并发不典型下肢痛变为无效1 例（例6 : . ；术后l 年出现单独的腰骼痛并发下肢麻和并发大腿麻变为无效各1 例〔 例7 、例8 ) ；术后2 年出现不典型下肢痛和小腿外侧直至足部痛麻变为无效各1 例（例9 、例10 ) ；术后‘年出现臀痛并发下肢前侧症象变为无效1 例（例11 ）。如此就使这17 病例的腰椎管外手术的后期疗效变为有效5 例（29 . 41 % ）和无效抢例（7 0 . 59 % ) ，其治愈显效率自64 . 71 ％下降为零：而有效无效率仁升到10 。％。上述n 病例结合有效组5 例（例12 、例13 、例14 、例15 、例16 ) 和无效组1 例（例7 ）根据腰脊柱“三种试验”检查和椎管造影的阳性体征诊断腰推管内病变．补行腰椎管内手术（其中2 例附加银质针针刺疗法治疗腰臀部软组织手术的残余痛），却使远期疗效提高到治愈14 例（82 . 35 % ）和显效3 例（17 . 65 % ) ，其治愈显效率自零提高到100 % , 而有效无效率就下降为零。
为什么混合型软组织损害性腰腿痛单行腰椎管外手术可有64 . 7 ％的近期治愈显效率？为仆么术后3 个月一n 年间这个比较满意的疗效又会因症象复发全部下降为有效和无效呢？这方面的机理与前一篇腰狭症相同。
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所剩108 病例先行单独的腰椎管内手术者，分下列两组（第二组和第三组）进行分析。( 2 ）第二组（表14 ) : 12 例混合型病例因合并的椎管外软组织损害的病变严重，以致腰椎管内手术后症象如旧或增重，近期疗效极差。计治愈4 例（33 · 33 % ）、显效1 例（8 · 33 % ）、表14 第二组的手术疗效分析
A ．工2 病例先行扩大的腰椎管内软组织松解术
B . 6 病例补行腰臀部结合大腿根部软组织松解术和另6 病例补行腰臀部结合大腿根部银质针针刺疗法
有效6 例（50 . 01 写）和无效l 例（8 . 33 % ) ，其治愈显效率为41 . " % ，而有效无效率为58 . 34 ％。由于治愈组4 例在术后18 天、3 年、4 年和6 年变为有效1 例（例18 ）和无效3 例（例19 、例20 、例21 ) ，显效组1 例术后8 年变为无效（例22 ）和有效组6 例术后症象部分改善不久又逐渐增重（例23 、例24 、例25 、例26 、例27 、例28 ) ，再结合无效组1 例（例29 ）一起分析，如此就使这12 病例的腰椎管内手术的后期疗效变为有效7 例（5 8 ．貂肠）和无效5 例（4 1 . 67 % ) ，其治愈显效率自41 . “肠下降为零，而有效无效率上升为100 ％。全部病例根据腰部、臀部和大腿根部软组织损害性压痛点检查和腰脊柱“三种试验”检查的阴性体征诊断腰椎管外病变，其中6 例补行腰椎管外手术和6 例补行银质针针刺疗法，却使远期疗效提高到治愈9 例（75 ．。％）、显效3 例（25 ．。％) ，其治愈显效率自零提高到10 。％，而有效无效率下降为零，这一情况与第一组的手术补课的结果相同；也与腰狭症病例补行椎管外手术的结果完全一样。由此可知，无论是腰突症合并腰狭症或单纯的腰狭症均合并腰椎管外软组织损害，必须针对腰椎管内外病变进行治疗，方能提高腰痛或腰腿痛的医疗质量。传统94
概念均把腰突症或腰狭症当作引起腰痛或腰腿痛的独立疾病看待，这全是具有片面性的。〔 3 ）第三组〔 表15 ) : 96 例混合型病例单做腰椎管内手术的远期疗效尚可，毋需作腰椎表15 第三组的疗效分析
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窗”式、半椎板式或单一全推板式腰椎间盘切除术后期疗效的治愈显效率口因为，一是作者不可能把先行腰椎管外手术的第一组混合型病例统计进去一起分析。但是这17 病例所合并的腰椎管外病变是最为严重的。如果先行腰椎管内手术的话，则后期有效无效率将会更高。所以，真正的椎管内多节段软组织松解术的后期疗效不是等于而是低于22 . 22 ％。只有排除了卜述的病例选择性，方能与“开窗, , ”式、半椎板式或单一全椎板式腰椎间盘手术的后期疗效作出正确的对比口二是“开窗”式等3 种手术的治疗目的在于单一地解除突出物压迫神经根的机械因素。但在解除机械因素的同时，不自觉地松解了突出物与神经根之间粘连的部分炎性脂肪，因而术后也可以取得某些暂时性或短期缓解疼痛的疗效。但它不可能彻底消除推竹内存留的一片与硬膜或上下节段神经根粘连的炎性脂肪，这就成为术后疗效不理想或后期症象复发主要的椎管内发病因素；而腰椎管内多节段软组织松解术的治疗目的在于完全彻底地消除椎管内致麻的机械因素和致痛的化学因素，因此其手术疗效必然比“开窗”式等3 种手术要好得多。三是“开窗”式等3 种手术的椎管腔显露野太小，容易出现误诊、漏诊或碎骨屑g5
遗留等形成的后遗症。本文的外院手术7 例（7 . 6 % ）均如此，严重地影响了手术疗效。而多节段全椎板切除术有足够宽阔的手术显露野，可以完全避免这些误诊、漏诊或后遗症等发生。鉴于上述3 点理由，可以肯定“开窗”式等3 种腰椎间盘切除术的后期治愈显效率要比扩大的腰椎管内多节段软组织松解术“低于22 . 22 ％的后期治愈显效率”更要低得多；后期疗效不佳，则远期疗效无疑地将会更差。这样对“开窗”式、半椎板式或单一全椎板式腰椎间盘切除术远期疗效的估价，应该说是完全符合科学分析的。
至于为什么这96 例混合型病例单行腰椎管内手术也有不同程度的疗效？与前一篇腰狭症完全一样有下列两点解释：① 本组病例全属严重的原发性椎管内损害性腰腿痛，其继发性腰椎管外病变极轻或较轻，所以单独的腰椎管内手术可以收到不同程度的疗效口② 本组病例所继发的椎管外病变仅局限于腰部软组织，还未涉及臀或大腿根部等软组织。当腰椎管内乎术显露骨骼的手术野必须自棘突、椎板和部分后关节广泛剥离腰部深层肌，这样就不自觉地消灭了该肌附着处的病理基础。所以单独的椎管内手术治疗这类混合型腰腿痛的疗效就显得比较突出（例30 、例31 ）。在随访中作者还对表15 的有效无效组72 病例及时地针对痛侧骼棘肌骼峪附着处（即腰部软组织的主要病变区，也是椎管内手术的腰肌剥离时无法触及的部位）、臀部、大腿根部、膝部或踩部等压痛．点补行一次性强刺激推拿疗法，却又使残余症象立即消失或显著缓解，从而证明这些后遗痛与腰椎管外软组织损害有因果关系。本文病例的观察时间最长19 年，最短g 年，平均观察为14 . 18 年。远期疗效满意。手术无并发症，腰椎间盘突出无复发。说明腰椎管内病变采用扩大的多节段全稚板切除术的治式是安全可靠的。
二、病例介绍
例l ：黄义桂，男，39 岁，农民。左腰痛并发典型坐骨神经放射痛l 年。我院诊断左腰椎管外软组织损害。1976 年n 月23 日行左腰臀部结合大腿根部软组织松解术，疗效属治愈二但术后第一个月起感左臀痛和左骼后上棘部时有牵吊感，症象较轻，不影响工作。第七个月起出现严重的左臀直至足跟、足背和足底的放射痛合并小腿后外侧直至足底和五趾的麻感，但无腰能痛。再入院检查，发现腰脊柱轻度侧凸；直腿弯腰指尖距地50cm 引出左下肢麻刺感增重，无僵腰；直腿抬高右400 无症象，左30 ”弓l 出左下肢麻刺感增重；左股四头肌轻度萎缩，左伸拇肌肌力减弱；左小腿后外侧皮肤感觉减退。腰脊柱“三种试验”检查由术前阴性变为阳性。推管造影提示腰卜。和。一5 椎间隙处碘柱有压迹。肌电图检查提示左能，神经根受压可能。故诊断腰椎管内病变。于1977 年7 月9 日行腰3 ～骸，全椎板切除术，见两节黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹，左侧硬膜外和腰3 及腰．神经根鞘膜周围的炎性脂肪粘连严重，各作切除和松解；发现左腰卜4 椎间隙处有中央偏左和左腰卜5 椎间隙处有神经根前外侧两处椎间盘突出，前者大于后者；松解其上的炎性脂肪和切开两处后纵韧带，均取出少量变性组织，但软骨突起如旧，未作处理。病理检验结果：腰3 ～能1 硬膜外和神经根鞘膜周围脂肪组织见少许炎细胞；黄韧带见纤维变性及软骨化；椎间盘见纤维及软骨组织。术后症象消失，从事原工作，经常挑75kg 重担，症象未复发，无后遗症。14 年半后复查：腰脊柱形态正常，直腿弯腰指尖距地1 横掌宽，后伸无碍．直腿抬高左S0 。，右70 。均无症象引出；“三种试验”检查均变为阴性；伸拇肌力正常，疗效属治愈口
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例2 ：朱x 英，女，34 岁，工人。1 , 62 年起腰痛逐渐发展为合并典型坐骨神经放射痛。我院诊断双腰臀部及双腿根部软组织损害，于1969 和1972 年分别行左右两侧腰臀部结合大腿根部软组织松解术，疗效属治愈，即赴香港长期挡工。1976 年左腰能痛复发，行走稍久出现左下肢麻而无臀痛和腿痛。再入院检查，腰脊柱明显侧凸和后凸；直腿弯腰指尖距地20cm ，后伸受限，均感腰散痛增重。腰脊柱’‘三种试验”检查由术前阴性变为阳性。椎管造影提示左腰；一髓，间碘柱有压迹。肌电图检查未见异常。诊断腰樵管内病变。1978 年11 月23 日行腰。一骸；全推板切除术，见腰。一骸1 间黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹，炎性脂肪与硬膜和神经根鞘膜粘连严重，各作切除和松解；发现左腰5 ～骼、推间盘突出已钙化，仅将其上与神经根粘连的炎性脂肪彻底清除，但不作钙化椎间盘的处理。还发现左腰5 椎间孔的内孔骨赘形成而变窄，作适当咬除。病理检验结果：左腰；和腰：黄韧带见胶元纤维变性断裂，部分区域已钙化，伴少量炎细胞浸润；硬膜外脂肪和左腰。神经根鞘膜周围脂肪组织内见血管增多，部分管壁增厚，伴少量慢性炎细胞浸润。术后症象消失，从事原工作。14 年后复查：疗效属治愈。例3 ：刘x 生，男，35 岁，工人。1964 年9 月间因双腰痛并发典型坐骨神经放射痛在我院诊断双腰椎管外软组织损害，施行双臀部及大腿根部软组织松解术，疗效属治愈。］l 年后感腰挺不直，左臀痛放射至足跟，仅痛无麻，不能多走路，影响生活。入院检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地34cm 感右臀牵吊痛，后伸因痛受限；直腿抬高左90a 无症象，右80 ‘引出下肢放射痛增重；双腰部压痛点严重，右臀压痛点稍敏感；腰脊柱“三种试验”检查由术前阴性变为阳性。肌电图检查无异常发现。椎管造影提示腰。一。椎间隙处碘柱中断。诊断腰。一。椎管内病变。1979 年n 月21 日行腰3 一能，全椎板切除木，见腰4 一5 黄韧带压迫硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外炎性脂肪粘连，各作切除和松解；发现腰。一。椎间盘中央偏右突出，紧压硬膜和部分神经根，其间有炎性脂肪牢固粘连，松解后由于突出物较大只能从硬膜内切开后纵韧带的手术途径取出变性组织承29 ；右腰卜5 椎间孔的内孔骨赘形成有变窄，咬除部分骨赘以缓解神经根挤压的可能口病理检验结果：黄韧带见纤维变性，部分断裂；脂肪结缔组织内见少许炎细胞浸润；椎间盘见少许纤维软骨，纤维轻度变性。术后症象消失。13 年后复查，疗效属治愈。
例4 ：夏丫端，男，46 岁，干部。右臀痛并发典型坐骨神经放射痛和间歇性跋行10 多年。1965 年起症象增重，我院诊断右臀部和大腿根部软组织损害，于同年7 月8 日行右臀I 手术和右大腿根部软组织松解术，10 年中从事强体力劳动无症象复发。疗效属治愈。但在第刊年的整年中渐感自右腰骼沿臀至大腿后侧、小腿外侧直至五趾的麻木，以拇趾最重。坐位无麻且感腰部舒适；但坐低橙或骑白行车时可弓｛出生殖器的麻木和感觉减退现象；平仰卧、俯卧、久站或弯腰均有腰能痛和右下肢麻。入院检查：腰脊柱侧凸和后凸，不能站正；不麻时咳嗽无下肢麻增重，但当下肢麻时咳嗽则又可使麻加剧；直腿抬高左80a 无症象，但跟反射消失，右3 。。引出右下肢直至足趾的放射麻增重，但跟反射存在；右小腿外侧感觉迟钝，股四头肌稍萎缩，伸拇肌肌力正常。椎管造影证明右腰3 一＿。、。一：推间隙处碘柱均有压迹。肌电图检查提示左能神经根受压可能口诊断腰推管内病变。l 飞］976 年3 月脚日行腰3 一5 全椎板切除术，见腰卜5 间黄韧带是葫芦形压迹压迫硬膜，腰3 一；间黄韧带略增厚，硬膜外脂肪炎性粘连不重；切除和松解后发现腰4 一，推间盘中央偏右由后纵韧带的破孔呈花菜样部分脱出，与硬膜及神经根枯连，扩大破孔取出变性组织；同节段左侧也有软骨突起，切开探查无变性组织．左腰3 一。椎间隙也有软骨突起，切开探查也无变性组织取出。术后三者的软骨突起如旧，均不作处理。病
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理检验结果：黄韧带呈透明变性；硬膜外脂肪属脂肪纤维组织见出血及炎细胞浸润；椎问盘见纤维组织及软骨。术后症象消失；直腿弯腰手掌触地，后伸好；直腿抬高左1 。护，右论。“。16 年复查，疗效属治愈。
例5 ：余又清，男、38 岁，一L 人。左腰痛并发典型坐骨神经放射痛，南京有关医院行“开窗”式稚间盘切除术无效。我院诊断左腰椎管外软组织损害，于1975 年9 月间行左腰臀部及大腿根部软组织松解术，疗效属治愈。1978 年复查：白云症象全消3 年后，渐感久坐不超过1 小时引出整个下肢麻，其它均正常。因腰脊柱“三种试验”检查的后两种阳性，故劝告病人再入院诊治。体检：直腿弯腰指尖距地l 横掌宽仪感腰骸部拉紧，后伸无症象引出，且感舒适；直腿抬高各80a 无症象引出。肌电图检查提示左正尖波（十）。推管造影提示左腰刁和腰。神经根两处压迹：诊断左腰椎管内病变。1978 年11 月21 日行腰一能：全椎板切除术，见左2 节黄韧带增厚，致硬膜呈一般压迹，左腰。一5 和腰。一能，原椎板“开窗”处瘫痕组织与硬膜及神经根鞘膜粘连明显，左腰。和樱。神经根前方均有钙化椎间盘两处突出。估计外院第次手术时未作处理。松解时触压神经根引出只麻不痛，说明此瘫痕组织无炎性基础存在；又在腰．。椎板“开窗”处见一小指甲大小的骨块与瘫痕组织连在一起，可能在久坐位上就是这一机械性压迫刺激神经根引出下肢麻的重要病因。此病例可能属生理性退变无症象引出的腰椎间盘突出，其脂肪无炎性粘连出现，故导致“开窗”式椎板切除术无效；相反，通过腰椎竹外手术消除合并的腰椎管外软组织损害的重要病因，却消除了症象；但由于“开窗”手术中遗留小骨屑，在3 年中化生变大形成上述的骨块，导致腰。神经根的机械性压迫，故术后第四年又出现麻症象。术后症象全消。14 年后复查，疗效属治愈。
例6 ：孙火新，男，39 岁，教师。左腰痛并发典型坐骨神经放射痛7 年，仅痛无麻。1975 年症象增重，出现间歇性跋行口外院诊断左腰椎管外软组织损害，于1978 年行左腰臀部结合大腿根部软组织松解术，疗效属显效。但术后第四个月出现左臀部痛并发不典型下肢痛，影响工作和生活，转入我院。检查：直腿弯腰指尖距地40cm ，弓！出腰肌僵硬和臀痛增重，后伸受限但无臀痛增重；直腿抬高左40c 感臀痛加剧，右6 护无症象引出；腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管造影提示腰翎：推间隙处碘柱有压迹。诊断左腰椎管内病变。1977 年〕 。月26 日行腰3 「1 / 2 一骼，上1 / 2 全椎板切除术，见左腰5 一骸，间黄韧带。．趾m 厚，硬膜呈一般压迹。硬膜外一片炎性脂肪与腰。神经根鞘膜及其前内侧突出的椎间盘粘连牢固。切除和松解后再切开后纵韧带，取出少量变性组织，但软骨突起如旧，不再处理。病理检验结果：硬膜外脂肪和左腰；神经根鞘膜外脂肪显出血，少许炎细胞浸润，毛细血管增生；椎间盘见纤维及软骨，黄韧带中纤维显变性断裂及钙化和软骨化。术后症象消失。15 年后复查，疗效属治愈口例7 : 1 二太兴，男，43 岁，农民。双腰痛并发左典型坐骨神经放射痛1 年，于1968 年7 月间在苏州行“开窗”式腰椎间盘切除术，有一定疗效口1974 年10 月间左腰腿痛复发，我院诊断双腰椎管外软组织损害，于19 了6 年2 月14 日行双臀部及大腿根部软组织松解术和1977 年3 月5 日加行双腰部软组织松解术，疗效属显效。术后飞年出现左腰骸痛，影响工作。入院检查：脊柱无畸形；直腿弯腰指尖距地33cm ，引出左腰骸痛增重和双下肢放射麻直至足趾，后伸无症象；直腿抬高各60 ' ，仅引出左腰散痛；腰脊柱“三种试验”检查的后两种阳性。椎管造影提示腰卜。椎间隙处碘柱压迹和左腰。神经根不显影。肌电图检查提示无神经根压迫现象。诊断腰椎管内病变。于1978 年n 月22 日行腰4 一骸1 全椎板切除术，见腰。一：．和腰；一骼；黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外脂肪和左腰。神经根鞘膜周围脂肪中度粘连，其前侧
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有椎间盘突出；右腰‘神经根前侧也有一椎间盘突出，因无炎性粘连．故临床上无右侧症象。该节段左右两侧椎间盘均钙化，也未作处理；术中仅切除黄韧带和松解炎性脂肪。在左腰：神经根部位有“开窗”式手术痕迹，神经根有瘫痕粘连，其前方的后纵韧带破孔已瘫痕愈合，说明这属第一次手术的惟间盘突出处；正由于“开窗”式手术显露野太局限，就把上节段两处推间盘突出漏诊。术后症象消失。14 年后复查，疗效属治愈。
例8 ：胡x 昌，男，41 岁，干部。腰痛9 年，逐渐发展为右腰痛并发典型坐骨神经放射痛伴小腿麻。我院诊断右腰惟管外软组织损害，于1974 年7 月15 日行右腰臀部结合大腿根部软组织松解术，疗效属显效口l 年后复发右腰能痛和右大腿麻。体检发现腰脊柱“二三种试验”检查阳性而再入院，椎管造影提示腰4J 一：椎间隙处碘柱有压迹口诊断腰椎管内病变。于1 975 年11 月29 日行腰。一髓，全推板切除术，见腰一：黄韧带稍肥厚，右硬膜外炎性脂肪粘连涉及右腰。神经根鞘膜周围，呈一般压迹。切除和松解后发现腰、一。椎间盘中央偏右巨大突出，只能从便膜内进入中央切开后纵韧带取出一块质地坚硬的钙化变性组织。病理检验结果：黄韧带透明变性，硬膜外脂肪有轻度炎症（有吞噬细胞〕，椎间盘变性。术后症象消失。片年后复查，右腰腿症象全消，残留右膜F 脂肪垫和有踩周围软组织损害偶有不适，疗效属显效。例9 ：金K 福，男，39 岁，干部。左腰痛并发典型坐骨神经放射痛飞年，于1965 年4 月26 日外院行“开窗”式腰卜：椎间盘切除术，疗效属有效。日年后症象突发如旧，1976 年我院诊断左腰稚管外软组织损害，行左髻部及大腿根部软组织松解术，疗效属显效。但2 年后出现左大腿后1 / 2 处痛放射至外踩。入院检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地34 。。：，感左大腿放射麻至躁周围和五趾，后伸受限，引出放射麻至跟健；直腿抬高左3 。。引山大腿后侧痛增重，右80 。无症象；左足底经常性酸麻；腰脊柱“三种试验”检查由术前阴性变为阳性。椎管造影提示左腰5 一骸，椎间隙处有压迹。诊断腰椎管内病变。1978 年9 月6 日行腰。一能。全推板切除术，见腰卜：黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外炎性脂肪粘连，腰。一。至侧手术瘫痕粘连，各作切除和松解；发现游离的椎间盘变性组织与左腰。神经根前外侧粘连，神经根增粗，其腰；一骸，推间隙破孔已平坦地纤维愈合，遂作松解和移除。病理检验结果，黄韧带见胶元纤维变性断裂，硬膜外脂肪见脂肪结缔组织内毛细血管较显著，伴出血及少量慢性炎细抱浸润，椎间盘见胶元纤维的部分区域毛细血管增生和少量慢性炎细胞浸润。术后症象消失。14 年后复查，疗效属治愈。
例10 ：余火孝、男，67 岁，退休工人。右腰能痛并发典型坐骨神经痛2 年，最后1 个月症象增剧。我院诊断右腰推管外软组织损害，自1 只65 年8 月起分别行右臀I 手术、右臀l 手术和右大腿根部软组织松解术，每次术后均有症象致善，由于这种较小的手术松解程度不彻底，以致疗效不巩固；最后于1975 年8 月间行右臀部软组织松解术，症象消失，疗效属显效。2 年后出现小腿外前侧痛麻，咳嗽无痛，大便有痛；腰脊柱侧凸；直腿弯腰部分受限．引出右下肢痛麻好转，后伸时反而右下肢痛麻加重；直腿抬高均7 。’，但右侧引出下肢痛味增重；右伸拇肌肌力减弱；右小腿外侧皮肤感觉减退；腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管造影提示右腰、一：椎间隙处碘柱较大缺损的压迹。诊断腰椎管内病变，1977 年8 月3 日行腰、下1 / 2 一腰：上1 / 2 全椎板切除术，见腰。一，黄韧带肥厚约Icm ，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外炎性脂肪粘连，右腰月神经根鞘膜周围与其前外侧突出的椎间盘之问有炎性脂肪粘连牢固，各作切除和松解；再切开右侧后纵韧带，取出变性组织。病理检验结果：黄韧带见变性纤维组织及软骨；硬膜外富f 血管的脂肪组织中见少许炎细胞浸润；椎间盘见变性的纤维组织及软骨。术后症象消
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失口15 年后复查，病人可登山涉水，常挑40kg 重担，经常外出走30km 长路等无不良反应。疗效属治愈。
例l 卜夏只明，男，49 岁，干部。双腰骼痛并发典型坐骨神经痛，于1969 和1972 两年中经我院诊断双腰椎管外软组织损害行双腰臀部及大腿根部软组织松解术（但臀部手术不全面，未自骼翼外面广泛剥离阔筋膜张肌和臀中、小肌，疗效属显效C6 年后症象复发，左臀痛麻沿下肢前侧向下放射，开始时尚能用双拐支撑勉强走几步路，以后就卧床不起，左下肢只能屈曲位不能伸直，十分痛苦，自新疆飞上海再住我院。体检：因痛不能站立而未作有关检查；因左膝屈曲位也无法作有关检查；左胸部腹部垫枕试验与左胫神经弹拨试验均阳性。唯管造影提示左腰卜5 和腰5 ～骸，椎间隙处碘柱有压迹。肌电图提示左腰。、腰。神经根受压。诊断腰椎管内病变。1978 年5 月2 日行腰3 ～髓，全椎板切除术，见腰4 一：和腰。～髓，间黄韧带增厚和硬膜呈葫芦形压迹；左腰3 一：神经根鞘膜外炎性脂肪增殖和左硬膜外炎性脂肪粘连严重；左腰。神经根前内侧有椎间盘突出和椎体后缘骨赘形成。各作切除和松解，椎间盘突出物不大．取出少量变性组织后骨性突起如旧，不再作处理。病理检验结果：黄韧带见纤维变性断裂、钙化和骨化；脂肪结缔组织见毛细血管增生，炎细胞浸润少许；椎间盘见纤维变性；有钙化，未见软骨。术后左膝痛突出，诊断左殡下脂肪垫损害，于1978 年5 月22 日补行左膜下脂肪垫松解术。术后每天作20km 行走锻炼，疗效属显效。残留左大腿外侧麻，系左阔筋膜张肌和臀中、小肌未曾剥离所致，补行密集型压痛点银质针针刺疗法而消除症象。14 年后复查，疗效属治愈，
例12 ：定义彩，女，38 岁，工人。左腰痛并发典型坐骨神经放射痛10 年，有外伤史。因腰脊柱“三种试验”检查阴性和腰臀部、大腿根部等软组织压痛点检查阳性，诊断左腰椎管外软组织损害，于1974 年6 月12 日行左腰臀部及大腿根部软组织松解术，术后腰臀痛消失，残留左小腿外侧及足背麻，多走麻感增重，疗效属有效。1977 年复查，腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地30c 。，引出左腰骸痛和下肢麻增重，后伸因痛受限；直腿抬高右800 无症象，左3 。。引出腰能痛和下肢麻加剧；左腰臀部和大腿根部压痛点不敏感；腰脊柱“只种试验”检查由术前阴性变为阳性。椎管造影提示腰一。和腰。一骸。处碘柱有压迹。诊断腰椎管内病变。l , 77 年n 月8 日行腰闷一能，全椎板切除术，见两节黄韧带约Icm 厚，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外脂肪与左腰3 ? 5 神经根轻度粘连，切除和松解后发现左腰。神经根前内侧椎间盘突出，切开后纵韧带和软骨无变性组织取出；腰：一低〕间有一较大的惟间盘中央偏左突出，切开后纵韧带，取出变性组织后突起部消失。病理检验结果：黄韧带显纤维变性断裂和钙化；硬膜外脂肪显出血及炎细胞，毛细血管增生。椎间盘见疏松结缔组织及软骨。术后症象消失，直腿抬高各9 少，直腿弯腰指尖触地，均无痛麻引出。巧年后复查，疗效属治愈。
例13 ：葛x 卫，女，45 岁，干部。1974 年起左臀腿痛。2 个月前有外伤史；2 个月后出现左腿痛，坐位无痛，站立有痛；6 个月后坐位也痛，腿痛先局限于左臀横纹与胭窝之间，后涉及小腿外侧向足部放射；热天无麻木，但冬天有下肢发凉和麻木；左股四头肌轻度萎缩；间歇性跋行。腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地35c 。引出左臀腿症象增重，后伸因痛受限；直腿抬高左3 。。有腰臀痛增重，右90a 无症象；左跟反射消失。腰。一。椎间隙处深压痛放射至左臀；左臀部和大腿根部软组织压痛点极为敏感。腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查提示左腰5 神经根受压迫。椎管造影提示腰。一骸」椎间隙处碘柱压迹。诊断左腰椎管内外混合型软组织损害。于1976 年10 月26 日行左臀结合大腿根部软组织松解术，疗效属有效。1977 年2 月
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1 日按原定治疗计划行腰2 下1 / 2 ～散，全椎板切除术，见3 节黄韧带增厚，硬膜均呈葫芦形压迹；切除黄韧带，硬膜搏动仍消失；松解其外周严重的炎性脂肪粘连后搏动才恢复；发现左腰5 神经根前侧有椎间盘突出，与神经根牢固粘连；松解后切开后纵韧带取出变性组织，突起部消失。病理检验结果：黄韧带见纤维断裂和钙化；硬膜外脂肪和腰。神经根鞘膜外脂肪见纤维组织断裂及变性、渗出出血和毛细血管增生以及炎细胞浸润；椎间盘呈胶元变性。术后症象消失。15 年后复查，腰脊柱无畸形，直腿弯腰指尖触地，后伸无碍；直腿抬高均900 无症象；“三种试验”检查均阴性。疗效属治愈。
例14 ：姚x 娟，女，30 岁，工人。右腰痛4 年，后2 年中并发右臀痛和下肢酸痛，白天步行不便，夜间不能入眠。腰脊柱轻度侧凸；直腿弯腰指尖触地，引出腰骼痛增重，后伸症象减轻；直腿抬高左叨。无症象，右4 。”有镜痛，右下肢皮肤感觉减退；右臀部和大腿根部软组织压痛．点敏感；腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查阴性。椎管造影提示腰卜：椎间隙处正位碘柱间断和侧位较大压迹。诊断右腰椎管内外混合型软组织损害。于1977 年3 月28 日行右臀结合大腿根部软组织松解术，术后原有症象消失，残留右腰骸部酸胀痛，右小腿前外侧麻木，不能多走路，需用手托住右腰骸部方能多行走，并出现问歇性跋行。为此按原定治疗计划于1979 年4 月3 日补行腰4 一能，全椎板切除术，见腰4 一。黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹；硬膜外脂肪粘连较轻，腰4 一。硬膜和两侧神经根均被膨隆型椎间盘顶压；右侧腰。神经根与膨隆物之间有炎性脂肪粘连，而左侧缺如；椎间盘已钙化，松解粘连脂肪后不作处理。病理检验结果；黄韧带见纤维变性及软骨化；右腰。神经根外脂肪显出血、毛细血管增生和少许炎细胞浸润。术后症象消失。15 年后复查，疗效属治愈。
例15 ：陈x 秋，女，35 岁，工人。1974 年起右腿痛，逐渐加重，并发右典型坐骨神经放射痛，影响工作由山东转来。由于右腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感，腰脊柱’‘二种试验”检查阴性和第一次椎管造影阴性。我院诊断右腰椎管外软组织损害，于1 977 年9 月17 口行右腰臀部及大腿根部软组织松解术，腰臀症象消失；因右膝痛于1977 年10 月22 日行右外侧半月板一殡下脂肪垫联合手术，症象好转；但右躁痛突出，行走时有下肢外侧牵吊感，于1978 年4 月4 日行右内外踩后下方软组织松解术，症象消失。可是．总感觉右腰能不适．直腿抬高900 时引出右臀横纹下方痛和下肢外侧牵吊感口再入院检查：腰脊柱无畸形，直腿弯腰指尖触地，弓｝出右臀痛增重，后伸因痛受限；腰脊柱“三种试验”检查由术前阴性变为阳性。肌电图检查提示右腰5 或能t 神经根受压。第三次椎管造影提示腰。一5 和能，椎管狭窄，故诊断腰淮管内病变。于1978 年5 月2 日行腰；一能1 全椎板切除术，见黄韧带约km 增厚．硬膜呈葫芦形压迹；硬膜外脂肪明显粘连，切除和松解后发现右腰5 神经根外侧有一突出椎间盘，但未压及神经根；右腰；神经根周围脂肪水肿，呈亚急性炎性变；彻底松解后切开后纵韧带，取出少许变性组织。病理检验结果：黄韧带呈纤维变性断裂并钙化；硬膜外及右腰。神经根鞘膜外脂肪血管增生、炎细胞浸润。术后症象消失。14 年后复查，疗效属治愈。
例16 ：张x 昌，男，5 弓岁，工人。右腰痛并发典型坐骨神经放射痛3 年，痛至外躁与足背外侧，不能行走。本市某教学医院诊断“腰突症，”于1977 年2 月间行“开窗”式椎间盘切除术，术后腰痛略有减轻，但右臀痛如旧。近7 个月中出现右第1 、2 趾麻和间歇性跤行，由该院转来。入院检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地助cm 引出小腿和足背痛，后伸受限引出右腰磊和臀痛及大腿痛增重；小腿外侧皮肤感觉减退，伸拇肌肌力变弱；腰脊柱’‘三种试验”检查阳性；右腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感。肌电图检查提示右排骨长肌正尖
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波（十）。椎管造影提示腰。和腰5 椎间隙处碘柱有压迹。诊断腰推管内外混合型软组织损害。于1978 年10 月24 日先行右腰臀部及大腿根部软组织松解术，疗效属有效。1979 年间再入院，腰脊柱仍侧凸；自云症象有好转，原有腰腿痛术后变为右腰骼痛和足背外侧痛，行走多增重，右胭窝酸胀不适。直腿抬高两侧均80 ”。“三种试验”检查仍阳性。按原治疗计划于同年2 月7 日行腰」一能】 全椎板切除术，由原皮肤切口进入，切除手术的痕痕组织，扩大右腰。一：推板“开窗”处作上述全椎板切除后，见硬膜外脂肪粘连严重，硬膜呈葫芦形压迹，腰4 一5 膨隆型椎间盘压迫硬膜和两侧腰。神经根，右侧两者间有炎性脂肪粘连，左侧无；松解后切开后纵韧带取出变性组织39 重。说明“开窗”式手术是难以完成这个治疗任务的。病理俭验结果：硬膜外和右腰。神经根鞘膜外脂肪组织内血管增多，有少量慢性炎细胞浸润。13 年半后复查，疗效属治愈。
例17 ：周火初，男，41 岁，工人。右腰痛并发坐骨神经放射痛9 个月。我院诊断腰椎管外病变，1975 年9 月9 日行右腰臀部及大腿根部软组织松解术后，原有的腰痛和坐骨神经痛消失，残留腰脊柱侧凸，直腿抬高右侧仍3 。”，右臀部及大腿外侧残余痛，小腿外侧痛消失变为牵吊感以及间歇性跋行。胸部腹部垫枕试验和胫神经弹拨试验均阳性。肌电图检查提示右腰5 神经根受压。椎管造影提示腰。一5 推间隙处碘柱压迹口诊断腰椎管内病变。于］975 年2 月26 日局麻下行腰卜，全椎板切除术，见该处黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外脂肪粘连，切除和松解后见右腰。神经根前方有突出的椎间盘，两者间有炎性脂肪粘连牢固。生于推管内未用麻醉，知觉完全正常。所以当松解前轻夹此神经根就引出放射痛至右臀，与原来主诉痛部位相符合，而放射麻却沿下肢后侧直达足底和五趾；彻底松解神经根鞘膜外炎性脂肪后再轻夹，仅引出只麻不痛的放射症象。术后症象消失。病理检验结果：黄韧带呈纤维变性断裂，右腰．神经根鞘膜外脂肪显毛细血管增生和炎细胞浸润。17 年后复查，疗效属治愈。例18 ：吴x 祥，男43 岁，工人。左髓部弹响和酸痛6 年。逐渐发展为左腰臀痛、下肢后侧麻木和牵吊感。近1 年中腰痛好转，但左臀部及下肢症象增剧。腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地32cm ，无腰肌僵硬，但感左臀腿麻增重，后伸感左臀痛麻；直腿抬高左70 ”引出大腿后方牵吊感，右80a 仅感胭窝轻度牵吊感；其它均正常；腰脊柱“三种试验”检查阳性．左腰臀部和大腿根部软组织压痛点检查阳性。肌电图检查提示左腰，（腰4 ）神经根压迫。椎管造影提示腰。～能：椎间隙处碘柱压迹。诊断腰椎管内外混合型软组织损害。在病人坚决要求下于1987 年先行腰一能1 全椎板切除术，见各节黄韧带轻度增厚，但硬膜外炎性脂肪粘连变性形成束扎样压迹，左腰。神经根鞘膜外炎性脂肪与其前侧突出的椎间盘粘连牢固，各作切除和松解；切开后纵韧带取出变性组织。病理检验结果．黄韧带见纤维透明变性；脂肪组织见小血管和少许炎细胞，脂肪纤维组织并部分钙化；椎间盘见纤维及软骨，部分钙化。术后症象消失。但第n 天感左臀痛突出，不能起床，卧床不能翻身。左臀部软组织各压痛．点极为敏感．诊断左腰椎管外软组织损害。于1978 年4 月20 日补行左臀部及大腿根部软组织松解术，发现臀大肌筋膜深层面结缔组织水肿，坐骨神经周围炎性脂肪粘连明显和梨状肌变异。病理检验结果：坐骨神经鞘膜外脂肪见少t 血管；梨状肌腿性组织呈轻度变性。术后症象消失。14 年后复查，疗效属治愈。
例19 ：谭x 明，男，25 岁，工人。1972 年起先右大腿后中1 / 2 段痛；半月后又出现左大腿后中1 / 2 段痛，延及左小腿后下1 邝段痛，整个左小腿直至左足底麻，多走不感麻，休息再走又麻．1974 年12 月起右大腿症象加重，左大腿减轻，均为固定性大腿后侧痛而无麻。现
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步行时痛加剧，影响行走。入院检查：腰脊柱无侧凸，曲线正常；直腿弯腰指尖距地25c 二，左卜肢症象增重，后伸因痛受限；直腿抬高左25 。引出左足底麻和大腿后中1 / 2 段痛加重，右3 护引出大腿后中1 / 2 段痛；双腰臀部和大腿根部软组织压痛点检查阳性；双腰脊柱“共种试验”检查阳性。肌电图检查提示左腰5 和双能1 神经根受压。椎管造影提示腰。一5 椎间隙处碘柱压迹。上海市骨科读片会一致诊断“腰椎管狭窄症”，但我院诊断腰椎管内外混合型软组织损害口1975 年4 月8 日行腰：一髓，全椎板切除术，见该处骨性椎管较正常者狭窄，但腰2 以仁开始正常；腰3 一、。一。和腰。～散13 节黄韧带呈葫芦形压迹，压迫硬膜，硬膜外脂肪变性，厚薄不一；切除黄韧带未见硬膜搏动，完全去除脂肪后才见搏动，可见变性的炎性脂肪也是硬膜外机械性压迫因素之一；硬膜表面粗糙，色泽不正常，左3 节神经根鞘膜外炎性脂肪粘连，松解后病人顿觉左厂肢轻松舒适；左腰卜。后关节突下位于神经根前外侧见黄豆大小的推问盘突出，其上有一同样大小的囊肿，前著切开后纵韧带和软骨无变性组织取出；后者切除口松解前轻夹该处神经根引出酸痛放射至大腿后侧的原来痛处和小腿麻放射至足底和五趾；彻底松解后再轻夹神经根仅出现电击样麻放射至足底和五趾；再无痛引出。腰；一髓，椎间隙见中央型推间盘突出，约蚕豆大小，切开后纵韧带取出变性组织19 ，病人顿觉臀部和人腿后巾部疼痛缓解。病理检验结果：黄韧带见纤维变性断裂；脂肪结缔组织有散在出血；椎间盘见纤维软骨。术后症象消失，3 年中疗效属治愈。1979 年10 月间突感左腰臀痛，放射至左下肢外侧，合并麻，不能行走。腰脊柱“气种试验”检查由术前阳性变为阴性，诊断左腰椎管外软组织损害。同年10 月31 日补行左腰臀部及大腿根部软组织松解术，症象显著缓解。1979 年l 月间补行左内外躁后下方软组织松解术，当手术完毕后病人顿感左腰臀残余痛消失，两周拆除小腿管形石膏，左跺痛也治愈，可知软组织外科学关于“低位痛可以向高位发展”的新理论通过本例治愈原发性躁痛就消除腰臀痛的客观事实进一步获得证实。因后遗左小腿外前侧牵吊不适感，影响走长路，于1979 年2 月28 日补行左外侧半月板― 膜下脂肪垫联合手术，症象全消失。13 年后复查：腰脊柱无畸形，直腿弯腰和伸腰均正常；直腿抬高两侧均80a 无症象；术前走路不超过5 分种，术后连续行走8 小时无症象，恢复原工作。疗效属治愈。例20 ：朱x 珠，女，32 岁，工人。腰臀痛3 年，有外伤史，经常左右交替发作。近半年来症象增重，并发持续性左下肢直至足跟的放射痛麻，不能平仰卧，影响生活。入院检查：腰脊柱侧凸，直腿弯腰指尖距地30cm ，无腰肌僵硬，引出左臀痛增剧，后伸因臀痛受限，均不放射；直腿抬高左80 。感胭窝拉紧不适，右90D 无症象；左腰、臀和大腿根部软组织压痛点敏感．腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查提示左腰。神经根受压。推管造影提示腰5 ～般、椎间隙处碘柱压迹。诊断腰椎管内外混合型软组织损害。在病人坚持下于1979 年8 月21 日先行腰。～帐，全椎板切除术，见樱卜，椎板。．scm 厚、质硬．腰。一，间黄韧带增厚，硬膜呈一般压迹；硬膜外脂肪增殖和粘连，与腰。神经根及其前侧突出的钙化椎间盘粘连牢固，各作切除和松解；突出的椎间盘中取出少量硬化骨样组织，但突起如旧．凿除腰。～能、椎间孔的内孔边缘的部分骨质，使神经根自由。病理检验结果：黄韧带见纤维变性断裂，部分钙化；脂肪组织显血管增生；纤维及软骨符合椎间盘纤维轻度变性。术后症象消失。疗效属治愈。但术后第四年突发左腰痛并发典型坐骨神经放射痛，左腰臀部和大腿根部软组织压痛．点敏感，诊断左腰椎管外软组织损害。1 983 年9 月间行密集型压痛点银质针针刺疗法5 次，症象又消失。9 年后复查，疗效属显效。
例21 ：刘x 来，男，24 岁，工人。19 ? 2 年初挑重担伤腰，卧床2 个月症象好转，偶有疼
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痛小发作。11 个月后腰髓痛突发严重，左重于右。先到杭州作麻醉下大推拿无效；后至南宁行左“开窗”式腰。一5 椎问盘切除术，症象略改善，但左腰臀痛未减口由桂林转来我院。检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地3 阮m ，引出左腰骸痛增重，后伸受限，也引出腰髓痛加剧，弯腰痛比后伸痛更厉害；直腿抬高左2 。”和右3 少，均引出腰骸痛增重；腰臀部软组织压痛点检查阳性，左重于右；腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管造影提示腰卜4 椎间隙处碘柱有压迹，前侧和左侧均有较大缺损。诊断腰推管内外混合型软组织损害。1978 年10 月18 日行腰3 一髓全椎板切除术，见腰卜4 间黄韧带呈葫芦形压迹压迫硬膜，切除后发现硬膜外脂肪粘连严重，双腰3 一。神经根鞘膜外炎性脂肪粘连均作松解，两侧腰。神经根内侧各有一突出的椎间盘，其间有炎性脂肪粘连牢固，松解后切开后纵韧带取出变性组织，左腰卜：推间隙“开窗”处后纵韧带全属正常，未发现切取推间盘瘫痕愈合的痕迹，．可见第一次手术全属误诊和漏诊。病理检验结果：黄韧带见变性并断裂，部分钙化；脂肪见血管增生和少许炎细胞浸润，椎间盘见纤维软骨。术后症象消失，病人不愿按原治疗计划补行腰椎管外手术。疗效属治愈。但6 年后突发左腰痛并发典型坐骨神经放射痛，左腰臀和大腿根部软组织压痛点敏感，腰脊柱“三种试验”检查由术前阳性变为术后阴性，故诊断左腰椎管外软组织损害。1984 年9 月间行左腰臀部和大腿根部银质针针刺疗法，疗效属治愈。可是l 年后突发右腰痛并发典型坐骨神经放射痛而左侧无症象，也根据＿七述标准诊断右腰惟管外软组织损害施行相同的非手术疗法医治就消除症象。8 年后复查，疗效属治愈。
例22 ：陈X 康，男，23 岁，工人。左腰臀痛2 年多。起始仅左臀痛，以后合并左腰痛。近2 个月来左臀痛加重，夜间最剧。疼痛放射至臀横纹下方，不向左下肢发展，无麻木。入院检查：腰脊柱侧凸，不易站立；直腿弯腰指尖距地35cm ，左臀痛加剧，后伸因痛受碍。直腿抬高左2 少有放射痛至臀横纹．右600 无症象。左腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感。腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查提示腰；或骸，神经根受压。椎管造影提示腰：一能，椎间隙处碘柱有压迹。诊断左腰椎管内外混合型软组织损害。1978 年10 月18 日先行腰2 一能三全椎板切除术，见腰3 一4 和腰4 一。黄韧带增厚1 . ocm ，腰5 一骸，黄韧带厚。．scm 。硬膜呈一般压迹硬膜外脂肪增殖，各作切除和松解；左腰。神经根内侧见一椎间盘突出，两者间脂肪组织牢固粘连，切开后纵韧带取出变性组织。左腰3 和腰。神经根鞘膜外炎性脂肪粘连也严重，分别松解。病理检验结果：黄韧带呈纤维变性断裂并钙化；硬膜外和神经根鞘膜外脂肪显毛细血管增生及炎细胞浸润。术后症象消失，疗效属显效。因此病人不考虑补做左腰推管外手术。术后第9 年逐渐发生左腰痛并发坐骨神经放射痛，但腰脊柱“三种试验”检查由术前阳性变为阴性。于1987 年补行密集型压痛点银质针针刺疗法，又消除症象。5 年后复查，疗效属显效。例23 ：江X 宝，男，28 岁，农民。双腰腿痛6 年。1969 年起病，1973 年好转，1974 年义发作，症象严重，影响工作。天津有关医院诊断坐骨神经痛、脊髓肿瘤等，意见不一致。由甘肃转入我院。检查：腰脊柱无畸形；直腿弯腰指尖距地35cm ，有腰腿痛增重，腰肌无僵硬，后伸因痛受限；直腿抬高两侧各2 。。引起腰痛并发坐骨神经放射痛增重；双腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感；腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管造影提示腰。一5 椎间隙处碘柱有压迹并堵塞。诊断腰椎管内外混合型软组织损害二1975 年5 月28 日行腰。一髓1 全椎板切除术，见腰卜5 和腰，～骼l 黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹；硬膜外炎性脂肪枯连严重，各作切除和松解；双侧腰。神经根及硬膜受膨隆型椎间盘的压迫；松解粘连脂肪后切开后纵韧带，取出变性组织1g 多重；腰。神经根鞘膜外也有脂肪粘连，齐松解。术后症象明显好转；残留双腰臀
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部软组织痛经7 次银质针针刺治疗，症象基本消失。恢复农业劳动1 年多无影啊。疗效属有效。1977 年8 月22 口复查，自云近半年来出现双小腿后侧和前足外侧酸胀痛合并轻度麻，再经银质针治疗消除。15 年后复查，疗效属显效。
例24 ：朱火全，男，45 岁，工人。197 。年起左腰痛并发坐骨神经放射痛麻，10 年前有腰外伤史。不能久姑和走路，否则痛麻难忍，下蹲位症象稍减轻；1 974 年起右腰腿痛同左侧，但症象较轻；需双拐支撑勉强行走。武汉有关医院诊断臀上皮神经炎u 入院检查：腰脊柱侧凸，站立时左下肢麻木；直腿弯腰指尖距地60cm ．腰肌僵硬，引出左腰腿痛麻加剧，后伸受限，左下肢麻增重；左小腿肌萎缩、左伸拇肌肌力减弱，双膝及跟反射减退，左下肢皮肤感觉减退；直腿抬高左3 。。弓｝出左腰腿症象增重，右45 。有腰能痛增重而无下肢放射痛：双腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感．腰脊柱“三种试验”检查双侧阳性。推管造影提示腰；一。椎间隙处碘柱压迹。诊断双腰椎管内外混合型软组织损害。1978 年4 月5 日先行腰；一骸．全椎板切除术，见腰。一。黄韧带增厚约km ，左侧硬膜呈一般压迹，硬膜外脂肪炎性粘连，双腰。和腰5 神经根鞘膜外炎性脂肪粘连，各作切除和松解；腰4 一：椎间盘中央偏左突出，切开后纵韧带取出变性组织后突起部消失。病理检验结果：黄韧带显纤维变性及断裂，左侧显钙化；硬膜外脂肪见纤维脂肪组织显出血、炎细胞及血管增生，左侧显血管壁增厚；椎间盘见纤维软骨组织。术后症象明显好转，“二种试验”检查由术前阳性变为阴性。按原治疗计划于1979 年3 月6 日行双臀部结合大腿根部软组织松解术和1 月后补行双殡下脂肪垫松解术，症象消失。飞3 年后复查，疗效属治愈。
例25 ：胡X 敏，女，24 岁，工人。右腰腿痛3 月余，外伤后遗，经久未愈。近2 周内右腰痛增重，呈持续性，夜间更剧。咳嗽、大声说话和排便使劲时出现右腰腿痛增重；间歇性跋行。外院诊断右坐骨神经痛，转来我院。检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地6Ocm ，引出右腰腿痛增重，后伸受限；直腿抬高两侧均45 。，右侧感臀痛增重；右腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感；腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查提示右骸，神经根受压。椎管造影提示腰。5 椎间隙处碘柱压迹和右腰。神经根未显影。诊断右腰椎管内外混合型软组织损害。1978 年7 月29 日行腰4 ～能1 全椎板切除术，见腰‘一。黄韧带增厚约1 . ocm ，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外和右腰；神经根鞘膜外炎性脂肪粘连，各作切除和松解后见两侧腰。神经根连同硬膜均受一膨隆型推间盘的压迫，已钙化，两侧切开，各取出少量变性组织，但膨隆如旧。病理检验结果：黄韧带呈纤维变性并断裂；脂肪显富于血管的脂肪结缔组织。术后症象明显好转。残留右腰腿不适补行银质针针刺疗法消除。14 年后复查，一切正常，仅久坐3 小时后引出双腰骸酸胀，疗效属显效。
例26 ：俞X 清，男，39 岁，工人。13 年前抬重物伤腰引起左腰痛，反复发作。近3 年来变为持续性左腰能痛并发左下肢后侧痛放射至足跟伴足背麻。检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地30cm ，腰肌僵硬，引出左腰腿症象增重，后伸受限；直腿抬高左30 “引出左下肢后侧牵吊感，右850 无症象；左腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感；腰脊柱“三种试验”检查阳性。椎管造影提示腰5 一骸1 椎间隙处碘柱压迹。诊断左腰椎管内外混合型软组织损害。于1976 年4 月21 日先行腰，一既，全椎板切除术，见该节黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹；硬膜外和左腰石神经根鞘膜外炎性脂肪粘连，切除和松解后发现左腰。神经根前内侧有一淮间盘突出，去除其间的粘连脂肪后切开后纵韧带，取出变性组织。术后症象明显改善，疗效属有效，对后遗左腰臀部软组织痛术后补行压痛．点银质针针刺疗法有良好效果。16 年后复查，疗效属
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口口日．
显效；
例27 ：张X 瑜，女，38 岁，干部。1971 年间有左腰外伤史，常有疼痛小发作。1975 年起并发左臀痛伴下肢外侧放射痛和第2 、3 趾麻，严重时不能站立和行走，卧床也无法翻身。新疆有关医院诊断左坐骨神经痛、脊神经根炎、“腰突症”等，意见不一致转入我院。检查：腰脊柱侧凸，站立时有左大腿后侧痛；直腿弯腰指尖距地50cm ，引出左腰能痛增重，但无腰肌僵硬，后伸有左腰髓痛而不受限；左小腿肌萎缩，左伸拇肌肌力减弱，左跟反射消失；直腿抬eJ ＋左6 。’弓｛出大腿放射症象增重，右900 无症象；左腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感；腰脊柱“三种试验”检查阳性。肌电图检查提示左腰。或骼1 神经根受压可疑。椎管造影提示腰5 一能，稚间隙处碘柱压迹。诊断腰椎管内外混合型软组织损害。1979 年3 月14 日行腰。一散，全椎板切除术，见腰。一5 和腰5 一髓，间黄韧带均约0 . 6cm 厚，硬膜呈一般压迹，左硬膜外和左腰，神经根鞘膜外脂肪粘连严重，切除和松解后发现该神经根前内侧有一椎间盘突出，松解其间的炎性脂肪时后纵韧带在突起处自行破裂，取出指甲大小的变性组织后仍有骨性肥大的失起部如旧口病理检验结果：黄韧带呈胶元纤维变性断裂伴少量钙化；脂肪结缔组织内血管较丰富、充血和炎细胞浸润；椎间盘组织胶元纤维变性及散在小钙化灶。术后症象明显好转，“只种试验”检查由术前阳性变为阴性，但仍残留左臀和大腿根部痛。按原治疗计划于同年4 月28 日辛卜行左臀部结合大腿根部软组织松解术后，症象消失。13 年后复查，疗效属治愈。例28 ：朱又立，男，30 岁，工人。1976 年起左腰痛，1 个月后发展为左坐骨神经放射痛。发病l 年后左小腿麻自左膝直至整个足底及足趾。咳嗽时症象增剧。间歇性跋行。以往有外伤史。西安市有关医院诊断“腰突症”，经多种非手术疗法医治，症象稍有好转，但左下肢痛始终存在，转入我院。体检：直立位腰脊柱无畸形，也无痛或麻。直腿弯腰指尖距地35cm 和腰后伸受限，两者均引出左腰能痛放射至左下肢外侧直至踩部但无麻。直腿抬高左7 。’引出一下肢放射痛直至足跟，右90a 无症象。左腰臀部、大腿根部和左殡下脂肪垫损害性压痛点敏感。腰脊柱“三种试验”检查左侧阳性。肌电图检查提示低，神经根受压可疑。椎管造影提示腰，一5 椎间隙处碘柱左侧压迹。诊断左腰椎管内外混合型软组织损害。1 978 年9 月1 日行腰卜。全椎板切除术，见腰卜；间黄韧带肥厚，左侧硬膜形成一般压迹；左硬膜外和左腰。神经根鞘膜外炎性脂肪粘连；此神经根前方有一sxsxsmm 大小的突出物。切除或松解后再切开后纵韧带和外层软骨，无变性组织取出，突起郊旧。术后腰痛消失，但左臀腿痛如旧。按原治疗计划于同年10 月5 日再行左腰臀部及大腿根部软组织松解术，腰腿痛消失。14 年后复查，偶感左殡下脂肪垫损害引起酸胀外，腰腿痛未复发，疗效属显效。
例29 ：庞火云，男，39 岁，工人。右腰腿痛9 年。平时症象不重，但每年突发1 ? 2 次右腰臀和下肢外侧刀割样痛放射至足底和足趾；近半年来变为持续性加剧，影响生活。由安徽转来我院。检查：腰脊柱侧凸；直腿弯腰指尖距地45cm ，引出腰腿痛增重，后伸受限；直腿抬高左90a 无症象，右45 。就引出右腰腿痛加剧，右腰臀部和大腿根部软组织压痛点敏感；腰脊住“三种试验”检查阳性。椎管造影提示腰5 一能1 椎间隙处压迹。诊断腰椎管内外混合型软组织损害。1986 年12 月3 日行腰。一能，全椎板切除术，见右腰：～能、黄韧带增厚，右硬膜呈一般压迹，右硬膜外和腰4 神经根鞘膜外炎性脂肪粘连严重，切除和松解后发现右腰：神经根前外侧有一椎间盘突出，松解其间的炎性脂肪，再切开后纵韧带取出变性组织大于19 重。术后症象略有改进，“三种试验”检查由术前阳性变为阴性，疗效属无效，23 天后按原治疗计划补行右阔筋膜张肌和部分臀中、小肌骼翼外面松解术，症象消失。6 年后复查，疗效属治愈。
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例30 ：诸K 莲，女．论岁，农民。双腰臀痛8 年，左重于右，疼痛不向下肢放射。起始尚能从事农业劳动．以后症象逐渐增重，站立片刻感双下肢麻太，不能多走路，且有间歇性跋行二检查：腰脊柱无畸形，直腿弯腰指尖距地15om ，后伸受限，均引出腰臀痛增重；直腿抬高两侧均85 。，均有杯肢麻，双腰髓部软组织压痛点敏感，但双臀部和大腿根部软组织压痛点不敏感；腰脊柱“三种试验”检杳阳性。椎管造影提示腰。一5 椎间隙处有压迹。诊断双腰推管内外混合型软组织损害。1975 年4 月26 口行腰。：全椎板切除术，见腰4 一。黄韧带增厚，硬膜呈葫芦形压迹，硬膜外和两侧腰连神经根鞘膜外炎性脂肪粘连，各作切除和松解；发现两侧腰。神经根连硬膜受膨隆型椎间盘压迫，松解其间的炎性脂肪和切开后纵韧带后，取出巨大的变性组织，膨隆部消失。术后症象消失。万年后复查，疗效属治愈。这是因为病人的腰椎管外病变还未涉及臀部和大腿根部，仅有的腰骸部软组织损害已在腰推管内手术剥离腰部深鉴肌时不自觉地消除了发痛因素，故而远期疗效显得突出。
例31 ：朱X 梅，女，42 岁，杂技演员。右腰痛并发坐骨神经放射痛5 年。因腰脊柱；二种试验”检查阴性和右腰畔部及大腿根部软组织压痛．点敏感，诊断右腰椎管外软组织损害。于1974 年12 月抖封行右腰臀部结合大腿根部软组织松解术，疗效属治愈。近l 年3 个月前打嚏时突感左下肢痛，逐渐加重，影响行走。再入院检查：腰脊柱无畸形，活动好，无症象乞．{ 重；直腿抬高右1100 无症象，左知“引出「肢痛明显；左腰部软组织压痛．汽中度敏感．但词侧臀和大腿根部软组织压痛点不敏感，樱脊住“三种试验”检查阳性。椎管造影提示樱。一骸：推问隙处碘柱压迹。肌电图检查提示双箭；神经根受压。诊断左腰椎管内外混合型软组织损害。1976 年11 月10 日行腰4 一骸，全推板切除术，见腰5 一髓1 黄韧带增厚；硬膜呈葫芦形压迹硬膜外和左腰。神经根鞘膜外炎性脂肪粘连，各作切除和松解。两侧腰5 神经根连硬膜受澎隆型椎间盘压迫；右侧腰：神经根虽受压迫，但滑动自由，无炎性脂肪粘连，故临床上无症象；膨隆物钙化，左侧取出小块变性椎间盘组织；再从硬膜内蛛网膜外进途在膨隆物且切下少许骨样组织；术后神经根和硬膜受压如旧。病理检验结果：黄韧带水肿变性、断裂，硬膜外脂肪结缔组织中血管增生，见炎细胞浸润；椎间盘粘液变性；骨样组织符合粘液变性的椎间盘组织。术后症象消失口16 年后复查，长期登台演出．疗效属治愈。此病例的左腰椎管外软组织损害也仅局限于左腰部深层肌，与例30 情况完全相同，腰椎管内手术中不自觉地消除了椎管内外两种发痛因素，故而疗效变得突出。
三、讨论
（一）发病机理
本文报道的腰狭突症合并腰椎管外软组织损害也是腰椎管内外混合型软组织损害中多见的病种之一。根据作者临床实践的新认识，其发病机理与腰狭症合并腰椎管外软组织损害相同。也就是说“腰突症”真正的原发性疼痛因素与腰狭症完全一样，仍是椎管内神经鞘膜外脂肪因慢性劳损形成的无菌性炎症病变。椎管内脂肪处于黄韧带和神经组织的鞘膜之间，正常情况下起到衬垫、润滑和缓冲硬膜及神经根鞘膜与黄韧带之间的摩擦作用；如果长期的过度应用，则与膜下脂肪垫损害一徉地会惹起无菌性炎症病变。炎性脂肪的化学性刺激作用于内周硬膜外和神经根鞘膜外丰富的神经末梢，会引起疼痛；作用于外周黄韧带使之变性和增厚，与生理性退变～样，会形成软组织性椎管狭窄。这种渐增的慢性机械性压迫只有刺激炎工
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性神经根时方能引出疼痛或合并麻；如果过强的这种刺激炎性硬膜的机械性压迫累及马尾神经时，则也会引出相应的神经压迫症象。至于腰狭突症和腰狭症两者合井的腰椎管外原发性软组织痛的发病机理，则与机体其它各个部位的软组织损害一样，全属椎管外软组织附着处因急性损伤后遗或慢性劳损形成无菌性炎症的化学性刺激，作用于该处的神经末梢而引起疼痛；以及因原发性疼痛引起反射性肌痉挛或肌挛缩，其机械性压迫作用于有关连的炎性周围神经也会惹起肢体的放射痛、放射麻或麻痹，包括巨肢完全瘫痪在内。这种椎管外软组织损害的发病机理旱已报道过。
本文重点讨论的是合并的“腰突症”引起痛麻的发病机理问题二经手术验证，凡有“腰突症”者必伴有腰狭症的存在。lkJ 此这种腰狭突症的椎管内病理变化，如1 一3 个节段黄韧带变性增厚形成的葫芦形压迹或一般压迹、多节段较大面积的弥漫性硬膜外炎性脂肪粘连和痛侧神经根鞘膜外炎性脂肪粘连以及病理检验的结果等均与腰狭症的椎管内病理变化相一致，所以两者的主观症象和客观体征也就基本一样；由于腰狭症伴有退变性推间盘突出物就促使椎管腔的容积变得更小，其椎管内病理变化所继发的机械因素对炎性神经组织的刺激就比单独的腰狭症显得更强，由此而引起的症象和体征就更为典型了。
5 。多年来，人们对无菌性炎症致痛学说很不理解，也没有人象浅们那样敢作扩大的腰推管内多节段软组织松解术以认识其病理本质口总认为疼痛与神经受刺激有关，所以误认为压迫神经组织必然无疑地会引起疼痛。因此自1934 年Mixter 和Barr 发表了手术治疗“腰突症”以后，这种机械性压迫致痛学说就引起国际上普遍的重视、支持和推广，半个多世纪以来，在樱腿痛诊疗领域中占有绝对的统治地位，形成了鱼一个。帷间盘王朝”口早期，作者对此是深信无疑的，也曾充当过一名机械性压迫致痛学说的坚决信奉者。并于1953 ～一1957 年间连续做厂106 例“开窗”式、半椎板式或单一全椎板式腰椎间盘切除术，但远期疗效并非想象中那样满意；再因1975 年间作者自己患了按传统标准诊断的“腰突症”，却经腰部垫枕仰卧硬床的绝对沐．息疗法（2 个月）完全治愈。从此放弃了椎问盘手术而改用上述的非手术疗法，两周后再换过伸位石膏背心外固定（3 个月）取得与手术疗法相同的效果。虽则弄不清这种非手术疗法的原理．但开始埋下了怀疑“腰突症”的种子。
1 962 年起，作者在从事软组织疼痛这项科研工作中，首先开展腰推管外软组织松解术和1973 年起对疗效不满意合并腰椎管内病变者开展了扩大的腰椎管内多节段软组织讼解术治疗腰腿痛的研究，于1975 年间创立了软组织外科学口早期的重点研究成果是1965 ）一飞979 年I ' l 可对国内具有卓越骨科水平的医院确诊“腰突症”而行“开窗”式推间盘切除术失败的3 。例，按软组织外科学新概念，其中巧例诊断为腰椎管外软组织损害性腰腿痛，5 例经外院行“开窗”式椎问盘切除术不彻底而失败，以后诊断椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛。全部病例先行腰椎管外手术，其中5 例后期补行上述的椎管内手术，经平均5 年以卜的随访，远期治愈显效率达86 . 7 ％和有效率达13 . 3 写；19 了3 一1 盯搜年间局麻｝：附带地对未被麻醉的］例iE 中神经、3 例尺神经和4 例臂丛进行同下操作的机械性压迫的试探性测定和1 974 一1978 年lu ］在＿h 述的腰椎管内手术中对28 例局麻而椎管内未作麻醉或硬膜外麻醉不全而椎管内感觉完全正常的病例，在施行硬膜外和神经根鞘膜外粘连脂肪松解术的前与后，用无齿镊轻触硬膜和轻夹神经根进行对比，由病人自己分辨清楚痛或麻的不同感觉及其传导部位，就明确了痛与麻的发病机理是截然不同的两码事，前者是椎管内外神经组织的鞘膜外脂肪因无菌性炎症的化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢的反应；后者是神经组织本身受机械性压迫产土神经
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机能障碍的结果，此其一。其几是进一步发现机械性压迫刺激正常神经组织（神经垠或神经干）只能引出麻木或麻痹；但正常神经组织对渐增的慢性机械性压迫有良好的抗玉作旧，一般不易引起压迫症象；只有当神经组织的周围脂肪催得无菌性炎症病变时，则这种渐增的机械因素不但会引出痛，也会引出麻。应该分清这种疼痛仍来源于炎性脂肪对神经末梢刺激的化学因素而决不是来源于机械因素。因而将无椎管外发病因素的单独腰椎间盘突出的临床表现分为“无症象”、“有麻无痛”、“有痛无杯”和”既麻又痛”（内义分“先痛后麻”和“光麻后步南”) 1 种类型，从肉纠正了长期以来基础研究扣临床研究在发病机理卜“痛麻家”氏错误认识，并在实践检验面前促使作者敢一犷提出与传统理论完全相反的无菌性炎症致痛学说来指导临床E 作。
虽则当时早就明确了椎间盘突出物对神经组织的压迫不是疼痛的原发因素，｛巨考虑到突出物长期作用f 硬膜外和神经根鞘膜外的机械因素是否会惹起脂肪组织的继发性兀菌性炎症病变导致疼痛呢？那时作者对此还无正确的认识。因此在〕（) 94 年以前发表的白关沦文中．仍保留“或由于长期的机械性压迫，刺激硬膜外和神经根鞘膜外脂肪产生继发性无菌性炎症有密切关系”的可能性。这种认识仍原封不动的刊出于本书的部分论文中。
随着时间的推移和大量腰椎管内手术经验的累积，对匕述保留的继发性无菌性炎症问题的认识又有所改变。
1 ．体检中经常发现腰推间隙的后缘有较大的鸟嘴样骨赘形成，与较大的膨隆型樱椎问盘突出, 一祥, 地乐迫着硬膜和两侧神经根，但一生中从无腰腿痛病史。
2 ．尸体解剖中常有不少死者有较大的推问盘突出，但生前无腰腿痛病史，3 ．幼儿胸椎结核病哥性愈合成长后胸脊柱逐渐形成小于9 。。角的驼背，其丹性和软组织性压迫对脊髓和神经根的机械性刺激最为严重，但作者观察到不少这类病例到老年也未发现任何症象。
4 ．崩裂性腰椎滑脱畸形形成的椎管腔和椎间孔显著缩小和由此而引起的马尾和神经根的机械性压迫也最重，可是大多数病例可以无症象；对外院按传统标准诊断的’‘崩裂性樱推滑脱症”5 位严甫腰腿痛病例，作者仅行腰椎管外手术而不处理腰椎滑脱畸形，均完全治愈，其中1 例6 年后复查，滑脱度由术前l 。变为术后R 。，但是这种长期的逐渐增加的慢性机械性压迫，并没有导致硬膜外和神经根鞘膜外脂肪产生继发性无菌性炎症病变而引出疼痛。5 ．本组中发现8 例的健侧各有大小不等的腰椎间盘突出物顶压神经根．有的突出物反而比病侧更大，但临床上未产生症象。
5 ．本组中还发现7 例软骨突起和8 例突出物钙化，手术处理后突出物仍压迫神经组织如旧，通过腰椎管内外手术治愈或缓解症象后，经1 。年以上的观察并无神经根的继发性症象出现口
这些客观事物的，k 确反映，再度启迪作者对椎间盘突出物长期接触神经组织鞘膜外脂肪惹起继发性无菌性炎症病变作出重新认识。考虑椎间盘突出属生理性退变，它与椎管内鸟嘴样骨赘的形成过程和性质基本类似，其渐增的慢性机械性压迫刺激神经根即使压迫过久．也不会惹起推管内脂肪的继发性兀菌性炎症病变的。通过上述的临末实践的检验，从而在认识上彻底否定了过去指导“腰突症”发病机理非科学性的传统机械性压迫致痛学说：只有以科学性的无菌性炎症致痛学说指导临床实践，彻底摧毁这个“推问盘王朝”，才能提高腰腿痛的诊疗质量。
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附带地说明，本文讨论仅涉及后纵韧带完整的88 . 8 ％腰狭突症。对所剩H . 2 另后纵韧带破裂的或游离型腰狭突症，因变性组织直接与神经根鞘膜或硬膜接触是否会引起原发性疼痛，作者仍持保留态度。这方面有待基础学科进行研究。如果在椎间盘的变性组织中确有致痛物质存在．则这种先由机械因素而后期转化为化学因素对神经组织的刺激，无疑地会产生疼痛；妇果没有致痛物质存在，则这种变性组织与后纵韧格完整的椎间盘突出物一样地不会引起疼, ：、、不过起劲惟管腔容积进步缩小的作用。
好二）诊断标准
大量腰椎管内外手术验证，腰椎管外软组织损害中有少数病例可以合并腰狭突症或腰狭，二犷，但有缨狭突症或腰狭症考后期必含并腰椎管外软组织损害：以及在腰椎管内软组织损害卜‘可以只有腰狭症而不一定合并“腰突症”，但有“腰突症”者必合井腰狭症。再因椎管内两泞的发痛机理千篇一律地均属神经组织鞘膜外无菌性炎症的化学性刺激并非是椎间盘突出物曰机械性压迫。所以传统概念把“腰突症”当作引出腰腿痛一种主要的独立疾病看待，这全浦认识丘的片面性‘可以这祥说，半个多世纪以来的大量临床实践证明腰椎间盘手术的远期泞效之所以不佳。关键就在于此。为此作者把腰推管内外这两种不同性质的致病因素结合起尖考虑，对传统的“腰突症”的诊断改正，简称为腰狭突症以及对合并腰臀部及大腿根部软以织损害的诊断改正，简称为腰狭突症合并腰推管外软组织损害，是符合客观实际的口其次，长期以来，在机械性压迫致痛学说的指导下，传统的“腰突症”是以病史、临床：括现和X 线表现作为诊断依据的；在需要时再作椎管造影、CT 或核磁共振成像等辅助检查。‘艺该说，用来自正确发病机理的诊断指导治疗，因主客观相结合必然获得理想的远期疗效是属因果关系，如果远期疗效不佳，则就该反过来检验这个指导诊断的发病机理正确与否的思考。如今大量病例的腰椎间盘切除术经历半个多世纪时间的考验，当手术解除神经根的机械趁压迫以后并无因果相连的关系出现，以及多数病例的远期疗效不够满意，这就得对这个‘腰突症”的发病机理有必要慎审的研讨，并作出推陈出新的选择，决不可以因近期疗效“尚可”或“满意”而墨守成规地一成不变。还得考虑的是，传统的诊断依据中病史仅能作为诊断的参考，无决定诊断的作用；其临床表现和x 线表现按照软组织外科学新观点仅是’“腰突症”和腰狭症以及腰椎管外软组织损害所共有，决不是“腰突症”固有的临床表现和X 线表现，即使施用先进的辅助检查，也无法提示这些阳性体征（物）属椎管内有症象引出的病变，还是无症象引出的退变；更无法提示椎管外软组织损害性病变的诊断依据了。囚此单凭推管主查影、CT 或核磁共振成像等辅助检查所得的阳性体征（物）作出的“腰突症”诊断，仍与传统的各种临床检查一样地缺乏科学性。可以这样说，“腰突症”经历了半个多世纪的基础和临床的研究，迄今为止，目前还无一种真正符合客观实际的和可以信赖的诊断依据乃是不可否它的事实。现在作者对软组织损害性腰能臀腿痛与头颈背肩臂痛一徉，也按解剖分型，分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型3 种诊断；并创用了腰脊柱“三种试验”检查，经过多年的临床检验，其阳性体征可以明确为椎管内病变累及炎性神经根者的临床诊断依据，正确性极高（见本文表7 所示）；再结合腰臀部和大腿根部软组织损害性压痛点检查的阳性体征，不但可以确诊腰椎管内软组织损害，而且还可清楚地鉴别腰椎管内外混合型软组织损害的临床啥断二上述的辅助检查只能在手术前为了明确病变的部位和范围才有指征；任何忽视上述的临床检查轻率地单凭辅助检查所得的阳性体征（物），贸然作出腰椎管内病变的诊断是育目性峋，应该避免。目前“腰突症”传统的诊断标准在国内外仍，片统治地位．为了启迪人们对腰
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腿痛的认识有所变革，特提出下列3 类资料以供参考。
1 ．作者曾报道：“在椎管外软组织松解手术治疗腰椎间盘手术失败的腰髓臀腿痛病例中所取得的显著疗效启示下，再在1968 . 5 一1 卯2 . 6 间对133 例经外院按照传统标准诊断为‘腰椎间盘突出症’的腰腿痛病例，进行椎管外软组织松解手术，取得了同样满意的疗效”。这里的外院是指作者规定的本市6 个医学院校附属的教学医院骨科和2 个市级医院骨科，每一病人必须完成这8 个医院门诊取得“腰突症”临床诊断后，才能入院接受腰椎管外乒术。：丁见它们的“腰突症”症象是典型和诊断是代表传统标准的。如果当时把这批腰椎管外软组织损害性腰腿痛病例仍按传统的“腰突症”诊断而行腰椎管内手术的话，即使采用扩大的腰唯管内多节段软组织松解术，其远期疗效也必然与“开窗”式等腰椎间盘手术一样地不满意2 ．工979 年许竟斌发表55 例软组织分离术的远期疗效，并报道厂1 位典型病例：' ‘殷某，貂岁。患有极重度的左下腰椎间盘突出症，坐骨神经痛极重，步行十分困难，各种重要险查都属强阳性，夜间须打止痛针解决睡眠。术中探察椎间盘证实为重度突出，未切除椎问盘，仅作了正规的臀部软组织分离术，手术当天痛苦即完全解除，术后能挑抬1 。。kg 步行乙5 一sknl ，追访已3 年，完全止常”。虽则许氏没有说明重度突出的椎间盘与神经根之间有无炎性脂肪的粘连存在，作者对此病例仍可作出两种不同诊断可能的探讨。一是无炎性脂肪粘连不会引出症象的退变性椎间盘突出合并臀部软组织损害性坐骨神经痛；二是有疼痛引出的受累神经根周围有炎性脂肪粘连经手术松解后变为无疼痛引出的“腰突症”合并臀部软组织损害性坐骨神经痛，因之臀部软组织分离术就有卓越的远期疗效。如果此病例只根据传统的“各种重要检查”所得的阳性体征而单行腰椎间盘手术，必然也会导致此病例的近期疗效出现无效。
3 ．作者曾于1989 年在疑难痛症专家门诊中共接受厂3 。例经外院核磁共振成像检查诊断‘，腰突症”并建议住院手术的病人，对其中28 例腰脊柱“三种试验”检查阴性的樱痛并发坐骨神经痛，仅在腰臀部和大腿根部软组织损害性压痛点施行密集型银质针针刺，2 ／一5 次治疗后完全治愈。对2 例“三种试验”检查阳性者，经腰椎管内手术显著缓解症象明确了腰狭突症为主的混合型软组织损害的诊断。如果这28 例不作’‘三种试验”检查，仍按照传统’‘腰突症”诊断标准和辅助检查的阳性体征丽施行腰椎间盘手术，则其近、远期疗效也不可能令人满意的。通过上述临床检验，一是肯定了在腰腿痛的临床诊断中如何正确地鉴别腰狭突症合并腰椎管外软组织损害与单独腰稚管外软组织损害的重要性；二是明确了前者在整个腰腿痛发病率中适与传统概念相反，仅占极少数，而后者却占极大多数。如果作者把近10 年中诊疗的腰痛或腰腿痛病例仍按照传统标准错误地诊断为“腰突症”而进行椎间盘手术的话，则“腰突症”的手术率与其它医院的报道一样．也会出现大幅度的惊人数字的升高，恐有过之lflJ 不及。但治疗效果将会出现不满意的反比。
（三）治疗原则
从无菌性炎症致痛学说考虑，如果要取得腰狭突症合并腰椎管外软组织损害预期的满意疗效，只有把椎管内外两种发痛因素全部消除，方能达到治疗目的。这方面早被临床实践所证实。对合并椎管外软组织损害者可采用密集型压痛点银质针针刺，具有比其它的任何一种非手术疗法有更快速的和立竿见影的治疗效果；只有对银质针针刺失效的严重病例可改用软组织松解术，又可使大多数病例获得治愈。对合并椎管内软组织损害者由于变性增厚的黄韧带和突出的椎间盘通过炎性脂肪，粘连成一个实体，即使应用类固醇激素作硬膜外或神经根]
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袖注射．由于这类有消除无菌性炎症作用的药液难以完全进入如此狭窄的环境，更无法全面地渗入这个病灶区，怎能谈得上完全消除致痛的化学性刺激呢？所以这种注射疗法只能消除椎管内药液可能到达的部分病变区的炎症，减轻症象而不可能根治，所以说，目前尚无一种可以治愈椎管内软组织损害的非手术疗法问世。可是，目前社会上广泛流行着多种多祥治疗“樱突症”的非手术疗法，而且有的在医治腰腿痛方面也有相当的近期疗效。关键在于这些非手术疗法能否治愈真正的腰狭突症。这方面作者早已作报道，其治疗原理全是不自觉地按传统标准误诊为“腰突症”的单独腰椎管外软组织损害或混合型病例中合并的腰椎管外软组织损害起治疗作用，与治疗腰椎管内软组织损害根本无关。现在明确了本病正确的发病机理和诊断标准以后，对上述传统的非手术疗法长期被混淆的治疗原理要作重新认识，也是十分重要的，目前作者对合并的腰椎管内病变的治疗原则仍主张手术疗法为主导；但对合并的惟管外软组织损害主张先采用非手术疗法，无效时才改用手术疗法。这样的考虑应该说是符合全面地解决腰推管内外两个发病因素要求的。但是先采用推管外软组织损害的治疗就可以筛选出椎管内软组织损害固有的症象和体征，有利于提高腰痛或腰腿痛鉴别诊断的认识。如今在椎管内软组织损害的手术方式方面仍存有两种不同的意见，即采用创新的扩大的腰椎管内多节段软组织松解犬，还是采用传统的“开窗”式、半椎板式或单一全推板式切除的腰椎间盘切除术的问题。许多学者对无菌性炎症致痛学说没有足够的理解，总认为椎管内多节段软组织松解的手术创伤较大，思想上难以接受；有的还认为多节段椎板切除会导致腰椎不稳定而产生后遗痛；以及椎管内硬膜和神经根鞘膜显露的手术野会导致瘫痕粘连的压迫而产生后遗痛，因此仍维护传统的“开窗”式等3 种腰椎间盘切除术不变。作者对＿L 述3 点持有完全不同的看法J
1 ．多节段椎板切除的手术创伤必然比‘’开窗”式等椎板切除要大得多，但它。J 以彻底松解椎管内病变组织达到治疗目的。而“开窗”式等手术方式只能解除突出的椎间盘对神经根的机械性压迫，无法全面地消除椎管内整个无菌性炎症的病理基础，会导致疗效欠佳。考虑到任何一个手术切rI 的大小主要是为手术显露的需要而服务的，则多节段稚板切除手术也不例外。缩小不必要的椎板切除的范围是完全必要的；但是不考虑椎管内手术野显露的需要而坚持过小的“开窗”式等手术方式而影响治疗效果，这对病人决不是极端负责的表现。从本文治疗效果分析，证明这种重视椎管内病理变化的范围而施行2 一4 节全椎板切除术是治疗的需要，是无可非议的。但是同道们若能提供比本手术的创伤更小的术式包括非手术疗法在内，只要能达到彻底消除椎管内一切致痛的病理基础的要求，作者一定乐意放弃腰椎管内多节段软组织松解术。
2 ．扩大的多节段椎板切除导致腰椎不稳定产生后遗痛的结论是不正确的口传统概念早就明确椎板切除术中只要不破坏后关节，日后腰椎不会产生不稳定。多节段推板切除术从未破坏后关节，怎么会产生腰推不稳定呢？实践证明，我院175 例腰狭突症和腰狭症的多节段椎板切除术后期复查中并无腰椎滑脱等发现，说明这种术式仍是安全可靠的。至于腰椎不稳定必然后遗疼痛的论述更是不符合客观实际。作者早就提出骨骼畸形非原发性疼痛因素，即使最不稳定的崩裂性腰椎滑脱畸形大多数也无腰痛；只要滑脱部位的椎管内脂肪没有无菌性炎症病变或腰椎管外软组织无损害性病变，则腰椎滑脱畸形是不可能惹起疼痛的。目前有人对软组织的无菌性炎症致痛学说很不理解，一味地把“开窗”式等3 种手术不彻底而后遗的以及腰椎管外软组织损害引起的疼痛，推诱给多节段全椎板切除术负责任是极不恰当的二这飞
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种传统的错误认识严重地影响了腰腿痛诊疗质量的提高，应该引起人们应有的注意。3 ．手术瘫痕的粘连与无菌性炎症的粘连是截然不同的两码事。手术初期的皮肤切口愈合后因创伤性无菌性炎症的存在，可出现瘫痕痛，但日后会逐渐自行消失；硬结的切口瘫痕也会逐渐软化，对正常组织不再形成机械性压迫，所以椎管内手术显露区的癖痕应该与皮肤的手术瘫痕的恢复一样，不会产生不良后果的。作者自身经历过3 次手术均有如此感受。如果手术瘫痕必然产生永恒性疼痛或手术癖痕必然越来越硬结而长期刺激椎管内外软组织引起症象的话，那末所有的外科手术就无法开展了。同样，神经组织周围的手术瘫痕必然产生疼痛的话，则后遗瘤痕痛最敏感的神经吻合术更该被禁忌，可是临床上井非如此。作者认为，彻底手术松解炎性脂肪所形成的神经根周围的瘫痕粘连不可能后遗疼痛；只有当“开窗”式等手术未把炎性脂肪有意识地从神经组织鞘膜外剥离干净的手术癖痕，因仍包含有某些致痛的病理基础，就会出现后遗痛；正因为多节段椎板切除对神经组织周围的炎性脂肪可以完全彻底的松解，故而不可能产生后遗痛。
此外，还须讨论的是腰腿痛治疗评价的标准问题。作者认为科学是研究人们所不知道的东西。那末就得对科研工作中每个细节均要突出实践性和实在性。腰腿痛研究中有关疗效评定的标准也不例外。病人对疼痛的治疗要求往往过高，这是完全合理的。因为在疼痛治疗方面即使99 ％的症象解除，而1 ％的残余痛仍会影响病人的情绪、工作和身体健康的，所以医务人员在疼痛治疗中就得贯彻一个彻底性，否则仍不能达到治疗的目的。因此作者对疗效评定是高标准和严要求的。一是强调远期疗效作为评定对象而不是满足于近期疗效。二是严格评定疗效标准，例如，对经过稚管内外手术消除了腰腿痛两种发病因素的病例，只要伴有同侧下肢原发性或继发性殡下脂肪垫损害或躁周围软组织损害轻重不等的疼痛，由于仍影响仁作其疗效只能评定为有效而不能评定为显效口因为显效的评定标准是无半点腰履痛或麻，仅在劳累或气候改变时有腰腿不适而已。疗效评定从严的结果叮以如实地反映出客观情况，促使我们对存在的问题进行再研讨，有利于疼痛临床研究的质量不断提高。
另外，作者在本文“治疗效果”分析中肯定了单独的“开窗”式等3 种腰椎间盘切除术的远期疗效要比单独的扩大的腰椎管内多节段软组织松解术“低于22 . 22 ％的治愈显效率”更要低得多，这个估计是基本符合客观实际的。有人报道，“腰椎间盘切除术仅美国每年就高达17 ? 2 。万人次。术后症象缓解率为70 写一85 ％之间，但仍有相当数量的病人术后症象未缓解甚至加重。近年来国外学者提出下腰部手术失败综合征（Failed Back Surgery Syndrome , FBSS ）的新概念。作者分析，症象缓解不等于治愈或显效，仍有某些或部分症象残留。所以其“70 % ? 85 ％之间的缓解率”的大多数病例属于本文疗效评定标准中的有效，这样就与本文的统计数字卜分接近。这颇可说明目前国际上传统的腰椎间盘切除术仍无法圆满地解决腰腿痛的治疗问题。尽管国内有人（1 980 年巾华医学会骨科学会第一届全国会议沦文汇编）报道过较好的传统的腰椎间盘切除术的远期疗效（优占62 ％一64 ％或优与良共88 . 1 % ) ，可是他们对手术疗效评定的标准要求不高，把’‘主要症象消失，恢复原工作或症象基本消失，恢复原＿匕作”作为最高疗效评定的标准。他们疗效评定中的“优”与本文标准的有效极相类似。由此可知，这个“优”缺乏可比性和实在性．不能反映腰椎间盘切除术的远期疗效如其报道的那样好口还有，工981 一1991 年间，国内有5 篇关于“开窗”式等3 种腰淮间盘切除术疗效的报道。其中一篇238 例的优良率占91 . 6 % ，但随访时间不明确；另一篇”病例的优良率占97 . 9 % ，但随访时间太短，仅平均7 . 1 个月，因此两者只能作参考而不能参加评比。其余3 篇
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的随访时间各为平均12 . 2 年、8 年半和5 年，其远期优良率各占91 . 6 ％、82 ％和外．2 ％。应该说，这是一个超国际水平的可喜的治疗效果。但遗憾的是，综观这5 篇论文中有关“腰突症”的发病机理仍属机械性压迫致痛理论，诊断标准全是沿袭传统概念以及手术方法又是遵循古老的治疗原则均没有丝毫变革，即对旁侧突起型采用自黄韧带“开窗”式、推板“开窗”式到半椎板式的椎间盘切除术和对中央突起型采用单一全推板切除术。既然这5 篇论文在．上述3 个方面没有半点创新性突破，其治疗效果理该与国内外其它医疗机构传统的腰椎间盘切除术基本一样。如今这5 篇论文应用旧理论和老疗法竟有如此卓越的突破性治疗效果而远超国内外同道的有关报道，实难令人理解，故而不敢作进一步分析。
综上所述，作者以扩大的腰椎管内多节段软组织松解术显著疗效病例的治疗原理检验本病传统的发病机理，得出如下的结论。
1 ．传统的机械性压迫致痛学说全属阴错阳差，应该以腰椎管内外无菌性炎症致痛学说取代。
2 ．传统的针对退变性腰推问盘突出物治疗本病的原理属张冠李戴，应该以针对椎管内外软组织损害的治疗原则取代。
3 . “腰推间盘突出症”的诊断名称不能完整的反映客观实际，应该以腰椎管狭窄症伴椎间盘突出合并腰臀部及大腿根部软组织损害简称腰狭突症合并腰椎管外软组织损害取代。4 ．传统的典型的病史、临床表现和X 线表现的诊断标准不适用于“腰椎间盘突出症”和腰椎管内外软组织损害，应该摒弃。
5 ．软组织损害性腰髓臀腿痛也要按解剖分型，分为椎管内、椎管外和推管内外混合型3 种诊断；采用作者倡用的腰脊柱“三种试验”检查结合腰椎管外软组织损害性压痛点检查，对扛述3 型可以作出精确的鉴别。
6 ．椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的治疗必须贯彻完全消除椎管内外两种发病因素的原则。对合并的腰椎管外软组织损害先考虑密集型压痛点银质针针刺，无效时再考虑腰臀部及大腿根部软组织松解术；对合并的腰椎管内软组织损害可考虑扩大的腰椎管内多节段软组织松解术。
7 ．传统的“开窗”式、半椎板式或单一全椎板式椎板切除术无法彻底消除腰椎管内化学性刺激和机械性压迫的病理基础，应该以作者倡用的腰椎管内多节段软组织松解术取代。8 ．传统概念认为全椎板切除术导致腰椎不稳定以及椎管内显露的手术野的瘫痕粘连必然后遗疼痛的推理不符合客观实际，应该纠偏。
宣蛰人韩惠珍
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对传统的腰神经根避开突出物压迫牵张代偿体征的重新认识
本文着重介绍上一篇中的125 例多节段全椎板切除术中关于椎间盘突出物压追腰3 、．或。神经根的不同方位与腰脊柱侧凸关系的新发现，有助于对腰神经根避开突出物压迫牵张代偿体征的传统理论作出重新认识。
临床资料
（一）一般资料
125 病例中单侧痛106 例（84 . 8 乡石），其中左侧59 例（47 . 2 % ）和右侧47 例（3 7 . 6 厂）; 双侧痛1 。例（1 5 . 2 % ) ，其中左重于右14 例（l 1 . 2 % ）和右重于左5 例（4 ．。％）。（二）手术所见
1 . 106 例单侧痛病例不论是突起型、游离型或膨隆型（见图表1 的分类〕 ，其突出物与受压神经根鞘膜或硬膜之间必有炎性脂肪的粘连，三者结成一体，导致神经根丧失自由滑动的能力。这种客观事物完全证明传统的非手术疗法，如整骨术或推拿疗法等企图利用间接的机械力以松解这种椎管内粘连的炎性脂肪组织，则与任何非手术疗法整复椎问盘突出一样，也是徒劳无功的。更因这种粘连组织的固定作用较强，手术中钝性分离时需用较大的推移力方能松解，所以应用类固醇激素作硬膜外或根袖注射，由于这类药液难以完全进入这个狭窄的环境，也无法全面地渗入病灶区，所以难以达到根治的目的。
另外，手术中还附带地发现n 例（8 . 8 % ）痛侧旁侧突起型病例合并同节段健侧旁侧（第三组7 例）或健侧上下节段旁侧（第三组2 例、第七组2 例）椎间盘突出压迫神经根以及8 例（6 . 4 % ）膨隆型痛侧的同节段健侧硬膜和神经根一起受突出物的压迫（第八组8 例），有的突出物反而较痛侧更大和压迫神经根的机械性刺激也愈重。正由于健侧神经根鞘膜或硬膜之间没有炎性脂肪存在，神经根在突出物表面仍可自由滑动无碍，因此临床卜健侧不产生任何症象。
2 . 19 例双侧痛病例中除7 例（第一组3 例、第l 一组2 例、第十二和f 一三组各l 例）涉及中央突起者不作分析外，所剩的旁侧突起刑〔 第九组）3 例和膨隆型（第十四组）9 例由于同节段左右两侧的突出物与神经根鞘膜之问均有严重的炎性脂肪约粘连存在，故临床七引出双侧症象。
吮述两点客观事实足可明确疼痛与椎问盘突出物压迫神经根并无丝毫联系，倒与神经根鞘膜外和硬膜外炎性脂肪有因果关系，也就是这种脂肪组织榷得无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢的结果而引起疼痛。所以，用创新的无菌性炎症致痛学说取代传统的机械性压迫致痛学说乃是软组织外科学实践发展的必然趋势。
（三）腰椎间盘突出受累椎间隙的分类（表l )
125 病例中，椎间盘突出累及腰卜月椎问隙1 例（{ ) . 8 环）、腰一：椎间隙72 例
