第三章 肩关节 肩臂痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．锁骨全长皆在皮下，外表呈“S ”形，外端向后与肩峰相接。肩峰之尖端甚易摸到，顺其外缘向后内5 。m 处，即与肩押冈相连。
2 ．嚎突在三角肌前缘之深面，适对锁骨外1 / 3 与中1 / 3 交点之下Zcm 许，用指端顺三角肌胸大肌间的肌间沟，向后下方按压，即可摸得。
3 ．月么骨头在肩峰下，由前、外两面向外突出，上盖三角肌呈圆形轮廓。
4 ．月玄骨大结节突出于肩峰之外侧方，为肩部最外侧之处；小结节位于嚎突尖外侧2 . 50c 。稍下处；若置指端于其上，并同时将脓骨作内外旋转时，即可觉其在指下滑动。5 ．肩脚骨的后面，其内上方可摸到内上角，为肩脚提肌止点处。肩脚骨下角、脊柱缘及腋窝缘均可隐约自皮下摸到。
二、肩关节结构
日常所谓肩关节，大多认为仅指肩脏关节。但从其活动范围与功能来看，肩关节并不仅限于此，实际解剖应包括6 个关节，其中有的并非真正具有关节结构，而是具有关节样功能的结构。
1 ．肩脓关节由肩脚骨之关节盂及脓骨头关节面所组成。关节间的接触面很浅小，不稳固，但活动灵活。2 ．锁胸关节由锁骨内端连接一侧胸骨柄及同侧第一肋软骨所组成。锁胸二骨之间有一软骨盘，藉此可减少活动中胸骨之振荡。肩关节向各方活动时，都需要锁胸关节之合作。当肩抬高、上臂外展时，锁骨呈上举（约30 一4 了）、后倾（约35 。）及旋转活动（约50 " ) ，故该关节因病而固定不活动时，整个肩部活动即要受到一定的限制。
3 ．肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端组成。其内的软骨盘往往在老年时完全分化成丝状。该关节可使肩脚骨向上下、内外及前后活动。上臂外展时，并有旋转活动，但活动幅度不大，当此关节因病僵硬时，肩部的活动障碍并不显著。4 ．肩脚骨与胸廓间机构由肩脚骨之胸面与胸廓后壁间组成。由于大圆肌、大菱形肌、斜方肌及前锯肌等存在，对整个肩关节活动起着很大作用。当肩脓关节僵硬时，它可起到类似关节作用，维持一定幅度的肩部代偿活动。例如肩部上提、下压、肩脚骨在胸壁转动等功能，藉此，可代偿上臂外展动作。
5 ．嚎锁韧带即为连系肩脚骨嚎突与锁骨之间的韧带机构。它不仅能稳定肩锁关节，而且在上臂外展时，维持锁骨旋转的惯轴运动。由于锁骨上臂外展时，锁骨惯轴运动障碍
引起对肩关节的功能影响，往往不被重视。锁骨为“S “状弯曲骨，其内端有胸锁乳突肌附着，外端后曲部有嚎锁韧带附着，当上臂外展时，肩脚骨在胸廓上呈外旋活动，肩脚下角外移，此时嚎突相应地向下移动，牵拉嚎锁韧带使锁骨沿其长轴向后方旋转；同时胸锁乳突肌向上收缩，与嚎锁韧带牵拉方向相反，此现象与机器中之惯轴运动相仿佛，这一运动帮助了肩外展幅度，使肩关节完成整个的外展上举过程。
6 ．肩峰脏骨关节由肩峰下与脏骨头间组成。
三、肩关节的特点
1 ，上肢肩关节与下肢髓关节是对应关节，但功能不同，前者主要为灵活，而后者为稳定。
2 ．肩关节容易发生僵直：由于肩关节的滑膜组织丰富，尤其在关节囊下方折叠下垂之松弛部分及脏二头肌滑膜鞘，均容易在肩关节较长时间制动后发生粘连，使肩部活动幅度下降，甚至完全不能将上肢抬举起来。因此，对肩部疾患患者应早期注意进行功能活动治疗。
3 ．肩关节的各种活动功能，都与上述6 个关节及结构有密切关连，其中任何一个关节发生障碍时，即按各种不同程度影响活动。
4 ．肩关节的关节囊较为松弛，其活动力量主要依靠周围的肌肉，一旦这些肌肉发生麻痹，可引起关节自然脱位或半脱位现象。
5 ．肩关节位置较深，内部感染发生肿胀时，往往不易在外表被觉察出来，这时应当注意检查腋窝及三角肌前后缘，可见其正常的凹陷轮廓消失，与健侧对比，更为清楚。6 ．肩关节在发生结核时，其特点是：进程缓慢、大都无寒
性脓肿发生，但有骨质破坏，称为“干性腐蚀“。
7 ．肩关节疼痛、活动僵直的临床现象，除可来自肩关节本身疾患外，还可由颈椎病、风湿类疾患及肿瘤所引起。8 ．肩脚骨与胸廓间机构，对顺利完成肩关节的全过程活动起着重要作用。与肩脚骨附联的肌肉有17 块之多，还有丰富的神经、血管所支配，其中肩脚上神经的特殊解剖分布与行径，往往为肩关节疼痛的一个隐蔽性病因。肩脚上神经（颈卜。神经根）自臂丛上干分出后，沿斜方肌、肩脚舌骨肌深面行走，通过肩脚骨上切迹的肩脚上孔，进入冈上窝，发出冈上肌支、肩锁关节支和肩关节支；然后再继续下行，绕经冈盂切迹的肩脚下孔，进入冈下窝，分出冈下肌支、下关节支等。由于肩脚骨的频繁活动和该神经的曲折绕行，容易引起神经卡压、炎症生成，发生疼痛，并有肩关节外展、外旋乏力，日久后导致冈上、冈下肌肉萎缩。
第二节临床概要
现以“冻结肩”作为代表性疾患，叙述如下：
一、临床表现
以中老年患者较为多见，在日本称之为“五十肩”，也就说明了本病好发的年龄。由于疼痛及肩功能障碍，给生活和工作带来了很大的痛苦。由于患肩活动功能、尤其是外展和上举上肢功能有不同程度的障碍，其肩好象被冻结了，故称为“冻结肩”。实际上这是一个症状，并非病因，有很多情况都可引起类似情况。因此需要认真鉴别。这里所指的冻结肩包括两种病因所致。
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