内容开始：
style="FONT-FAMILY: 宋体">．退变性冻结肩多见于中老年。由于外伤、劳损及年龄等因素，使肩关节周围肌腿关节囊、滑膜及滑囊等软组织，发生退行性变及炎症刺激，疼痛逐渐加重，肩关节功能活动也逐渐受到限制，甚至完全不能上举患肢。由于其所涉及组织范围较广，压痛点也较多，但无放射性疼痛，即使偶有，也不按照正常神经支配分布。颈部活动无影响。本症病理部位完全起因于肩关节及其附属组织本身。
2 ．颈椎病性冻结肩虽然本症年龄也偏向于中老年，但在年龄较轻也可发生。起病先患有颈椎病，由于疼痛影响到患侧肩关节，引起肩臂疼痛，甚至手指麻木，长期疼痛和肌肉痉挛，使关节活动减少，致使肩周围肌肉废用性萎缩、血液循环受到限制，组织水肿、关节液分泌减少，进而粘连和僵直。本症的病理部位起因于颈椎病，是神经根受刺激而引起的肩关节症状、临床症状及肩关节功能影响，与颈椎病病情变化有密切联系。急性颈椎病发作时，肩关节功能能较快地受到活动限制的影响，并随颈部活动而加重疼痛程度。因此本症的“冻结肩”肩关节本身不是原发病症，而是受神经反射作用的影响所致，但是时间长后可引起肩关节组织结构的改变。也可以说，肩臂疼痛和肩功能“冻结”，是颈椎病一系列症状中的一种表现。一般来说，用注射疗法后，可很快改善“冻结肩”的功能，使患者上肢抬举起来；但若为退变性冻结肩，肩关节已有明显粘连萎缩时，改善速度则较为缓慢。
由于颈椎病所致的“冻结肩”发病率一般为25 肠一30 % ; 而引起颈肩部疼痛发病率较高为90 ％左右。
二、鉴别诊断1 ．与肩关节常见疾病的鉴别
( 1 ）肩部冲击综合征：其中包括嚎脓冲击症及肩脓冲击症。两者都是由于肩关节活动中，月玄骨头与邻近的嚎突或与嚎突肩峰韧带及肩峰相互冲击或摩压所致。前者更为常见，有时被疑为脓二头肌腿鞘炎，因为两者都在嚎脓间隙部有压痛；后者在患肢作外展上举活动中，月玄骨大结节与肩峰前部、嚎突肩峰韧带所构成的嚎肩宵相互冲击或摩压，使其邻近的冈上肌腿受压，引起冈上肌腿及肩峰下滑囊炎，肩峰下有压痛，并出现特有的外展600 ? 1200 的疼痛弧。由于疼痛及形成的不同程度组织创伤，致使肩关节僵直，活动功能障碍。两者均无颈椎疼痛或颈部活动限制，而肩部压痛区则较明确，对局部病变压痛区作注射疗法，有满意效果。
( 2 ）冈上肌腿破裂常有外伤史，局部出血、疼痛，以后逐渐症状减轻。患者病侧肩关节周围肌肉显著萎缩；肩峰下、冈上肌止点处有压痛，有时在断裂部可摸到一凹陷处，当上臂外展时，其姿势十分怪咄：由于三角肌紧紧拉住脓骨头抵住肩峰，只能使肩脚骨在胸壁上旋转，因此在每次外展动作中，只看到三角肌在不断收缩，肩向上耸，而上臂却仍抬不起来，看起来很费力，尤其是在外展30 。一6 。。间甚为困难。若助手帮助他外展超过此角度以上时，患者可以继续自动地完成他的外展动作。这时若变更其体位，使其向前弯腰、两臂下垂，同时立即急剧地伸腰直立，则可趁势将两臂完全上举；再嘱其将臂放下时，上臂迅速掉落，其姿势也很特殊。上臂由上举落至水平位时，为肩脚骨与胸廓之间的活动，若自水平位再向下落，这时须肩脚袖（冈上肌）起固定作用，由于冈上肌腿已断裂，故上臂很快地突然下落，不能自制，这时在肩峰处作注射试验，疼痛虽已消失，但仍不能上举患臂。
( 3 ）肩关节感染：不仅外展动作不能，而且其他各方向的
活动都因疼痛而受到限制，此外还有炎症的临床表现，可助诊断。
( 4 ）肩脚骨下垂症：以老年或上肢长期提重物者多见。2 ．与肩外伤的鉴别陈旧性脓骨外科颈骨折畸形愈合、肩关节脱位或肩脚骨颈骨折后，均可有肩部畸形与冻结肩样患肢抬举困难。陈旧性肩关节脱位后，月玄骨头向前、内侧移位，原来位于肩关节最外侧的脓骨大结节也向内移，故肩峰突出分外显著，使原有圆滑的肩部轮廓变为“方肩”。肩峰下面呈现一凹陷处；若为陈旧性脓骨外科颈骨折畸形愈合后，也可有一凹陷，但此凹陷处比陈旧肩关节脱位后更靠下方；若为陈旧性肩脚骨颈骨折，其凹陷处位于肩外侧的最上方（图3 一1 ）。最后X 线摄片检查可助诊断。
图3 一l 陈旧性肩部损伤后所致肩畸形外观
( l ）正常肩外形；( 2 ）肩关节脱位（方肩）; ( 3 邓么骨外科颈骨折后；( 4 ）肩月甲骨颈骨折后
3 ．与颈肩部常见的先天性及神经系疾患的鉴别( l ）脊髓空洞症：是一种缓慢进展的进行性脊髓退行性疾患。病因可能为先天因素或继发因素（囊变、炎症、出血或血管畸形等）。常见于脊髓后角或前连合形成空洞或胶样变性，
导致一侧或两侧上肢及上胸部节段性感觉分离（温、痛觉丧失而触觉存在）脊髓前角受损时，患肢发生软瘫及肌肉萎缩伺时还发生神经营养性障碍。有时还可逐渐波及延髓及小脑。临床上常见于患者手指被烧伤或烫伤，尚不感疼痛。有的还伴有脊柱侧弯、肢体萎缩、皮肤水疙、一侧面部或上半身不出汗、面半侧萎缩、眼裂和瞳孔变小等畸形。MRI 可明确诊断。该病多见于颈节段下部或颈胸交界段；胸下段及腰段则少见。( 2 ）突发性臂丛神经炎：病因不清，可能与病毒感染或变态反应有关，无或有外伤史。常见于男性，以突发性肩部剧烈疼痛发病，作上肢外展或使臂丛伸展牵拉等动作，均可引起剧痛，颈部活动无影响。一般经数日或数周后，疼痛自行缓解，然后出现某部或某组肌力下降、萎缩，常见如三角肌、冈上肌冈下肌、前锯肌、月玄二头肌及脓三头肌等；大多有皮肤感觉异常；肌腿反射无影响。最后肌力大多可完全或部分恢复，有的遗留肌肉萎缩和肩脚骨“翼状肩”畸形。
( 3 ）翼状肩：常见于肩部抬持重物或颈部手术误伤了胸长神经，引起前锯肌麻痹所致。患者上臂不能抬举超越肩部水平位；外展上肢时，肩脚骨被肢体重力推向脊柱中线；前举上肢时，肩脚骨不能贴紧胸壁，出现向后、外侧翻转呈翼状肩（图3 一2 )
( 4 ）肩脚骨外移位畸形：见于颈后三角处手术，误伤副神经所支配的斜方肌所致。肩部软弱，不能耸肩，上肢不能外展超越90 。水平位；前举两上肢时，患侧肩脚骨脊柱缘外移，远离背中线而向下外方旋转（图3 一2 ）。
( 5 ）肩脚骨高耸症（sprengel ) ：属于先天性疾患。一侧或两侧肩脚骨位置升高，下角旋向内侧，上下径变短。有时在其内上角与颈椎棘突间，有纤维性或骨性带联系，肩部外展活动
图3 一2 神经性肩月甲骨畸形( 1 ）、（2 ）翼状肩正、侧位；( 3 ）肩脚骨外移位畸形
显著受限。同时还可伴有其他先天性畸形，例如脊柱侧弯、短颈等。
4 ．与其他较少见肩部疾患的鉴别如肩脚部肿瘤、风湿J 性关节炎、强直性脊柱炎、胸膜炎、肺尖肿瘤、糖尿病等，均可使肩关节活动受到限制，误认为冻结肩。
第三节肩部注射治疗操作方法
按解剖特点分4 个综合区进行阐述。
一、月玄骨结节间沟综合区注射点（一）月玄二头肌长头结节间沟注射点
1 ．适应证脓二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸小肌综合征、肩部冲击综合征。
2 ．体位仰卧，头转向对侧。
3 ．表面标志脓二头肌肌腿、大结节、小结节及其结节
间沟、嚎突、头静脉、三角肌。
4 ．操作方法在肩部前上方相当于三角肌上端内侧缘深处，嚎突下外方，可摸到脑骨大、小结节的结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有脑二头肌长头，针可直接插入肌腿进行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针尖方向刺向嚎突，进行胸小肌、月么二头肌短头及缘突下注射；注射完毕后，再将针刺向咏突与脑骨头之间的嚎脑韧带处注射；最后将针刺入肩关节腔内（必要时作之），进行腔内注射（图3 一3 ）。
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