全外展上举贴近墙壁。
4 ．患臂内收练习坐位或站立位，肘关节屈曲，将前臂经过胸廓前方，使手触摸到对侧肩关节上部。此时，还须尽力使肘关节鹰嘴内侧靠近胸腹中线。
5 ．患臂后伸练习将臂充分内旋、前臂绕过背部，使手尽力触摸对侧肩脚骨下角。
6 ．患臂绕头练习将臂外展上举，同时屈曲肘关节，前臂绕过头顶部，将手尽量触摸对侧耳壳。
7 ．患臂环行练习健臂倚桌边，腰前屈，患肢向前下垂作环形划圈动作，使划圈范围不断加大，由小圆圈到大圆圈。也可手持铁哑铃，增加患肢下垂度作划圈练习。
8 ．肩关节的自动辅助运动练习即依靠患者的自主活动为主，应用一些工具进行辅助练习。例如采用一根木棍或绳子。
( 1 ）练习肩关节背伸活动：两手各握木棍或绳子的两端置背后，健手在上，靠头旁一侧，患手在下，靠臀部一侧，首先患手应尽量作自动活动，在此同时，健手可酌情在上方进行牵拉，以协助增加其后伸幅度。
( 2 ）练习外展活动：在头顶上方，悬挂一滑车及穿过滑车的绳子，两手分别握住绳子的两端，患肢尽量作外展活动，健手不断将绳子向下牵拉，协助患肢外展活动的幅度，以增加练习的效果。

第五节典型病例报告集

例1
1 ．临床资料

病史：患者孙丫，男，47 岁。右肩疼痛，右臂不能外展上举已有6 个多月。自诉在冬季脱衣托举重物所致，当时觉右肩部疼痛，尚可忍受。此后，疼痛日见减轻，但活动患肢时，特别是外展抬举动作日见困难，过度活动后肩部疼痛，肩周围肌肉日见消瘦，直至最近外出乘车遭撞击或拥挤时，疼痛难忍，并影响睡眠和卧姿，不能卧于患侧。
检查：手指无麻痛，肘关节可伸屈活动，头部活动也无影响。患侧肩关节X 线摄片检查无异常。
诊断冻结肩，右侧。
2 ．处理经过检查右肩关节无肿胀，周围肌肉萎缩。被动外展抬举患臂肘，僵硬，可有20 “左右活动幅度，尤其不能作后伸活动。经肩部X 线摄片检查，骨轮廓及关节正常，骨质疏松，在门诊作肩关节注射治疗，注射部位包括：肩前关节囊滑膜注射点、肩脚袖注射点、月么二头肌长头肌间沟注射点、肩脚内上角注射点、肩脚腋窝缘注射点、肩脚冈上窝冈上切迹及冈上肌注射点，每次上述注射点选用3 ? 5 处，每次脏二头肌长头、肩脚袖、腋窝缘及肩脚冈上窝为主要注射点，然后根据病情变化，再行选点加减，如前斜角肌注射点、颈。、。横突注射点等。每周注射1 次，共5 次。间歇期进行自我推拿操辅助练习、补钙及磁疗。最后自觉抬举患臂可至150 。左右，疼痛也相继消失。患者对此还要求更进一步治疗，希望完全恢复。故于第7 周作第6 次注射，应用重点部集中注射：肩脓关节囊内注射点及肩脚胸廓机构注射点，均用液体扩张压力帮助功能增进。最后结果基本恢复肩关节活动和外展上举功育琶。
3 ．讨论
( l 填正的冻结肩，是指由于肩关节本身疾患所致的肩关

节活动障碍，尤其是外展上举和后伸活动。但临床上使肩关节受到其他疾患的影响而不能活动者常有出现，最常见者是由于颈椎病所致的肩痛和活动障碍，由于颈椎病引起的冻结肩经注射治疗，效果较快，往往在注射后，患肩的活动障碍可很快解除（或经过2 一3 次的注射后）；而由于肩关节本身疾患引起的，则疗效稍慢些，这是由于关节内粘连、炎症及肌挛缩的程度而决定的。
颈椎病性冻结肩必须要同时作颈部注射治疗，使颈肌松弛，对解除冻结肩有重要作用。肩关节性冻结肩主要是作肩本身注射治疗，颈部注射治疗也有辅助肩松解作用。因为颈肩部相互间有很多肌肉（如斜角肌、斜方肌、肩脚提肌等）及筋膜相联系的缘故。
( 2 ）对顽固性肩性冻结肩，除作肩部上述各注射点注射外，还可作肩脓关节内及肩脚胸廓机构间作液体扩张治疗，借助液体压力，分开粘连和控制炎症，前者药液注射量最多可至35ml 左右，后者可注射至30 ? 40ml 。如果还不能奏效，可用0 . 25 ％普鲁卡因确炎舒松一A ( 10 ? 15mg ）溶液20ml 左右，在各点及关节内注射后，助手保护好肩关节脓骨上端，术者进行臂丛麻醉，然后作患臂前伸上举手法及内收后伸手法，一次或分次分开粘连，使患肢恢复上举功能。关节手法后发生的充血、水肿，可藉术前注入的确炎舒松一A 得到防治。必须注意，手法要根据病情轻重得当，防止不恰当暴力引起脓骨外科颈骨折或血管破裂等并发症发生。此外手法前麻醉一定要完全，使患者在无痛下进行，否则终止手法。
( 3 ）肩性冻结肩一定要与冈上肌及肩脚袖撕裂伤鉴别清楚，两者的治疗方法不同，尤其对完全性断裂者。( 4 ）重视注射间歇期，例如补钙、磁疗及配合运动辅助疗

法，专人指导、循序渐进，才能取得最佳治疗效果。因为运动辅助治疗，不仅能增进疗效，而且在病愈后经常不断进行，对预防原病复发也有重要作用。
( 5 ）冻结肩及肩部疼痛经治疗长期不愈者，应考虑由于其他疾患所致。排除了常见病因及肩关节本身疾患外，还应考虑肩关节以外的疾痛影响所致。例如恶性肿瘤（肺部原发性或转移性病灶、胸膜炎、纵隔肿瘤或脑骨、肩脚骨肿瘤）；胆囊炎及胆结石症引起的病侧肩部传导性疼痛；因此要进行脏器的专科检查（肝胆、肺、消化系统及泌尿系统）；此外陈旧性肩脚骨骨折、月么骨外科颈骨折或骨折脱位，都可使肩关节外展上举等功能受到影响。
例2
盆．临床资料
病史患者沈X 汉，女，52 岁。左肩关节前疼痛已有8 个月。无外伤史，但每日家务劳动较重，自觉经常感到疲劳。左肩无红肿，但每次外展上举左臂时，感到肩前区、肩外侧三角肌处及上臂前方脓二头肌腹处疼痛，且握力也相应减少。检查：左肩部无畸形或肿胀，活动也无明显影响，有时在肩关节旋转或前臂旋后屈肘抗阻力活动时，肩部即有疼痛( Yergason ）。肩关节前方嚎突下及脓二头肌肌腿结节间沟处压痛明显。
诊断：左肩关节嚎脓冲击症，月玄二头肌长头腿鞘炎。2 ．处理经过由于压痛点及临床表现完全符合诊断，故采用较为直接的注射疗法阴玄二头肌长头结节间沟注射点、肩前关节囊注射点）。注射后，患者立即感觉症状大为改善。以后又连续治疗5 次（每周1 次），每次用“配制药液“15ml 左右，完全痊愈。此外还作了补钙及肩部磁疗。

3 ．讨论
( 1 体症较为常见，若不及早治疗，往往为形成“冻结肩”的常见原因之一。尤其在我国临床中遇到这类患者较多，早期治疗及注意减轻劳力操作，效果较好。因此强调一经发生立即治疗。
( 2 ）本症主要是由于在劳动中，月玄二头肌长头在结节间沟内不断的摩擦和滑动所致。使肌腿鞘内充血、水肿、液体渗出以后发生粘连、增生和退行性变，甚至发生肌腿断裂舷骨头与邻近的咏突冲击，使嚎突下组织发生炎症、创伤和组织软化、糜烂。月玄骨头的超越转动，还可使退行性腿鞘组织破裂而发生肌腿滑脱。一般绝大多数患者可用保守疗法，尤其是采用较安全而快速的注射治疗，可以达到理想的疗效。晚期虽可有手术等其他方法，但疗效尚不能确定。
( 3 ）在进行脓二头肌长头结节间沟注射疗法时，一定要注射全面，所谓“全方位注射”，强调同时还要进行嚎突下、嚎脓韧带及必要时关节囊的注射，这样疗效更为理想。( 4 ）月玄骨头与嚎突的撞击发生嚎脓冲击症；月玄骨头与嚎突肩峰韧带及肩峰的冲击发生肩脓冲击症。两者往往同时发生，但也常见单独分别发生。在发病的进程中，也可并发冈上肌腿炎、肩峰下滑囊炎、月玄二头肌长头腿鞘炎、冈上肌腿钙化脓二头肌肌腿滑脱及肩节袖破裂等。因此，这些疾病虽可单发，但并发的机会很多，对此必须认真细心检查，防止遗漏。其所犯及的范围和病情，根据患者的各种不同情况而异。( 5 ）本症往往主诉患侧肩前疼痛外，还诉有肩外侧三角肌处疼痛，有时还可涉及上臂前方疼痛，这应与来自颈椎病引起的肩关节疼痛鉴别，后者也可有肩外侧痛，但其疼痛范围较广，还包括颈后、肩上部或大部上臂外侧，有时还涉及到前臂。

同时还有颈椎病的其他症状和体征。
例3
1 ．临床资料
病史：患者于只又，男，60 岁。左肩部剧烈疼痛2 天，服药治疗无效而来急诊就医。患者无全身发热，左肩完全不能活动，整个上肢悬挂在身侧，并有轻度的手部水肿。过去从未有过类似情况。此次发病突然，心里非常紧张。
检查：常规实验室检查无异常。左肩部无红肿，也无局部发热。左上肢完全垂直位悬于身侧，以右手护掩着患肢前臂。在检查至左肩部轻轻指压时，患者疼痛不能忍耐，并多次拒按。手指活动正常。经X 线摄片示：左肩关节肩峰下、月么骨大结节处，有一椭圆形、边缘整齐的高密度阴影，异常清晰。其他骨关节无异常。
诊断：左肩关节冈上肌腿钙化。
2 ．处理经过当即在门诊严密的无菌操作下，作“肩外侧肩峰下注射点“及“冈上肌脑骨大结节注射点“药物注射。注入“配制药液“' sml ，其中增加了醋酸确炎舒松一A 的剂量至10mg 注射完毕后，患部疼痛大部缓解，但仍不敢多加患肢活动。1 周后复诊，自觉敢于轻度活动患肢；再次同法同药量注射后，第2 次复诊即自觉基本上痊愈，并可自由活动患肢，但仍作了第3 次注射治疗。治疗中未能抽出任何物质。复查X 线片，钙化区明显缩小、淡薄并大部被吸收。再嘱其继续复诊，但3 次注射疗法后，由于效果明显，患者没有再来继续治疗。但仍给予补钙及磁疗。