因至今不清，是否可能由于在劳动中先有潜在的肩部组织损伤和退行性变，再因缺钙，甲状旁腺功能代偿，使骨钙降低而血钙和组织间钙增加，则钙盐沉积于此，还待商榷。在临床上发病也以体力劳动者多，中年（45 一幼岁）多，本例已临老年( 60 岁）。在钙化未穿破组织而侵犯肩峰下滑囊底以前，并无任何临床症状。一旦穿破组织、滑囊被侵犯，即出现症状。症状程度与钙含量的多少、病变部位和范围、引起炎症反应的轻重有密切的关系。因此，临床上也表现有慢性、亚急性和急性三种类型。很多患者患此症后并无症状出现，有时在体检中才被发现。本症初犯即呈急性发作，不排除早有此病，后因冲击伤而破损，侵犯滑囊，引起急性炎症所致。
( 2 ）注射疗法疗效快而全，本例发病2 天中，服了大量抗炎、镇痛药物无效，但一经采用药物注射疗法后，立即发生疗效。虽然是钙化性肌腿炎也不例外。
( 3 ）本症疼痛范围，除肩外，还可向前臂和颈部放射，肩周围肌肉如三角肌、斜方肌及前臂部肌肉，可发生肌肉痉挛。在没有作出X 线摄片诊断之前，应与急性感染性炎症相鉴别。例4
1 ．临床资料
病史：患者钱火X ，男，49 岁。右肩疼痛已有4 个多月。不敢将患肢上举或作幅度较大的上肢外展活动，但内收活动无疼痛，将前臂前伸上举，疼痛不明显。患者白天劳动过多后，晚间疼痛加重，翻身向患侧睡时更甚。长期影响工作与生活，右肩周围肌肉消瘦。
检查：患肢无肿胀或肩部畸形，肩峰下凹陷区压痛明显，嚎突处无压痛。尤其在凹陷区指压下，再同时旋动脑骨头或沿脑骨纵轴敲打屈曲的肘部，使冲击力传达到脑骨头时，即发

生剧烈疼痛。将患肢作被动外展上举活动时无疼痛，但要求自动外展上举时，开始在300 ? 50 ’时，完全无疼痛，以后即出现疼痛，待外展至800 ? 90 。时，疼痛最为明显，甚至不敢继续上举，但坚持上举至1100 一12 。“后，疼痛霍然消失。将患肢按原程落下时，也有同样现象的疼痛弧发生。此外，手指无麻痛，也无活动障碍。
诊断：肩脑冲击症，冈上肌腿炎。
2 ．处理过程诊断明确后，即采用“肩外侧肩峰下注射点“、“肩脚冈上肩切迹及冈上肌注射点“，进行“配制药液“的注射治疗；次周同法治疗；待第3 周又加用了“肩脚后腋窝缘注射点“。每次每点注射药液8 ? 10ml 。共5 次治疗完毕，疼痛消失。
3 ．讨论
( l ）患者为一劳动者，每日以搬运重物为主，故右肩用力更大。肩部的正常活动是诸多肌肉在相互活动中，完成彼此最佳协调的结果。肩部的肌肉可分两层，外层为肌力强大的关节运动肌，如三角肌；内层为肌力小而短的关节稳定肌，如冈上肌、冈下肌等肩脚袖诸肌，仅肩脚骨上就附有17 块肌肉。一旦内、外肌因病而失去协调或平衡时，则功能受到限制和出现疼痛等临床症状。
( 2 ）临床上常因肩峰与脑骨头大结节的相互嵌压、撞击，最后形成所谓具有典型的临床表现，即外展600 ? 120 。的疼痛弧。这与冈上肌在此弧度内受压时的现象相符。老年人肩部组织退化，实际上除受压发生炎症性疼痛外，往往还发生肌腿断裂或破裂。有人在尸检中，发现50 岁的尸体中有1 / 4 肩脚袖发生破裂；60 ? 70 岁时，则大都有破裂。由于老年人活动幅度减少，肩脚外层肌亦萎缩，虽有一些退化性肩脚袖破裂，

但内外层肌肉力量接近平衡，故肩部功能障碍并不明显。严重的肩脚袖破裂，则内外肌层功能失调。患肢不能作正常的外展动作，虽经局部普鲁卡因液注射，仍不能上举外展；此外患肢下垂试验阳性：即被动将患肢上举后不能自控而迅速下落。
( 3 ）必须注意：单发性肩脓冲击所形成的冈上肌腿炎（肩脚袖冲击），在临床上虽常遇到，但作为临床医生则时时要考虑到病理的全面性和进行性。由于肩峰下凹陷的间隙是前窄后宽，月玄二头肌长头关节内部分、嚎突下滑囊、冈上肌及肩峰下滑囊，都位于较窄间隙中，因此，长期的劳动活动中，冈上肌可受到挤压，月玄二头肌腿长头也同样可受到挤压。所以，临床上遇到单纯肩脓冲击症、冈上肌腿炎时，也同时应考虑有否脓二头肌长头受挤及嚎脓冲击症的存在？往往在时间的推移下，单纯的肩脓冲击症进而又并发嚎脓冲击症者并不少见。在诊断检查中，应予防止遗漏。在治疗中，就会达到及时而全面注射的治疗目的。
( 4 ）诊断中，应从病史中抓住特点，进行推理及分析，则不难突破疑点。有的患者主诉在站立位乘交通车中，不能将前臂在旋前位抓住头顶的横扶手杆，而要在前臂旋后位时，才能抓住扶手杆且不痛。这可能由于前臂在旋前时，月玄骨相对内旋，此时再作上肢外展活动时，其幅度必然受到限制，且加重了肩部的挤压和冲击。
如果患者患有网球肘，则可能要相反地改变手的姿势，才能无痛。总之，只要认真地运用解剖等基础知识，得出正确诊断，以利有的放矢地组合各注射点，有计划地进行治疗。例5
1 ．临床资料

病史：患者吴xK ，男，31 岁。主诉两肩脚骨活动时有响声及酸痛已有2 年。响声主要在作耸肩和磨肩的情况下发生，声音清脆可闻，其活动大多落在肩脚骨和胸廓间，活动幅度大，响声也增大，右侧大于左侧，同时还有轻度的肩部及颈部酸痛感，但不影响活动，也不影响上肢外展功能。有时患者须进行多次重复性颈及肩部的习惯活动，才觉舒适。检查：肩部皮肤正常，无肿胀。活动发出响声时，检查者可用手掌或手指在肩外感到摩擦。肩脚骨内上角及其骨边缘可存在压痛，尤其在肩脚骨内上角处较为明显，两侧对比也有差别，右侧压痛比左侧范围大。被动活动患肢时，则无响声，且外展幅度完全正常。颈及肩脚骨X 线摄片检查无异常。诊断：① 弹响肩，双侧；② 颈性软组织型颈椎病。2 ．处理经过
( l ）采用“肩脚骨内上角注射点”、“肩脚冈上肩切迹及冈上肌注射点”、“肩脚冈下窝注射点，' . “肩脚胸廓机构注射点”扩张法注射疗法。选用2 一3 点同时进行，“肩脚胸廓机构注射点”和“肩脚骨内上角注射点”，则每次必然选用。每次用“配制药液”量达40 一50ml 。每周1 次，5 次为1 疗程。全程治疗共3 个疗程。
( 2 ）自我推拿运动辅助治疗（参看第二章及本章第四节运动辅助疗法）。除按时常规操作外，并嘱患者在感到要作肩部习惯动作之前，立即自觉地进行运动操作，以达到替代的目的，最后可以解除不良或有害的习惯动作。
( 3 ）肩部及颈部按摩冼行热疗再行按摩，其中以提肌、搬肌和推肌为主。使其有舒筋活血、自我轻松的感觉。( 4 ）改善工作姿势，防止低头垂臂工作时间太长。并建议做工间操。

( 5 ）进行局部磁疗，剂量要适当加大饰。。0 （摇）。经上述治疗后，患者在密切配合较好的情况下，改变了不良习惯，肩脚部弹性响声基本上消失。
3 ．讨论本症较为顽固，因为除本身存在的实质性疾患外，往往还伴有难以改变的不良习惯，当患者感到肩部不适时，最快的解脱办法就是参与若干自我形成的动作，会收到一些临时的舒适感，但维持不长，又要重复操作，以至不能自我控制。由于这样的习惯动作，并未对疾患本身获得治疗，反而多增加了一些无法解脱的不良习惯，日久后，形成恶性循环，达不到治愈的目的，痛苦异常。本症即为一实例，而且在临床上颇为常见，并非偶遇。但只要坚持自我推拿运动，就会最终战胜病痛。
本症称为“弹响肩”，也是一个不得意的诊断名称，是以此临床现象来命名的。“弹响肩”的原因很多，一般可分为两种：( l ）肩关节性弹响肩：其特点是本症比较少见，疼痛明显，而响声并不大。例如肩外肌肉（见于三角肌）因收缩、痉挛所致摩擦音；附于嚎突的脓二头肌短头、嚎脓肌或其他异形条状软组织带，在某一骨晴或骨突起的滑动声，这种响声一定要在上肢活动于某个角度才能显示出来；月玄二头肌长头自结节间沟滑脱，也可发生摩擦声。
( 2 ）肩脚骨性弹响肩特点是比较常见，一般无疼痛，但响声较大而清晰。大多自肩脚骨与胸廓间的活动而发生，例如肩脚骨发生骨刺、骨增生或骨软骨瘤，在与胸廓活动摩擦时，发出较清晰的弹响声；肩脚骨发育畸形或外伤后畸形，可发生各种不同的摩擦响声；肩脚胸廓间的滑囊摩擦也可发生响声；颈部、肩脚骨部的附着肌肉丰富，仅肩脚骨的附着肌肉就有17 块之多，它们之间纵斜交错，深浅重叠和相互接壤，如斜方

肌与骸棘肌缘交接、背阔肌与腰背筋膜接壤等，一旦炎症和水肿生成，肌筋膜痉挛、平衡失调及姿势不良等随之而来，可发生肌肉间、肌层间的相互摩擦，进而发生肩脚骨与软组织的不同压力性摩擦，发出响声。
本症的治疗困难并非疾患本身，而是由于：① 不良的工作姿势，是发生肩部疼痛、不适等症状的来源；② 以不良的活动习惯动作来解脱不适的症状。两者彼此重复和依赖，形成恶性循环，使病情拖延持久。在整个治疗规划中应予重视。本症往往同时与颈椎病并存，若检查证实，应同时进行治疗，故还给以颈及肩部磁疗。
在骨科检查中，这种“弹响“是不仅仅发生在肩关节，也可发生在其他关节，其响声程度可自清脆响亮的振动声至难以闻及的摩擦声，后者可从检查者手指下感觉出来。各种响声及其感觉代表着各种不同部位的病理改变。归纳起来可供诊断参考，有其特殊的临床意义。
( l ）正常的关节摩擦音：一般在成年后，偶尔可在膝关节的被动活动中，感到轻度而柔软的摩擦感，患者多无症状。( 2 ）骨摩擦音：如骨折后骨折端的摩擦所致。在骨髓移位伤后也可产生骨摩擦音，不过比骨折时的摩擦音要柔软得多。骨摩擦音的存在乃为骨折的有力证据。
( 3 ）关节及其周围的响亮声：检查者用手置于正在活动的关节上时，即可查知。
① 细小柔和的摩擦音（或摩擦感）：有如手指搓捻头发一样的“捻发音“。此可见于滑膜炎、肌腿鞘炎、皮下气肿、海绵样血管瘤等。
② 粗糙不平的摩擦音：有如皮袋中装有沙粒的滑动感。见于关节面摩擦所致，如骨性关节炎、骸骨软化症。

③ 弹响声：当关节活动至某一角度时可发生的清脆响声，犹如齿轮轧过异物一样的感觉，如见于关节内的游离体；膝关节半月板、下领关节软骨盘或腕关节尺侧的三角纤维软骨损伤；异常肌腿或纤维带滑动所致关节响声（弹响髓、弹响肩）; 肌腿滑