( l ）本症在临床表现中主要为长期的右胸前方疼痛，偶有不定期的右肩痛。实际上，其病痛根源绝不仅仅限于胸部及肩部。肩部与颈部在肌筋膜肌肉系统及神经系统，都有密切的联系，在功能活动方面也在相互影响。颈项肩部肌肉都是相互跨越，纵横分布，如肩脚提肌自颈越过肩部至肩脚骨内上角处，颈部肌肉也可与胸肋、背部及上肢肌联系；颈肩部神经系统更加不可分割。颈部疾患可引起肩痛、上肢痛；颈肩部疾患除可引起神经传导所致的疼痛外，还可通过反射及扩散作用，波及其附近区域。肩部的疼痛与颈部有关，胸前方所出现的疼痛与肩部有关，有时还可扩散到背部。经肩部最敏感的痛区注射后，对颈肩部的肌痉挛首先获得缓解，随后炎症被控制，颈肩部的神经刺激和相互反射作用也相应减低，疼痛消失。
( 2 ）肩部的疼痛并不是孤立的，往往与颈椎有密切联系，尤其在肩痛时，其附近区域也同时有疼痛的，如胸部、臂部及背部等，都应先确定是否是由于局部肩关节疾患引起外，还应整体考虑颈部的联系性。
( 3 ）在诊断胸部痛的疾患中，应从常见的原因首先逐一排除，如胸部肌肉骨骼系、胸膜、肺及纵隔，然后再考虑专科疾患，如颈肩及肩脚骨的影响、内脏疾患（肝胆）所引起的传导痛等。
例7
1 ，临床资料
病史患者艾火火，女，67 岁。右肩及肩脚骨痛，右上肢活动限制已有4 个多月。患者平时身体尚好，但近半年来容易疲劳，食欲不佳，肩关节疼痛使她不能胜任日常家务，且疼痛日见加重，服药无效，以致影响睡眠。右上肢活动幅度因疼

痛而逐步减少。
诊断冻结肩，右侧并同侧肺癌。
2 ．处理经过由于患者被条件所限制，未能遵医嘱落实右肩部及胸部X 线摄片检查，仅进行了药物内服及肩部药液注射治疗，经2 次注射后朗玄二头结节间沟注射点，肩峰下注射点），病情无改善。疼痛发作时，剧烈难忍，汗流满面。后进行急症X 线摄片检查，证实为肺癌右侧。
3 ．讨论
( l ）本例从病史、年龄口服药物效果差、疼痛剧烈和日益消瘦的情况下，应考虑右肩部疼痛和功能障碍的诊断是否正确，尤其还进行了2 次药物注射无效时，更应考虑是否由于肿瘤所引起。没有及时进行X 线摄片诊断是检查中不足之处。因此，一旦疑有“肿瘤”所致的病情时，应千方百计及早摄片检查。本例教训应予记取。
( 2 ）一般临床诊断“冻结肩”，是指肩颈部疾患所致。而本例实际上是由于肺癌影响的结果。必须指出，除胸腔内脏器官外，还应考虑肩部附近组织病变的影响，如脓骨近端、肩脚骨、肋骨等肿瘤或炎症等。虽然不是很多，但也屡屡可见，而且教训深刻。尤其对注射治疗、药物治疗反应较差者，要提高警惕。
( 3 ）一般来说，注射疗法对常见的退变性肩颈疼痛及冻结肩，有一定的疗效，且每次接受注射，效果也在相应增大。如果效果反应不良且疼痛明显的患者，除考虑应排除肺部肿瘤外，还有其他因素应予考虑，如颈胸部带状疙疹、肝胆病性传导痛、脊髓肿瘤、肩脚骨锁骨嗜伊红性肉芽肿及感染等，这些病例我们都曾相继遇到过，特提出引以记取和参考。( 4 ）对骨关节疼痛患者，要时时警惕排除肿瘤的可能性，

诊断时除从病史分析外，还应结合影像学和病理学检查，全面衡量。在门诊的短暂时间中，以影像学检查（X 线摄片、CT 、MRI 、FCT 等），最为广泛。应按指征选择检查方法，避免过分依赖CT 、MRI 等手段，而忽略了最基本的x 线摄片检查，它对诊断能发挥独特的作用，并不能完全被其他检查所替代。因此，循序检查，对理顺思路，尽快地把握突破点，十分必要。除胸片外，对有关的其他骨骼部位也须进行X 线摄片检查，作好诊断与鉴别诊断。观察中应注意分析以下一些现象。① 病变的起始部位？
按骨结构，病变可起始于骨膜、骨皮质或骨髓腔，不同的起始部病变都有其独有属性的疾病名称。任何肿瘤起始于骨膜者，几乎都是恶性。按骨骼的解剖部位，病变可起始于干髓端、骨髓、骨干、关节软骨及关节腔。干髓端是骨肿瘤的好发部位（如骨肉瘤），有些肿瘤可起于骨髓或骨干。肿瘤一般不侵入关节腔，但骨巨细胞瘤有时例外；侵入关节者以炎症较为多见（如结核、化脓性关节），但结核侵及手指时，则以指骨干为主，不波及关节骨梅毒则既侵犯骨干，也可侵犯骨膜、骨髓及关节。此外，病变可侵犯不同的骨化骨发育过程，例如拘楼病主要侵犯软骨化骨；成骨不全则常犯及膜性化骨；软骨发育不全（侏儒）主要侵犯软骨化骨，而膜性化骨发育正常，患者外观肢体短矮，但头颅相对增大；All 〕 right 综合征则两种化骨发育均被侵犯。软骨化骨发育不良时，长管状骨长度发育受影响；膜性化骨发育不良则其横径及扁平骨发育受影响。② 病变为破坏性或增生性？
表现为破坏性疾患见于骨关节结核、骨转移癌等；增生性疾患见于骨干结核、骨梅毒；破坏及增生同时存在者见于化脓性骨髓炎、骨结核的混合性感染。此外骨膜增生有各种不同

的形态表现，有助诊断：骨膜呈平行性增生见于骨创伤后化脓性感染、先天性梅毒、典型的尤文肉瘤；花边样骨膜增生见于梅毒性骨膜炎；日光放射样骨膜增生见于恶性骨肿瘤。③ 病变为骨质疏松或硬化？
骨质疏松多见于类风湿性关节炎、废用性或老年性骨质疏松、内分泌系统疾患（甲状旁腺机能亢进、妇女绝经期）。sudeck 骨萎缩早期即有关节软骨萎缩和骨质疏松，固定肢体反而疼痛加剧。此外骨结核早期即有明显的骨质疏松，而在化脓性骨髓炎则否，其骨质疏松往往发现于骨质破坏后才发生。骨质硬化见于骨不连、骨坏死、脆性骨质硬化、硬化性转移癌等。
④ 病变为扩张性或非扩张性？
扩张性骨质病变常见于起源于骨髓腔、而生长较慢的骨肿瘤，例如软骨瘤、骨囊肿、单骨性浆细胞骨髓瘤非扩张性病变见于起源于骨髓腔而生长较快的恶性骨肿瘤，例如骨恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
⑤ 多发性病变之间骨皮质的改变？
自髓腔生长的恶性骨肿瘤，可呈多发性、散在性骨皮质破坏，骨破坏灶之间的骨皮质也呈异常改变；由于炎症引起的各病变间骨皮质，则往往显示正常。
⑥ 长管状骨弯曲畸形及骨膜增生？
长管状骨发生弯曲畸形时，常于持重的弯曲骨凹陷一侧，发生皮质骨增厚，多见于拘楼病胫骨骨干弯曲；但也有在弯曲骨凸出一侧，发生骨皮质增厚者，常见于骨梅毒。⑦ 病变周围软组织有否肿胀或浸润现象？
脊柱结核寒性脓肿常向周围软组织浸润，有时骨质破坏很小，但其周围软组织肿胀十分显著；化脓性脊柱炎对周围软

组织影响较小。起源于骨膜的恶性肿瘤，多向附近软组织侵蚀；而起源于髓腔的恶性肿瘤，则向骨皮质侵蚀。骨梅毒本身的病变较显著，但并不一定向周围侵蚀。有的疾患病变很小而周围的软组织反应却十分显著，例如骨关节结核、尤文肉瘤等。
在x 线摄片检查中不能满足诊断要求的，应采用CT 、MRI 等进一步检查。
例8
1 ．临床资料
病史：患者周xx ，女，46 岁。因在4 个月前跌倒，致使右肩关节脱位及大结节撕脱骨折，经急症复位后，X 线摄片复查关节已完全复位、骨折处也基本对位满意。但由于复位后处理不当，经长期制动后，肌肉萎缩，右肩活动功能明显障碍，右上肢不能上举触摸同侧耳部，并有隐痛。
检查：除右肩部周围肌肉废用性萎缩外，肩脓关节活动功能也大受限制，被动检查关节活动约30 。左右，肩脚胸廓间活动范围也有轻度影响。手指活动功能正常。
诊断：右肩关节脱位复位后，后遗功能障碍。2 ．处理经过
( 1 ）采用注射疗法翎玄二头肌长头结节间沟注射点，' . “肩外侧肩峰下注射点，' . “肩脚腋窝缘注射点，' . “肩脚胸廓结构注射点（扩张法）”及“肩脓关节注射点（扩张法）”。每次注射以后两者为主，其他根据需要，增加辅助注射点。每周1 ? 2 次，共6 周。
( 2 ）积极配合运动辅助疗法，首先练习肩部肌肉自我等长收缩及肘关节自动活动，维持基础肌力和周围关节功能；然后进行肩外旋运动练习；再逐步增加患肢前伸上举动作（爬墙

法）及外展上举练习（爬墙法）。在逐步进展的过程中，添加内收、后伸及环行练习。
( 3 ）每次运动前根据进程，加用练习前肩部热疗及轻柔肌肉按摩。
经上述处理后，患肩功能恢复较快，6 周后基本正常。3 ，讨论
( l ）关节脱位后，应急诊迅速达到复位，因为它比处理骨折的时间要求更为严格。一个脱位的关节及时复位及正确的康复处理后，其功能可以完全恢复；如有时间失误，不能及时复位，丧失时机，那么即使是今后的一切处理包括手术治疗，得到的后果仍将是“残废的”。
( 2 ）关节脱位复位后处理的第二个步骤是如何作好关节创伤后固定，使撕裂的关节囊及软组织得以修复，否则过早的活动将遭致再脱位、习惯性脱位的后果，仍须进行手术等治疗，增加患者莫大的痛苦。一般肩关节脱位后制动3 周左右较为