第三章 肩关节 肩臂痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．锁骨全长皆在皮下，外表呈“S ”形，外端向后与肩峰相接。肩峰之尖端甚易摸到，顺其外缘向后内5 。m 处，即与肩押冈相连。
2 ．嚎突在三角肌前缘之深面，适对锁骨外1 / 3 与中1 / 3 交点之下Zcm 许，用指端顺三角肌胸大肌间的肌间沟，向后下方按压，即可摸得。
3 ．月么骨头在肩峰下，由前、外两面向外突出，上盖三角肌呈圆形轮廓。
4 ．月玄骨大结节突出于肩峰之外侧方，为肩部最外侧之处；小结节位于嚎突尖外侧2 . 50c 。稍下处；若置指端于其上，并同时将脓骨作内外旋转时，即可觉其在指下滑动。5 ．肩脚骨的后面，其内上方可摸到内上角，为肩脚提肌止点处。肩脚骨下角、脊柱缘及腋窝缘均可隐约自皮下摸到。
二、肩关节结构
日常所谓肩关节，大多认为仅指肩脏关节。但从其活动范围与功能来看，肩关节并不仅限于此，实际解剖应包括6 个关节，其中有的并非真正具有关节结构，而是具有关节样功能的结构。
1 ．肩脓关节由肩脚骨之关节盂及脓骨头关节面所组成。关节间的接触面很浅小，不稳固，但活动灵活。2 ．锁胸关节由锁骨内端连接一侧胸骨柄及同侧第一肋软骨所组成。锁胸二骨之间有一软骨盘，藉此可减少活动中胸骨之振荡。肩关节向各方活动时，都需要锁胸关节之合作。当肩抬高、上臂外展时，锁骨呈上举（约30 一4 了）、后倾（约35 。）及旋转活动（约50 " ) ，故该关节因病而固定不活动时，整个肩部活动即要受到一定的限制。
3 ．肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端组成。其内的软骨盘往往在老年时完全分化成丝状。该关节可使肩脚骨向上下、内外及前后活动。上臂外展时，并有旋转活动，但活动幅度不大，当此关节因病僵硬时，肩部的活动障碍并不显著。4 ．肩脚骨与胸廓间机构由肩脚骨之胸面与胸廓后壁间组成。由于大圆肌、大菱形肌、斜方肌及前锯肌等存在，对整个肩关节活动起着很大作用。当肩脓关节僵硬时，它可起到类似关节作用，维持一定幅度的肩部代偿活动。例如肩部上提、下压、肩脚骨在胸壁转动等功能，藉此，可代偿上臂外展动作。
5 ．嚎锁韧带即为连系肩脚骨嚎突与锁骨之间的韧带机构。它不仅能稳定肩锁关节，而且在上臂外展时，维持锁骨旋转的惯轴运动。由于锁骨上臂外展时，锁骨惯轴运动障碍
引起对肩关节的功能影响，往往不被重视。锁骨为“S “状弯曲骨，其内端有胸锁乳突肌附着，外端后曲部有嚎锁韧带附着，当上臂外展时，肩脚骨在胸廓上呈外旋活动，肩脚下角外移，此时嚎突相应地向下移动，牵拉嚎锁韧带使锁骨沿其长轴向后方旋转；同时胸锁乳突肌向上收缩，与嚎锁韧带牵拉方向相反，此现象与机器中之惯轴运动相仿佛，这一运动帮助了肩外展幅度，使肩关节完成整个的外展上举过程。
6 ．肩峰脏骨关节由肩峰下与脏骨头间组成。
三、肩关节的特点
1 ，上肢肩关节与下肢髓关节是对应关节，但功能不同，前者主要为灵活，而后者为稳定。
2 ．肩关节容易发生僵直：由于肩关节的滑膜组织丰富，尤其在关节囊下方折叠下垂之松弛部分及脏二头肌滑膜鞘，均容易在肩关节较长时间制动后发生粘连，使肩部活动幅度下降，甚至完全不能将上肢抬举起来。因此，对肩部疾患患者应早期注意进行功能活动治疗。
3 ．肩关节的各种活动功能，都与上述6 个关节及结构有密切关连，其中任何一个关节发生障碍时，即按各种不同程度影响活动。
4 ．肩关节的关节囊较为松弛，其活动力量主要依靠周围的肌肉，一旦这些肌肉发生麻痹，可引起关节自然脱位或半脱位现象。
5 ．肩关节位置较深，内部感染发生肿胀时，往往不易在外表被觉察出来，这时应当注意检查腋窝及三角肌前后缘，可见其正常的凹陷轮廓消失，与健侧对比，更为清楚。6 ．肩关节在发生结核时，其特点是：进程缓慢、大都无寒
性脓肿发生，但有骨质破坏，称为“干性腐蚀“。
7 ．肩关节疼痛、活动僵直的临床现象，除可来自肩关节本身疾患外，还可由颈椎病、风湿类疾患及肿瘤所引起。8 ．肩脚骨与胸廓间机构，对顺利完成肩关节的全过程活动起着重要作用。与肩脚骨附联的肌肉有17 块之多，还有丰富的神经、血管所支配，其中肩脚上神经的特殊解剖分布与行径，往往为肩关节疼痛的一个隐蔽性病因。肩脚上神经（颈卜。神经根）自臂丛上干分出后，沿斜方肌、肩脚舌骨肌深面行走，通过肩脚骨上切迹的肩脚上孔，进入冈上窝，发出冈上肌支、肩锁关节支和肩关节支；然后再继续下行，绕经冈盂切迹的肩脚下孔，进入冈下窝，分出冈下肌支、下关节支等。由于肩脚骨的频繁活动和该神经的曲折绕行，容易引起神经卡压、炎症生成，发生疼痛，并有肩关节外展、外旋乏力，日久后导致冈上、冈下肌肉萎缩。
第二节临床概要
现以“冻结肩”作为代表性疾患，叙述如下：
一、临床表现
以中老年患者较为多见，在日本称之为“五十肩”，也就说明了本病好发的年龄。由于疼痛及肩功能障碍，给生活和工作带来了很大的痛苦。由于患肩活动功能、尤其是外展和上举上肢功能有不同程度的障碍，其肩好象被冻结了，故称为“冻结肩”。实际上这是一个症状，并非病因，有很多情况都可引起类似情况。因此需要认真鉴别。这里所指的冻结肩包括两种病因所致。
1 ．退变性冻结肩多见于中老年。由于外伤、劳损及年龄等因素，使肩关节周围肌腿关节囊、滑膜及滑囊等软组织，发生退行性变及炎症刺激，疼痛逐渐加重，肩关节功能活动也逐渐受到限制，甚至完全不能上举患肢。由于其所涉及组织范围较广，压痛点也较多，但无放射性疼痛，即使偶有，也不按照正常神经支配分布。颈部活动无影响。本症病理部位完全起因于肩关节及其附属组织本身。
2 ．颈椎病性冻结肩虽然本症年龄也偏向于中老年，但在年龄较轻也可发生。起病先患有颈椎病，由于疼痛影响到患侧肩关节，引起肩臂疼痛，甚至手指麻木，长期疼痛和肌肉痉挛，使关节活动减少，致使肩周围肌肉废用性萎缩、血液循环受到限制，组织水肿、关节液分泌减少，进而粘连和僵直。本症的病理部位起因于颈椎病，是神经根受刺激而引起的肩关节症状、临床症状及肩关节功能影响，与颈椎病病情变化有密切联系。急性颈椎病发作时，肩关节功能能较快地受到活动限制的影响，并随颈部活动而加重疼痛程度。因此本症的“冻结肩”肩关节本身不是原发病症，而是受神经反射作用的影响所致，但是时间长后可引起肩关节组织结构的改变。也可以说，肩臂疼痛和肩功能“冻结”，是颈椎病一系列症状中的一种表现。一般来说，用注射疗法后，可很快改善“冻结肩”的功能，使患者上肢抬举起来；但若为退变性冻结肩，肩关节已有明显粘连萎缩时，改善速度则较为缓慢。
由于颈椎病所致的“冻结肩”发病率一般为25 肠一30 % ; 而引起颈肩部疼痛发病率较高为90 ％左右。
二、鉴别诊断1 ．与肩关节常见疾病的鉴别
( 1 ）肩部冲击综合征：其中包括嚎脓冲击症及肩脓冲击症。两者都是由于肩关节活动中，月玄骨头与邻近的嚎突或与嚎突肩峰韧带及肩峰相互冲击或摩压所致。前者更为常见，有时被疑为脓二头肌腿鞘炎，因为两者都在嚎脓间隙部有压痛；后者在患肢作外展上举活动中，月玄骨大结节与肩峰前部、嚎突肩峰韧带所构成的嚎肩宵相互冲击或摩压，使其邻近的冈上肌腿受压，引起冈上肌腿及肩峰下滑囊炎，肩峰下有压痛，并出现特有的外展600 ? 1200 的疼痛弧。由于疼痛及形成的不同程度组织创伤，致使肩关节僵直，活动功能障碍。两者均无颈椎疼痛或颈部活动限制，而肩部压痛区则较明确，对局部病变压痛区作注射疗法，有满意效果。
( 2 ）冈上肌腿破裂常有外伤史，局部出血、疼痛，以后逐渐症状减轻。患者病侧肩关节周围肌肉显著萎缩；肩峰下、冈上肌止点处有压痛，有时在断裂部可摸到一凹陷处，当上臂外展时，其姿势十分怪咄：由于三角肌紧紧拉住脓骨头抵住肩峰，只能使肩脚骨在胸壁上旋转，因此在每次外展动作中，只看到三角肌在不断收缩，肩向上耸，而上臂却仍抬不起来，看起来很费力，尤其是在外展30 。一6 。。间甚为困难。若助手帮助他外展超过此角度以上时，患者可以继续自动地完成他的外展动作。这时若变更其体位，使其向前弯腰、两臂下垂，同时立即急剧地伸腰直立，则可趁势将两臂完全上举；再嘱其将臂放下时，上臂迅速掉落，其姿势也很特殊。上臂由上举落至水平位时，为肩脚骨与胸廓之间的活动，若自水平位再向下落，这时须肩脚袖（冈上肌）起固定作用，由于冈上肌腿已断裂，故上臂很快地突然下落，不能自制，这时在肩峰处作注射试验，疼痛虽已消失，但仍不能上举患臂。
( 3 ）肩关节感染：不仅外展动作不能，而且其他各方向的
活动都因疼痛而受到限制，此外还有炎症的临床表现，可助诊断。
( 4 ）肩脚骨下垂症：以老年或上肢长期提重物者多见。2 ．与肩外伤的鉴别陈旧性脓骨外科颈骨折畸形愈合、肩关节脱位或肩脚骨颈骨折后，均可有肩部畸形与冻结肩样患肢抬举困难。陈旧性肩关节脱位后，月玄骨头向前、内侧移位，原来位于肩关节最外侧的脓骨大结节也向内移，故肩峰突出分外显著，使原有圆滑的肩部轮廓变为“方肩”。肩峰下面呈现一凹陷处；若为陈旧性脓骨外科颈骨折畸形愈合后，也可有一凹陷，但此凹陷处比陈旧肩关节脱位后更靠下方；若为陈旧性肩脚骨颈骨折，其凹陷处位于肩外侧的最上方（图3 一1 ）。最后X 线摄片检查可助诊断。
图3 一l 陈旧性肩部损伤后所致肩畸形外观
( l ）正常肩外形；( 2 ）肩关节脱位（方肩）; ( 3 邓么骨外科颈骨折后；( 4 ）肩月甲骨颈骨折后
3 ．与颈肩部常见的先天性及神经系疾患的鉴别( l ）脊髓空洞症：是一种缓慢进展的进行性脊髓退行性疾患。病因可能为先天因素或继发因素（囊变、炎症、出血或血管畸形等）。常见于脊髓后角或前连合形成空洞或胶样变性，
导致一侧或两侧上肢及上胸部节段性感觉分离（温、痛觉丧失而触觉存在）脊髓前角受损时，患肢发生软瘫及肌肉萎缩伺时还发生神经营养性障碍。有时还可逐渐波及延髓及小脑。临床上常见于患者手指被烧伤或烫伤，尚不感疼痛。有的还伴有脊柱侧弯、肢体萎缩、皮肤水疙、一侧面部或上半身不出汗、面半侧萎缩、眼裂和瞳孔变小等畸形。MRI 可明确诊断。该病多见于颈节段下部或颈胸交界段；胸下段及腰段则少见。( 2 ）突发性臂丛神经炎：病因不清，可能与病毒感染或变态反应有关，无或有外伤史。常见于男性，以突发性肩部剧烈疼痛发病，作上肢外展或使臂丛伸展牵拉等动作，均可引起剧痛，颈部活动无影响。一般经数日或数周后，疼痛自行缓解，然后出现某部或某组肌力下降、萎缩，常见如三角肌、冈上肌冈下肌、前锯肌、月玄二头肌及脓三头肌等；大多有皮肤感觉异常；肌腿反射无影响。最后肌力大多可完全或部分恢复，有的遗留肌肉萎缩和肩脚骨“翼状肩”畸形。
( 3 ）翼状肩：常见于肩部抬持重物或颈部手术误伤了胸长神经，引起前锯肌麻痹所致。患者上臂不能抬举超越肩部水平位；外展上肢时，肩脚骨被肢体重力推向脊柱中线；前举上肢时，肩脚骨不能贴紧胸壁，出现向后、外侧翻转呈翼状肩（图3 一2 )
( 4 ）肩脚骨外移位畸形：见于颈后三角处手术，误伤副神经所支配的斜方肌所致。肩部软弱，不能耸肩，上肢不能外展超越90 。水平位；前举两上肢时，患侧肩脚骨脊柱缘外移，远离背中线而向下外方旋转（图3 一2 ）。
( 5 ）肩脚骨高耸症（sprengel ) ：属于先天性疾患。一侧或两侧肩脚骨位置升高，下角旋向内侧，上下径变短。有时在其内上角与颈椎棘突间，有纤维性或骨性带联系，肩部外展活动
图3 一2 神经性肩月甲骨畸形( 1 ）、（2 ）翼状肩正、侧位；( 3 ）肩脚骨外移位畸形
显著受限。同时还可伴有其他先天性畸形，例如脊柱侧弯、短颈等。
4 ．与其他较少见肩部疾患的鉴别如肩脚部肿瘤、风湿J 性关节炎、强直性脊柱炎、胸膜炎、肺尖肿瘤、糖尿病等，均可使肩关节活动受到限制，误认为冻结肩。
第三节肩部注射治疗操作方法
按解剖特点分4 个综合区进行阐述。
一、月玄骨结节间沟综合区注射点（一）月玄二头肌长头结节间沟注射点
1 ．适应证脓二头肌长头结节间沟炎、冻结肩、胸小肌综合征、肩部冲击综合征。
2 ．体位仰卧，头转向对侧。
3 ．表面标志脓二头肌肌腿、大结节、小结节及其结节
间沟、嚎突、头静脉、三角肌。
4 ．操作方法在肩部前上方相当于三角肌上端内侧缘深处，嚎突下外方，可摸到脑骨大、小结节的结节间沟，避开头静脉，将针刺入结节间沟头侧，沟内有脑二头肌长头，针可直接插入肌腿进行注射；同时再将针稍稍拔出，改变针尖方向刺向嚎突，进行胸小肌、月么二头肌短头及缘突下注射；注射完毕后，再将针刺向咏突与脑骨头之间的嚎脑韧带处注射；最后将针刺入肩关节腔内（必要时作之），进行腔内注射（图3 一3 ）。
图33 月玄二头肌长头肌间沟注射点( l ）月玄二头肌长头；( 2 ）嚎突；( 3 ）嚎脏韧带
5 ．药液注入“配制药液“8 ? l5ml （关节腔内注射液不含激素类药物）。
6 ．注意事项穿刺要准确，防止误刺入肩关节内侧的大血管和神经，穿刺点不要超过嚎突内侧缘。在脑二头肌肌腿
鞘注射完毕后，还可同时在两结节晴处作补充注射，使止点在大结节肌肉，如冈上肌、胸大肌韭点在小结节肌肉，如肩脚下肌、背阔肌等，也受到广泛的浸润，提高疗效。
（二）肩前关节囊、滑囊注射点
1 ．适应证脓二头肌肌腿鞘炎，冻结肩，冈下肌肩前滑囊炎，肩部冲击综合征。
2 ．体位仰卧，肩下垫枕，使肩略高起。
3 ．表面标志肩前肿胀压痛区，用色笔作好标记，其他标志同前。
4 ．操作方法注射针自嚎突内下方、月玄骨头前方刺入，在未刺入关节前，在关节囊壁作扇形注射，同时也可浸润到冈下肌止点处的滑囊。本法为脓二头肌长头结节间沟注射点之补充，因为关节囊周围及滑囊较为敏感，经注射后，往往可以收到意想不到的效果。
5 ．药液注入“配制药液”10 ? 15ml 。
6 ．注意事项穿刺时不要太近肩内侧，以免伤及血管或神经。
二、肩脚袖综合区注射点
（一）肩外侧肩峰下注射点
1 ．适应证冈上肌腿炎、肩峰下滑囊炎、肩脚袖肌腿炎、肩部肩峰冲击综合征。
2 ．体位仰卧，患肩略垫高。
3 ．表面标志肩峰、月么骨头大结节。
4 ．操作方法在肩峰下与脑骨大结节间，可以清楚地摸到肩峰下外侧凹陷，其凹陷处底层即为脑骨头外侧及其附着的肩脚袖。针可在此凹陷处刺入，首先寻找肩脚袖，刺入时有
坚韧的软组织感觉，其下即为硬性骨组织阴么骨头），这时可作注射，并在同一平面，改变注射针尖方向作扇形注射，其目的是力所能及地尽量使肩脚袖诸附着点都得到浸润。然后再改变注射针方向，向肩峰下的外前方嚎突肩峰韧带进行注射，此韧带较为敏感。在注射中肩峰下滑囊也同时得到注射（图3 一4 ）。
图3 一4 肩脚骨周围各注射点( l ）肩峰下注射点；( 2 ）肩脚冈上肌、肩切迹注射点；( 3 ）肩脚脊柱缘注射点租）肩脚腋窝缘注射点；( 5 ）肩脚冈下窝注射点；( 6 ）肩脚内上角注射点；( 7 ）、（8 ）、（9 ）肩脚胸廓结构注射点（虚线部分针在肩脚骨与胸廓间）
5 ．药液注入”配制药液”10 ? 15ml 。
6 ，注意事项每次注射尽量按照解剖分布进行注射，不要遗漏效果会较好。在肩峰冲击综合征中，嚎突肩峰韧带所构成的嚎肩宵，常为敏感的摩擦撞击处，应要重点进行注射。
（二）肩脚冈上肩切迹及冈上肌注射点1 ．适应证肩脚袖肌腿炎、冈上肌腿炎（钙化）、肩关节僵硬、肩脚上神经炎或嵌压症、肩周炎。
2 ．体位俯卧，两上肢置头侧；侧卧，患侧在上。3 ，表面标志肩脚冈、肩峰、肩脚骨下角。4 ．操作方法先测出肩脚冈全长及其中外1 / 3 交界点，在该点之上方3cm 、肩脚冈前方的凹陷处，将针呈45 “角刺入皮肤，在凹陷处即可找及肩脚切迹。另有一法也可测得肩切迹的位置，即沿肩脚冈走向作一线划出，再将肩脚下角平分，平分线向上延长，与上述肩脚冈线交叉，交叉所成之外上角再作平分，在此平分线上距交叉点1 . 50 一2 . ocm 处，可进行穿刺，并摸索肩脚切迹即可，回吸针筒无回血或气体时，即可进行注射。然后再将针尖向肤骨头方向刺入，可进行冈上肌注射（图3 一4 ）。注射药液一般为10 余毫升（药液配制法见第一章）
5 ．药液注射“配制药液”20 司左右。
6 ．注意事项本注射点比较安全，只有在穿刺肩脚上切迹时，要避免刺入血管或胸腔。注射中对冈上肌、冈下肌及肩关节囊的后方的神经分布，均有一定作用。
三、肩脚后方周围注射点
（一）肩脚内上角注射点
1 ．适应证颈椎病、颈肩综合征、颈屈曲性软组织劳损（肩脚提肌、斜方肌等）、落枕。
2 ．体位俯卧或侧卧（患侧在上），上臂前伸。3 ．表面标志肩脚骨内上角、肩脚冈、肩脚骨脊柱缘。4 ．操作方法肩脚骨内上角定位后，检查是否有压痛，
两侧对比，即可得知何侧为病侧或两肩均有。由于在两臂或患臂前伸的体位下，这时肩脚骨突出皮下，容易定位。皮肤消毒后，即将针刺入，可触及骨质及骨缘边部，则可进行注射，注入6 ? sml 后，再将针尖方向改为向头侧斜刺，即对准肩脚提肌包膜刺入，进行包膜内注射5 ? sm ! ，药液可顺肌纤维浸润而向头颈侧蔓延，患者立即感到颈项部有传导感，并称诉“十分舒适”（图3 一4 ）。注射完毕后，患者往往诉说头颈肩都觉得轻松，并觉眼睛“发亮”、视力清晰。若同时有前胸部、臂部及背部疼痛者，也可霍然消失。
5 ．药液注入“配制药液”10 一16ml 。
6 ．注意事项肥胖者或体位不正确时注射往往不易将针尖触及骨质，有时为了要找寻骨质点，而将针误刺入太深而入胸腔，造成气胸和呼吸困难，严重者发生休克。注射前应回吸针筒，不要误刺入血管内。
（二）肩脚脊柱缘注射点
l ，适应证肩脚脊柱缘及其邻近棘突疼痛、颈椎病、肩月甲间痛、颈胸椎痛。
2 ，体位俯卧，两上臂前伸。
3 ．表面标志肩脚骨脊柱缘、肩脚冈、肩脚下角。4 ．操作方法定位清楚后，将针刺入肩脚骨脊柱缘的上中1 / 3 交点处，触及骨边缘后进行注射，使药液顺骨面上浅层筋膜及肌沟浸润，然后将针稍拔出，分别向骨线面的上下方向（即头尾方向）浸润，可使附在肩脚骨脊柱缘的肌肉（如小菱形肌、大菱形肌及其筋膜），充分得到药液分布（图3 一4 ）。患者觉酸胀感，无疼痛。必要时，也可在上胸段棘突进行注射。注射时，应将筋膜同时浸润。
5 ．药液注入“配制药液”10ml 方右
卫针买‘型昙否草‘胃签甲姗陡Y 障罩生因其晕但丫铃“毋姆华孙箕晕举草暨习草期草‘耳茜姗生因草丁茸‘马蝗罩生因由g 冒午相‘形山飞～乙牟生草中因由g 冒用褪影牟幼摹’宁“岑丁甲昙由g 冒、割冒、因由g 冒掣卿型擎’仁“」弓［l 醉丁晕险蕾举佣鹭马解’艺。丫秘姗生因、皿导黔冒婆、黔琳婆、冒霸拿皿习戛’I 草手断卫罩生因由g 冒（团）“手断卫针买但字‘期写回举研回婴具牛季朔回“奉目啤g 陡举曾量‘乒日妙王尘马解举早相秘、纂尘掣卿降规妞“手荃华孙‘箱卫胃签姗型某昙由g 冒买晕‘菊攀罩珊用群够丫铃业蛋翼卫’, 。旱孚1 山01 。醚鳗畔卫显，Y 卫醚鳗’S “秘扮哥准重彰姗叨蝗到蛛丫珊冒虱“董蛛丫珊冒叨牟到衅曹但卫‘期责体。（节一￡园）箱卫针买责墨酥但瞬‘翁姗倒某百姗圃丫、姗圃xf ，、剿回了团、节并姗节三革g 、姗生因期耳‘衅曹班雪图团幼但丫铃‘箱卫醚鳗针买但叫‘生苗蔚叨牟照攀罩珊耳群尘晕‘黔丁罩珊昙由g 冒百秘但丫铃‘硒黔丁攀罩珊、生婆昙由g 冒壬马草障举叨责重‘戛马降规纂碘‘草障举拼嚓影牟幼摹’食。因由g 冒、割冒下昙珊、攀升纂、攀罩珊、岑丁甲昙由g 冒掣卿型擎’￡" （丁晕险蕾）」弓险举佣鹭马解‘z “丫董哥、丫秘姗生因、丫秘姗丁因、皿导黔冒婆、冒霸拿、黔琳婆皿习戛’I 草箱卫攀罩珊由g 冒（三）“甲习爵纂举习哪Y 举划冲‘签丫障够丫铃业蛋翼卫‘9
射，同时可向左右浸润（图3 一4 ）。
5 ．药液注入“配制药液“10nll 左右。
6 ．注意事项注射前回吸针筒，无回血时可进行注射。
四、关节综合区注射点
（一）肩脚胸廓机构注射点
1 ．适应证冻结肩、颈肩综合征、肩周炎、肩脓关节损伤（如脱位、陈旧性骨折）。
2 ．体位俯卧或侧卧（患肩在上），两臂前伸，肘屈曲。3 ．表面标志肩脚骨脊柱缘、腋窝缘、肩脚下角、肩脚内上角。
4 ．操作方法俯卧，在两臂前伸、屈肘位下，肩脚骨表面标志明显显现。先于肩脚骨内上角稍下方进针，待针触及脊柱缘上端边缘部可进行少量药液注射，然后将针伸滑向肩脚骨前缘，贴紧肩脚骨胸廓侧骨面，继续进针数厘米，对准肩脚骨中心部进行注射。必须注意，不管在进针及退针时，均采用边行针边注射方式进行，然后拔出注射针；接着再作腋窝缘上端边缘穿刺，滑向肩脚骨前方骨面，同法进行边进针边注射方式，以浸润肩脚骨外侧面为主；最后针自肩脚下角处进针，触及骨边缘后，再将针滑向肩脚骨前骨面，针指向肩脚骨的中下部分进行注射，目的是使肩脚胸廓间隙、肩脚下肌等均能得到浸润，有助于分开粘连和控制炎症（图3 一4 ）。拔针后，作被动肩脚胸廓间活动后，再接着进行自我推拿、自动活动练习。5 ．药液注入“配制药液”40ml 左右。
' ．注意事项注射针一定要首先找到肩脚骨边缘，然后再滑行，贴紧肩脚骨前骨面进针，防止进入胸腔或损伤肋间血管；边进针边注射时要注意常规注射前抽吸针筒。
（二）肩月玄关节注射点
1 ．适应证冻结肩、风湿性或类风湿性关节炎、肩周炎、肩月么关节损伤后僵直。
2 ．体位仰卧，肩下垫高，头转向对侧。
3 ．表面标志嚎突、肩峰、月么骨大转子、三角肌内上缘。4 ．操作方法于哮突下内方、月么骨大转子旁、转子间沟内进针，在肩关节前内方刺入关节囊，有轻微突破感，回抽无血后，即可进行药液注射。一般注入量为10ml 左右；若为粘连、关节僵硬者，可适当慢慢加入注射量，使粘连之滑膜、滑膜裳壁藉液体扩张作用得以分开，最多能注入40ml 左右，溶量太多太急，则可使关节囊破裂。肩关节周围炎、月么二头肌肌腿鞘炎及冻结肩，比在全身各关节疼痛病中发病率最高。这是由于肩脑关节滑膜丰富、组织松弛、皱裳较多，在损伤后不活动情况下，短期内即可出现粘连而使得活动发生困难，尤其是外展抬举上臂动作更为特殊，因此早期活动和功能练习在防治工作中有重要作用的。
5 ．药液注入“0 . 25 ％普鲁卡因药液”10 ? 40ml 。6 ．注意事项注意勿刺入血管中。勿因注入量太多而使关节囊破坏。适当功能练习。
（三）肩锁关节注射点
1 ．适应证风湿或类风湿关节炎、肩锁关节损伤、冻结肩。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志锁骨外端、肩峰。
4 ．操作方法细心触摸肩锁关节间隙，检查有否压痛或肿胀，有否畸形。由于该关节位于皮下，注射量勿太多，一般3 一5ml 即可。药液除注入关节周围外，间隙处也应注入。
5 ．药液注入“配制药液”3 一sn “。
6 ．注意事项防止针插入过深而损伤肺尖或大血管。该关节对肩关节整体活动影响较小，故无体征也可免于注射。（四）月匈锁关节注射点
1 ．适应证风湿或类风湿关节炎、胸锁关节损伤、冻结肩。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志锁骨内端、胸骨柄。
4 ．操作方法胸锁关节疾患时，对肩臂活动有一定影响。注射时采用关节处进针，浸润关节周围及关节间隙。注入量也不多，一般5 一6ml 。往往在冻结肩注射中有一定帮助。
5 ．药液注入“配制药液”5 一6ml 。
6 ．注意事项由于此处靠近颈根部以及锁肋附近，大血管、神经及胸腔等重要组织器官甚易损伤，因此操作要慢而稳每次注射前要回抽有无回血或回气。
第四节运动辅助疗法
一、肩关节运动的实践基础
肩关节运动练习中引起大家注意的一个目标，即是整个肩脓关节外展活动幅度是多少？也就是说能否把上臂完全外展上举？其中的活动过程，应该涉及肩脓关节和肩脚胸廓机构的活动问题。当上臂外展将近水平位时，其活动主要在肩脓关节，以后的外展活动继续，则为肩脚骨受前锯肌及斜方肌的作用而在胸廓上旋转，使上臂完成上举活动。上肢自下垂位作外展上举180 “的活动过程，即为全肩脓外展活动幅度。
必须注意到：在此1800 活动的最后阶段，还必须增加上肢的外旋活动。如果当脓骨完全在内旋位时，再作肩外展活动，其幅度则大受限制，仅为50 。左右；而脑骨完全在外旋位时，它的外展幅度可达12 扩角，因此脓骨的位置与外展幅度的多少有很大关系。也就是说：月玄骨的外旋功能，对整个的上臂外展活动，起着一定的影响。在上臂外展最初的300 一600 过程中，肩脚骨完全固定不动；在300 ? 1700 过程中，肩脓关节与肩脚胸廓机构间相互活动，活动幅度的比例，大约为2 : l ，即在整个肩关节外展18 扩过程中，12 。。作用在肩脓关节，大约600 作用在肩月甲胸廓机构。
二、肩关节运动辅助疗法的操作方法
1 ．患肢前伸上举练习最常用的是“爬墙”动作，患者计算好离墙站立距离，面向墙，将患指在墙上向上爬动，带动患臂向前上举，并在每次练习中在墙上作标记，以计算练习的进程，每次站立的离墙距离可不断缩短，直至贴近墙壁，使上臂前伸幅度达到最佳效果。
2 ．患肢外旋运动练习由于完整的外展18 。“的上举活动，最后必须有肩的外旋动作参与才能完成，因此在练习外展动作前，必须先练习外旋动作，然后再开始练习外展动作。将上臂及屈曲的肘关节固定于身侧，前臂用力向外展活动，即可达到使肩阴玄）外旋练习的目的。这时，助手还应将患者的肩脚骨固定，使其练习活动完全落在肩脓关节上。
3 ．患肢伸直外展上举练习患者患肢外侧对墙，计算好侧立位离墙距离，将患肢作外展活动练习，手指在墙上向上爬动，带动患臂外展幅度不断加大，每次练习到最高位时，墙上作标记，计算进程，每次侧立离墙距离不断缩短，直到患臂完
全外展上举贴近墙壁。
4 ．患臂内收练习坐位或站立位，肘关节屈曲，将前臂经过胸廓前方，使手触摸到对侧肩关节上部。此时，还须尽力使肘关节鹰嘴内侧靠近胸腹中线。
5 ．患臂后伸练习将臂充分内旋、前臂绕过背部，使手尽力触摸对侧肩脚骨下角。
6 ．患臂绕头练习将臂外展上举，同时屈曲肘关节，前臂绕过头顶部，将手尽量触摸对侧耳壳。
7 ．患臂环行练习健臂倚桌边，腰前屈，患肢向前下垂作环形划圈动作，使划圈范围不断加大，由小圆圈到大圆圈。也可手持铁哑铃，增加患肢下垂度作划圈练习。
8 ．肩关节的自动辅助运动练习即依靠患者的自主活动为主，应用一些工具进行辅助练习。例如采用一根木棍或绳子。
( 1 ）练习肩关节背伸活动：两手各握木棍或绳子的两端置背后，健手在上，靠头旁一侧，患手在下，靠臀部一侧，首先患手应尽量作自动活动，在此同时，健手可酌情在上方进行牵拉，以协助增加其后伸幅度。
( 2 ）练习外展活动：在头顶上方，悬挂一滑车及穿过滑车的绳子，两手分别握住绳子的两端，患肢尽量作外展活动，健手不断将绳子向下牵拉，协助患肢外展活动的幅度，以增加练习的效果。
第五节典型病例报告集
例1
1 ．临床资料
病史：患者孙丫，男，47 岁。右肩疼痛，右臂不能外展上举已有6 个多月。自诉在冬季脱衣托举重物所致，当时觉右肩部疼痛，尚可忍受。此后，疼痛日见减轻，但活动患肢时，特别是外展抬举动作日见困难，过度活动后肩部疼痛，肩周围肌肉日见消瘦，直至最近外出乘车遭撞击或拥挤时，疼痛难忍，并影响睡眠和卧姿，不能卧于患侧。
检查：手指无麻痛，肘关节可伸屈活动，头部活动也无影响。患侧肩关节X 线摄片检查无异常。
诊断冻结肩，右侧。
2 ．处理经过检查右肩关节无肿胀，周围肌肉萎缩。被动外展抬举患臂肘，僵硬，可有20 “左右活动幅度，尤其不能作后伸活动。经肩部X 线摄片检查，骨轮廓及关节正常，骨质疏松，在门诊作肩关节注射治疗，注射部位包括：肩前关节囊滑膜注射点、肩脚袖注射点、月么二头肌长头肌间沟注射点、肩脚内上角注射点、肩脚腋窝缘注射点、肩脚冈上窝冈上切迹及冈上肌注射点，每次上述注射点选用3 ? 5 处，每次脏二头肌长头、肩脚袖、腋窝缘及肩脚冈上窝为主要注射点，然后根据病情变化，再行选点加减，如前斜角肌注射点、颈。、。横突注射点等。每周注射1 次，共5 次。间歇期进行自我推拿操辅助练习、补钙及磁疗。最后自觉抬举患臂可至150 。左右，疼痛也相继消失。患者对此还要求更进一步治疗，希望完全恢复。故于第7 周作第6 次注射，应用重点部集中注射：肩脓关节囊内注射点及肩脚胸廓机构注射点，均用液体扩张压力帮助功能增进。最后结果基本恢复肩关节活动和外展上举功育琶。
3 ．讨论
( l 填正的冻结肩，是指由于肩关节本身疾患所致的肩关
节活动障碍，尤其是外展上举和后伸活动。但临床上使肩关节受到其他疾患的影响而不能活动者常有出现，最常见者是由于颈椎病所致的肩痛和活动障碍，由于颈椎病引起的冻结肩经注射治疗，效果较快，往往在注射后，患肩的活动障碍可很快解除（或经过2 一3 次的注射后）；而由于肩关节本身疾患引起的，则疗效稍慢些，这是由于关节内粘连、炎症及肌挛缩的程度而决定的。
颈椎病性冻结肩必须要同时作颈部注射治疗，使颈肌松弛，对解除冻结肩有重要作用。肩关节性冻结肩主要是作肩本身注射治疗，颈部注射治疗也有辅助肩松解作用。因为颈肩部相互间有很多肌肉（如斜角肌、斜方肌、肩脚提肌等）及筋膜相联系的缘故。
( 2 ）对顽固性肩性冻结肩，除作肩部上述各注射点注射外，还可作肩脓关节内及肩脚胸廓机构间作液体扩张治疗，借助液体压力，分开粘连和控制炎症，前者药液注射量最多可至35ml 左右，后者可注射至30 ? 40ml 。如果还不能奏效，可用0 . 25 ％普鲁卡因确炎舒松一A ( 10 ? 15mg ）溶液20ml 左右，在各点及关节内注射后，助手保护好肩关节脓骨上端，术者进行臂丛麻醉，然后作患臂前伸上举手法及内收后伸手法，一次或分次分开粘连，使患肢恢复上举功能。关节手法后发生的充血、水肿，可藉术前注入的确炎舒松一A 得到防治。必须注意，手法要根据病情轻重得当，防止不恰当暴力引起脓骨外科颈骨折或血管破裂等并发症发生。此外手法前麻醉一定要完全，使患者在无痛下进行，否则终止手法。
( 3 ）肩性冻结肩一定要与冈上肌及肩脚袖撕裂伤鉴别清楚，两者的治疗方法不同，尤其对完全性断裂者。( 4 ）重视注射间歇期，例如补钙、磁疗及配合运动辅助疗
法，专人指导、循序渐进，才能取得最佳治疗效果。因为运动辅助治疗，不仅能增进疗效，而且在病愈后经常不断进行，对预防原病复发也有重要作用。
( 5 ）冻结肩及肩部疼痛经治疗长期不愈者，应考虑由于其他疾患所致。排除了常见病因及肩关节本身疾患外，还应考虑肩关节以外的疾痛影响所致。例如恶性肿瘤（肺部原发性或转移性病灶、胸膜炎、纵隔肿瘤或脑骨、肩脚骨肿瘤）；胆囊炎及胆结石症引起的病侧肩部传导性疼痛；因此要进行脏器的专科检查（肝胆、肺、消化系统及泌尿系统）；此外陈旧性肩脚骨骨折、月么骨外科颈骨折或骨折脱位，都可使肩关节外展上举等功能受到影响。
例2
盆．临床资料
病史患者沈X 汉，女，52 岁。左肩关节前疼痛已有8 个月。无外伤史，但每日家务劳动较重，自觉经常感到疲劳。左肩无红肿，但每次外展上举左臂时，感到肩前区、肩外侧三角肌处及上臂前方脓二头肌腹处疼痛，且握力也相应减少。检查：左肩部无畸形或肿胀，活动也无明显影响，有时在肩关节旋转或前臂旋后屈肘抗阻力活动时，肩部即有疼痛( Yergason ）。肩关节前方嚎突下及脓二头肌肌腿结节间沟处压痛明显。
诊断：左肩关节嚎脓冲击症，月玄二头肌长头腿鞘炎。2 ．处理经过由于压痛点及临床表现完全符合诊断，故采用较为直接的注射疗法阴玄二头肌长头结节间沟注射点、肩前关节囊注射点）。注射后，患者立即感觉症状大为改善。以后又连续治疗5 次（每周1 次），每次用“配制药液“15ml 左右，完全痊愈。此外还作了补钙及肩部磁疗。
3 ．讨论
( 1 体症较为常见，若不及早治疗，往往为形成“冻结肩”的常见原因之一。尤其在我国临床中遇到这类患者较多，早期治疗及注意减轻劳力操作，效果较好。因此强调一经发生立即治疗。
( 2 ）本症主要是由于在劳动中，月玄二头肌长头在结节间沟内不断的摩擦和滑动所致。使肌腿鞘内充血、水肿、液体渗出以后发生粘连、增生和退行性变，甚至发生肌腿断裂舷骨头与邻近的咏突冲击，使嚎突下组织发生炎症、创伤和组织软化、糜烂。月玄骨头的超越转动，还可使退行性腿鞘组织破裂而发生肌腿滑脱。一般绝大多数患者可用保守疗法，尤其是采用较安全而快速的注射治疗，可以达到理想的疗效。晚期虽可有手术等其他方法，但疗效尚不能确定。
( 3 ）在进行脓二头肌长头结节间沟注射疗法时，一定要注射全面，所谓“全方位注射”，强调同时还要进行嚎突下、嚎脓韧带及必要时关节囊的注射，这样疗效更为理想。( 4 ）月玄骨头与嚎突的撞击发生嚎脓冲击症；月玄骨头与嚎突肩峰韧带及肩峰的冲击发生肩脓冲击症。两者往往同时发生，但也常见单独分别发生。在发病的进程中，也可并发冈上肌腿炎、肩峰下滑囊炎、月玄二头肌长头腿鞘炎、冈上肌腿钙化脓二头肌肌腿滑脱及肩节袖破裂等。因此，这些疾病虽可单发，但并发的机会很多，对此必须认真细心检查，防止遗漏。其所犯及的范围和病情，根据患者的各种不同情况而异。( 5 ）本症往往主诉患侧肩前疼痛外，还诉有肩外侧三角肌处疼痛，有时还可涉及上臂前方疼痛，这应与来自颈椎病引起的肩关节疼痛鉴别，后者也可有肩外侧痛，但其疼痛范围较广，还包括颈后、肩上部或大部上臂外侧，有时还涉及到前臂。
同时还有颈椎病的其他症状和体征。
例3
1 ．临床资料
病史：患者于只又，男，60 岁。左肩部剧烈疼痛2 天，服药治疗无效而来急诊就医。患者无全身发热，左肩完全不能活动，整个上肢悬挂在身侧，并有轻度的手部水肿。过去从未有过类似情况。此次发病突然，心里非常紧张。
检查：常规实验室检查无异常。左肩部无红肿，也无局部发热。左上肢完全垂直位悬于身侧，以右手护掩着患肢前臂。在检查至左肩部轻轻指压时，患者疼痛不能忍耐，并多次拒按。手指活动正常。经X 线摄片示：左肩关节肩峰下、月么骨大结节处，有一椭圆形、边缘整齐的高密度阴影，异常清晰。其他骨关节无异常。
诊断：左肩关节冈上肌腿钙化。
2 ．处理经过当即在门诊严密的无菌操作下，作“肩外侧肩峰下注射点“及“冈上肌脑骨大结节注射点“药物注射。注入“配制药液“' sml ，其中增加了醋酸确炎舒松一A 的剂量至10mg 注射完毕后，患部疼痛大部缓解，但仍不敢多加患肢活动。1 周后复诊，自觉敢于轻度活动患肢；再次同法同药量注射后，第2 次复诊即自觉基本上痊愈，并可自由活动患肢，但仍作了第3 次注射治疗。治疗中未能抽出任何物质。复查X 线片，钙化区明显缩小、淡薄并大部被吸收。再嘱其继续复诊，但3 次注射疗法后，由于效果明显，患者没有再来继续治疗。但仍给予补钙及磁疗。
3 ，讨论
( l ）本症甚为少见。一般白种人发病率较高。有人甚至在行医的生涯中未曾遇到，而只有在文献中看到。本症的原
因至今不清，是否可能由于在劳动中先有潜在的肩部组织损伤和退行性变，再因缺钙，甲状旁腺功能代偿，使骨钙降低而血钙和组织间钙增加，则钙盐沉积于此，还待商榷。在临床上发病也以体力劳动者多，中年（45 一幼岁）多，本例已临老年( 60 岁）。在钙化未穿破组织而侵犯肩峰下滑囊底以前，并无任何临床症状。一旦穿破组织、滑囊被侵犯，即出现症状。症状程度与钙含量的多少、病变部位和范围、引起炎症反应的轻重有密切的关系。因此，临床上也表现有慢性、亚急性和急性三种类型。很多患者患此症后并无症状出现，有时在体检中才被发现。本症初犯即呈急性发作，不排除早有此病，后因冲击伤而破损，侵犯滑囊，引起急性炎症所致。
( 2 ）注射疗法疗效快而全，本例发病2 天中，服了大量抗炎、镇痛药物无效，但一经采用药物注射疗法后，立即发生疗效。虽然是钙化性肌腿炎也不例外。
( 3 ）本症疼痛范围，除肩外，还可向前臂和颈部放射，肩周围肌肉如三角肌、斜方肌及前臂部肌肉，可发生肌肉痉挛。在没有作出X 线摄片诊断之前，应与急性感染性炎症相鉴别。例4
1 ．临床资料
病史：患者钱火X ，男，49 岁。右肩疼痛已有4 个多月。不敢将患肢上举或作幅度较大的上肢外展活动，但内收活动无疼痛，将前臂前伸上举，疼痛不明显。患者白天劳动过多后，晚间疼痛加重，翻身向患侧睡时更甚。长期影响工作与生活，右肩周围肌肉消瘦。
检查：患肢无肿胀或肩部畸形，肩峰下凹陷区压痛明显，嚎突处无压痛。尤其在凹陷区指压下，再同时旋动脑骨头或沿脑骨纵轴敲打屈曲的肘部，使冲击力传达到脑骨头时，即发
生剧烈疼痛。将患肢作被动外展上举活动时无疼痛，但要求自动外展上举时，开始在300 ? 50 ’时，完全无疼痛，以后即出现疼痛，待外展至800 ? 90 。时，疼痛最为明显，甚至不敢继续上举，但坚持上举至1100 一12 。“后，疼痛霍然消失。将患肢按原程落下时，也有同样现象的疼痛弧发生。此外，手指无麻痛，也无活动障碍。
诊断：肩脑冲击症，冈上肌腿炎。
2 ．处理过程诊断明确后，即采用“肩外侧肩峰下注射点“、“肩脚冈上肩切迹及冈上肌注射点“，进行“配制药液“的注射治疗；次周同法治疗；待第3 周又加用了“肩脚后腋窝缘注射点“。每次每点注射药液8 ? 10ml 。共5 次治疗完毕，疼痛消失。
3 ．讨论
( l ）患者为一劳动者，每日以搬运重物为主，故右肩用力更大。肩部的正常活动是诸多肌肉在相互活动中，完成彼此最佳协调的结果。肩部的肌肉可分两层，外层为肌力强大的关节运动肌，如三角肌；内层为肌力小而短的关节稳定肌，如冈上肌、冈下肌等肩脚袖诸肌，仅肩脚骨上就附有17 块肌肉。一旦内、外肌因病而失去协调或平衡时，则功能受到限制和出现疼痛等临床症状。
( 2 ）临床上常因肩峰与脑骨头大结节的相互嵌压、撞击，最后形成所谓具有典型的临床表现，即外展600 ? 120 。的疼痛弧。这与冈上肌在此弧度内受压时的现象相符。老年人肩部组织退化，实际上除受压发生炎症性疼痛外，往往还发生肌腿断裂或破裂。有人在尸检中，发现50 岁的尸体中有1 / 4 肩脚袖发生破裂；60 ? 70 岁时，则大都有破裂。由于老年人活动幅度减少，肩脚外层肌亦萎缩，虽有一些退化性肩脚袖破裂，
但内外层肌肉力量接近平衡，故肩部功能障碍并不明显。严重的肩脚袖破裂，则内外肌层功能失调。患肢不能作正常的外展动作，虽经局部普鲁卡因液注射，仍不能上举外展；此外患肢下垂试验阳性：即被动将患肢上举后不能自控而迅速下落。
( 3 ）必须注意：单发性肩脓冲击所形成的冈上肌腿炎（肩脚袖冲击），在临床上虽常遇到，但作为临床医生则时时要考虑到病理的全面性和进行性。由于肩峰下凹陷的间隙是前窄后宽，月玄二头肌长头关节内部分、嚎突下滑囊、冈上肌及肩峰下滑囊，都位于较窄间隙中，因此，长期的劳动活动中，冈上肌可受到挤压，月玄二头肌腿长头也同样可受到挤压。所以，临床上遇到单纯肩脓冲击症、冈上肌腿炎时，也同时应考虑有否脓二头肌长头受挤及嚎脓冲击症的存在？往往在时间的推移下，单纯的肩脓冲击症进而又并发嚎脓冲击症者并不少见。在诊断检查中，应予防止遗漏。在治疗中，就会达到及时而全面注射的治疗目的。
( 4 ）诊断中，应从病史中抓住特点，进行推理及分析，则不难突破疑点。有的患者主诉在站立位乘交通车中，不能将前臂在旋前位抓住头顶的横扶手杆，而要在前臂旋后位时，才能抓住扶手杆且不痛。这可能由于前臂在旋前时，月玄骨相对内旋，此时再作上肢外展活动时，其幅度必然受到限制，且加重了肩部的挤压和冲击。
如果患者患有网球肘，则可能要相反地改变手的姿势，才能无痛。总之，只要认真地运用解剖等基础知识，得出正确诊断，以利有的放矢地组合各注射点，有计划地进行治疗。例5
1 ．临床资料
病史：患者吴xK ，男，31 岁。主诉两肩脚骨活动时有响声及酸痛已有2 年。响声主要在作耸肩和磨肩的情况下发生，声音清脆可闻，其活动大多落在肩脚骨和胸廓间，活动幅度大，响声也增大，右侧大于左侧，同时还有轻度的肩部及颈部酸痛感，但不影响活动，也不影响上肢外展功能。有时患者须进行多次重复性颈及肩部的习惯活动，才觉舒适。检查：肩部皮肤正常，无肿胀。活动发出响声时，检查者可用手掌或手指在肩外感到摩擦。肩脚骨内上角及其骨边缘可存在压痛，尤其在肩脚骨内上角处较为明显，两侧对比也有差别，右侧压痛比左侧范围大。被动活动患肢时，则无响声，且外展幅度完全正常。颈及肩脚骨X 线摄片检查无异常。诊断：① 弹响肩，双侧；② 颈性软组织型颈椎病。2 ．处理经过
( l ）采用“肩脚骨内上角注射点”、“肩脚冈上肩切迹及冈上肌注射点”、“肩脚冈下窝注射点，' . “肩脚胸廓机构注射点”扩张法注射疗法。选用2 一3 点同时进行，“肩脚胸廓机构注射点”和“肩脚骨内上角注射点”，则每次必然选用。每次用“配制药液”量达40 一50ml 。每周1 次，5 次为1 疗程。全程治疗共3 个疗程。
( 2 ）自我推拿运动辅助治疗（参看第二章及本章第四节运动辅助疗法）。除按时常规操作外，并嘱患者在感到要作肩部习惯动作之前，立即自觉地进行运动操作，以达到替代的目的，最后可以解除不良或有害的习惯动作。
( 3 ）肩部及颈部按摩冼行热疗再行按摩，其中以提肌、搬肌和推肌为主。使其有舒筋活血、自我轻松的感觉。( 4 ）改善工作姿势，防止低头垂臂工作时间太长。并建议做工间操。
( 5 ）进行局部磁疗，剂量要适当加大饰。。0 （摇）。经上述治疗后，患者在密切配合较好的情况下，改变了不良习惯，肩脚部弹性响声基本上消失。
3 ．讨论本症较为顽固，因为除本身存在的实质性疾患外，往往还伴有难以改变的不良习惯，当患者感到肩部不适时，最快的解脱办法就是参与若干自我形成的动作，会收到一些临时的舒适感，但维持不长，又要重复操作，以至不能自我控制。由于这样的习惯动作，并未对疾患本身获得治疗，反而多增加了一些无法解脱的不良习惯，日久后，形成恶性循环，达不到治愈的目的，痛苦异常。本症即为一实例，而且在临床上颇为常见，并非偶遇。但只要坚持自我推拿运动，就会最终战胜病痛。
本症称为“弹响肩”，也是一个不得意的诊断名称，是以此临床现象来命名的。“弹响肩”的原因很多，一般可分为两种：( l ）肩关节性弹响肩：其特点是本症比较少见，疼痛明显，而响声并不大。例如肩外肌肉（见于三角肌）因收缩、痉挛所致摩擦音；附于嚎突的脓二头肌短头、嚎脓肌或其他异形条状软组织带，在某一骨晴或骨突起的滑动声，这种响声一定要在上肢活动于某个角度才能显示出来；月玄二头肌长头自结节间沟滑脱，也可发生摩擦声。
( 2 ）肩脚骨性弹响肩特点是比较常见，一般无疼痛，但响声较大而清晰。大多自肩脚骨与胸廓间的活动而发生，例如肩脚骨发生骨刺、骨增生或骨软骨瘤，在与胸廓活动摩擦时，发出较清晰的弹响声；肩脚骨发育畸形或外伤后畸形，可发生各种不同的摩擦响声；肩脚胸廓间的滑囊摩擦也可发生响声；颈部、肩脚骨部的附着肌肉丰富，仅肩脚骨的附着肌肉就有17 块之多，它们之间纵斜交错，深浅重叠和相互接壤，如斜方
肌与骸棘肌缘交接、背阔肌与腰背筋膜接壤等，一旦炎症和水肿生成，肌筋膜痉挛、平衡失调及姿势不良等随之而来，可发生肌肉间、肌层间的相互摩擦，进而发生肩脚骨与软组织的不同压力性摩擦，发出响声。
本症的治疗困难并非疾患本身，而是由于：① 不良的工作姿势，是发生肩部疼痛、不适等症状的来源；② 以不良的活动习惯动作来解脱不适的症状。两者彼此重复和依赖，形成恶性循环，使病情拖延持久。在整个治疗规划中应予重视。本症往往同时与颈椎病并存，若检查证实，应同时进行治疗，故还给以颈及肩部磁疗。
在骨科检查中，这种“弹响“是不仅仅发生在肩关节，也可发生在其他关节，其响声程度可自清脆响亮的振动声至难以闻及的摩擦声，后者可从检查者手指下感觉出来。各种响声及其感觉代表着各种不同部位的病理改变。归纳起来可供诊断参考，有其特殊的临床意义。
( l ）正常的关节摩擦音：一般在成年后，偶尔可在膝关节的被动活动中，感到轻度而柔软的摩擦感，患者多无症状。( 2 ）骨摩擦音：如骨折后骨折端的摩擦所致。在骨髓移位伤后也可产生骨摩擦音，不过比骨折时的摩擦音要柔软得多。骨摩擦音的存在乃为骨折的有力证据。
( 3 ）关节及其周围的响亮声：检查者用手置于正在活动的关节上时，即可查知。
① 细小柔和的摩擦音（或摩擦感）：有如手指搓捻头发一样的“捻发音“。此可见于滑膜炎、肌腿鞘炎、皮下气肿、海绵样血管瘤等。
② 粗糙不平的摩擦音：有如皮袋中装有沙粒的滑动感。见于关节面摩擦所致，如骨性关节炎、骸骨软化症。
③ 弹响声：当关节活动至某一角度时可发生的清脆响声，犹如齿轮轧过异物一样的感觉，如见于关节内的游离体；膝关节半月板、下领关节软骨盘或腕关节尺侧的三角纤维软骨损伤；异常肌腿或纤维带滑动所致关节响声（弹响髓、弹响肩）; 肌腿滑动或滑脱所致的弹响声（骼胫束、股二头肌腿滑动所致的弹响膝、膝骨肌腿滑脱所致的弹响踩、手指狭窄性屈肌腿鞘炎或指背肌腿侧腿条滑脱、破裂所致的弹响指）。大部分的弹响声和摩擦音启示着某些病理存在，以资鉴别。
例6
1 ．临床资料
病史患者黄只又，男，31 岁。主诉右胸部前上方疼痛已有1 年余。无明确外伤史，但时常有间歇性右肩痛，只有在工作疲劳时出现（印刷工），上肢活动正常。但右胸部痛则终日存在，其疼痛并不剧烈，隐隐作痛，其范围约有locm 只12cm 大小，自诉“抓不到、捏不着，虽不严重，但甚觉不适“，服任何药物、按摩等治疗无效，心理压力很大。经胸部X 线摄片、心电图、胸脊柱X 线摄片等检查，均未见异常。
诊断：肩颈性软组织劳损、肩脚提肌肌腿炎。2 ．处理经过重复胸部X 线摄片检查正常。疼痛区皮肤正常，胸大肌无萎缩，无局部压痛，胸骨肋软骨部无叩痛，右肩脚骨内上角区压痛特别明显，左侧无痛。颈后肌及斜方肌右侧缘也有轻度压痛。即在敏感的右肩脚骨内上角点进行注射。患者当时即觉疼痛区明显缩小，疼痛程度也相对减轻。以后又增加肩脚脊柱缘注射点及颈部椎旁肌注射。5 次注射后，疼痛完全消失。间隙期进行磁疗。
3 ．讨论
( l ）本症在临床表现中主要为长期的右胸前方疼痛，偶有不定期的右肩痛。实际上，其病痛根源绝不仅仅限于胸部及肩部。肩部与颈部在肌筋膜肌肉系统及神经系统，都有密切的联系，在功能活动方面也在相互影响。颈项肩部肌肉都是相互跨越，纵横分布，如肩脚提肌自颈越过肩部至肩脚骨内上角处，颈部肌肉也可与胸肋、背部及上肢肌联系；颈肩部神经系统更加不可分割。颈部疾患可引起肩痛、上肢痛；颈肩部疾患除可引起神经传导所致的疼痛外，还可通过反射及扩散作用，波及其附近区域。肩部的疼痛与颈部有关，胸前方所出现的疼痛与肩部有关，有时还可扩散到背部。经肩部最敏感的痛区注射后，对颈肩部的肌痉挛首先获得缓解，随后炎症被控制，颈肩部的神经刺激和相互反射作用也相应减低，疼痛消失。
( 2 ）肩部的疼痛并不是孤立的，往往与颈椎有密切联系，尤其在肩痛时，其附近区域也同时有疼痛的，如胸部、臂部及背部等，都应先确定是否是由于局部肩关节疾患引起外，还应整体考虑颈部的联系性。
( 3 ）在诊断胸部痛的疾患中，应从常见的原因首先逐一排除，如胸部肌肉骨骼系、胸膜、肺及纵隔，然后再考虑专科疾患，如颈肩及肩脚骨的影响、内脏疾患（肝胆）所引起的传导痛等。
例7
1 ，临床资料
病史患者艾火火，女，67 岁。右肩及肩脚骨痛，右上肢活动限制已有4 个多月。患者平时身体尚好，但近半年来容易疲劳，食欲不佳，肩关节疼痛使她不能胜任日常家务，且疼痛日见加重，服药无效，以致影响睡眠。右上肢活动幅度因疼
痛而逐步减少。
诊断冻结肩，右侧并同侧肺癌。
2 ．处理经过由于患者被条件所限制，未能遵医嘱落实右肩部及胸部X 线摄片检查，仅进行了药物内服及肩部药液注射治疗，经2 次注射后朗玄二头结节间沟注射点，肩峰下注射点），病情无改善。疼痛发作时，剧烈难忍，汗流满面。后进行急症X 线摄片检查，证实为肺癌右侧。
3 ．讨论
( l ）本例从病史、年龄口服药物效果差、疼痛剧烈和日益消瘦的情况下，应考虑右肩部疼痛和功能障碍的诊断是否正确，尤其还进行了2 次药物注射无效时，更应考虑是否由于肿瘤所引起。没有及时进行X 线摄片诊断是检查中不足之处。因此，一旦疑有“肿瘤”所致的病情时，应千方百计及早摄片检查。本例教训应予记取。
( 2 ）一般临床诊断“冻结肩”，是指肩颈部疾患所致。而本例实际上是由于肺癌影响的结果。必须指出，除胸腔内脏器官外，还应考虑肩部附近组织病变的影响，如脓骨近端、肩脚骨、肋骨等肿瘤或炎症等。虽然不是很多，但也屡屡可见，而且教训深刻。尤其对注射治疗、药物治疗反应较差者，要提高警惕。
( 3 ）一般来说，注射疗法对常见的退变性肩颈疼痛及冻结肩，有一定的疗效，且每次接受注射，效果也在相应增大。如果效果反应不良且疼痛明显的患者，除考虑应排除肺部肿瘤外，还有其他因素应予考虑，如颈胸部带状疙疹、肝胆病性传导痛、脊髓肿瘤、肩脚骨锁骨嗜伊红性肉芽肿及感染等，这些病例我们都曾相继遇到过，特提出引以记取和参考。( 4 ）对骨关节疼痛患者，要时时警惕排除肿瘤的可能性，
诊断时除从病史分析外，还应结合影像学和病理学检查，全面衡量。在门诊的短暂时间中，以影像学检查（X 线摄片、CT 、MRI 、FCT 等），最为广泛。应按指征选择检查方法，避免过分依赖CT 、MRI 等手段，而忽略了最基本的x 线摄片检查，它对诊断能发挥独特的作用，并不能完全被其他检查所替代。因此，循序检查，对理顺思路，尽快地把握突破点，十分必要。除胸片外，对有关的其他骨骼部位也须进行X 线摄片检查，作好诊断与鉴别诊断。观察中应注意分析以下一些现象。① 病变的起始部位？
按骨结构，病变可起始于骨膜、骨皮质或骨髓腔，不同的起始部病变都有其独有属性的疾病名称。任何肿瘤起始于骨膜者，几乎都是恶性。按骨骼的解剖部位，病变可起始于干髓端、骨髓、骨干、关节软骨及关节腔。干髓端是骨肿瘤的好发部位（如骨肉瘤），有些肿瘤可起于骨髓或骨干。肿瘤一般不侵入关节腔，但骨巨细胞瘤有时例外；侵入关节者以炎症较为多见（如结核、化脓性关节），但结核侵及手指时，则以指骨干为主，不波及关节骨梅毒则既侵犯骨干，也可侵犯骨膜、骨髓及关节。此外，病变可侵犯不同的骨化骨发育过程，例如拘楼病主要侵犯软骨化骨；成骨不全则常犯及膜性化骨；软骨发育不全（侏儒）主要侵犯软骨化骨，而膜性化骨发育正常，患者外观肢体短矮，但头颅相对增大；All 〕 right 综合征则两种化骨发育均被侵犯。软骨化骨发育不良时，长管状骨长度发育受影响；膜性化骨发育不良则其横径及扁平骨发育受影响。② 病变为破坏性或增生性？
表现为破坏性疾患见于骨关节结核、骨转移癌等；增生性疾患见于骨干结核、骨梅毒；破坏及增生同时存在者见于化脓性骨髓炎、骨结核的混合性感染。此外骨膜增生有各种不同
的形态表现，有助诊断：骨膜呈平行性增生见于骨创伤后化脓性感染、先天性梅毒、典型的尤文肉瘤；花边样骨膜增生见于梅毒性骨膜炎；日光放射样骨膜增生见于恶性骨肿瘤。③ 病变为骨质疏松或硬化？
骨质疏松多见于类风湿性关节炎、废用性或老年性骨质疏松、内分泌系统疾患（甲状旁腺机能亢进、妇女绝经期）。sudeck 骨萎缩早期即有关节软骨萎缩和骨质疏松，固定肢体反而疼痛加剧。此外骨结核早期即有明显的骨质疏松，而在化脓性骨髓炎则否，其骨质疏松往往发现于骨质破坏后才发生。骨质硬化见于骨不连、骨坏死、脆性骨质硬化、硬化性转移癌等。
④ 病变为扩张性或非扩张性？
扩张性骨质病变常见于起源于骨髓腔、而生长较慢的骨肿瘤，例如软骨瘤、骨囊肿、单骨性浆细胞骨髓瘤非扩张性病变见于起源于骨髓腔而生长较快的恶性骨肿瘤，例如骨恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
⑤ 多发性病变之间骨皮质的改变？
自髓腔生长的恶性骨肿瘤，可呈多发性、散在性骨皮质破坏，骨破坏灶之间的骨皮质也呈异常改变；由于炎症引起的各病变间骨皮质，则往往显示正常。
⑥ 长管状骨弯曲畸形及骨膜增生？
长管状骨发生弯曲畸形时，常于持重的弯曲骨凹陷一侧，发生皮质骨增厚，多见于拘楼病胫骨骨干弯曲；但也有在弯曲骨凸出一侧，发生骨皮质增厚者，常见于骨梅毒。⑦ 病变周围软组织有否肿胀或浸润现象？
脊柱结核寒性脓肿常向周围软组织浸润，有时骨质破坏很小，但其周围软组织肿胀十分显著；化脓性脊柱炎对周围软
组织影响较小。起源于骨膜的恶性肿瘤，多向附近软组织侵蚀；而起源于髓腔的恶性肿瘤，则向骨皮质侵蚀。骨梅毒本身的病变较显著，但并不一定向周围侵蚀。有的疾患病变很小而周围的软组织反应却十分显著，例如骨关节结核、尤文肉瘤等。
在x 线摄片检查中不能满足诊断要求的，应采用CT 、MRI 等进一步检查。
例8
1 ．临床资料
病史：患者周xx ，女，46 岁。因在4 个月前跌倒，致使右肩关节脱位及大结节撕脱骨折，经急症复位后，X 线摄片复查关节已完全复位、骨折处也基本对位满意。但由于复位后处理不当，经长期制动后，肌肉萎缩，右肩活动功能明显障碍，右上肢不能上举触摸同侧耳部，并有隐痛。
检查：除右肩部周围肌肉废用性萎缩外，肩脓关节活动功能也大受限制，被动检查关节活动约30 。左右，肩脚胸廓间活动范围也有轻度影响。手指活动功能正常。
诊断：右肩关节脱位复位后，后遗功能障碍。2 ．处理经过
( 1 ）采用注射疗法翎玄二头肌长头结节间沟注射点，' . “肩外侧肩峰下注射点，' . “肩脚腋窝缘注射点，' . “肩脚胸廓结构注射点（扩张法）”及“肩脓关节注射点（扩张法）”。每次注射以后两者为主，其他根据需要，增加辅助注射点。每周1 ? 2 次，共6 周。
( 2 ）积极配合运动辅助疗法，首先练习肩部肌肉自我等长收缩及肘关节自动活动，维持基础肌力和周围关节功能；然后进行肩外旋运动练习；再逐步增加患肢前伸上举动作（爬墙
法）及外展上举练习（爬墙法）。在逐步进展的过程中，添加内收、后伸及环行练习。
( 3 ）每次运动前根据进程，加用练习前肩部热疗及轻柔肌肉按摩。
经上述处理后，患肩功能恢复较快，6 周后基本正常。3 ，讨论
( l ）关节脱位后，应急诊迅速达到复位，因为它比处理骨折的时间要求更为严格。一个脱位的关节及时复位及正确的康复处理后，其功能可以完全恢复；如有时间失误，不能及时复位，丧失时机，那么即使是今后的一切处理包括手术治疗，得到的后果仍将是“残废的”。
( 2 ）关节脱位复位后处理的第二个步骤是如何作好关节创伤后固定，使撕裂的关节囊及软组织得以修复，否则过早的活动将遭致再脱位、习惯性脱位的后果，仍须进行手术等治疗，增加患者莫大的痛苦。一般肩关节脱位后制动3 周左右较为恰当。
( 3 ）关节脱位后处理的第三个步骤是如何做好制动后的功能康复锻炼。肩关节脱位制动3 周后应开始慢慢功能活动，即可满意恢复。本例复位后第2 、第3 个处理步骤都没有达到要求致使功能恢复受到影响。
( 4 ）功能练习中应注意以下情况
① 正常的关节复位制动后，及时的运动辅助治疗已如前述。
② 延误时机的关节复位，其后的运动辅助治疗是较费力的，它包括“注射治疗”及“运动辅助疗法”的科学规划和安排还要做好患者的思想工作，得到有力的配合才能成功。③ 练习中首先注意肩关节的外旋功能，达到要求后，再进
行外展上举练习，其中再配以磁疗，则可以较快地进步和收到明显的效果。
④ 要发挥肩关节的全部功能，除肩关节本身外，还须注意其周围关节的配合锻炼，如肘关节、腕关节及手部功能等，否则肩关节的功能发挥也要受到限制。例如木工做拉锯运动，就不止一个肩关节在活动。
⑤ 不要忘记进行必要的钙剂补充。
例9
1 ．临床资料
病史患者马xx ，女，40 岁。主诉左颈肩部牵扯痛3 个月左右。由于喜跳拉丁舞，逐渐感到左肩处有牵扯痛。此痛在头颈前屈时加剧、后伸时则立即感到舒适。患侧上肢可勉强外展600 左右，继续上举时疼痛。
检查：左肩部肌肉轻微萎缩。其疼痛区相当于颈7 横突外缘、肩上方斜方肌外侧处，境界不清。颈肩关节、颈椎棘突无压痛，但肩锁关节及肩脚骨腋窝缘有压痛。头颈前屈时，明显酸痛，后伸后仰时，立即缓解。轻轻叩击肩颈处有舒适感，重叩击时则疼痛。患肢外展、外旋乏力。肌腿反射正常。诊断：肩脚骨胸廓间机构劳损、肩脚骨松弛，左。2 ．处理经过
( 1 ）颈肩部X 线照片示轻度退变，颈椎生理前凸存在。( 2 ）注射治疗对“颈卜7 关节突、棘突旁肌注射点”、“第6 颈椎横突注射点”、“肩脚内上角注射点”的注射治疗均无效，最后在“肩切迹注射点，' . “冈上肌注射点”及“肩脚腋窝缘注射点”注射后，上述症状当时即大部消失，使患者最感满意的是头颈前屈时疼痛消失，患侧上肢外展动作恢复正常，对长期的左肩牵扯感也明显改善，继续同法注射3 次后，完全痊愈。
3 ．讨论
( l 痣者年龄已达中年，但爱好拉丁舞，操作时对上肢及头颈部要求有标准的动作方向、范围和速度，因此，肩颈部的劳损和疲劳，在所难免。
( 2 ）治疗中，采用颈部诸注射点如颈椎横突、椎旁肌、前斜角肌等进行注射后，效果不理想，表明疼痛来源并非由于颈椎疾患所致。
( 3 ）治疗中改用“肩脚冈上肩切迹点”及“腋窝缘注射点”注射后，立即收到截然不同的效果，这表明疼痛与肩脚骨关系密切的肩脚上神经，遭受牵扯、嵌压有着不可分割的联系。头部前屈活动时，可能该神经支也受到不同程度的刺激；头部后伸位时，可使颈肩肌肉松弛而减轻刺激。
( 4 ）肩脚腋窝缘注射点注射后，除对肩脚上神经分布于冈盂切迹的冈下窝神经支配，可以发挥作用外，还对邻近的腋神经也同时发生疗效。腋神经来自颈．5 一6 神经根，由臂丛后索分出，穿过四边间隙而达三角肌深面，分出肌支及感觉支，注射后，组成四边间隙的邻近肌肉，如脓三头肌长头、大圆肌、小圆肌等，也都达到了松弛。
( 5 ）肩脚骨松弛多见于上肢过度劳力活动者，也见于老年性肌力松弛肩脚骨下垂症。由于此时肩脚骨活动范围增大，肩脚上神经在穿越肩脚骨上切迹和冈盂切迹两个狭窄处时，容易发生摩擦、牵扯或嵌压。
例10
1 ，临床资料
病史患者尚xx ，男性，30 岁。右肩胸部肌肉消瘦已有2 个月。肩胸部皮肤正常，无肿胀，患侧上肢活动无影响，但肌力差，工作乏力，轻度疼痛，活动多时加重。2 个月前曾有
右肩臂急性疼痛史10 天，发现肩胸部变小。
检查患者消瘦，胸廓及双肩均不对称，右上臂、肩部及右半侧胸前部肌肉明显萎缩，肩部活动无限制，但活动幅度因肌无力而比正常减少，被动活动幅度正常，无压痛，皮肤感觉存在，月玄二头肌及脓三头肌肌腿反射正常，未发现病理反射体征。胸肩部X 线摄片检查无异常。
诊断：臂丛神经炎后遗综合征。
2 ．处理经过为了减少右肩胸部肌力和关节的废用性损害，鼓励患者患部自动和被动活动，有计划地进行理疗及电刺激治疗，并进行“前斜角肌注射点，' . “肩脚冈上切迹及冈上肌注射点，' . “肩脚内上角注射点，' . “腋窝缘注射点”及“肩脚冈下窝注射点”注射治疗，每周1 次，交替进行。此外，加用氢澳酸加兰他敏smg （肌），每日1 次；静脉点滴能量合剂500ml , 隔日1 次。
3 ．讨论
( 1 ）本症在1943 年Spilane 曾作报道。病因不详。可能是由于病毒感染、自家免疫或变态反应所致；部分患者与注射疫苗或血清有关。
( 2 〕 本症特点：突发性肩臂剧烈疼痛期后，症状可自行限制或缓解，嗣后即遗留所属肌组或部分肌组的肌力减退，治疗后，逐渐有不同程度的恢复。
( 3 ）被侵犯的肌肉可很广泛或局限于一定范围，一般多见于犯及三角肌（腋神经工冈上肌与冈下肌（肩脚上神经工前锯肌（胸长神经）、月玄二头肌（肌皮神经）或脓三头肌（挠神经）等。肌肉萎缩后，则出现不对称性肩胸轮廓及畸形，例如肩关节外侧变尖、肩脚冈骨晴突出、上臂细长、前胸扁平及翼状肩畸形等。
( 4 ）治疗方法探守为主（理疗、针刺、锻炼、药物）。药物治疗以局部、全身同时进行，采用大量神经细胞营养液、能量合剂等输入，以期达到激活受损的神经细胞、调节微循环，加速恢复过程。加兰他敏可有效地兴奋神经以利恢复。在理疗、针刺等治疗下，再配合自动和被动的肌肉关节锻炼，充分发挥主观能动作用，防止发生废用性萎缩。
