③ 第3 线药物为免疫抑制剂：如硫哇漂吟、环磷酸酞胺、氯喳等。中草药免疫抑制剂有雷公藤、昆明山海棠、甘草等。郭巨灵认为坚持适量服用雷公藤配剂较好，初服剂量为sml , 3 / 日，后渐增至1 ( ) ml ，洲日，饭后半小时服。无不良反应时，以3 个月为1 疗程，连服2 ? 5 年，90 ％达止痛效果，72 ％消肿，45 ％关节活动幅度增加。目前也有雷公藤片剂。此外还有应用草药雷公藤根煎服者，以该药159 （每日2 煎）, l ／日，口服。如无不适，以15 天为1 疗程，中间停药1 周，并作血液检查，如无异常，可重复煎服。服用过程中，须随时注意监测检查。对重症、严重眼、血管炎及心包积液等并发症患者，可应用肾上腺皮质激素与2 线或3 线药合用。如果长期应用，应警惕股骨头可能发生的无菌性骨坏死。因此在一般情况下，肾上腺皮质激素不是本症治疗的首选药物。
② 局部治疗
a ，注射疗法：除外科手术外，本法对局部关节肿胀、疼痛有直接疗效，可使局部关节增生和肿胀逐渐缩小，疼痛减轻。本例经注射后，病情大为好转，关节肿胀及疼痛基本控制，快速解除了患者痛苦。她高兴地说：“多少年来，我第一次在冬季阴雨天气没有关节疼痛… … ；我可以自己较好地活动和上下楼还是第一次… … 。”
b ．有人用洋金花、马钱子各509 置锅内，加水1 500ml 煮沸蒸气熏法治疗。最简单的方法是应用电热吹风温热关下。
c ．磁疗：对本症是一个行之有效、且有广阔前途的方法之一。由于治疗本症的药物较多，但大多长期服用后，副作用颇多，尤其对血液系统、消化道及肝脏等器官造成不良后果，因此应尽力避免过多服药。磁疗对注射疗法间歇期很有作

用，且可暂时避免服用其他药物。本例采用日本产磁块3 ? 5 个围绕肿胀区及疼痛区贴用，每块为800GS ，效果较好。可以按需要长时或间歇期贴用，以避免过多内服药引起的不良反应。
综合以上各种方法的选用，主要有两个特点：一是尽量避免口服太多的药物及防止不良的副作用，二是打下一个价廉物美、简便易行的治疗基础，且行之有效，符合广大患者的要求，至于其他治疗方法，可根据不同患者的需求、不同条件和医学的不断发展而进行。
( 6 ）类风湿性关节炎应与强直性脊柱炎区别，其重要鉴别点为：前者以侵犯四肢关节，尤其是远端关节多见；脊椎以犯及颈椎为主，并可发生环枢椎脱位；指关节骨质疏松，晚期手部有偏向尺侧下垂畸形；胸部之呼吸扩张活动关节正常；骸骼关节少见被侵犯；类风湿因子阳性；HLA 一B27 阴性。后者早期即有骸骼关节和腰椎被侵犯；以后继续可向上致整个脊椎；关节早期趋向硬化，脊柱呈“竹节样“改变；胸部呼吸扩张活动受限制；类风湿因子阴性而HLA 一B27 则常为阳性。儿童患强直性脊柱炎时，其早期往往容易漏诊或误诊。由于典型的骸骼关节改变，常在发病数年后才能逐渐地表现出来，因此要警惕以下临床特点。
① 重视HLA 一B27 检查，往往为诊断儿童强直性脊柱炎的重要线索。
② 注意四肢的肌腿附着点发生病变，最常见的为膝关节和足跟骨跟腿周围。
③ 被侵犯的关节以下肢多见，手部小关节则较少。④ 早期症状往往与类风湿性关节炎相似，但强直性脊柱炎常有家族史；虽然骸骼关节的X 线摄片检查未显示典型的

改变，但骸骼关节的临床体征（如压瘾“4 ”字试验等）常为阳J 性。
⑤ 诊断中除病史、临床表现外，实验室检查依据比X 线摄片检查所见更为重要。
⑥ 儿童与成人强直性脊柱炎的临床表现区别：儿童以犯及膝、跟骨等肌腿附着点、下肢关节为主，成人以犯及中枢性关节为多；儿童往往还并有发热、贫血及白细胞升高等现象。女性患强直性关节炎较少见，与男性发病率统计男女之比为10 一161 。女性强直性关节炎的临床特点为：① 发病比男性晚，男性平均发病年龄为20 岁左右，女性为26 岁左右。
② 临床表现的症状略轻，以外周关节尤其是膝关节受累高于男性患者。
③ 女性耻骨联合受累比男性多见。
④ 较少整个脊柱被侵犯，竹节样变也较少，典型的骸骼关节改变也少于男性，但侵犯颈椎的病例多于男性。⑤ HIJA 一B27 常为阳性。
强直性脊柱炎患者检查Hl _ A 一B27 不一定均为阳性。一般来说，强直性脊柱炎检查HLA 一B27 阴性患者，往往表现为年龄较大，症状较轻，家族史也不特出，急性虹膜炎发生率也不如阳性者多见，但常并发有银屑病、溃疡性结肠炎等。强直性脊柱炎的治疗，除可参考类风湿性关节炎的治疗原则外，还可选用柳氮磺胺毗陡与甲氨蝶吟合用。常用的3 线药物为：① 第1 线药即非街体消炎药；⑧ 第2 线药作用慢，如柳氮磺胺毗陡（能抑制结缔组织部位前列腺素的合成，还可调节肌体内细胞免疫功能工甲氨蝶吟（为叶酸代谢拮抗剂，能有效地抑制机体内自身免疫反应。它与柳氮磺胺毗咤合用，

能通过不同机制抑制机体内非特异性与免疫性炎症反应，故合用比单用效果好）；③ 第3 线药为糖皮质激素。服用过程中应定期作好监测检查。
例4
1 ，临床资料
病史：患者卞只x ，男，右肘后侧肿痛已有4 个月。缘于患者喜爱瓣手腕活动，即两人坐位相对，将肘屈关节支于桌面，相互紧握对方手掌进行瓣手腕力量比赛，被压倒者败北。平时在锻炼中，以训练装置作瓣手腕练习次数甚多，日渐感到右肘后疼痛。
检查患者肌肉较健壮，右肘后明显肿胀，状如半球形，皮肤正常，无皮温增高，有轻度压痛，皮下肿块不与皮肤粘连，可滑动。肘关节活动正常。X 线摄片检查，肘关节无异常，可看到肘后软组织阴影。实验室检查无异常。
诊断：右肘关节鹰嘴皮下滑囊炎。
2 ．处理经过首先对皮肤消毒处理后，进行肿块处穿刺，抽出物为血性半粘稠样液体，不易完全抽出。后用16 号粗针尽力将内容物抽吸干净后，将粗注射针向滑囊壁四周多处穿刺，并用力挤压，使残余物自穿刺孔处逸出，以利吸收最后在“鹰嘴滑囊注射点”原处注入配制药液7ml 。每周注射1 次，共4 次，并嘱停止训练及比赛，最后治愈。
3 ．讨论
( 1 ）肘关节滑囊有深、浅两种，前者位于脓三头肌与肘后韧带、鹰嘴之间；后者位于脓三头肌鹰嘴附着处与皮肤之间，皮下滑囊在临床上容易发生病理改变。本例的滑囊肿胀即为鹰嘴皮下滑囊炎。与瓣手腕外伤有直接关系。
( 2 ）肘关节的滑膜，在挠骨头与脓骨小头之间有滑膜皱

婆脂肪伸入此外，嚎突、鹰嘴分别在各自的尖端窝部分也有滑膜皱裳、脂肪伸入。颇似具有缓冲作用的关节盘。过去有人怀疑“网球肘”是由于脓挠关节有临时偶发的滑囊炎所致，但未被证实，很可能将这滑膜皱裳误认为脓挠关节滑囊组织；但尺骨鹰嘴两种滑囊是存在的。
( 3 ）一般有外伤病史的鹰嘴皮下滑囊炎，临床症状及体征较为明确，诊断不会困难。经注射治疗及有关处理后，即可获得痊愈。肘关节周围仅此鹰嘴滑囊炎较为突出，引起该滑囊炎的病理因素较多，除外伤性、劳损性外，还有结核性、痛风性、梅毒性及化脓性等滑囊炎发生。结核性者往往后期有窦道形成，X 线摄片可以证实；痛风性者有关节疼痛发作史，尤其是以姆趾被侵犯最为多见，并且大多在夜间发作。发生在上肢者（除在手指外），还可发生在滑囊组织，鹰嘴滑囊炎就是其常见发生部位。其抽出液为白色牙膏状物，显微镜下检查可见典型的针状尿酸结晶，即可证实诊断；梅毒性者虽然当前比较少见，但要提高警惕，防止误诊，假若为慢性、双侧性鹰嘴滑囊炎，又有双侧肘部淋巴结肿胀者，应进一步作好检查。例5
1 ．临床资料
病史患者陆义火，女，45 岁。右肘内侧疼痛5 个月。患者在家务劳动中感到右肘部疼痛，尤其在每次负重工作中如双手持锅钵、炒菜、扫地等，甚觉困难，即使是轻微非负重性工作如缝补衣服、织毛衣等，也觉疼痛。
检查：右肘关节明显肿胀，尤其以尺侧较为突出，皮肤正常。肘关节四周都有轻度压痛，但尺侧压痛敏感。嘱患者做前臂旋后、腕关节背伸同时被动伸直肘关节时，肘内侧发生剧烈疼痛。拒绝作抗阻力操作试验。X 线摄片检查，右肘关节

无异常。
诊断：月玄骨下端内上眼炎，右侧。
2 ．处理经过由于有急性肿胀，故将肘关节置抬高位休息，并停止劳力操作，l 周后，肿胀消失，压痛仍明显存在，即于压痛最敏感的