第四章 肘关节痛

第一节临床解剖简要

一、表面标志

1 ．月玄骨下端的两侧为内上眼及外上裸，容易用手指摸到，尤其以内上眼较为突出而明显。若将肘关节置半屈曲位时，即容易摸到外上眼。内、外上眼间的连线称上眼间线。肘关节屈曲时，其后方突起的骨尖端部，即为尺骨鹰嘴。在内上眼后侧有一凹下沟槽，其中容纳尺神经，可以清楚地用手指摸到并有滑动感。肘关节屈曲，在外上眼前方约2 ．头m 处，即为挠骨头。肘关节伸直时，外上眼与挠骨头陷落入凹陷内，其外缘突起的肌肉为挠侧各伸肌，内缘为肘后肌。真正肘关节的表面位置，相当于外上眼下方ICm 至内上眼下方2 . 50cm 间所划之连线上。
2 ．若将前臂旋后及肘关节伸直，可见以肘窝横纹线为基底的两侧缘，有两条肌肉隆起，内侧者为旋前圆肌，外侧为脓挠肌等，两者走向远端相交，外形似一个三角形。将肘关节半屈曲时，在肘窝横纹线中，可摸到一硬索条状物，即为脓二头

肌肌腿（T ) ；将手指向内侧移动少许，可触及动脉搏动（A ) ，再移向内侧少许，即为正中神经的位置（N ）。在脓二头肌肌腿外侧的挠骨头前，有挠神经越过。在肘窝前表面自外向内的解剖标志排列为TAN 。

二、时关节的结构

肘关节是由脓骨下端及尺骨、挠骨上端所组成。它实际上包括3 个关节，即脓尺关节、月玄挠关节及上尺挠关节，为不同性质的屈戌关节及车轴关节。
1 ．月玄尺关节为肘关节的主要部分，由脓骨滑车及尺骨鹰嘴组成。主伸屈功能。鹰嘴突与嚎状突在伸、屈肘时，合适地容纳在滑车前后部之嚎突窝及鹰嘴窝中。
2 ．月玄挠关节由脓骨小头与挠骨头组成，该关节对肘关节的伸、屈活动不起重要作用，切除挠骨头后，肘关节活动无重大妨碍，但它可以稳定和协助上尺挠关节的活动。3 ．上尺挠关节由尺骨之挠骨切迹与挠骨头组成，主要司前臂旋转动作。

三、肘关节的特点

1 ．月寸关节位于上肢的中部，在活动中所受的杠杆力量最大。此外，它既要协助腕关节及手部的活动，又要适应和配合肩关节的活动；肘关节本身的活动功能有限，因此肘关节在临床上容易发生创伤和创伤性关节炎。
2 ．上臂与前臂并不在一条直线上，在肘关节伸直前臂旋后位时，前臂外倾1 扩～15 。，使两臂间呈一钝角，名曰“提携角”。若将前臂半旋前时，此角即形消失。
3 ．月寸关节的主要功能为伸、屈，因此在肘关节前、后方所

覆盖的肌肉比较发达，而其两侧则无肌覆盖；同样，为了便利关节伸屈活动，其关节囊的前、后部甚为松弛；而两侧之韧带则甚紧张而坚强，防止侧向移动而增加关节稳定。4 ．肘关节的脓骨内、外上眼及眼上晴发出肌肉虽多，但除肘后肌外，均非直接作用于肘关节本身的功能，而主要作用于手腕部。由于肘部外伤所致的伏克曼缺血性挛缩（volk mann ) ，使手腕部遭致严重的畸形与功能障碍。5 ．观察肘关节有否肿胀，其首先表现为肘关节附近几个正常的凹陷是否消失，如肘窝、三头肌腿的两侧沟、挠骨头窝等。
6 ．在肘关节屈曲时，其后方有3 个骨突起形成一个等腰三角形，即内、外上眼及鹰嘴；在肘关节伸直时，成一条直线，这是鉴别肘关节是否正常的最好标志。
7 ．月寸部的屈曲力量远较伸直力量为大，其比例大约为149
8 ．若将上臂贴紧体侧，前臂呈旋后位再屈曲肘关节时，则手指刚好接触到锁骨的内侧部，而并非肩部，此乃由于脓骨的前面是向着前内方的缘故，而并非由于脓骨内旋所致。9 ．肘关节不应有侧方活动，若有，则应视为异常。10 ．肘关节周围有重要的神经血管经过，损伤后各有其不同的临床表现。在此有必要指出挠神经的损伤，可以因其部位不同而呈现不同的功能障碍，往往是协助诊断的最佳依据，一般损伤以脓骨挠神经沟为界限，将其归纳为以下3 种情况。
( l ）损伤位于脓骨挠神经沟以上者少见，此时除有典型的腕下垂、背伸掌指关节功能丧失外，月玄三头肌也发生麻痹，伸月寸功能丧失。

( 2 ）损伤位于脓骨挠神经沟以下者（肘关节以上），此时伸肘功能存在，但伸腕、伸掌指关节功能丧失，有腕下垂现象。( 3 ）损伤位于背侧骨间神经支（肘关节以下邻近），则各掌指关节不能背伸外，并无腕下垂现象，但伸腕力量减弱，因为这时的主要伸腕力量仅依靠挠侧腕长伸肌，由于挠神经分配该肌之分支在肘关节以上未被侵及的缘故。

第二节临床概要

一、月玄骨下端外上骸炎

脑骨下端外上骸炎俗称网球肘。国内患者并非由于打网球而发生，有的连网球都未接触过，主要是一般劳动者及家庭主妇较多见。其原因都与手腕劳力操作过度而引起，因此创伤是其基本因素。创伤后引起的病理过程，各家评说纷纭，如由于前臂肌肉反复牵拉，使前臂伸肌起点（尤其是挠侧腕短伸肌）发生撕脱伤；也有人认为是局部骨膜炎、滑囊炎、钙质沉聚、环状韧带损伤所致；也有人认为是与挠神经及其分支受压所致。
在脓骨外上裸部很少有明显肿胀，但压痛明显，关节活动正常。大多在自动作手腕背伸或用力旋后时，在肘部外侧的伸肌起点部即有疼痛，有时并向拇指或前臂挠侧放射。若让患者前臂旋前、腕关节掌屈，同时再作被动肘关节伸直，这时伸肌总腿的损伤、粘连处受到被动牵位，即可引起肘部外上眼处的特殊疼痛。
本症是属一种自限性疾患，但也有顽固长久不愈者。一般用注射疗法即可治愈，如同时应用腕关节制动配合治疗，效果更快。平时多作强伸肘练习。复发者多半与没有很好休息及反复手腕部操劳有关。

二、鉴别诊断及其他适应注射治疗疾患

1 ．月玄骨下端内上骸炎（高尔夫球肘）由于活动中前臂屈肌起点处反复伸缩和牵拉，内上眼屈肌起点处发生劳损性损伤和无菌性炎症，最后粘连和疲痕化。疼痛和压痛区主要集中在内上眼处。如果将前臂旋后、腕关节背伸，同时作被动肘关伸直，可使肘内侧内上眼处发生特殊疼痛。对局部注射药液和制动，效果良好。
2 ．肘部挠神经嵌压症1972 年Roles & Maudskey 报道称为挠管综合征。挠神经自脓骨后方穿过外侧肌间隔到上臂前方，就开始在一管道内行走。神经内方是脓前肌、外方是脓挠肌、前外方是挠侧腕长伸肌，在肘关节下方分为两支，一支为浅支，供皮肤感觉，另为深支（即背侧骨间神经）穿过旋后肌，为运动支。在肘关节以上的分支支配脓三头肌、月玄挠肌及挠侧腕长伸肌；肘关节以下，支配挠侧腕短伸肌、旋后肌等伸肌。管道在肘部行走：其外侧是脓挠肌、挠侧腕长伸肌及其下方的挠侧腕短伸肌，后侧是脓骨小头，内侧是脓二头肌腿，直至深支进入旋后肌处。前臂及腕关节的过度劳力和活动，使该神经在通道内受到嵌压。当肘关节处在伸直位，然后抗阻力伸中指时，肘外侧伸肌总起点处发生疼痛，挠侧腕短伸肌起点处之筋膜紧张；同时挠骨小头处压痛明显；前臂诸伸肌无力。在经久治疗无效仍有顽固性疼痛者，应考虑是否为挠神经（背侧骨间神经）嵌压所致。其主要鉴别点如前所述：① 中指抗阻力伸直试验阳性；② 挠骨小头压痛并向上臂、前臂放射；③ 前臂肌无力。
在肘部也可发生正中神经或尺神经压迫性疾患，前者常见于脏骨下端爵上骨折后，急性血肿及肿胀的压迫所致；此外还可由于旋前圆肌综合征而引起，其主要压迫因素见于旋前圆肌深、浅头之间异常纤维条、月玄二头肌远点处肌腿膜扩张部或异常增厚带所致，患者肘前方疼痛，活动乏力，活动量多时疼痛增加，拇指及食、中指力量及握力减弱，并有相应皮肤感觉减退。后者为尺神经受牵拉，见于迟缓性肘外翻及习惯性尺神经脱位等。
3 ．类风湿性关节炎为多发性关节的侵犯，肘关节也是其好发的部位之一。由于它波及较多关节，故诊断并无困难。患者主诉的内容主要是疼痛和关节肿胀。晚期关节僵直、活动受到影响。在全身治疗的同时，再增加局部药物注射疗法，可迅速减少患者痛苦。当然滑膜及炎性组织手术切除也可根据病情选用。
4 ．慢性创伤性肘关节炎在普通劳动者中，肘关节创伤性关节炎较为常见。患者主诉为肘关节不能完全伸直，一般伸直幅度为160 。左右，其次为活动后有疼痛，严重时有肿胀。往往为单侧性发生，没有特定的压痛部位，患肢肌肉有不同程度的萎缩。X 线摄片检查即可作出诊断，临床上应与“网球肘”鉴别。
关于肘关节不能完全伸直的功能障碍，还应与下列情况区别：
( 1 用寸关节本身的疾患，如陈旧性肘关节脱位或复位后功能锻炼效果不理想、内上爵撕脱骨折等。
( 2 ）肘关节损伤后血肿遗留，粘连形成。
( 3 ）肘关节软组织肿胀及挛缩。
5 ．肘关节滑囊炎、滑膜炎最常见的是鹰嘴滑囊炎，又称创伤性鹰嘴尖皮下滑囊炎。由于工作中肘尖部经常受压、摩擦所致，如士兵训练中的葡甸前进、矿工工作中爬行等。在鹰嘴突出部有特异的圆形肿胀，此种肿胀正位于肘关节后部之正中线上，正常的鹰嘴外形已经消失，一般视诊即可得出诊断。应当指出，鹰嘴滑囊炎除为创伤性滑囊炎外，还要与梅毒性与痛风性滑囊炎相鉴别，前者病史与血清反应的检查，可助诊断；后者血、尿中尿酸含量增高，并有典型的关节痛发作史，自滑囊抽出液中可找到尿酸结晶。若为脏三头肌腿深面的滑囊炎，则肿胀显示于脏三头肌之两侧，而不延展至鹰嘴部位。肘关节滑膜炎时，大多在关节内有积液。最容易觉察的证据是上尺挠关节的背侧与脏三头肌腿两侧的鹰嘴旁沟消失，挠骨小头处的凹陷，也可因渗出液或滑膜肥厚而消失。有时触摸肘内后方之尺神经时，可由于关节囊内的积液而使该神经位置变浅，严重者甚至自尺神经沟滑出，如果作两侧对比，则更清楚。治疗前应排除特异性疾患，如结核性肘关节炎。自正常肘关节的X 线侧位摄片中，可以看到关节囊外掌侧和背侧的脂肪层。肘关节创伤后，可发生关节囊内积液或积血，根据积液的多少，其脂肪层形态也有改变。掌侧脂肪层呈三角形，两个角靠近骨皮质部，另一角指向前方；背侧脂肪层多见为条形或弧形。当囊内大量积液时，掌、背两侧脂肪层均呈条状阴影，远端分离，近端呈“八”字胡须状。如果积液少又非结核，则可将积液抽出后，作关节内注射治疗；若为积血量又大，则应排除骨折。

第三节肘部注射治疗操作方法

一泪玄骨下端外上骸注射点
1 ．适应证脏骨下端外上裸炎（网球肘）、颈椎病、肘外侧滑囊炎。
2 ．体位仰卧，肘关节半屈，前臂中立位。
3 ．表面标志脓骨下端外上骸骨突部、鹰嘴、挠骨小头。

4 ．操作方法根据压痛及疼痛部位，判断是否一致。如果因颈肩部疾患而致的肘外侧痛，则除肘外侧脓骨外上眼压痛、疼痛外，颈肩部，甚至上臂也可有疼痛等症状。注射针可自月玄骨外上眼骨突稍下方刺入，直到即骨部，抽吸无回血后，进行注射；然后在沿骨面向中线方向进针l ? Zcm ，可达脓下端外前方进行注射，最后将针稍拔出改变方向，浸润注射（图4 一1 ）。

6 ．注意事项注射部位诊断要准确，注射外上眼时，其部位要全面，按照操作程序进行，以增进疗效。如果是来自颈肩方面疾患所引起的肘外侧疼痛，同时要进行颈肩部系列注射，才能取得全面效果，而且也有助于诊断的判断。来自颈肩部患者，颈肩注射后，肘部疼痛大为减轻或消失。如果由于“网球肘”所致的肘外侧疼痛，注射治疗完毕后，腕关节最好还要进行硬纸板制动2 一3 周，以减轻患肢继续遭受劳损，则效果比单纯注射更好，尤其是初发病或病史较短者。注射中最好不要直接刺伤神经，要避开血管。

二、月玄骨下端内上眼注射点

1 ．适应证脓骨下端内上裸炎心高尔夫球肘夕、颈肩痛综合征、乒乓球肘等运动员肘痛。
2 ．体位仰卧，屈肘上举或侧卧，患肢在下。

3 ．表面标志脓骨下端内上眼骨突部、鹰嘴、尺神经沟

。4 ．操作方法以脓骨内上裸为中点，针刺触及骨质面，然后根据压痛方向将针滑向近侧及远侧肌筋膜及肌肉，贴近骨面，由深而浅地进行注射。内上眼处的前臂屈肌总起点必须全部浸润（图4 一1 ）。
5 ．药液注入“配制药液尹6 ? 10ml 。
' ．注意事项针尖应避免血管，尤其不要直接注入肘内侧尺神经沟及尺神经。并要在治疗期间注意局部休息。必要时腕关节制动。

三、鹰嘴滑囊注射点

1 ．适应证鹰嘴皮下滑囊炎、月玄三头肌鹰嘴附着部末端综合征、月玄三头肌旁滑囊炎。
2 ．体位侧卧或俯卧位。
3 ．表面标志鹰嘴与脓三头肌止点的交界处。4 ．操作方法若为鹰嘴皮下滑囊炎，应先将粗针穿刺（在局麻下），抽出内容物，内容物须作标本观察及显微镜检查，必要时应作培养，有助诊断，然后再作注射治疗和周围浸润（图4 一2 ）。根据需要，选用压迫包扎。月玄三头肌深处与鹰嘴交接部同法注射。
5 ．药液注入“配制药液、～Rm !

6 ．注意事项尽量将滑囊内容物抽吸干净，注入浓度较

大的醋酸确炎舒松一A ( 10 一15mg ）以增进疗效。对月么三头肌末端综合征，患者在接受注射治疗后，应配合局部休息。若抽出物为白色胶状液，乃为痛风性关节炎之特征，须行显微镜检查，可见尿酸结晶。若遇两侧性

图4 一2 月寸关节内注射点及鹰嘴注射点( 1 ）肘关节内；( 2 邓么挠关节内及上尺挠关节前；( 3 膺嘴注射点：( 4 ）尺神经

及对称性无痛性滑囊炎，应注意血清检查。目前常采用“未加热血清反应素试验”。四、月寸关节内阴玄尺关节）注射点

1 ．适应证肘关节慢性退行性关节、创伤性肘关节炎、关节滑膜炎、类风湿性肘关节炎。
2 ．体位仰卧或侧卧位，肘关节半屈曲位。
3 ．表面标志内、外上眼、鹰嘴、挠骨小头、肘关节关节线、尺神经。
4 ．操作方法在关节后外方、鹰嘴外侧上端间隙进针，首先在鹰嘴外侧边缘注射浸润关节囊后壁，然后顺间隙最宽处，于鹰嘴及外眼间穿入，有轻度针尖突破感即进入关节，回吸针筒，观察有否抽出液，如有，则应常规作涂片显微镜检查及培养，抽出积液后，再进行药物注射（图4 一2 ）。如关节间隙宽时，针尖容易深入关节。鹰嘴内方穿刺较少用，因为肘关节

内侧有尺神经经过，除非外刺径路有病理障碍，一般多选用外侧径路。
5 ．药液注入0 . 25 ％普鲁卡因药液5 一10ml 。6 ．注意事项关节内穿刺时，注意选好进针点，避免伤及尺神经或关节软骨。对注射前有关节伸直障碍者，要跟踪进行关节运动辅助疗法，专人指导。
肘关节疼痛或挛缩，宜以有计划的自主功能练习为主，循序渐进，防止急躁。如果随意对肘关节搓揉、推拿或被动强力搬动，则往往使关节肿胀，效果反而降低，严重者容易并发“骨化性肌炎”。一般对关节的被动活动，若应用得合理恰当，可增进效果。多用于其他关节，例如膝关节。

五、月玄挠关节注射点

1 ．适应证网球肘、挠骨小头挫伤、肘关节创伤性关节炎。
2 ．体位仰卧，肘关节半屈位。
3 ．表面标志挠骨小头、月玄骨外上眼、月玄二头肌腿（挠骨小头止点处）。
4 ．操作方法在前臂伸直位时，在肘后方可见一小凹陷处，其凹陷下方即可用手指摸到挠骨小头及脓挠关节线，在外侧关节线（肌肉软组织较薄处）作为穿刺点，先浸润外侧关节囊，然后找寻关节线间隙处刺入，有轻微突破感，即可进行药物注射，并对外前、外后方关节囊及韧带同时进行注射；稍拔出针尖，沿该关节囊前方、紧贴骨面向上尺挠关节前方进针，约于脓二头肌腿止点处停止，回抽针筒，无回血时，即可进行药物注射（图4 一2 ）。必要时，还可另在肘前方进行。嘱患者前臂用力旋后，这时挠骨止点处的脓二头肌腿明显立起，突出

于皮下，有利于穿刺到位，并作药物注射。
5 ．药液注入0 . 25 ％普鲁卡因药液共3 一sml 。6 ．注意事项注射用针应选细针（5 号牙科针较合适）。肘关节前侧肌肉较厚，穿刺时避免刺及血管内。同时也应防止关节软骨面刺伤及挠神经伤。

第四节运动辅助疗法

自动手法辅助疗法治疗脓骨下端外上眼炎（网球肘）：患者腕强度掌屈，前臂充分旋前，然后用力迅速伸直肘关节。如是反复练习多次，使肘关节外侧伸肌总腿附着处粘连拉开，肌附着处松解后，疼痛也获得改善或消失。此外，还可作被动手法活动，方法同前，可由医者在麻醉下帮助进行。对肘关节慢性关节炎、患肘伸直不完全者，可作自动伸肘屈肘练习。患者坐位，上臂完全平置在桌面上（肩关节亦在同一平面），用另一手压在自己的上臂近端，防止肩关节或上臂抬起，然后测量前臂伸直位时与桌面间存在的角度是多少，经过每次尽量使肘关节伸直练习后，使前臂不断向下靠拢桌面，缩小存在的前臂桌面角，每次比较测量角缩小的程度，即代表肘关节伸直练习的进步程度。到前臂能够完全靠贴桌面时，肘关节也就完全伸直了。在尽量用力前臂伸直练习后，还要尽力作屈曲练习，一般屈曲肘关节练习比伸肘练习容易得多。注意在练习中防止强力被动伸直操作；以尽力大幅度自动操作为主；并要持之以恒。
有前臂旋转活动障碍者，练习时应先使上臂贴紧身体侧方，以防止练习时肩部活动的代偿作用；肘关节呈900 屈曲位，拇指对准自己的鼻子，这时前臂处于既不旋前、也不旋后的最佳正中位；然后使手旋向背侧方向时称旋后，转向掌侧方向时称旋前。练习时，手持握木棒，帮助计算旋前、旋后的旋转幅度。

第五节典型病例报告集

例1
1 ．临床资料
病史：患者陆火火，女，46 岁，家庭主妇。主诉右肘外侧疼痛4 个月，经一般治疗后无效；继则左肘外侧也出现同样的疼痛。不工作时，疼痛不明显。由于生活和工作均受到影响，深感困扰和痛苦。其他颈肩部、上臂无任何症状，有时疼痛可串至前臂外侧。
检查：右肘有轻度肿胀，皮肤颜色正常；肘外侧相当于脓挠关节外上眼处有明显压痛，伸屈肘关节时轻痛，尤其不能作抗阻力性伸腕及旋后动作。抗阻力伸中指活动不痛。双侧体征，右肘较重。
诊断：双肘网球肘，右侧重于左侧。
2 ．处理经过诊断明确后，当即作双侧肘关节翎玄骨下端外上眼注射治疗”，并嘱患肢工作时避免用力过度，适当休息。每次每侧注射量为sml ，每周1 次，共4 次。左侧疼痛逐渐消失，而右侧则不见满意效果。嗣后便嘱自动伸肘手法推拿以作辅助治疗，随即作右腕部夹板制动（夹板自掌横纹近端至肘下），休息3 周后右肘部疼痛完全消失。
3 ．讨论
( l ）网球肘患者的治疗轻者用“注射治疗”，每周1 次，约3 一5 周，基本都可获得痊愈；较明显疼痛患者，除注射治疗

外，还要注意患肢工作中劳逸结合，并配合自动伸肘手法推拿，也能取得满意效果严重者，除注射疗法和劳逸结合外，一定要作腕关节制动，制动时间不足则无效，一般须3 周左右。因此对生活和工作带来较多困难。治疗中强调早期注射治疗和休息，否则，待疼痛影响生活和工作时，则往往要费几倍的时间和采取各种对策。有时甚至时愈时发，迁延时日。( 2 ）对顽固性网球肘用以上方法见效甚微时，应当对诊断进一步检查若确诊为“网球肘”，则要考虑手术治疗，虽然手术治疗并非完全满意，对大多数患者经过细致的针对性手术，可以取得良好效果若为“肘部挠神经嵌压症”，则要考虑手术松解；若为其他类型的肘关节痛，如由于颈肩病所致肘关节痛、风湿性肘关节病、创伤性肘关节炎或剥脱性骨软骨炎等，则每个疾患均有其独自突出的另一面症状和体征，可助诊断，并根据其不同病变进行治疗。
( 3 ）类风湿性肘关节炎往往也有肘外或肘内侧软组织肿胀、压痛，时发时愈，偶尔也会误诊“网球肘”或“结核性肘关节炎”。后者常为单发性，并有肢体肌肉萎缩，晚期有窦道形成，X 线摄片也容易得出诊断。类风湿性疾患为多发性，且以双侧对称发作的慢性游走性疼痛为主，并常见侵犯四肢远心性关节，例如除肘关节外，手指近侧指间关节和腕关节也甚难幸免。
( 4 ）月玄骨内上眼炎虽比外上既炎少些，但尤其在家庭主妇，常发生以下几种情况，即脓骨内上课为主的疼痛；月么骨外上眼及内上眼同时存在；月玄骨内上裸疼痛外并伴有内侧淋巴结肿胀，后者应排除远端肢体有否炎症病变存在。此外，若为双侧肘部淋巴结慢性长期肿大，还应排除特异性感染的可能。单纯内上眼或外上眼疼痛，甚至内、外上眼疼痛同时存在，都

可见于寻常病例中，一般来说，与工作性质与劳力过度有关。从病史和检查中可以判明。
( 5 ）补充钙剂。患者已为中年妇女，更属必要。例2
1 ．临床资料
病史患者刘只X ，男，44 岁。右肘关节疼痛、不能自动伸直已有8 个月。患者为木工，每日劳力工作较多。无外伤史。开始时右肘关节有些疼痛，认为是由于劳累所致，未经治疗。日后随着疼痛增加，右肘也逐渐不能完全伸直，屈肘功能正常。
检查：右肘周围肌肉轻度萎缩，无关节肿胀。肘后鹰嘴处有轻度压痛，活动时不能完全伸直关节，尚差35 。左右，屈肘正常，前臂旋转功能正常。X 线摄片检查，轻度骨增生。诊断创伤性肘关节炎，右侧。
2 ，处理经过先经物理疗法，并属功能锻炼1 个月无效。即采用翎玄三头肌末端鹰嘴附着部注射点，' . “肘关节内注射点”及“月玄挠关节注射点”注射治疗，每周1 ? 2 次，共5 次为第1 疗程。每日在正规指导下认真作自动运动辅助练习。1 个月后，自觉肘伸直功能大有进展，离完全伸直位尚差15 。～20 。左右。在劳逸结合的要求下，疼痛也觉减轻。第3 个月开始同法第2 疗程治疗。约l 个半月后，右肘基本达到伸直外观，离实际伸直距离尚差10 左右，再补充口服钙剂治疗。3 ．讨论
( l 愿者采用“注射治疗”、运动辅助治疗及劳逸结合休息后，疗效比较明显。开始时信心不大，经治疗后也颇觉满意，更增长了继续加强练习的信心。后者在治疗过程中发挥巨大作用。

( 2 ）强调注射疗法后进行的运动疗法中，一定要保证自动活动练习，不要施以按摩、推拿或强搬等急于求成的治疗，否则会对患者产生适得其反的治疗后果。
( 3 ）肘关节的伸屈功能治疗方法中，注射疗法是一种较可靠的方法。本法在治疗前对疼痛控制比较快，但对伸肘功能进展则较慢，因此在治疗前必须作好详细的检查和诊断。一般肘关节伸屈功能障碍，大致有以下一些因素，必须检查清楚，这对注射治疗的注射点选择和预后的判断有所帮助。① 由肘关节骨或骨髓损伤所致者：表示已涉及到关节结构的完整性及功能性，如果前期治疗不当，则恢复伸屈疗效差，注射治疗疗效亦差。
② 由于创伤后关节周围出血、软组织撕裂、发生粘连者，如时间不长，对注射治疗预后较好。
③ 由于单纯软组织肿胀、轻度肌痉挛或挛缩者（烧伤后皮肤疲痕挛缩者除州，对注射治疗也有良好的指征和疗效。( 4 ）肘关节的功能恢复除伸屈外，还要注意前臂旋转功能的练习和病情分析，以便具体指导，使治疗全面。这时，应检查和了解上、下尺挠关节是否病变，尺挠骨的关系，骨间膜有否损伤。必须注意，骨间膜对重力的传达有一定功能意义，骨间膜的间隙距离和松紧程度与前臂旋转功能也有很大关系。当前臂呈中立位时，骨间膜处于最紧张状态；若有病变时，即影响前臂旋转功能。当遇到骨关节检查为正常，但旋转功能又不良时，应考虑骨间膜的病变。
例3
1 ．临床资料
病史患者张只，女，42 岁。主诉双肘关节肿痛3 年余。主要以右侧肘疼痛较重。平时食欲正常，行动尚可，以冬季及

工作疲劳后症状加重，无全身发热。近年感到上下楼有困难。检查右肘周围肌肉萎缩，关节外侧肿胀，皮肤正常，伸屈活动基本正常，但有疼痛。左肘关节无肿胀，伸屈活动时轻度疼痛。左手食中指及右手食指近侧指间关节轻度肿胀，两踩前后方均有压痛。双肘关节X 线摄片检查，右肘关节轻度骨质疏松。实验室检查：类风湿因子阳性，HLA 一B27 阴性，血沉30mm / h 。
诊断：类风湿性关节炎，双肘关节为主。
2 ．处理经过
( l ）全身性药物治疗，主要为调节免疫功能，增进全身体力。每月4 天内服左旋咪陛片50mg ，每日3 次。并服足量维生素，注意营养。
( 2 ）局部药物注射选择“肘关节内注射点，' \ “月玄挠关节注射点”注射治疗。开始时，每周2 次注射（双肘），两周后肿胀迅速消退，即改为每周1 次注射，前后共5 周。5 周注射疗程完毕后及注射间歇期，均辅以局部“磁疗”代替药物口服。( 3 ）补充钙剂。
经治疗2 个疗程后，患者双肘肿胀及疼痛消失，偶在天阴时，还有些酸感。上下楼梯时已觉无痛。
3 ．讨论
( l ）在肘关节肿痛的女性患者中，往往由于家务劳动沉重，症状以痛为主，且容易误诊为网球肘。由于类风湿疾患的特点是以慢性的、对称的及游走性关节疼痛为主，还有X 线摄片及实验室检查依据，因此，典型的类风湿性关节炎诊断是不致延误的。不过，目前非典型的酷似类风湿关节炎的患者并不少见，类风湿因子的检查，往往呈阴性表现（20 % ? 30 % ）应予重视。

可以参考1987 年美国风湿病学会修订的诊断标准：① 晨僵每天1 小时以上；② 对称性关节疼痛；③ 3 个以上的关节疼痛娜手指小关节肿痛；⑤ 类风湿性结节；⑥ 类风湿因子检查；⑦ 手关节的X 线摄片表现。以上7 项中有4 项符合者，即支持本症的诊断。此外，对治疗效果不良者，还应注意排除结核风湿症的可能，例如过去患有结核病史者（如肺、淋巴、盆腔及肾结核），结核菌素试验又为阳性，对抗结核的试验治疗有效，则都有助于诊断。
( 2 ）本例早期仅诉右肘关节疼痛，肿胀也不明显，没有注意其对侧左肘关节也有疼痛的历史。且患者左肘关节时痛时消，未被重视，影响了真实诊断，应该记取教训。
本症一般常见于女性，对肢体远端关节被侵犯较为多见，例如手指等小关节，尤其以近侧指间关节为多，外观呈梭形肿胀。由于手的日常姿势和重力关系，手指常呈尺侧偏斜，这与手指退变性关节不同，后者一般年龄略大，多见于男性，并以掌指关节及远端指间关节被侵犯为多，有时有Heberden 结节（表4 一l )
( 3 ）类风湿性关节炎的治疗是较难彻底地达到完全满意境界的。但是在治疗上应抱乐观态度，给患者以信心和希望。( 4 ）本症是一种全身性自身免疫性疾患，其关节疼痛不过是临床整体过程中的一种局部表现，它的病理损害，绝不仅仅限于关节，而是可以侵袭到全身各个系统，例如脉管炎累及冠状动脉可引起心肌梗死，累及手指（足趾）可致指（趾）动脉炎、皮下结节、神经炎、眼球角膜炎、巩膜炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等。因此，除关节肿痛功能障碍外，也影响到全身健康状况，有人称类风湿关节炎为“关节细胞的肿瘤”，说明本症的复杂性和顽固性了。

青少年一般在40 岁以上多见于女性多见于男性（手指）急或缓缓
瘦弱、营养欠佳营养良好
滑膜炎性病变、骨质关节软骨退变、骨质增生、疏松最后关节强硬无关节强硬
肢体远端小关节，例肢体近端大关节，犯及手指如近端手指关节、肘关时以掌指及远端指间关节为节多，可有Heberden 结节多发性、对称性、游常犯l 一2 个大关节，也可走性、血沉增高、抗O 、对称、无游走性、血沉、抗O 、RF 可阳性RF 阴性

( 5 对本症的治疗应按各人病情制定规划，应从全面分析、小处不漏，点点滴滴汇合成巨大效应。单纯治疗关节痛虽是片面的、部分的，但使关节肿痛缓解或消失，又显得非常重要和实际，直接减少了患者的痛苦。根据本例治疗情况及一些体会，讨论如下。
① 全身性治疗：应从整体分析调整免疫功能，提高机体抗御能力。
a ．调整饮食方法，注意落实营养补充：饮食以选择患者自我口味和爱好为主，不要强求在短期内服用营养价值虽高、但又一时尚无食欲的食品。因为改善患者的食欲，可为提高体力奠定基础，待体力提高后，食欲自然地宽广起来，才能顺利地达到补足营养的目的。
b ，调整心态平衡和保持乐观情绪：绝大多数患者常有心理创伤的历史背景或有一定的病态心理，因此保持心情开朗

和乐观十分必要，否则会对机体免疫系统产生副作用，对病体的保障产生直接影响。
c ，内服左旋咪陛片：对治疗自身免疫性疾患有良好作用。免疫反应对机体是有利的，但在异常情况下，又可造成机体生理功能紊乱，此时就需要用免疫调节剂来治疗。左旋咪陛片是一种驱虫药，在这里就是一种调节剂，使患者的“T ' ，淋巴细胞和巨噬细胞的功能恢复，服用后可增强免疫功能、提高抗病能力，减轻病情。服用方法一般是第1 周每次50mg ，每日2 次；第2 周每次somg ，每日3 次第3 周也是50mg ，每日3 次。有的患者服后有些反应，可改用每月服4 天，每次50mg ，每日3 次的治疗方法。该药虽价廉物美，但有一定副作用，可使白细胞下降，故须定期检查。本剂服用后，应尽量免服激素类药物。
d ，黄茂、党参各10 一159 ，加红枣6 一7 枚，每日煎服1 剂，以后则冲开水继续服，傍晚时，红枣食用，药渣弃之。经长期服用后，很多患者病情得到满意改善。
e ．有条件时适时给予多次少剂量输血、补充人体白蛋白及进行血液净化治疗等。选用硫陛嘿吟、环磷酸胺、甲氨蝶吟等治疗时，应严格掌握适应证。
f ．补充钙剂及其他稀有元素也很重要，如锌、硒、镁、锗等。
此外，还可根据病情，选用正规的口服药物分级治疗。因为有的药物服后副作用如胃肠不适反应、白细胞下降等较大，故应在治疗中细心观察及监测。一般按病情可采用下列3 线药物：① 第1 线药物有阿司匹林、水杨酸钠、叫睬美辛片、酮基布洛芬、炎痛喜康、蔡普生及痛力克等；② 第2 线药物为金制剂如硫代葡萄糖酸金、硫代苹果酸金钠、瑞得片（金诺芬片）;

③ 第3 线药物为免疫抑制剂：如硫哇漂吟、环磷酸酞胺、氯喳等。中草药免疫抑制剂有雷公藤、昆明山海棠、甘草等。郭巨灵认为坚持适量服用雷公藤配剂较好，初服剂量为sml , 3 / 日，后渐增至1 ( ) ml ，洲日，饭后半小时服。无不良反应时，以3 个月为1 疗程，连服2 ? 5 年，90 ％达止痛效果，72 ％消肿，45 ％关节活动幅度增加。目前也有雷公藤片剂。此外还有应用草药雷公藤根煎服者，以该药159 （每日2 煎）, l ／日，口服。如无不适，以15 天为1 疗程，中间停药1 周，并作血液检查，如无异常，可重复煎服。服用过程中，须随时注意监测检查。对重症、严重眼、血管炎及心包积液等并发症患者，可应用肾上腺皮质激素与2 线或3 线药合用。如果长期应用，应警惕股骨头可能发生的无菌性骨坏死。因此在一般情况下，肾上腺皮质激素不是本症治疗的首选药物。
② 局部治疗
a ，注射疗法：除外科手术外，本法对局部关节肿胀、疼痛有直接疗效，可使局部关节增生和肿胀逐渐缩小，疼痛减轻。本例经注射后，病情大为好转，关节肿胀及疼痛基本控制，快速解除了患者痛苦。她高兴地说：“多少年来，我第一次在冬季阴雨天气没有关节疼痛… … ；我可以自己较好地活动和上下楼还是第一次… … 。”
b ．有人用洋金花、马钱子各509 置锅内，加水1 500ml 煮沸蒸气熏法治疗。最简单的方法是应用电热吹风温热关下。
c ．磁疗：对本症是一个行之有效、且有广阔前途的方法之一。由于治疗本症的药物较多，但大多长期服用后，副作用颇多，尤其对血液系统、消化道及肝脏等器官造成不良后果，因此应尽力避免过多服药。磁疗对注射疗法间歇期很有作

用，且可暂时避免服用其他药物。本例采用日本产磁块3 ? 5 个围绕肿胀区及疼痛区贴用，每块为800GS ，效果较好。可以按需要长时或间歇期贴用，以避免过多内服药引起的不良反应。
综合以上各种方法的选用，主要有两个特点：一是尽量避免口服太多的药物及防止不良的副作用，二是打下一个价廉物美、简便易行的治疗基础，且行之有效，符合广大患者的要求，至于其他治疗方法，可根据不同患者的需求、不同条件和医学的不断发展而进行。
( 6 ）类风湿性关节炎应与强直性脊柱炎区别，其重要鉴别点为：前者以侵犯四肢关节，尤其是远端关节多见；脊椎以犯及颈椎为主，并可发生环枢椎脱位；指关节骨质疏松，晚期手部有偏向尺侧下垂畸形；胸部之呼吸扩张活动关节正常；骸骼关节少见被侵犯；类风湿因子阳性；HLA 一B27 阴性。后者早期即有骸骼关节和腰椎被侵犯；以后继续可向上致整个脊椎；关节早期趋向硬化，脊柱呈“竹节样“改变；胸部呼吸扩张活动受限制；类风湿因子阴性而HLA 一B27 则常为阳性。儿童患强直性脊柱炎时，其早期往往容易漏诊或误诊。由于典型的骸骼关节改变，常在发病数年后才能逐渐地表现出来，因此要警惕以下临床特点。
① 重视HLA 一B27 检查，往往为诊断儿童强直性脊柱炎的重要线索。
② 注意四肢的肌腿附着点发生病变，最常见的为膝关节和足跟骨跟腿周围。
③ 被侵犯的关节以下肢多见，手部小关节则较少。④ 早期症状往往与类风湿性关节炎相似，但强直性脊柱炎常有家族史；虽然骸骼关节的X 线摄片检查未显示典型的

改变，但骸骼关节的临床体征（如压瘾“4 ”字试验等）常为阳J 性。
⑤ 诊断中除病史、临床表现外，实验室检查依据比X 线摄片检查所见更为重要。
⑥ 儿童与成人强直性脊柱炎的临床表现区别：儿童以犯及膝、跟骨等肌腿附着点、下肢关节为主，成人以犯及中枢性关节为多；儿童往往还并有发热、贫血及白细胞升高等现象。女性患强直性关节炎较少见，与男性发病率统计男女之比为10 一161 。女性强直性关节炎的临床特点为：① 发病比男性晚，男性平均发病年龄为20 岁左右，女性为26 岁左右。
② 临床表现的症状略轻，以外周关节尤其是膝关节受累高于男性患者。
③ 女性耻骨联合受累比男性多见。
④ 较少整个脊柱被侵犯，竹节样变也较少，典型的骸骼关节改变也少于男性，但侵犯颈椎的病例多于男性。⑤ HIJA 一B27 常为阳性。
强直性脊柱炎患者检查Hl _ A 一B27 不一定均为阳性。一般来说，强直性脊柱炎检查HLA 一B27 阴性患者，往往表现为年龄较大，症状较轻，家族史也不特出，急性虹膜炎发生率也不如阳性者多见，但常并发有银屑病、溃疡性结肠炎等。强直性脊柱炎的治疗，除可参考类风湿性关节炎的治疗原则外，还可选用柳氮磺胺毗陡与甲氨蝶吟合用。常用的3 线药物为：① 第1 线药即非街体消炎药；⑧ 第2 线药作用慢，如柳氮磺胺毗陡（能抑制结缔组织部位前列腺素的合成，还可调节肌体内细胞免疫功能工甲氨蝶吟（为叶酸代谢拮抗剂，能有效地抑制机体内自身免疫反应。它与柳氮磺胺毗咤合用，

能通过不同机制抑制机体内非特异性与免疫性炎症反应，故合用比单用效果好）；③ 第3 线药为糖皮质激素。服用过程中应定期作好监测检查。
例4
1 ，临床资料
病史：患者卞只x ，男，右肘后侧肿痛已有4 个月。缘于患者喜爱瓣手腕活动，即两人坐位相对，将肘屈关节支于桌面，相互紧握对方手掌进行瓣手腕力量比赛，被压倒者败北。平时在锻炼中，以训练装置作瓣手腕练习次数甚多，日渐感到右肘后疼痛。
检查患者肌肉较健壮，右肘后明显肿胀，状如半球形，皮肤正常，无皮温增高，有轻度压痛，皮下肿块不与皮肤粘连，可滑动。肘关节活动正常。X 线摄片检查，肘关节无异常，可看到肘后软组织阴影。实验室检查无异常。
诊断：右肘关节鹰嘴皮下滑囊炎。
2 ．处理经过首先对皮肤消毒处理后，进行肿块处穿刺，抽出物为血性半粘稠样液体，不易完全抽出。后用16 号粗针尽力将内容物抽吸干净后，将粗注射针向滑囊壁四周多处穿刺，并用力挤压，使残余物自穿刺孔处逸出，以利吸收最后在“鹰嘴滑囊注射点”原处注入配制药液7ml 。每周注射1 次，共4 次，并嘱停止训练及比赛，最后治愈。
3 ．讨论
( 1 ）肘关节滑囊有深、浅两种，前者位于脓三头肌与肘后韧带、鹰嘴之间；后者位于脓三头肌鹰嘴附着处与皮肤之间，皮下滑囊在临床上容易发生病理改变。本例的滑囊肿胀即为鹰嘴皮下滑囊炎。与瓣手腕外伤有直接关系。
( 2 ）肘关节的滑膜，在挠骨头与脓骨小头之间有滑膜皱

婆脂肪伸入此外，嚎突、鹰嘴分别在各自的尖端窝部分也有滑膜皱裳、脂肪伸入。颇似具有缓冲作用的关节盘。过去有人怀疑“网球肘”是由于脓挠关节有临时偶发的滑囊炎所致，但未被证实，很可能将这滑膜皱裳误认为脓挠关节滑囊组织；但尺骨鹰嘴两种滑囊是存在的。
( 3 ）一般有外伤病史的鹰嘴皮下滑囊炎，临床症状及体征较为明确，诊断不会困难。经注射治疗及有关处理后，即可获得痊愈。肘关节周围仅此鹰嘴滑囊炎较为突出，引起该滑囊炎的病理因素较多，除外伤性、劳损性外，还有结核性、痛风性、梅毒性及化脓性等滑囊炎发生。结核性者往往后期有窦道形成，X 线摄片可以证实；痛风性者有关节疼痛发作史，尤其是以姆趾被侵犯最为多见，并且大多在夜间发作。发生在上肢者（除在手指外），还可发生在滑囊组织，鹰嘴滑囊炎就是其常见发生部位。其抽出液为白色牙膏状物，显微镜下检查可见典型的针状尿酸结晶，即可证实诊断；梅毒性者虽然当前比较少见，但要提高警惕，防止误诊，假若为慢性、双侧性鹰嘴滑囊炎，又有双侧肘部淋巴结肿胀者，应进一步作好检查。例5
1 ．临床资料
病史患者陆义火，女，45 岁。右肘内侧疼痛5 个月。患者在家务劳动中感到右肘部疼痛，尤其在每次负重工作中如双手持锅钵、炒菜、扫地等，甚觉困难，即使是轻微非负重性工作如缝补衣服、织毛衣等，也觉疼痛。
检查：右肘关节明显肿胀，尤其以尺侧较为突出，皮肤正常。肘关节四周都有轻度压痛，但尺侧压痛敏感。嘱患者做前臂旋后、腕关节背伸同时被动伸直肘关节时，肘内侧发生剧烈疼痛。拒绝作抗阻力操作试验。X 线摄片检查，右肘关节

无异常。
诊断：月玄骨下端内上眼炎，右侧。
2 ．处理经过由于有急性肿胀，故将肘关节置抬高位休息，并停止劳力操作，l 周后，肿胀消失，压痛仍明显存在，即于压痛最敏感的内上眼处及其四周肌肉韧带组织内，进行翎玄骨下端内上既注射点“注射治疗。每周飞次，2 周后，疼痛已消失50 % ? 60 ％。但仍不能活动太多，再检查脓下端外上眼及肘前区，也有压痛存在，不过没有尺侧内上眼明显。因此在第3 、4 及第5 次注射治疗中，除内上眼外，也包括了外上眼及肘前区进行同法注射治疗。强调配合局部休息。最后完全痊愈。
3 ．讨论
( l ）本症多见于高尔夫球运动员或棒球投手运动员，这是由于前臂屈肌总腿被反复牵拉及累积性损伤所致。家庭主妇虽没有操作过这类运动活动，但也可发生同类疾患。( 2 ）其疼痛部位与活动特点完全与脓骨下端外上眼炎（即网球肘）相反，但其病理性质却完全类同。本例是属于两者兼有，不过是以脓骨下端内上眼为主，因此，在治疗中原则还是一样，即内上眼与外上眼都是治疗的注射点，其重点则偏于内上眼最痛区。日常情况下，月玄骨下端外上眼远比其内上眼炎多见，但注意不要疏忽两者同时存在的可能性，以利全面治疗。
( 3 ）注射疗法的间歇期或注射疗程完毕后，最好短期内腕关节制动，并在早期于内、外上眼处贴用磁片4 一6 片，每片800GS 。
例‘
1 ．临床资料

病史：患者汪xx ，男性，左肘关节突发性疼痛2 天。自觉无任何原因，突然感到左肘关节疼痛，以肘后方明显，并有轻微肿胀，关节活动明显受到影响，无全身发热。检查：左肘关节皮肤正常，皮肤温度轻度增高，月玄骨下端外上眼压痛十分明显，患者几次在检查中拒绝按压痛处。自动和被动活动肘关节时十分疼痛，关节始终保持近乎伸直位。X 线摄片检查发现脓骨下端外上眼处相当于伸肌总腿内有一密度较深阴影，约0 . 3Cm 只0 . 4cm 大小。
诊断：月玄骨下端外上眼伸肌总健钙化。
2 ．处理经过在没有X 线摄片检查之前，认为是急性网球肘。后来根据X 线片所示，诊断错误，但治疗基本相似，即采用翎玄骨下端外上眼注射点”进行注射治疗。在“配制药液”的成分中，增加醋酸确炎舒松一A 的浓度（10mg ）。经每周1 次，共4 次注射后，症状完全消失，关节活动自如。不愿再进行X 线摄片复查。
3 ．讨论
( 1 ）关节周围肌腿钙化沉着，虽然常发生于肩关节冈上肌腿，但在国内病例也并不多见，而发生于肘关节则更属罕见。因此，患者来诊时发生误诊的原因，是没有考虑到钙化沉着发生于更少见的肘关节处。
( 2 ）虽然初步诊断曾疑为急性网球肘，但事实上也有自我矛盾，因为这和网球肘疼痛的急性发作和剧烈程度不符。本例病史为特发性，时间短，网球肘病程缓慢，即使是急性病症，也有一个转化的过程；肘关节呈假性瘫痪状，拒按拒查明显，网球肘并不如此严重。由于思想上认为肌腿钙化发生于肘关节的概率甚小，未予考虑，故勉强地作出急性网球肘的诊断。( 3 ）关节周围肌腿或韧带的钙化虽然少见，也应对这类疼

痛性疾患保持警觉，才不致于有此误诊。肌腿钙化常见于肩关节冈上肌腿，其他也可见于肘关节、腕关节、髓关节、膝关节，偶尔也见于足部或手部。一般其钙化块位于肌腿与骨附着处，或骨附着处肌腿周围的软组织中，韧带与骨的附着处也可发生。钙化前一般先有肌腿退行性变或坏死性改变。在肘关节处的肌腿钙化，常见于脏骨下端外上爵伸肌总腿处，也可发生于其他的肌腿骨附着处，如脏三头肌与鹰嘴止点处。由于其钙化密度、形态与大小并不完全一致，因此，明显的钙化点，可以从X 线摄片检查中清晰地显出，不致遗漏担若为细小的钙化点或细小而呈雾状淡影时，就需要质量较好的X 线片和细心观察的医生，才能免于遗漏。
( 4 ）治疗上是以注射治疗为最快、最经济的方法，无须服药即可治愈。如果由于各种原因对细小或轻雾状钙化没有发觉出来，则治疗往往是被动的、概念不清楚的。虽然也可获得治愈，但在诊断上可永远留有疑点或遣憾，应尽力避免。