第五章  婉关节及手部疼痛

第一节临床解剖简要

一、表面标志
1 ．腕关节位于前臂远端，不像前臂近端有丰富的肌群围绕而不易摸清，但尺骨的全程皆浅在皮下，至腕关节处，尺骨与挠骨远端均可清楚地触摸到，例如挠骨和尺骨远端的茎突，挠侧茎突尖端平面超出尺侧茎突平面约0 . 80 一1 。m 。此外挠侧茎突和挠骨远端掌侧，呈现一钝性骨凹陷，常为检验挠骨远端骨折复位是否完整的标志。挠骨下端背侧面有一隆起，可清楚地触及，即为腕背结节（Li 。ter 结节），拇长伸肌腿自其尺侧绕过。
2 ．肌肉强壮而皮下脂肪较少的人，在前臂用力时，可以清楚地看到腕部有多个肌腿立起，从尺侧算起：第一个立起的肌腿为尺侧腕屈肌腿，次为指浅屈肌腿，中间为掌长肌腿，最外（挠）侧为挠侧腕屈肌腿，后两者间稍下方即为正中神经。腕背挠侧在拇指用力伸直与外展时，可见尺侧立起的肌腿为拇长伸肌腿，挠侧为拇长展肌腿及拇短伸肌腿，这些肌腿所围

成的凹陷处，称“鼻烟壶”，其基底即相当于腕舟骨的位置，上面有挠动脉与挠神经浅支经过。
3 ．腕关节掌面可见二条横纹，称腕横纹。远侧一条相当于腕横韧带的近侧缘，近侧一条相当于挠腕关节平面处。4 月宛关节掌面挠侧远侧腕横纹处，可膜到一骨突起，即为腕舟骨结节；大多角骨的骨晴就紧靠着腕舟骨结节的远端；顺着尺侧腕屈肌腿向腕尺侧远端可摸到豌豆骨；自豌豆骨稍下向挠侧一指处，相当于第4 掌骨尺侧缘之直线上，即为钩骨钩。
5 ．腕关节两侧有两条显著的静脉，在挠侧近鼻烟壶处为头静脉远端，尺侧者为贵要静脉远端。
6 ．正常腕部的外形无肿胀，其腕背中线必然贯穿中指中线。
7 ．手掌两侧有肌肉高起处为大鱼际（挠侧）及小鱼际（尺侧），中央三角形凹陷处即为掌心。手掌皮肤较厚而无毛，手背皮肤与之相反，松而薄，易滑动，有毛。
8 ．手掌纹和指横纹与关节的关系：手掌纹的分布，标志着手部关节屈曲活动的皱纹痕迹。手掌纹有3 条，即远侧、中间和近侧掌纹。远侧掌纹便于第3 ? 5 掌指关节屈曲远侧与中间掌纹便于第2 ? 5 掌指关节屈曲；惟有斜居于大鱼际尺侧之近侧掌纹，仅仅为了大拇指的对掌屈曲。其远侧掌纹位置正相当于屈肌腿腿鞘及尺侧滑囊之远端。
9 ．手指掌侧指横纹的分布，也标志着手指关节屈曲时的皱纹痕迹。一般来说，在指掌侧：近侧指横纹的位置并不代表掌指关节的关节线处，而其真正的掌指关节线被指蹼所掩盖，在指蹼与远侧掌横纹之间，可以摸触及掌指关节，故近侧指横纹，应位于掌指关节之远侧；中间指横纹的位置正相当于近侧在手背侧，掌指关节的关节线相当于指拐之远侧处，屈曲时，其关节线约在指拐之远侧1 . 25cm 处；近侧指间关节的关节线，约居于近侧指骨头之远侧约0 . 60cm 处；而远侧指间关节的关节线，约在中间指骨头之远侧。，30ctn 处。11 ．当掌指关节屈曲时，在手掌所显示的横纹沟，即为掌浅弓之所在部位。掌深弓的标志位置，在掌浅弓近侧2 . ocm 处，其中心相当于掌凹陷之尖端。
12 ．自手掌远端掌横纹的挠侧尽头处，至腕尺侧钩骨钩作一连线，该连线与近侧拇指斜掌纹之交点，即相当于正中神经在手掌部发出至大鱼际肌群的运动神经支行径。此线称为KaPlan 线。
13 ．手部粘液鞘的表面标志
( 1 ）尺侧滑囊：在手掌的表面位置，大致相当于尺侧鱼际及其近端部连于腕横韧带上方2 指宽处，下端（远端）大都直接与小指之粘液鞘相连。此滑囊包绕着掌内之指浅屈肌及指深屈肌肌腿。
( 2 ）挠侧滑囊：下部由远侧拇指指骨基底起，上部也直至腕横韧带上方2 指处。它为包绕拇长屈肌的一个单独粘液鞘，且大多与尺侧滑囊彼此相通85 写）。
( 3 ）手指粘液鞘即第2 ? 4 指之粘液鞘，均由远侧指骨延至掌骨中部。
14 ．手部有5 个间隙（掌3 背2 )
( l ）手掌深肌膜间隙：位于手指屈肌腿深面与骨间肌之间。
① 掌中间隙：相当于手掌的第3 掌骨向尺侧至第5 掌骨处。其近端可由腕管通人前臂（经过腕横韧带上方2 指宽处）拯端沿躬1 状肌腿方向成3 个膨胀分支部（躬1 状肌管道）。② 鱼际间隙起于第3 掌骨之外侧及鱼际之深面。③ 小鱼际间隙：相当于小鱼际肌肉间。
( 2 ）手背间隙
① 手背皮下间隙。
② 手背腿膜下间隙。

二、月宛关节及手部的关节结构

1 ．月宛关节由挠骨和尺骨的下端组成。挠骨是组成腕关节的重要部分，而尺骨是组成肘关节的重要部分。2 ．腕关节不仅为挠腕关节，它无论在功能上还是疾病的诊断治疗中，均应包括远侧尺挠关节、腕间关节（即两排腕骨之间）及腕掌关节（远排腕骨与掌骨基底之间）。重要的是以挠腕关节及远侧尺挠关节为主，前者主要为伸屈活动，是由挠骨下端关节面、尺骨侧关节盘（三角纤维软骨）关节面及近排4 块腕骨（即舟骨、月骨、三角骨及豌豆骨）所组成，尤其以舟骨及月骨与挠骨下端的关系更为密切；三角骨与挠骨下端及尺侧关节盘（三角纤维软骨）的接触，几乎不占重要位置。远侧尺挠关节主要为旋转活动。
3 ．手部的关节由5 个掌骨及14 个指骨组成。掌骨远端与指骨组成掌指关节，其近端与腕骨组成掌腕关节。指骨间互成指间关节。除拇指只有一个指间关节外，其他指均为两个指间关节。
( 1 ）指间关节：近节指骨头与中间节指骨头的远端，各有两个小裸颇似股骨下端的形态；中间节与远侧节指骨基底，都有两个凹陷，颇似胫骨近端形态。各指骨间组成指间关节。( 2 ）掌指关节：为掌骨头与近侧指骨凹陷之基底组成。握拳时掌骨头均显示在表面皮下。每个掌指关节有一个单独的关节囊，并有坚强的侧副韧带防止超越的旋转活动，背侧有伸肌腿扩张部披覆。
( 3 撑腕关节：为掌骨基底与远排腕骨间组成。由于掌骨数是5 个，而远排腕骨是4 个，因此各个关节面是不能完全1 对1 组合，而是互为相应对合，即第1 、3 、5 掌骨各与一个腕骨

对合（即大多角骨、头状骨、钩骨）第4 掌骨与两个腕骨对合（即头状骨与钩骨）第2 掌骨则与3 个腕骨对合（即大、小多角骨及头状骨）。

三、腕关节及手部的特点

1 ．尺挠骨之间有骨间膜，也具有关节的功能，以其中部最为显著。在旋前方肌筋膜之后层骨间膜，亦为传达重力的重要部分。
2 ．远侧尺挠关节主要功能为旋转活动。当该关节发生前后方向半脱位时，对旋转活动无明显障碍，但若发生近、远端方向脱位时（如ColleS 骨折后遗症），则其旋转活动明显障碍。
3 ．月宛关节罕有扭伤，若发生类似扭