四、手腕部炎症性疾患
包括腕部及手指的化脓性疾患结核性感染风湿性及痛风性关节炎。侵犯的部位有骨与关节或肌键腿鞘及滑囊等。早期可进行注射治疗，如为结核性，所用之药物限于抗痊药为主，针对性颇强，禁用激素类药物注射液。
以下为常见的疾患，多数除具有相应临床特点外，还有典型的手指畸形，有助于诊断。
1 ．手指结核骨骼的结核病变，其特点为常犯及关节，犯及骨干较少；但在手部则相反，以掌骨干及指骨干多见，指间关节较少。一般掌骨干结核比指骨干多见，又以第1 、2 、3 掌骨更容易发病；指骨结核则以近侧及中间指节骨为多，10 岁以下儿童发病较为多见。x 线摄片示骨干骨膜增生，并有扩张，有人称其为“骨气肿”。手指梅毒常见于1 岁前婴儿，好发于食指或拇指的近侧指骨，骨质密度显著增高为主，骨干变粗，无死骨，也无窦道形成，几乎都为两侧对称性同时发生，也可在同一肢体上有多数骨被犯及。患者常有家族梅毒史及特异性血清反应阳性表现，应作好鉴别。
2 ．类风湿性关节炎常侵犯手指、腕关节、肘关节及膝关节等。手指以近侧指间关节肿胀明显，并有手指尺侧偏斜畸形，有的呈现出特殊类型的畸形。
( l ）手内在肌阳性姿势：由于手内在肌被侵犯所致，表现为掌指关节近90 。屈曲，指间关节则完全伸直，拇指掌指关节屈曲、指间关节伸直向掌心内倾。假如使掌指关节伸直（使内在肌紧张），再压迫其指尖时，则不能使两个指间关节屈曲若使掌指关节屈曲时（使内在肌松弛），则可以使两个指间关节屈曲。还有一种手内在肌阴性姿势：其手内在肌正常，而是由手内在肌以外的肌肉病变所致，例如Volkmann 缺血性挛缩，其手部姿势特点为腕关节明显掌屈、掌指关节背伸、指间关节屈曲、拇指内收。

（乡手指纽扣孔状破裂畸形：由于近侧指间关节中央腿条破裂呈纽扣孔隙，两侧腿条向两边掌侧滑位，形成近侧指间关节强度屈曲、远侧指间关节过度背伸的畸形。当关节被动矫正作伸直位时，两侧腿条滑回至指背而发出响声。有时还会发生一种叫反纽扣孔状破裂畸形：与上述畸形相反，表现为近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲的畸形。此多由于近侧指间关节前方关节囊破裂或松弛，远侧指间关节呈代偿性屈曲所致（图于3 )

3 ．大骨节病手指畸形本症为地方性疾患。过去以我国东北、朝鲜等地多见。我国山西曾有“柳拐子病“也与之相似。该病主要犯及近关节软骨带，早期即呈现不规则骨化，关

节潮红、肿胀及疼痛，最后关节变形，多为对称性。病变常犯及手指，使手指发育短小呈竹节状，其他负重关节被侵犯后，身躯矮小，躁膝关节压缩变形。手指X 线摄片检查示：手指骨髓软骨高低不平，呈锯齿状，边缘有碎裂游离小骨片。骨髓可早期闭合，干髓端呈杯状凹陷。由于骨髓闭合时间各不相同，故手指可形成长短不匀现象，骨端肿大变形。这与退变性关节不同，后者常为单关节不对称，无骨端肿大变形或游离小骨，关节间隙狭窄。
4 ．手指屈曲性挛缩原因很多，例如手指感染、外伤、烧伤及关节疾患等，畸形各异。先天性手指挛缩的特点是：掌指关节伸直，而两个指间关节屈曲（此情况也可见于手部外伤长期制动后）。此时应与Duputren 挛缩相区分，后者是由于掌筋膜挛缩所致，发病最初常犯及尺侧面掌筋膜，大多先在第4 指发生挛缩，再相继波及小指或中指，其特点为先有掌指关节呈屈曲畸形，然后再近侧指间关节也呈屈曲畸形，而远侧指间关节呈伸直状（图5 一4 ）。此乃由于掌筋膜之手指延长部，达不到远侧指间关节的缘故。若使腕关节置屈曲位，屈曲的手指并不能被缓解，而且这种挛缩往往为两侧性。
5 ．手部化脓性感染
( 1 ）化脓性屈肌腿腿鞘炎及尺、挠侧滑囊炎：前者手指不能伸直，呈半屈曲状，伸直时剧痛而不敢活动，肌腿全程均有明显肿胀和压痛；后者由于小指的化脓性屈肌腿腿鞘炎常可蔓延到尺侧滑囊内，又因尺、挠侧滑囊大都相通，因此也可能使炎症波及挠侧滑囊内。尺侧滑囊感染时，手掌肿胀可延及腕部，但掌心窝仍然存在，手背部却高度肿胀，Kanavel 点明显压痛（即在远端掌横纹尺侧，与小鱼际远端之交叉点有压痛）。拇指屈肌腿腿鞘感染可蔓延及挠侧滑囊。
( 2 ）掌肌膜间隙感染。
① 掌中间隙感染：手掌肿胀，包括掌心窝消失为其特征；手背明显水肿；伸直第3 、4 、弓手指时疼痛。
② 挠侧鱼际感染：大鱼际处肿胀、压痛明显；拇指呈外展状、指间关节屈曲，但仍可被动地伸直。应当提出，当拇指屈肌腿腿鞘感染时，则不能被动地作伸指活动，以资区别。关于手部淋巴管引流方向有以下一些特点：一般手掌近端的淋巴管引流方向，是向前臂上行；手掌远端的淋巴管走向，向手背集中后再向上行，故在手掌感染时，手背却有明显肿胀，并非积脓第4 、5 指的淋巴管引流，向上行经肘部滑车上淋巴结，继而向腋部入血行；拇指与第2 手指的淋巴管引流则直接流向腋部，并不经过滑车上淋巴结；中指可以经过、也有不经过滑车上淋巴结，而直接流入腋窝部。

五、手腕部骨坏死疾患
较为常见的有腕部月骨坏死（Kienbock ) ，该病多发于经

常用腕部的劳损性职业者，如揉面师、须使用腕力比赛的运动员。患病后往往长期被隐匿，或易误诊为扭伤，应引起注意。此时腕部月骨处压痛，中指指拐下陷，腕关节活动障碍。另外还有舟骨坏死（Preiser ) ，在腕舟骨部也有类似上述的症候。X 线摄片均可见坏死骨骨密度加深，而其与周围各骨间的间隙，则仍清晰不变。

第三节手腕部注射治疗操作方法

一、挠骨茎突注射点

1 ．适应证挠骨茎突狭窄性腿鞘炎。
2 ，体位老年体弱者应采取卧位。
3 ．表面标志挠骨茎突、腕舟骨、鼻烟壶。
4 ．操作方法首先在患侧挠骨茎突处检查压痛明显处及肿胀处。在挠骨茎突远端作一标记，皮肤消毒后，采用5 号细针自标记处刺入，进入腿鞘管内，常规抽吸针筒无误后，即可进行“配制药液”注射，注射量一般为3 一5ml 。注射时对压痛及肿胀明显段重点注射，不要遗漏。注射完管内后，以针刺到骨面稍退针少许，再进行深部注射。最后必要时可在腿鞘管周围作少许药液浸润，最后拔出注射针（图5 一5 ）。5 ．药液注入鞘内“配制药液’, 3 ? smJ ，总注射药液量为7 一sml 。
' ．注意事项
( l ）少数患者可能存在迷走肌腿，若在检查时疑有该腿存在，或经认真注射后效果不理想时，应作假设有“迷走肌腿存在“的扩大多方位注射治疗。一般注射1 一3 次，即可获得良效。( 2 ）治疗期间注意局部休息，减少工作及活动量。

图5 一5 手部及腕掌侧各注射点( l ）挠骨茎突注射点；( 2 ）掌侧掌指关节近端注射点；〔 3 ）指关节注射点；( 4 ）腕管注射点；( 5 ）尺管周围注射点

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