第五章 婉关节及手部疼痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．腕关节位于前臂远端，不像前臂近端有丰富的肌群围绕而不易摸清，但尺骨的全程皆浅在皮下，至腕关节处，尺骨与挠骨远端均可清楚地触摸到，例如挠骨和尺骨远端的茎突，挠侧茎突尖端平面超出尺侧茎突平面约0 . 80 一1 。m 。此外挠侧茎突和挠骨远端掌侧，呈现一钝性骨凹陷，常为检验挠骨远端骨折复位是否完整的标志。挠骨下端背侧面有一隆起，可清楚地触及，即为腕背结节（Li 。ter 结节），拇长伸肌腿自其尺侧绕过。
2 ．肌肉强壮而皮下脂肪较少的人，在前臂用力时，可以清楚地看到腕部有多个肌腿立起，从尺侧算起：第一个立起的肌腿为尺侧腕屈肌腿，次为指浅屈肌腿，中间为掌长肌腿，最外（挠）侧为挠侧腕屈肌腿，后两者间稍下方即为正中神经。腕背挠侧在拇指用力伸直与外展时，可见尺侧立起的肌腿为拇长伸肌腿，挠侧为拇长展肌腿及拇短伸肌腿，这些肌腿所围
成的凹陷处，称“鼻烟壶”，其基底即相当于腕舟骨的位置，上面有挠动脉与挠神经浅支经过。
3 ．腕关节掌面可见二条横纹，称腕横纹。远侧一条相当于腕横韧带的近侧缘，近侧一条相当于挠腕关节平面处。4 月宛关节掌面挠侧远侧腕横纹处，可膜到一骨突起，即为腕舟骨结节；大多角骨的骨晴就紧靠着腕舟骨结节的远端；顺着尺侧腕屈肌腿向腕尺侧远端可摸到豌豆骨；自豌豆骨稍下向挠侧一指处，相当于第4 掌骨尺侧缘之直线上，即为钩骨钩。
5 ．腕关节两侧有两条显著的静脉，在挠侧近鼻烟壶处为头静脉远端，尺侧者为贵要静脉远端。
6 ．正常腕部的外形无肿胀，其腕背中线必然贯穿中指中线。
7 ．手掌两侧有肌肉高起处为大鱼际（挠侧）及小鱼际（尺侧），中央三角形凹陷处即为掌心。手掌皮肤较厚而无毛，手背皮肤与之相反，松而薄，易滑动，有毛。
8 ．手掌纹和指横纹与关节的关系：手掌纹的分布，标志着手部关节屈曲活动的皱纹痕迹。手掌纹有3 条，即远侧、中间和近侧掌纹。远侧掌纹便于第3 ? 5 掌指关节屈曲远侧与中间掌纹便于第2 ? 5 掌指关节屈曲；惟有斜居于大鱼际尺侧之近侧掌纹，仅仅为了大拇指的对掌屈曲。其远侧掌纹位置正相当于屈肌腿腿鞘及尺侧滑囊之远端。
9 ．手指掌侧指横纹的分布，也标志着手指关节屈曲时的皱纹痕迹。一般来说，在指掌侧：近侧指横纹的位置并不代表掌指关节的关节线处，而其真正的掌指关节线被指蹼所掩盖，在指蹼与远侧掌横纹之间，可以摸触及掌指关节，故近侧指横纹，应位于掌指关节之远侧；中间指横纹的位置正相当于近侧在手背侧，掌指关节的关节线相当于指拐之远侧处，屈曲时，其关节线约在指拐之远侧1 . 25cm 处；近侧指间关节的关节线，约居于近侧指骨头之远侧约0 . 60cm 处；而远侧指间关节的关节线，约在中间指骨头之远侧。，30ctn 处。11 ．当掌指关节屈曲时，在手掌所显示的横纹沟，即为掌浅弓之所在部位。掌深弓的标志位置，在掌浅弓近侧2 . ocm 处，其中心相当于掌凹陷之尖端。
12 ．自手掌远端掌横纹的挠侧尽头处，至腕尺侧钩骨钩作一连线，该连线与近侧拇指斜掌纹之交点，即相当于正中神经在手掌部发出至大鱼际肌群的运动神经支行径。此线称为KaPlan 线。
13 ．手部粘液鞘的表面标志
( 1 ）尺侧滑囊：在手掌的表面位置，大致相当于尺侧鱼际及其近端部连于腕横韧带上方2 指宽处，下端（远端）大都直接与小指之粘液鞘相连。此滑囊包绕着掌内之指浅屈肌及指深屈肌肌腿。
( 2 ）挠侧滑囊：下部由远侧拇指指骨基底起，上部也直至腕横韧带上方2 指处。它为包绕拇长屈肌的一个单独粘液鞘，且大多与尺侧滑囊彼此相通85 写）。
( 3 ）手指粘液鞘即第2 ? 4 指之粘液鞘，均由远侧指骨延至掌骨中部。
14 ．手部有5 个间隙（掌3 背2 )
( l ）手掌深肌膜间隙：位于手指屈肌腿深面与骨间肌之间。
① 掌中间隙：相当于手掌的第3 掌骨向尺侧至第5 掌骨处。其近端可由腕管通人前臂（经过腕横韧带上方2 指宽处）拯端沿躬1 状肌腿方向成3 个膨胀分支部（躬1 状肌管道）。② 鱼际间隙起于第3 掌骨之外侧及鱼际之深面。③ 小鱼际间隙：相当于小鱼际肌肉间。
( 2 ）手背间隙
① 手背皮下间隙。
② 手背腿膜下间隙。
二、月宛关节及手部的关节结构
1 ．月宛关节由挠骨和尺骨的下端组成。挠骨是组成腕关节的重要部分，而尺骨是组成肘关节的重要部分。2 ．腕关节不仅为挠腕关节，它无论在功能上还是疾病的诊断治疗中，均应包括远侧尺挠关节、腕间关节（即两排腕骨之间）及腕掌关节（远排腕骨与掌骨基底之间）。重要的是以挠腕关节及远侧尺挠关节为主，前者主要为伸屈活动，是由挠骨下端关节面、尺骨侧关节盘（三角纤维软骨）关节面及近排4 块腕骨（即舟骨、月骨、三角骨及豌豆骨）所组成，尤其以舟骨及月骨与挠骨下端的关系更为密切；三角骨与挠骨下端及尺侧关节盘（三角纤维软骨）的接触，几乎不占重要位置。远侧尺挠关节主要为旋转活动。
3 ．手部的关节由5 个掌骨及14 个指骨组成。掌骨远端与指骨组成掌指关节，其近端与腕骨组成掌腕关节。指骨间互成指间关节。除拇指只有一个指间关节外，其他指均为两个指间关节。
( 1 ）指间关节：近节指骨头与中间节指骨头的远端，各有两个小裸颇似股骨下端的形态；中间节与远侧节指骨基底，都有两个凹陷，颇似胫骨近端形态。各指骨间组成指间关节。( 2 ）掌指关节：为掌骨头与近侧指骨凹陷之基底组成。握拳时掌骨头均显示在表面皮下。每个掌指关节有一个单独的关节囊，并有坚强的侧副韧带防止超越的旋转活动，背侧有伸肌腿扩张部披覆。
( 3 撑腕关节：为掌骨基底与远排腕骨间组成。由于掌骨数是5 个，而远排腕骨是4 个，因此各个关节面是不能完全1 对1 组合，而是互为相应对合，即第1 、3 、5 掌骨各与一个腕骨
对合（即大多角骨、头状骨、钩骨）第4 掌骨与两个腕骨对合（即头状骨与钩骨）第2 掌骨则与3 个腕骨对合（即大、小多角骨及头状骨）。
三、腕关节及手部的特点
1 ．尺挠骨之间有骨间膜，也具有关节的功能，以其中部最为显著。在旋前方肌筋膜之后层骨间膜，亦为传达重力的重要部分。
2 ．远侧尺挠关节主要功能为旋转活动。当该关节发生前后方向半脱位时，对旋转活动无明显障碍，但若发生近、远端方向脱位时（如ColleS 骨折后遗症），则其旋转活动明显障碍。
3 ．月宛关节罕有扭伤，若发生类似扭伤的可疑时，应认真检查其真正病因：
( 1 胡宛关节损伤，常见腕舟骨骨折、月骨脱位、月骨周围脱位、经舟骨骨折月骨周围脱位等。
( 2 延侧尺挠关节松弛性半脱位。
( 3 ）挠、尺骨远端骨折和掌骨基底骨折：前者如Colles 骨折、尺骨茎突骨折、挠骨远端骨髓损伤。
( 4 况骨远端三角纤维软骨损伤。
( 5 ）手腕背侧或掌侧腿鞘囊肿。
( 6 ）手背部伸肌肌腿腿鞘炎（粘连性或狭窄性）。如挠侧茎突狭窄性腿鞘炎。
( 7 ）腕部退行性关节炎、创伤性关节炎Sudeok 骨萎缩。( 8 ）腕骨无菌性坏死。
( 9 ）腕骨周围神经（正中神经、尺神经）嵌压症。( 10 关节炎症性疾患，例如风湿性、类风湿性、病灶性、绝
经期性、结核性等关节炎。
4 ．各腕骨间的关节囊、腕骨与掌骨间的关节囊，都是相互毗连相通的，倘若一处骨患有感染性疾患（如结核），则甚易相互蔓延。但大多角骨与第1 掌骨之间、三角骨与豌豆骨之间，各有其单独的滑膜囊，因此感染蔓延常可避免。5 ．腕骨相互间关节面多，血供给不足，因此往往可因外伤而导致缺血性坏死，常见的如月骨坏死。
6 ．腕关节活动：有背伸、掌屈、尺挠侧偏斜及旋转等动作。腕关节的伸屈活动，主要在挠腕关节。在掌屈时，由于还有腕横关节（腕骨间）之参与，故可增加掌屈的幅度（约100 ) ; 同时腕关节的尺侧偏斜操作也大于挠侧偏斜，此与挠骨茎突远端低于尺侧茎突有关。
腕关节外展挠侧偏时，腕舟骨旋转向前方，月骨移向尺侧关节盘处，其实尺骨茎突与三角骨的距离增宽；当腕关节内收向尺侧偏时，腕舟骨、三角骨均向外侧移动，月骨完全在挠骨关节面上，此时三角骨即与三角纤维软骨相接触；若使腕关节呈半旋后位，腕舟骨即竖起，其纵轴与挠骨纵轴相互平行。腕关节旋前的力量较旋后时强；掌屈的力量较背伸时强，后者的力量之比约为13 : 5 。
7 ．人手有其独有的拇指对掌活动与持握功能。此外，又能依其所持握物体的外形和硬度的不同，来调节和适应手部的形态和力量。
8 ．手约占75 ％的上肢功能，而全手又以拇指最为重要，占全手功能的40 ％。遇拇指外伤时，应尽量设法保留。一个没有拇指的手，就好像一个钩子，许多动作将无法完成。9 ．手的支配神经为正中神经、挠神经和尺神经。后者分布于手部的多数小肌肉，控制手的精微动作，如弹琴、绘画、缝
衣等。手部功能障碍的因素，除手本身的疾患外，还可由于远处疾患的影响所致。
拇指的活动，受上述3 条不同神经的支配：即正中神经支配拇指对掌功能、挠神经支配拇指外展和背伸功能、尺神经支配拇指内收功能。每一条神经都影响拇指的功能。10 ．手指掌侧有指深、浅屈肌，后者在前者的浅面经过，两者相互配合的滑车式活动，使手指活动更趋灵活和谐。两腿间有长短腿纽联系，藉以起固定作用，长腿纽如肠系膜，有供给营养的作用。屈肌腿被切断时，断端收缩距离较远。当指浅屈肌腿断裂后，由于尚有指深屈肌腿存在，故手指仍有屈曲功能，易于漏诊，判断方法如下：① 将腕关节置中立位，手指伸直，医者强力屈曲其近侧指间关节时，其远侧指间关节呈伸直状态，且关节松弛无力，即为正常；② 同法试验，该指远端指间关节呈屈曲状态，且关节僵硬，表示该指浅屈肌已失去功能，即为异常。
11 ，手指背伸有指总伸肌腿，从掌指关节到近侧指骨背面，展阔成为伸肌腿扩张部，以代替掌指关节之背侧韧带。此腿于近侧指节骨之远端分为一个中央腿条和两个侧副腿条，前者止于中间指骨基底，后者两个侧腿与其侧缘所接受的躬l 状肌与骨间肌肌腿前行相合，经过近侧及远侧指间关节背面，而止于远侧指骨之基底。伸肌腿被切断时，断端不像屈肌腿被切断时那样明显收缩。
12 ．手部的观察是一项很复杂而细致的工作，它不仅仅关及局部病变而且还联系着远处的或全身性的疾患，应注意观察患者的手型、姿势及动作．要细，合辨别出来自全身性或远处疾患的因素，如中枢神经系统疾患（大脑瘫、脊髓前角炎、脊髓空洞症等），高位神经根及臂丛疾患（Erb 麻痹、臂丛损伤
等），中毒性疾患（铅中毒、慢性酒精中毒等），先天性疾患（多发性关节紧缩症等），全身性疾患（麻风病、类风湿性关节炎等），血管神经系疾患（血管栓塞性脉管炎、雷诺病（Raynaud ) 及Volkmann 缺血性挛缩）等。
13 ．手指屈曲活动：当分别将第2 一5 指各个单独屈曲时，各指端与大鱼际上的接触点，近乎相同；又其各指端的延长线均经过腕部的舟骨结节，呈放射状方向而并非为平行线。若各指同时屈曲，则其手指纵轴的延长线，仅有中指经过舟骨结节。
第二节临床概要
在劳动和日常生活中，手和腕部要接触各种工具和物体，还要在各种不同的姿势和力量的情况下，完成各种活动，因此它们遭受损伤和患病的机会增多。现将腕和手部的临床所见和鉴别点分别阐述。
腕关节在前臂和手掌之间，在工作中起着重要作用，有人说犷腕关节、掌指关节和指间关节是3 个姊妹关节”，在各种复杂的工作中，相互配合和调节，使操作利落、省时省力。劳动中腕部受力较大，容易发生损伤和疼痛，尤其是较多腕部疾患是隐匿性的，不易较快地诊断出来，故往往称其为“扭伤”。在其他关节常见扭伤的诊断，如腕关节，就要十分慎重。因为一般腕关节扭伤情况甚少，大多还有真正的隐匿病情没有被发现，因此，遇到腕关节疼痛患者，就应千方百计，细心检查，直至得出正确的诊断。
腕关节的常见病因可归纳为以下5 种：即骨、关节与软骨取腿、滑膜与滑囊神经疾患炭症及骨坏死。这些病因在
很多情况下是隐匿性的。
一、骨、关节与软骨损伤
有明确外伤史及明显外观腕关节畸形的，诊断不困难，如挠骨下端骨折、Volkmann 缺血性挛缩畸形及挠骨下端骨髓骨折等。但对那些隐匿性单独损伤或并发性损伤，则往往须要详细询问病史和进行仔细检查后才能诊断出来。常见的ColleS 骨折，约占全身长管状骨折的20 环一25 % ；占前臂骨折的50 ％一60 ％。骨折恢复后，其并发的或后遗的病情有时并未恢复，或因时间较长患者淡忘了病史，以至延误诊断。1 . ColleS 骨折后对位不良，骨折端向掌侧成角或前突（呈典型的银叉样畸形），骨痴增生，与腕掌侧前方经过的屈肌腿反复摩擦，致使发生腿鞘炎或最后肌腿断裂。此外拇长伸肌腿腿鞘可被骨折端刺伤、甚至断裂。
2 ．慢性迟发性正中神经炎，使手指逐渐麻木，大鱼际肌肉萎缩，拇指屈曲力量减弱及握拳无力。
3 ，远侧尺挠关节脱位或半脱位：受伤当时的注意力主要集中在如何处理骨折问题，或由于骨折复位不良，而遗留的远侧尺挠关节损伤被遗漏了。使日后骨折虽已愈合，但仍有疼痛、握拳无力等症状。远侧尺挠关节脱位可分两种，一种是掌侧与背侧方向脱位，这种脱位以半脱位的方式为多，滑脱的尺骨下端可被动复位，这种脱位对腕关节旋转活动几乎没有多大影响；另一种是近端与远端方向脱位，这种脱位往往会产生腕关节畸形，如腕向一侧偏斜，挠、尺骨远端不保持在功能水平线上，这种脱位对腕关节的旋转活动有较大影响。还有一种Madelung 畸形。这是属于先天性畸形，多见于儿童及少年。表现为挠骨干下端逐渐地向掌侧弯曲，以至
连同手部也向同一方向弯曲起来，尺骨下端茎突明显背突，下尺挠关节不稳，腕关节背伸活动大受限制，腕力减弱，其旋转也发生障碍。
4 ，尺骨远端茎突骨折：在X 线片上观察尺骨茎突骨折，往往呈细小的一块撕脱骨折，在治疗上并不要忽视这一小骨折，至少说明在挠骨下端骨折中暴力较大，致使挠骨骨折后再波及到尺骨远端的缘故。尺骨远端的解剖结构被破坏，如韧带、三角纤维软骨与骨折端愈合不良，因此在手腕部整体功能活动中会引起障碍，如疼痛、肿胀、活动幅度减少，手腕无力或僵硬感。三角纤维软骨一旦破裂，对腕关节的功能更有影响，并可在活动中会发出响声，尤其在作腕关节旋转、抗阻力旋转及尺侧偏斜时，发生疼痛，一旦诊断正确，不得不进行手术修补或部分摘除。
弓．创伤性关节炎：由于腕关节损伤后，骨折端解剖位置改变，尤其受伤时还伴有掌骨基底骨折、腕骨骨折等，则就很容易发生创伤性关节炎。
6 ．腕骨骨折、骨折脱位：这类骨折常常被遗漏，待证实诊断时，有的已历经数月，甚至经年。长期被认为是“腕关节扭伤”，因此，其隐匿损害性更大。这类骨折的特点油于远排腕骨之间有骨间韧带牢固联系，即成为一个不易活动的单元，因此罕见有单独脱位（大、小多角骨、头状骨、钩骨）而在近排腕骨则否，跌倒时，前臂向外支撑，舟骨常直接垫在挠骨下方，首当其冲受到损害；又舟骨本身为弯曲状，故更易引起骨折。骨折后往往误认为“腕关节扭伤”而延误治疗。必须指出：对舟骨骨折的早期诊断十分重要，否则，本来可以短期而愈的病痛，往往长年不愈。因此，损伤时“鼻烟壶”、舟骨结节处有否压痛；挠偏位下，对屈曲的食指掌指关节处叩击，舟骨处有否
疼痛；舟骨移动试验是否异常（医者一手握住患者手掌，另手拇指按住其腕舟关节结节部，然后使手掌自腕尺偏位，逐渐转向挠偏，这时医者拇指可觉察到舟骨结节也逐渐移动，并在掌侧突出，即为正常却果无此现象，并在腕舟部发生疼痛，则属异常），都可以协助诊断。而且要特别强调，在X 线摄片未明确诊断之前，均应予以制动处理。月骨在所有的腕骨中最不稳定，容易脱位；又因其排列位置在中间位，工作时受挤压的机会最多；关节面多而血供差，故也容易引起无菌性或缺血性坏死。
在各种不同姿势及暴力的影响下，也有机会导致其他腕骨损伤，种类很多，也较复杂，最常见者如经舟骨骨折月骨周围脱位，即舟骨骨折后，舟骨近端仍与月骨牵连在位不动，而舟骨之远端与其他诸腕骨一起，均围绕月骨而移位。移位类型有两种，一是向背侧挠侧移位：另一为向掌侧移位。外观也可呈银叉样畸形，与其他挠骨远端骨折如Collos 骨折的外观畸形相似，容易误诊，不过若仔细观察，该畸形比ColleS 骨折更趋于远端（表5 一1 ）。最后确诊还须依靠X 线摄片检查。正常月骨在正位X 线照片中显示的轮廓为四方形，月骨脱位后则呈三角形，其尖端指向头状骨，基底部近挠骨，侧位x 线照片则更易诊断。其次，还有一种类似的脱位，即月骨及舟骨的近侧一半向掌侧脱位，其余腕骨原位不动。其他为罕见的脱位如舟骨脱位、月舟骨脱位、月舟骨周围脱位、三角骨月骨周围脱位、钩骨脱位、头状骨脱位、大小多角脱位或豌豆骨移位等，这些损伤虽少，但要警惕遗漏。
7 ．由于挠骨远端骨髓骨折引起的损伤和遗留的症状：一般来说，骨髓损伤有明显外伤史，但也有因时间推移而遗忘了外伤的患者，往往无外伤病史。挠骨远端骨髓1 岁时即出现，尺骨远端则要到6 岁左右才能显示，待20 一28 岁时，才能完全闭合，尤其挠骨骨髓闭合比尺侧晚，因此青年人的挠骨远端骨折，一般是为挠骨远端骨髓的骨折脱位。骨髓损伤分两种：侧方滑脱性骨折脱位，一般复位较易，且伤后并不影响骨骼正常生长。但由于尺挠骨远端骨髓线进入关节囊内，故复位不良可影响旋转功能。另一种为上下挤压性骨髓损伤，骨髓被压缩而碎裂，复位较困难，且伤后可能影响骨骼正常生长，并有隐性腕关节疼痛和功能障碍。特别是忘记受伤病史患者，因偶有腕部轻度受力而疼痛加重时，往往会认为是“腕关节扭伤”，产生不正确诊断。此外，远侧尺挠关节在活动中，挠骨之尺骨切迹围绕尺骨小头转动，故挠骨远端的损伤破坏了这一结构关系，并且三角纤维软骨往往也受累而影响腕旋转功能。
二、肌腿、腿鞘炎及腿鞘囊肿
腕部肌腿方面的病变较为多见。仅狭窄性肌腿腿鞘炎在手腕部的发病率就占90 写以上。前臂肌肉经过腕部时，均为肌腿，数量较多并呈有序排列。经越腕掌侧的屈肌肌腿，除掌
长肌外，其余肌腿都要穿过掌侧腕横韧带；经越腕背侧的伸肌肌腿穿过腕背韧带。腕背韧带也和腕横韧带一样，都是前臂背侧和掌侧深筋膜的延续并加厚部分，其挠尺两端分别附着在挠骨远端和尺骨茎突腕关节之尺侧缘，其位置比腕横韧带略高。该韧带的深面发出许多隔障，伸至挠尺骨的骨啃上，这样将腕背侧的各伸肌腿及滑液鞘，有序地在分成的各小隔障中通过。
1 ．腕背腿鞘囊肿腕背各伸肌腿及滑液鞘通过腕关节过程中，往往与挠腕关节后方之关节囊相贴连，由于这部分的关节囊和韧带非常薄弱，因此，挠腕关节的滑膜很容易在腕关节用力过度时，从这些肌腿间突出，形成隐匿或明显的腿鞘囊肿。尤其在已经形成病理损伤而尚未有腕背囊肿突出的临床征象时，患者即有腕背疼痛症状而无体征，高明的医生就应该想到了这将是该腿鞘囊肿的前期。
2 ．挠骨茎突狭窄性腿鞘炎腕部掌侧腕横韧带下经过的屈肌腿和其滑液鞘，使肌腿滑动灵活。手部掌侧滑液囊常由于劳动过量而发生炎症、增生。
在腕背韧带的下方有9 条肌腿及其滑液鞘，通过上述的6 个小隔障直达手背。自挠侧向尺侧有序排列，依次为第1 格隔障通过拇长展肌、拇短伸肌；第2 格为挠侧腕长伸肌；第3 格为拇长伸肌第4 格指总伸肌及食指固有伸肌；第5 格小指固有伸肌第6 格尺侧腕伸肌。这些格内的滑液鞘如果发生慢性炎症、粘连或增生时，功能即受影响。如当第l 格发生狭窄疾患时，即为常见的挠骨茎突（拇长展肌与拇短伸肌）之狭窄性腿鞘炎。临床诊断为挠骨茎突狭窄性腿鞘炎。挠骨茎突狭窄性腿鞘炎多见于女性，国人以右侧较多。由于指腕的活动过多，肌腿与腿鞘间不断摩擦所引起的炎症、
水肿和腿鞘增厚，最后形成腿鞘管狭窄。拇长展肌与拇短伸肌在经过挠骨茎突至第1 掌骨的屈折角度约105 " ，此角度在女性比男性更锐。临床上发生的腕部疼痛是以挠侧茎突或拇指周围疼痛为主，拇指活动范围受限，重者其疼痛还可涉及前臂。挠骨茎突肿胀，压痛明显，拇指抗阻力外展或背伸时，疼痛加剧。尤其在4 指紧握拇指，医生将手腕向尺侧偏屈时，患处发生强烈疼痛。另外拇长伸肌亦可发生腿鞘炎，因为它在腕背部亦有3 。。的拐折角度。另外，该腿鞘常见有解剖上的变异，即“迷走腿”的发生，以拇长展肌较为多见，除正常拇长展肌腿止于第1 掌骨基底外，另外还有l ? 3 个不等的小肌腿，即为迷走腿，它可止于第1 指骨、舟骨或三角骨，并且还可单独另外通过一个骨纤维管道。发生于拇短伸肌的迷走腿则较少。这些迷走腿对拇指的活动不能协调一致，反而引起摩擦损伤，使疼痛症状复杂化；在手术前或手术中如不能诊断出来，往往术后效果不佳。诊断时，还要注意腿鞘炎的病变性质，除狭窄性腿鞘炎外，还可有风湿性腿鞘炎和结核性腿鞘炎等。挠骨茎突狭窄性腿鞘炎的治疗：
' 1 捍期可采用注射疗法，同时减少手腕过量活动。( 2 ）皮下鞘膜壁切开法：即在局部麻醉下，将三菱针或小尖刀刺入挠骨茎突皮肤，顺增厚之腿鞘管壁挑开，直至完全解除狭窄为止。
( 3 ）对病情较重、时间长的患者，应采用手术减压。术中注意：勿损伤邻近的挠神经浅支；必须完全解除狭窄，除切开管壁外，还可切除一部分狭窄而增厚的管壁（这在手指屈腿腿鞘炎则不可切除腿鞘，以免肌腿滑槽）此外，还要防止迷走腿遗漏，必须一一解除。
3 ．手指屈肌腿狭窄性腿鞘炎由于工作及生活中，手指
过度活动引起肌腿和腿鞘间频繁摩擦所致。手部腿鞘的滑膜血管不像膝关节那样丰富，因此其散热作用也差，容易因摩擦而发生炎症及损伤。当肌腿通过隆起的掌骨头时，腿鞘通道更加狭小，使已有炎症、增粗的肌腿难以顺利通过，肌腿长期受压后可呈葫芦形或梭形膨大。在拇长屈肌腿腿鞘炎时，还要经过第1 指骨基底部种子骨及拇短屈肌深、浅头之间的狭窄通道。因此当膨大部通过狭窄的腿鞘时，往往会出现交锁或弹响，称其为弹响指。
手指屈肌腿腿鞘炎可发生于任何一指，但一般多见于拇指及中指，尤其以拇指为多见，即拇长屈肌肌腿狭窄性腿鞘炎。本症常见以下两型：
( l ）小儿型：常是先天性。患儿拇指末节活动减少，常向掌侧屈曲135 。左右，较大的患儿因自己搬动屈曲的拇指使之伸直，而被父母发现。伸直时可发生弹响，往往两侧拇指均可发生。
( z ）成人型：以女性多见。在早晨觉拇指僵硬，不能伸直，发病初期在经数次活动后，即可自主伸直，待病情进一步发展，可在伸直时发生弹响，或甚至僵硬在屈曲位。拇指关节疼痛，其掌指关节掌侧有压痛，并有局部硬结状增生，强力搬动时有剧痛。
其他各指的屈肌腿狭窄性腿鞘炎的症状及体征，与上述相仿。多在患指掌指关节处有压痛或弹响发生。
发病初期或不严重者，注射疗法是最好的时机，疗效甚好。但一定要嘱患者劳逸结合，防止手指过度劳累。否则容易复发，以至须手术治疗。手术时只要将狭窄处切开减压即可，要防止过多切开腿鞘，尤其是向远端切开太多，以免肌腿失去管制而成弓弦状隆起或滑槽。
三、手腕部的神经性疾患
手腕部发生疾患，应该首先考虑3 个问题即第一为疾患J 陛质，如创伤性、感染性或是中毒性的其次为疾患部位，如骨关节性的、肌腿性或神经性的；最后为疾患的根源，如局部的或是高位的、全身性的。例如：① 可来自中枢神经系统，如大脑瘫、慢性进行性脊髓前角炎、脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症等；② 可来自高位神经根及臂丛疾患，如Erb 麻痹、Klump - ke 麻痹、臂丛神经损伤等；③ 可由于中毒性疾患，如铅中毒、慢性酒精中毒等；④ 可由于先天性疾患，如多发性关节紧缩症等；⑤ 可由于全身性疾患，如麻风、类风湿性关节炎；⑥ 可由于血管神经系统疾患，如雷诺病、血管栓塞性脉管炎等。以上原因均可在手腕局部出现症状。现在主要讨论由于局部神经因素所致的手腕部疼痛疾患。
1 ．月宛管综合征腕管是腕部的一个骨纤维管通道，由掌侧的腕横韧带与背侧的诸腕骨组成。手指除掌长肌外，各指屈肌腿及正中神经都通过此管道。如果此管道因某些原因发生容量减少或狭窄时，则可发生管内组织压迫。由于正中神经被压迫所发生的一系列症状及体征，即为腕管综合征。引起腕管压迫的原因，常见如腕横韧带增厚、挠骨下端及腕骨骨折错位、屈指肌腿腿鞘炎、外伤性组织水肿、出血、感染、肿块或更年期、甲状腺功能亢进等内分泌改变。短期神经压迫及治疗合理，一般无任何影响，否则会导致患手挠侧手掌及3 个半手指疼痛、麻木和功能障碍，大鱼际萎缩。如作被动腕关节背伸动作或主动强力屈腕并握拳时，手麻痛会逐渐加重。治疗必须是及时的、对症的，解除其主要发病因素。采用注射疗法时，应注意其适应证，而且注射药液也不宜过多，一
般2 一3m 工即可，协助其去炎消肿。无效时，立即采用减压手术。
2 ．尺管综合征本症并不引起人们的注意，发病也不如腕管综合征常见。尺管为一细小的骨纤维管通道，存在于尺侧腕横韧带浅层和深层之间，尺侧即为豌豆骨。发病原因以劳动、创伤、摩擦及压迫为主。患者腕部偏尺侧处疼痛，有时向小指或腕关节近端传导。试作屈腕尺偏动作时，麻痛加重。病程长久后会出现小鱼际或骨间肌萎缩，很少至爪状指形成。保守治疗、注射治疗（尺管周围）在早期有效，晚期应进行减压手术。
各种爪状指的形态和病因（图（5 一2 ）。
( 1 ）由于常见的单纯尺神经损伤所致的爪形手畸形，以第4 、5 两指最为明显（图5 一2 ( 1 ) ）。
( 2 ）由于低位尺神经病变所致的爪形手，如腕部及尺神经、正中神经损伤，此时骨间肌、躬1 状肌、大小鱼际肌肉均可萎缩，爪形手形成以第4 、5 指为主（图5 一2 ( 2 ) ）。
( 3 ）由于高位神经伤所致的爪形手，其畸形程度反不显著，这是因为没有严重伸、屈肌不平衡牵拉的缘故（图5 一2 ( 3 ) ）。
( 4 ）由于臂丛（内束）损伤所致的爪形手，患者拇指及手内在肌肉均麻痹，但指浅屈肌及拇长屈肌大都正常（75 环左右）。近侧指间关节有明显的屈曲姿势，是该畸形的惟一特点。时间长了，使指背侧中央腿条松弛而菲薄，终致侧腿条滑至手指两侧，因此更增加了近侧指间关节屈曲的程度（图5 一2 ( 4 ) ）。( 5 琪他各类的爪形手，还可由于脊髓的疾患所致，例如脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症等。
四、手腕部炎症性疾患
包括腕部及手指的化脓性疾患结核性感染风湿性及痛风性关节炎。侵犯的部位有骨与关节或肌键腿鞘及滑囊等。早期可进行注射治疗，如为结核性，所用之药物限于抗痊药为主，针对性颇强，禁用激素类药物注射液。
以下为常见的疾患，多数除具有相应临床特点外，还有典型的手指畸形，有助于诊断。
1 ．手指结核骨骼的结核病变，其特点为常犯及关节，犯及骨干较少；但在手部则相反，以掌骨干及指骨干多见，指间关节较少。一般掌骨干结核比指骨干多见，又以第1 、2 、3 掌骨更容易发病；指骨结核则以近侧及中间指节骨为多，10 岁以下儿童发病较为多见。x 线摄片示骨干骨膜增生，并有扩张，有人称其为“骨气肿”。手指梅毒常见于1 岁前婴儿，好发于食指或拇指的近侧指骨，骨质密度显著增高为主，骨干变粗，无死骨，也无窦道形成，几乎都为两侧对称性同时发生，也可在同一肢体上有多数骨被犯及。患者常有家族梅毒史及特异性血清反应阳性表现，应作好鉴别。
2 ．类风湿性关节炎常侵犯手指、腕关节、肘关节及膝关节等。手指以近侧指间关节肿胀明显，并有手指尺侧偏斜畸形，有的呈现出特殊类型的畸形。
( l ）手内在肌阳性姿势：由于手内在肌被侵犯所致，表现为掌指关节近90 。屈曲，指间关节则完全伸直，拇指掌指关节屈曲、指间关节伸直向掌心内倾。假如使掌指关节伸直（使内在肌紧张），再压迫其指尖时，则不能使两个指间关节屈曲若使掌指关节屈曲时（使内在肌松弛），则可以使两个指间关节屈曲。还有一种手内在肌阴性姿势：其手内在肌正常，而是由手内在肌以外的肌肉病变所致，例如Volkmann 缺血性挛缩，其手部姿势特点为腕关节明显掌屈、掌指关节背伸、指间关节屈曲、拇指内收。
（乡手指纽扣孔状破裂畸形：由于近侧指间关节中央腿条破裂呈纽扣孔隙，两侧腿条向两边掌侧滑位，形成近侧指间关节强度屈曲、远侧指间关节过度背伸的畸形。当关节被动矫正作伸直位时，两侧腿条滑回至指背而发出响声。有时还会发生一种叫反纽扣孔状破裂畸形：与上述畸形相反，表现为近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲的畸形。此多由于近侧指间关节前方关节囊破裂或松弛，远侧指间关节呈代偿性屈曲所致（图于3 )
3 ．大骨节病手指畸形本症为地方性疾患。过去以我国东北、朝鲜等地多见。我国山西曾有“柳拐子病“也与之相似。该病主要犯及近关节软骨带，早期即呈现不规则骨化，关
节潮红、肿胀及疼痛，最后关节变形，多为对称性。病变常犯及手指，使手指发育短小呈竹节状，其他负重关节被侵犯后，身躯矮小，躁膝关节压缩变形。手指X 线摄片检查示：手指骨髓软骨高低不平，呈锯齿状，边缘有碎裂游离小骨片。骨髓可早期闭合，干髓端呈杯状凹陷。由于骨髓闭合时间各不相同，故手指可形成长短不匀现象，骨端肿大变形。这与退变性关节不同，后者常为单关节不对称，无骨端肿大变形或游离小骨，关节间隙狭窄。
4 ．手指屈曲性挛缩原因很多，例如手指感染、外伤、烧伤及关节疾患等，畸形各异。先天性手指挛缩的特点是：掌指关节伸直，而两个指间关节屈曲（此情况也可见于手部外伤长期制动后）。此时应与Duputren 挛缩相区分，后者是由于掌筋膜挛缩所致，发病最初常犯及尺侧面掌筋膜，大多先在第4 指发生挛缩，再相继波及小指或中指，其特点为先有掌指关节呈屈曲畸形，然后再近侧指间关节也呈屈曲畸形，而远侧指间关节呈伸直状（图5 一4 ）。此乃由于掌筋膜之手指延长部，达不到远侧指间关节的缘故。若使腕关节置屈曲位，屈曲的手指并不能被缓解，而且这种挛缩往往为两侧性。
5 ．手部化脓性感染
( 1 ）化脓性屈肌腿腿鞘炎及尺、挠侧滑囊炎：前者手指不能伸直，呈半屈曲状，伸直时剧痛而不敢活动，肌腿全程均有明显肿胀和压痛；后者由于小指的化脓性屈肌腿腿鞘炎常可蔓延到尺侧滑囊内，又因尺、挠侧滑囊大都相通，因此也可能使炎症波及挠侧滑囊内。尺侧滑囊感染时，手掌肿胀可延及腕部，但掌心窝仍然存在，手背部却高度肿胀，Kanavel 点明显压痛（即在远端掌横纹尺侧，与小鱼际远端之交叉点有压痛）。拇指屈肌腿腿鞘感染可蔓延及挠侧滑囊。
( 2 ）掌肌膜间隙感染。
① 掌中间隙感染：手掌肿胀，包括掌心窝消失为其特征；手背明显水肿；伸直第3 、4 、弓手指时疼痛。
② 挠侧鱼际感染：大鱼际处肿胀、压痛明显；拇指呈外展状、指间关节屈曲，但仍可被动地伸直。应当提出，当拇指屈肌腿腿鞘感染时，则不能被动地作伸指活动，以资区别。关于手部淋巴管引流方向有以下一些特点：一般手掌近端的淋巴管引流方向，是向前臂上行；手掌远端的淋巴管走向，向手背集中后再向上行，故在手掌感染时，手背却有明显肿胀，并非积脓第4 、5 指的淋巴管引流，向上行经肘部滑车上淋巴结，继而向腋部入血行；拇指与第2 手指的淋巴管引流则直接流向腋部，并不经过滑车上淋巴结；中指可以经过、也有不经过滑车上淋巴结，而直接流入腋窝部。
五、手腕部骨坏死疾患
较为常见的有腕部月骨坏死（Kienbock ) ，该病多发于经
常用腕部的劳损性职业者，如揉面师、须使用腕力比赛的运动员。患病后往往长期被隐匿，或易误诊为扭伤，应引起注意。此时腕部月骨处压痛，中指指拐下陷，腕关节活动障碍。另外还有舟骨坏死（Preiser ) ，在腕舟骨部也有类似上述的症候。X 线摄片均可见坏死骨骨密度加深，而其与周围各骨间的间隙，则仍清晰不变。
第三节手腕部注射治疗操作方法
一、挠骨茎突注射点
1 ．适应证挠骨茎突狭窄性腿鞘炎。
2 ，体位老年体弱者应采取卧位。
3 ．表面标志挠骨茎突、腕舟骨、鼻烟壶。
4 ．操作方法首先在患侧挠骨茎突处检查压痛明显处及肿胀处。在挠骨茎突远端作一标记，皮肤消毒后，采用5 号细针自标记处刺入，进入腿鞘管内，常规抽吸针筒无误后，即可进行“配制药液”注射，注射量一般为3 一5ml 。注射时对压痛及肿胀明显段重点注射，不要遗漏。注射完管内后，以针刺到骨面稍退针少许，再进行深部注射。最后必要时可在腿鞘管周围作少许药液浸润，最后拔出注射针（图5 一5 ）。5 ．药液注入鞘内“配制药液’, 3 ? smJ ，总注射药液量为7 一sml 。
' ．注意事项
( l ）少数患者可能存在迷走肌腿，若在检查时疑有该腿存在，或经认真注射后效果不理想时，应作假设有“迷走肌腿存在“的扩大多方位注射治疗。一般注射1 一3 次，即可获得良效。( 2 ）治疗期间注意局部休息，减少工作及活动量。
图5 一5 手部及腕掌侧各注射点( l ）挠骨茎突注射点；( 2 ）掌侧掌指关节近端注射点；〔 3 ）指关节注射点；( 4 ）腕管注射点；( 5 ）尺管周围注射点
( 3 ）对狭窄较重的，也可在“配制药液“注射治疗后，立即在麻醉下作皮下鞘壁挑切松解，松解后大多数患者可避免手术。皮下松解技巧中，两手应很好协调配合，医生左手每次将患腕尺侧偏屈的同时，右手所持小尖刀（或针刀）向近端方向将鞘壁挑切，直至患者自动拇指感到轻松而无痛为止，表示已达松解效果，这样，即松解了狭窄鞘管，又有利消炎去肿。挑切中注意避免损伤肌腿、血管或神经。对症状重、时间长及鞘壁增厚明显的患者，仍须手术治疗。
2 ．体位老年体弱者取卧位。
3 ．表面标志掌指关节掌骨头、远掌纹、掌骨、近侧指骨4 ．操作方法一般先察看手背掌骨头的解剖位置，然后找出手掌部掌骨头的对应部位。因为发病部位就在这掌骨头相对应的指屈肌腿纤维鞘管，它与掌骨头容易构成明显的狭窄处，并有压痛或组织增厚的感觉，在手掌远横纹的远端，找出确切的注射点进行皮肤消毒，选用苏号细针快速刺入皮肤，左手抵住手背的患指掌骨干，以作穿刺定位的引导，这样可以直接刺入正中位的腿鞘内，并可直接触及骨面，开始进行少量药液注射，然后再拔出注射针少许，继续注入药液，使药液完全注入腿鞘内。最后多余药物也可浸润腿鞘周围（图5 一5 ）。5 ．药液注入“配制药液”3 一sml 。
6 ．注意事项注入部位要确保在掌骨头邻近的肌腿鞘内，不能偏斜，否则注入掌骨旁软组织内，治疗失败。此外穿刺时要细针快速操作，一般可减少疼痛。由于手掌部对疼痛非常敏感，缓慢的操作，可使患者反射性地缩回患手，甚至拒绝重复穿刺。
三、指关节注射点
1 ．适应证指间关节、掌指关节类风湿关节炎、病灶性关节炎、创伤性关节炎、退行性关节炎。
2 ．体位年老体弱者卧位。
3 ．表面标志指间关节、掌骨头。
4 ．操作方法一般穿刺部位以手指背侧为主，在患指指间关节或掌指关节近端正中旁刺入皮肤，直至肌腿及腿膜下方关节部位，进行药液注入。同法进行掌指关节近端旁注射（图5 一5 )
5 ．药液注入少量“配制药液”即可，一般为O , 50 一1 . 50 司。6 ．注意事项由于手部对疼痛十分敏感，故选择细穿刺针，要求快速而正确地操作。防止穿刺针刺到指旁血管束，该束在手指正侧方，其体表位置相当于指间关节屈曲后，其侧方两条指横纹线末端的连接线，及连接线再向近、远侧的相应延长线。
四、远侧尺挠关节注射点
1 ．适应证远侧尺挠关节疼痛、远侧尺挠关节松弛半脱位、远侧尺挠关节轻度韧带撕裂伤。
2 ．体位老年体弱者卧位。
3 ．表面标志尺骨小头、挠骨远端、腕背结节。4 ．操作方法尺骨小头突出于皮下，容易触及，并可察觉有否压痛或尺骨小头向背侧半脱位现象。自尺骨小头向挠侧移动1 ．幼～2 . ocm 许，即相当于远侧尺挠关节，与挠骨组成远侧尺挠关节交界处，可隐约触及一凹陷。该凹陷处即为穿刺进针点，针尖可触及关节间韧带组织及其深处，抽吸针筒无回血后可行注入少量药物，此外再将针指向该关节的近端和远端，进行补充注射（图5 一6 ）。
5 ．药液注入“配制药液”5 ? sml 。
6 ．注意事项
( 1 ）注射部位以背侧及其关节的近、远端部周围为主，在远侧尺挠骨间隙处穿刺时，防止过深伤及正中神经。( 2 ）如有远侧尺挠关节背侧半脱位时，尺骨小头往往在腕背突起，注射前最好将尺骨小头向下方压迫，使远侧尺挠关节复位在最佳解剖位置，维持稳定后，再行注射治疗，此操作容易达到完整无缺
五、腕背侧注射点
1 ．适应证腕背腿鞘囊肿、腕关节类风湿性关节炎、腕创伤性关节炎及退变性腕关节疼痛、痛风性关节炎。2 ．体位卧位为主。
3 ．表面标志挠骨茎突、腕背结节、鼻烟壶、尺骨小头。4 ．操作方法
( 1 盾先观察腕关节有否肿胀，若无，则再将腕关节掌屈位，压迫腕背以找寻有否压痛点。一般在关节略偏挠侧进针，可边抽吸边注射，这样可以减少疼痛，直至穿至腕关节内，进行药物注射。也可将针稍拔出少许，调整针尖位置，改变方向，注入病灶处（图5 一6 ）。
( 2 ）若为腕背腿鞘囊肿，则可在注射同时，加作囊肿穿刺引流操作。方法为局麻后，先在囊肿内及其周围及深部基底
组织，进行“配制药液“注射浸润；然后再选用16 号粗短注射针，横行穿进囊壁后，再继续穿出对侧囊壁，拔出粗针于皮下，改变穿刺角度，同法将囊肿作横行及垂直穿入穿出，数次这样的穿刺后，使囊壁多处穿孔，腕背盖以消毒纱布，压迫囊肿，使内容物逸出囊外皮下，顿时突出的囊肿即可消失；最后再在原囊肿处及关节内，注射增加确炎舒松一A 剂量的“配制药液”, 压迫包扎。1 一2 次操作，即可见效。由于本症容易复发，因此还要嘱咐患者改变工作技巧，劳逸结合，减轻患腕劳力强度。
( 3 ）痛风性关节炎注射时，十分疼痛，如服药效果甚好可以避免。如果必须进行注射时，一定要注意下列技巧，增加局部普鲁卡因及确炎舒松浓度；进针处要避开关节肿胀炎症区，自远离病变区2 ? 3cm 正常皮肤进针，十分缓慢地边注射边进针，注射病灶区周围即可。
5 ．药液根据病情需要注入“配制药液”，可酌情加减。一般为5 一15ml 。
6 ．注意事项一般进针处以腕背结节远端、拇长伸肌尺侧的腕关节偏挠侧处较为常用。避免刺入鼻烟壶处。常先浸润关节囊后，再进入关节，这样既可减少疼痛又可治疗关节囊有关病变。
六、尺骨茎突远端注射点
1 ．适应证尺骨远端三角纤维软骨损伤、尺骨茎突远端陈旧性损伤、退行性关节尺侧疼痛、类风湿性关节炎尺侧疼痛。
2 ．体位卧位为主。
3 ．表面标志尺骨茎突、尺骨小头、尺骨茎突远端腕关
节凹陷处、第5 掌骨基底部。
4 ．操作方法患手掌向下、挠侧偏位。在尺骨茎突远端腕关节凹陷处压痛点作一标志，并检查有否其他压痛部位。皮肤消毒后，穿刺针直接进入腕关节尺侧，对准凹陷处压痛点及病变部位进行注射。一般尺侧腕关节囊、三角纤维软骨周围及尺骨茎突病变处，均可及时达到药物浸润（图5 一6 ）。5 ．药液注入“配制药液，' 5 一sml 。
6 ．注意事项注射针应选择细针，一般以5 号针较合适，过粗大的注射针有可能在穿刺时损伤三角纤维软骨或腕骨。避免直接注入邻近血管及神经。在类风湿性关节炎注射时，除要注意其炎症性增生肿块外，还要注意其肌腿在掌骨基底部位的附着处，这些部位是炎症十分敏感区域。
七、腕管注射点
1 ．适应证腕管综合征、前臂远端屈肌腿腿鞘炎、更年期性腕掌侧疼痛、类风湿性关节炎。
2 ．体位卧位为主。
3 ．表面标志腕横韧带、腕横纹（远侧横纹相当于腕横韧带的近侧缘，近侧横纹相当于挠腕关节平面处）、挠骨茎究钩骨钩。
4 ．操作方法皮肤消毒后，穿刺针自两腕横纹间刺入腕中部位，针尖由浅入深，并向远端以35 。角进入管内。回抽无血液后，即可作无张力性、少量药液注入，以达到消炎、消肿和止痛目的。若管内压力高，可作外围适量注射（图5 一5 ）。5 ．药液注入1 % ? 2 ％普鲁卡因液或1 ％利多卡因液2ml ，加醋酸确炎舒松一A lomg ( lml ）。
6 ．注意事项
( 1 ）由于腕管综合征原因较多，注射前应确定诊断和适应证。若为肿瘤引起者，则弊多利少。
( 2 ）由于腕管容量甚小，因此注入药液量应根据病情适量注入，以不引起加重长期性压迫为主。只要能达到预期消炎、消肿、角翠除压力的目的，均可应用。
( 3 ）注射时要避免过多张力，故必要时，可选用周围注射法。( 4 ）避免伤及神经、血管及引起血肿等现象发生。并选用细小穿刺针。
j 、、尺管周围注射点
1 ．适应证尺管综合征、类风湿性关节炎、肌腿腿鞘炎。2 ．体位卧位（老年体弱者）。
3 ．表面标志尺侧腕横韧带、豌豆骨、钩骨钩。4 ．操作方法于腕掌尺侧，钩骨钩豌豆骨近端偏挠侧进入穿刺针，由浅入深，以30 。角进入腕横韧带间及其周围即可（图5 一s )
5 ．药液注入1 % ? 2 ％普鲁卡因液2ml ，加醋酸确炎舒松一A smg ( 0 . soml )
' ．注意事项尽量选用细针进行注射。由于尺管管道小，因此只能将部分药液注入管内，主要还是注及管道周围邻近的炎症组织。
第四节运动辅助疗法
手是人体最复杂、最精细、最灵敏的器官之一。劳动创造世界体现了手的无比价值。因此，在手腕部疾患的治疗中，能有效地配合运动辅助疗法，是争取手功能恢复到最佳效能的不可缺少的方法。
一、运动原则
1 ，应争取最快时间达到应有的关节功能，如手指伸屈功能幅度正常、轻巧灵活；腕关节伸屈、尺挠侧偏斜及旋前旋后活动均为正常，且其联合协调功能良好。
2 ．必须随时注意患部个别练习或多部位疾患时的有序练习，例如手指、腕部的练习排序，应先练习掌指关节，次再指间关节，后为腕关节，最后为三部分的联合协调动作练习。
二、练习方法
1 ．温水手浴20 一30 分钟，再用软毛巾擦干后，进行练习；或将手腕完全浸入温水中，在水中练习手腕各种活动。2 ．注意在练习时，先固定近端关节，再进行远端关节练习，效果确实，收效快。例如先固定腕关节，然后练习掌指关节，开始时，由助手协助用手固定近端关节，以后则由患者自己固定，进行练习。此外，也可采用弹簧夹板装置练习。3 ，手指练习的最常用方法，是采用长方形的木块（其形状如大一些的火柴匣样大小），木块在掌心横置时，可活动掌指关节和近侧指间关节；竖置时可活动远侧指间关节。也可以采用两个圆球，在手掌和手指的联合活动下，不断在手中滚转运动，以增进全部手指活动的协调功能。
4 ．功能练习：选择合适的工种或工艺进行工作练习，如写字、画图、编织等。不仅增进手的全部功能，而且还学习到技巧，更能引起患者浓厚的兴趣。
5 ．对常用手腕部工作者，可戴用“工作护腕“，以增强腕部力量。
6 ．手、舌的联合运动练习：手的活动练习不仅对手功能及时起到直接作用，同时对兴奋大脑皮质有着积极的治疗作用，故有人称“手是表现于外的脑“。同理，舌的运动对康复也有密切的联系。舌是观察健康与否的一面镜子，许多疾患可以从中反映出来；从字面上分析“活“字，以水从舌，舌有水即成“活“字，舌水即是唾液，唾液丰盈是“活力“的表现，舌的运动练习可以促使津液分泌；掌管舌的大脑皮质运动区位于前中央回的下端，舌与大脑皮质有着千丝万缕的相互反映，对舌下神经中枢、延髓中枢也有相应的联系与兴奋作用，与手练习有序地结合起来，相辅相成，相互促进，可使患者精力振奋、动作敏快、吐字清晰、增进食欲，尤其对偏瘫、长期卧床者、脑供血不全及体力较弱者，更为适应。舌功能运动练习可从每日最简单的伸舌活动开始：以4 小伸、1 大伸为一活动节律单元；以后作弯舌活动：将舌向上下左右方向活动，再作绕齿环行活动；最后作舌收缩扩展活动：将舌向后收缩，再向两侧臼齿方向扩展。动作熟练后，可与手协同作联合运动练习。
第五节典型病例报告集
例1
1 ．临床资料
病史患者常只火，女性，43 岁。右拇指疼痛并伸指困难已3 个多月。患者为编织毛衣工，近觉编织工作中拇指（右）活动不灵，无力感，并逐渐出现疼痛和腕部疼痛，抓捏一般物件尚可，但不能抓住体积较大的物件。
检查：右拇指及挠侧茎突处稍有肿胀，无皮肤发红、发热。挠骨茎突处有明显压痛。拇指活动不灵活，拇指背伸时疼痛，
抗阻力伸拇时疼痛加剧，拇指外展疼痛轻微，屈拇时完全无痛。当四指握住拇指同时手腕向尺侧偏斜时，疼痛剧烈。其余四指均正常。右腕X 线摄片检查无异常。
诊断：右侧挠骨茎突狭窄性腿鞘炎。
2 ．处理经过采用“挠骨茎突注射点”注射疗法。用5 号细针自挠骨茎突尖远端进针，由浅入深注入“配制药液”5ml ，直至鞘内2 一3cm ，边进边注射，同时在退针时，也是应用边退边注射方法，使鞘内及鞘四周（3 ml ）均能充分浸润后，拔出穿刺针。隔周注射l 次，共注射2 次，症状完全消失。3 ．讨论
( 1 ）挠骨茎突狭窄性腿鞘炎，往往在茎突部有肿胀或鞘膜增生性突起，急性时压痛非常明显，慢性时压痛较轻，有时其增生性突起坚硬如骨，因此，往往会误认为骨性突出或骨刺，这时若能注意检查拇指的活动，伸拇及外展拇指疼痛，屈指则无，握拇尺偏动作时疼痛加剧，则可立即作出诊断。( 2 ）对轻症或初发者，注射疗法是非常有效的方法。一次注射应浸润充分，并能配合及时患指休息，则基本上可达到完全治愈的目的。
( 3 ）对注射疗法效果较差的患者，一般有下列因素：① 病情太久，鞘壁增生严重而广泛，则往往需用手术松解及切除部分鞘壁。也可在局麻下，用小三棱针，将鞘壁纵形划开减压。
② 注射疗法次数太少，或药液太少。一般较轻者l ? 2 次，重者4 ? 5 次（每周1 次）。
③ 有“迷走肌腿”未经发现，注射时或手术中遗漏。④ 治疗中未能配合休息，减少活动。
例2
1 ．临床资料
病史：患者吴大K ，女性，3 字岁。右腕背疼痛2 个月。休息后疼痛减轻，稍加活动或家务劳动后立即疼痛。疼痛程度并不严重，以感觉沉重及胀痛为主，皮肤表面无肿胀，色泽正常。手腕功能活动正常。
检查：右手腕无肿胀，无肿块，活动正常，腕背偏挠侧处有明显压痛，范围为2 ? 3cm 大小，将患者手腕掌屈，以两手指交替触压腕背压痛区时，感到皮下组织有松软感，触压压痛区以外则无此感觉，有较明确的压痛境界区。当腕关节呈伸直位时，压痛区境界则不十分清楚。腕部X 线摄片检查未见异常。
诊断右腕背侧腿鞘囊肿（前趋期）。
2 ．处理经过在压痛区范围内进行注射疗法，选用“腕背侧注射点“注入“配制药液“sml 。患者当时即感疼痛消失而觉轻松。并嘱下周继续注射治疗。患者治疗后没有按医嘱进行而回乡参加收割抢收。4 个月后又来复诊，主诉右腕工作时疼痛加重，并有肿胀。经检查右腕背偏挠侧处有一突出物，约1 . 50cmXZ . OcmXO . 70cm 大小，轻度压痛，如，l 等手腕掌屈时突出物更加明显。即采用粗针穿刺、囊壁挤压注射疗法。连续4 周治疗，完全治愈。并嘱注意劳逸结合，防止复发。
3 ．讨论
( l 艇鞘囊肿为一小型囊肿肿块，常见于腕背。可由于邻近关节滑膜或肌腿的部分结缔组织退行性变的结果所致。囊肿往往与腕关节腔或肌腿滑膜腔相通，内含无色透明胶样粘液。一般囊肿为单房性，久病患者往往为多房性。有时可自行破裂而消失，但易再发。
该囊肿一般常见于腿鞘及关节之近侧，以腕背的舟骨及月骨处为好发部位，但也可见腕掌侧（相当于挠侧腕屈肌及脓挠肌之间）、足背、近侧指掌、指间关节、膝关节及胭窝等。囊肿在腕部者，其大小一般为1 一ZCm 。本症最大者也很少超过6cm 直径范围。囊壁并不与皮肤及周围组织发生粘连。( 2 ）腕背侧疼痛不适或无力感时，尤其比较偏于挠侧者，再于腕掌屈位下有明确压痛点存在，虽尚无肿块突出，则应考虑为腕背腿鞘囊肿前趋期、舟骨骨折或月骨坏死等疾患的可能，应予仔细观察及检查。本例经前趋期及后期囊肿发病期，前后随诊比较典型，应引以为鉴。
( 3 ）腿鞘囊肿发生在腕背部十分常见。本症往往对患者活动并无影响，痛苦不大，但对劳力工作后容易发生疼痛、无力，同时囊肿长时不能消去，则会感到困扰，尤其容易在治疗后复发，经久不愈。有人在穿刺或手术摘除后，曾采用局部短期小剂量放射治疗。但长期过度劳力仍有复发者，因此，早期细致而彻底的治疗，再配合劳逸结合，还是避免再发的基本措施。
例3
1 ．临床资料
病史患者商xx ，女性，42 岁。右腕关节明显肿痛半年余，患者左侧腕关节也有肿痛，但症状较轻，其他关节尚好。每至寒冷季节或阴雨天时，疼痛加重。
检查：右腕背侧明显肿胀，并有压痛，压之为柔软组织感觉，无波动。左腕肿胀不明显。手指活动正常。X 线摄片示患手腕骨质轻度疏松，血沉60mn 杯小时，类风湿因子阳性。诊断：类风湿性关节炎，双腕关节。
2 ．处理经过诊断明确，给予全身整体治疗、提高免疫
调节力等措施后，再给予服药及局部治疗。由于右腕关节肿胀明显，骨关节尚未见损害，曾建议作局部手术炎症块切除，患者拒绝手术，因此即采用“腕背侧注射点”注射治疗，每周1 次。注入“配制药液“中加大了确炎舒松一A 剂量。3 周后肿块明显缩小，再继续注射3 周后，腕部肿胀及疼痛基本控制。同时嘱咐患者注意营养、保持乐观心态。
3 ．讨论
( 1 ）患者病史短、病情轻，在没有骨关节破坏或损害前，采用手术摘除炎症组织，对局部关节保护及病情改善，有较大的帮助。当然，在全身支持治疗的同时，采用保守治疗及局部注射疗法，也可以收到较满意效果。本例治疗的初步效果已得到支持。必须指出，本症的关节肿痛，是全身病变中的一些局部表现，绝非腕关节肿痛消退，就误认为本症已经治愈。( 2 ）腕部肿胀的炎性组织，最常见为类风湿性关节炎所致，且往往两侧对称，晚期或严重的患者为多发性关节被侵犯；此外还有结核性腕关节及腕背肌腿腿鞘炎，也可有同样的腕背肿胀，在没有发生窦道流脓之前，往往容易混淆。结核性者常为单侧性；病灶没有破坏到关节内去之前，往往不见像类风湿性关节炎那样疼痛；同时X 线摄片检查，可作最后诊断。例4
1 ．临床资料
病史患者桑火X ，女性，37 岁。左手拇指远端指间关节痛4 个月左右。每次劳动或家务事忙碌后，明显感到左拇指远端关节疼痛，并觉活动不灵活，尤其在早晨起床后，该关节更加僵硬，每次要揉捏、按摩数次后，再行活动则好些。检查：拇指关节并无肿胀，压痛亦不明确，用力压拇指远端关节时，似有压痛，然后再顺拇指向近端探索，在拇指掌指
关节之掌侧有明显压痛，并可触及一硬结状肿物。其他手指无压痛，活动灵活。
诊断：左拇指屈肌腿狭窄性腿鞘炎。
2 ．处理经过选用细针在拇指掌指关节掌侧偏尺侧处，作“掌侧掌指关节近端注射点”注射治疗。每周1 次，3 次完全痊愈。原来主诉的左拇指远端指间关节疼痛消失，晨起或平时活动拇指时，也无疼痛或活动不灵活现象。
3 ．讨论
( 1 ）患者在手指屈肌腿发生狭窄性腿鞘炎时，由于近端肌腿的嵌压和血液循环障碍，往往使远端拇指有症状发生，大多为活动不灵、轻度不适。由于患者不能分辨病灶处的确切位置，只注意及拇指关节，而掌指关节病灶处的活动不如指间关节活动幅度变动大，因此误导为指间关节痛。拇指指间关节在工作时，如持、握、挤、捏物体时均须负承主力，活动幅度大，可自伸直到9 了屈曲位，而拇指的掌指关节比较特殊，不论在持、握、捏、挤物体时，拇指掌指关节的活动幅度变化小，一般都在关节近乎伸直的位置，即可完成上述各种持握功能。因此有疾患时，容易被遗漏。顺此提出，当拇指远端指间关节轻度疼痛、不适时，在排除其本身疾患的同时，应当注意检查近端的掌指关节，有否屈肌腿狭窄性腿鞘炎存在。
( 2 ）拇指屈肌腿狭窄性腿鞘炎往往还发生于小儿，而且常是双侧拇指均可发生，这是先天因素所致，与成人的拇指屈肌腿狭窄性腿鞘炎不同。患儿拇指的临床表现，可因其病情程度不同而异，有的拇指呈完全90 僵直状，不能伸也不能屈；有的可以活动，但有明显的手指活动响声及弹跳；有的左右拇指活动程度可以不完全一致。这时的治疗最好是用手术松解，可以完全治愈，治愈后亦少见复发。
( 3 ）除拇指外，其他手指的屈肌腿狭窄性腿鞘炎，也可有类似的情况发生，因此主诉指间关节的同时，首先排除该指间关节疾患后，再考虑本症所致。这样就不容易遗漏诊断。( 4 ）本症用注射疗法治疗，对早期或中期患者十分有效，因此强调早期发现早期治疗；对稍晚期患者，对注射疗法效果不佳时，可采用小刀挑拨松解，无须手术切开；只有在严重增生及狭窄的患者，对上述治疗无效时才用手术治疗。例5
1 ．临床资料
病史患者杨Kx ，男性，34 岁。右腕关节肿胀及疼痛半年余。原因在1 年前，因篮球比赛跌伤，右腕撑地而致右挠骨远端骨折、尺骨茎突撕脱骨折（Colles 骨折）。经复位及夹板固定治疗后，骨折复位比较满意，但嗣后右腕经常肿胀，并有疼痛，活动幅度减少，持物功能减低。
检查：右腕背侧轻度肿胀，骨折处已无畸形或压痛，但尺骨茎突处有压痛，活动幅度明显减低，尤其作掌屈活动时更为困难，向尺挠侧侧方偏斜及旋转活动尚好。X 线摄片检查，复位对位尚好，尺骨茎突小骨片游离。骨质轻度疏松。诊断：右尺挠骨远端陈旧性骨折后功能障碍。2 ．处理经过
( 1 ）采用“腕背侧注射点，' . “尺骨茎突远端注射点”注射治疗。每周1 次，共4 次。
( 2 职极制定功能活动辅助治疗计划。以腕背伸及掌屈动作为主。
治疗前先作温水手浴，在温水盆中作握拳、腕伸屈等活动20 分钟，然后用毛巾擦干，进行自我局部按摩，再继续作上述自主功能练习25 分钟。每日如是治疗1 ? 4 次。每次活动时
间可根据功能进步情况适当延长，但以不觉疲劳为主。休息期间，进行腕部磁疗。这样连续治疗1 个月后，右腕功能基本恢复，疼痛及肿胀也相应消失。
3 ．讨论
( 1 ）腕部骨折：由于骨折愈合后运动辅助治疗没有及时落实，手腕又常取于下垂位，故常致功能不能早日恢复，手腕活动幅度下降及肿痛等，这种常见的骨折后遗症病例，应引起警惕。因为在治疗中往往十分重视对位对线，在达到满意复位后，注意力即行放松，认为已达到治疗目的。待功能活动影响到生活和工作时，又感困扰。应当提出，要避免这样的后遗症发生，除经医生及时告嘱患者注意事项及运动辅助治疗外，患者必须重视落实工作。练习中，最好随时取得医生的联系和指导。
( 2 ”宛部骨折后的功能恢复是非常重要的。它往往影响今后的工作和工作效率。骨折后的功能影响是暂时的，只要通过有计划的辅助练习，应当说恢复到应有满意程度是完全可以达到的反之，则延误时机，时间长后，即恢复困难，尤其对手腕特别重要的工作，如弹琴打字、编织等精巧动作，要受到影响。本例骨折后已有半年，经积极治疗后，仍能恢复，说明及时治疗和合理处理的重要性。
( 3 ）对陈旧性这类腕部骨折，即使是时间超过半年或1 年，对运动辅助疗法仍有其积极意义，强调贵在开始和坚持。例石
1 ．临床资料
病史患者王又丫，男性，34 岁。右腕无力已有1 年余。由于工种为钢铁工人，经常须用较多腕力。最近在工作中日渐感到右手腕握力下隆，平时并无疼痛，但工作多时，可偶有
疼痛发生。一般并无肿胀。
检查：右前臂肌肉略见消瘦，右手指及腕关节无肿胀、活动自如。但见右腕尺骨小头特别突出于皮下，压之可以使小头下降，轻度酸痛，当压迫手指放松后，又恢复突出。手腕部伸屈及旋前、旋后活动正常。X 线摄片检查诊断为远侧尺挠关节半脱位。
诊断：右前臂远侧尺挠关节半脱位。
2 ．处理经过
( 1 ）由于患者工作较重，经常须用腕力，并常有疼痛发生，故采用“远侧尺挠关节注射点，' . “腕背侧注射点”注射治疗，每周1 次，共注4 次。
( 2 ）工作时戴用工作护腕，减轻腕部压力和重力负担。( 3 ）适当防止过重劳力所致的继发性损伤。
经以上处理后，疼痛消失，功能正常，尺骨小头仍突出于皮下，但无压痛。
3 ．讨论
( 1 ）前臂远侧尺挠关节半脱位发生时，若无重力或过劳的活动，一般并无症状。但突出的尺骨小头复位后保持稳定，较为困难，即使采用手术治疗，也难以保证。因此预防工作特别显得重要和必要，但若并有三角纤维软骨或韧带损伤时，则须手术修复。
( 2 ）对因工作损伤、过多关节摩擦后，可致该关节轻度肿胀或疼痛，注射治疗是及时而有效的解除疼痛的方法，但还必须辅助保护性治疗、防止再损伤，是较可靠的措施。( 3 ）前臂远侧尺挠关节半脱位，可分上下脱位（近、远端）和前后脱位（掌背侧），前者对手腕功能有直接影响，而后者则无。
( 4 ）注射疗法，除远侧尺挠关节夕卜还增加了腕背侧注射点治疗，这是因为邻近腕关节在活动中也受到一定影响，两者都可能是疼痛有关的来源，故两处同时进行注射治疗，效果要比单一注射治疗好。
例7
l ，临床资料
病史患者刘只又，男性，40 岁。左腕尺侧茎突下（远端）疼痛3 个月。缘于3 个月前搬动机械螺帽，用力过度所致。由于该螺帽较大并已生锈，当时感到轻微酸痛，待次日后则左腕外侧疼痛明显，尤其在用腕力时疼痛更甚。开始时有微肿，数日后消退。
检查：左腕无肿胀，活动尚可，但当患腕作旋前活动或尺侧偏斜时，发生疼痛。其他患腕活动无影响，尺骨茎突远端凹陷处有压痛，但不严重。X 线摄片：左腕关节无异常。诊断心尺骨茎突侧副韧带损伤；② 三角纤维软骨损伤，可疑。
2 ．处理经过
( l ）开始时采用“尺骨茎突远端注射点”和“腕背侧注射点”进行治疗，以后则单用“尺骨茎突远端注射点”。每周1 次，共4 次。症状基本消失。
( 2 ）局部采用磁疗（SOOGS ）。最后完全治愈。3 ．讨论
〔 1 ）本例虽轻度损伤，可能因暴力及剧烈的软组织损伤所致。故对注射治疗反应较为良好，症状消失。但在治疗上应引起注意，排除三角纤维软骨的合并性损伤。
( 2 ）若为较重之损伤，可波及三角纤维软骨撕裂，则注射治疗不能完全恢复三角纤维软骨之功能，因为三角纤维软骨
损伤后，往往影响关节功能，活动时甚至有响声或嵌顿，对腕关节用力时失去稳定关节之作用。
( 3 ）确诊三角纤维软骨损伤后，则腕部功能即受影响，注射疗法无效时，应采取手术修补或游离失活部分摘除（避免作全部摘除）。
