第六章 胸背痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．人体直立时，正常脊柱有4 个生理性弯曲，即颈椎前凸、月匈椎后凸、腰椎前凸及骸椎后凸。其中以胸椎后凸最长而明显。其棘突在皮下，均可沿此后凸的正中线摸到相应的棘突，借此可以测知胸椎棘突的排列与脊柱的正常位置。2 ．从躯干背、侧面测定脊椎位置的解剖标志（图6 一1 ）。( l ）胸部
① 月匈骨柄上缘切迹处相当于第2 胸椎平面。② 胸骨角相当于第4 、5 胸椎间平面。
③ 月匈骨体与剑突连接处，相当于第9 胸椎平面。( 2 ）背部
① 两侧肩脚冈间所连接的水平线，相当于第3 胸椎棘突平面。
② 两侧肩脚骨下角间所连接的水平线，相当于第7 胸椎棘突平面。
( 3 ）与胸骨及胸椎前、后连接的肋骨，较为稳定，而且均可在皮下摸到。只有第n 及第12 肋骨前端游离，较为活动。第12 肋往往长短不一，不容易每例都可摸到，但第11 肋则均可触及。
二、胸椎关节的结构
33 块脊椎骨中，胸椎骨为12 块除第1 、2 颈椎及骸骨外，椎体间均有椎间盘连接。
1 ．关节突间关节随着脊椎节段的不同，其关节突间关节面的组成和朝向各不一致。胸椎的关节突几成垂直，正好位于以椎体前侧为中心的圆圈上。其上关节突面是向后向外，下关节突向前向内，便利于脊柱旋转及侧弯活动。2 ．胸椎与肋骨间的关节有肋骨与椎体间的关节，即肋椎关节；肋骨结节与脊椎横突间的关节，即肋横突关节；肋骨与胸骨间的关节，胸肋软骨连结结构（早期为肋软骨滑膜关节）。
3 ．韧带联系的关节结构椎骨间有许多坚强韧带互相联系，有些韧带在形式上虽不像关节结构，但也与关节样功能有密切关系，如棘突间韧带、黄韧带及前纵、后纵韧带等。
三、胸椎及胸椎关节的特点
1 ．胸椎关节的活动范围以侧弯和旋转活动为主。当脊柱外形的某段生理弯曲遇有改变时，邻近的脊柱可发生代偿性弯曲，维持功能。胸椎较长，常见脊柱侧弯发生。2 ．胸椎的棘突细长，向后下的方向呈倾斜样排列。其棘突末端的平面延长线，则正经过下一节胸椎的椎间孔；但自第] O 胸椎以下，则棘突倾斜度减少，其末端的平面延长线，相当于同一胸椎椎间孔处。横突坚强呈柞状突出，并向背侧翻起，自上而下地逐渐变细。第1 一6 横突接受肋骨的横突关节面朝向前方第7 ? 10 接受肋骨的横突关节面则渐渐朝向上方，并呈扁平状。当呼吸运动时，上方诸肋骨在横突上呈旋转式活动，而下方诸肋骨则为滑动活动。
3 ．胸椎因有肋骨、胸骨等关节结构联系，比颈椎和腰椎的稳定性坚强。整体的活动范围也较颈椎和腰椎要小。4 ．肋骨头与椎体间组成肋椎关节。在肋骨头与胸椎间盘间有一关节内韧带，这样即将此小肋椎关节分成两个关节腔。一般是上关节面大于下关节面。活动度大、变异多、易出现病损。除第1 肋外，自2 一12 肋骨及其关节活动度依次增力口
5 ．胸椎椎管管腔较窄，最窄的节段为第4 胸椎至第9 胸椎，其中脊髓的血液供应也最差，往往因外伤或血管栓塞导致血供障碍，而使脊髓软化，引起截瘫。
6 ．由于脊髓与脊椎管的长度并不相等。前者短而后者长。故脊椎神经的发出起点并不恰巧对好其相应之椎间孔。一般说，脊椎神经出椎间孔时，颈椎与其脊髓节段同高。胸椎上段，则其脊髓节段比其相应的脊椎高出1 ? 2 个椎体，在胸椎下段则要高出2 ? 3 个椎体。12 对胸椎神经，自颈椎7 至月匈椎9 脊椎段发出。
7 ，脊神经的前根与后根，在椎间孔邻近相合为脊椎神经（脊神经），出椎间孔后，随即分为前支、后支及脊膜反支。前支前行成肋间神经，不组成神经丛为其特点；后支又分为内侧支和外侧支。除颈神经1 一2 的后支较粗夕卜其余各脊神经的后支均比前支细。胸神经后支的内、外侧支均分布到脊柱后部肌肉及椎旁皮肤。以下几处的胸神经后支的外侧支分布，有其独特的走向（图6 一2 ）。
( 1 ）自月匈椎2 发出的脊神经后支外侧支，先是沿椎旁下降，至胸椎6 水平处，再转向上方，最后可分布远至同侧肩脚骨肩峰处。
( 2 ）自胸：发出的脊神经后支外侧支，同样向下降至胸l 卜1 渺时，分布至第n ? 12 肋肋骨角以内的后侧皮肤。( 3 ）自胸椎12 处发出的脊神经后支外侧支，也向下降，并经过骼晴后外方后，最后分布可远至同侧臀部上方的外侧皮肤。以上这些神经的分布特点，有助于分析某种不同的疼痛部位，推索与不同胸椎间的关系。如压迫胸2 、3 一侧神经出口处，引起原有的背痛外，还可引起肩痛。
8 ．大多数人往往会诉说胸椎节段上这样或那样的不适，或偶尔发生一些无关紧要的体征，如背部某处有些暂时性压痛、活动不随和等。即使是正常胸椎，也经常发生。这些大都可能与解剖结构与工作体位不协调有关。
9 ．肋椎关节、肋横突关节也常发生退行性变，骨质增生会使邻近的椎间孔横径减少，但并不像发生在颈椎或腰椎处，会发生神经根性症状。而且胸椎间盘突出的发生率，也不像颈、腰椎那样多见，这可能由于胸椎有胸廓支持，结构较为稳定，胸椎椎间孔较大，无侧隐窝，负重线位于偏前方及其后纵韧带较宽厚而坚强的缘故。
第二节临床概要
胸背痛患者并不少见，很多情况下，由于症状轻而被疏漏，重视不够。胸背痛的常见疾患和临床表现，按其好发节段，分别以下面3 部分记述。
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