第六章 胸背痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．人体直立时，正常脊柱有4 个生理性弯曲，即颈椎前凸、月匈椎后凸、腰椎前凸及骸椎后凸。其中以胸椎后凸最长而明显。其棘突在皮下，均可沿此后凸的正中线摸到相应的棘突，借此可以测知胸椎棘突的排列与脊柱的正常位置。2 ．从躯干背、侧面测定脊椎位置的解剖标志（图6 一1 ）。( l ）胸部
① 月匈骨柄上缘切迹处相当于第2 胸椎平面。② 胸骨角相当于第4 、5 胸椎间平面。
③ 月匈骨体与剑突连接处，相当于第9 胸椎平面。( 2 ）背部
① 两侧肩脚冈间所连接的水平线，相当于第3 胸椎棘突平面。
② 两侧肩脚骨下角间所连接的水平线，相当于第7 胸椎棘突平面。
( 3 ）与胸骨及胸椎前、后连接的肋骨，较为稳定，而且均可在皮下摸到。只有第n 及第12 肋骨前端游离，较为活动。第12 肋往往长短不一，不容易每例都可摸到，但第11 肋则均可触及。
二、胸椎关节的结构
33 块脊椎骨中，胸椎骨为12 块除第1 、2 颈椎及骸骨外，椎体间均有椎间盘连接。
1 ．关节突间关节随着脊椎节段的不同，其关节突间关节面的组成和朝向各不一致。胸椎的关节突几成垂直，正好位于以椎体前侧为中心的圆圈上。其上关节突面是向后向外，下关节突向前向内，便利于脊柱旋转及侧弯活动。2 ．胸椎与肋骨间的关节有肋骨与椎体间的关节，即肋椎关节；肋骨结节与脊椎横突间的关节，即肋横突关节；肋骨与胸骨间的关节，胸肋软骨连结结构（早期为肋软骨滑膜关节）。
3 ．韧带联系的关节结构椎骨间有许多坚强韧带互相联系，有些韧带在形式上虽不像关节结构，但也与关节样功能有密切关系，如棘突间韧带、黄韧带及前纵、后纵韧带等。
三、胸椎及胸椎关节的特点
1 ．胸椎关节的活动范围以侧弯和旋转活动为主。当脊柱外形的某段生理弯曲遇有改变时，邻近的脊柱可发生代偿性弯曲，维持功能。胸椎较长，常见脊柱侧弯发生。2 ．胸椎的棘突细长，向后下的方向呈倾斜样排列。其棘突末端的平面延长线，则正经过下一节胸椎的椎间孔；但自第] O 胸椎以下，则棘突倾斜度减少，其末端的平面延长线，相当于同一胸椎椎间孔处。横突坚强呈柞状突出，并向背侧翻起，自上而下地逐渐变细。第1 一6 横突接受肋骨的横突关节面朝向前方第7 ? 10 接受肋骨的横突关节面则渐渐朝向上方，并呈扁平状。当呼吸运动时，上方诸肋骨在横突上呈旋转式活动，而下方诸肋骨则为滑动活动。
3 ．胸椎因有肋骨、胸骨等关节结构联系，比颈椎和腰椎的稳定性坚强。整体的活动范围也较颈椎和腰椎要小。4 ．肋骨头与椎体间组成肋椎关节。在肋骨头与胸椎间盘间有一关节内韧带，这样即将此小肋椎关节分成两个关节腔。一般是上关节面大于下关节面。活动度大、变异多、易出现病损。除第1 肋外，自2 一12 肋骨及其关节活动度依次增力口
5 ．胸椎椎管管腔较窄，最窄的节段为第4 胸椎至第9 胸椎，其中脊髓的血液供应也最差，往往因外伤或血管栓塞导致血供障碍，而使脊髓软化，引起截瘫。
6 ．由于脊髓与脊椎管的长度并不相等。前者短而后者长。故脊椎神经的发出起点并不恰巧对好其相应之椎间孔。一般说，脊椎神经出椎间孔时，颈椎与其脊髓节段同高。胸椎上段，则其脊髓节段比其相应的脊椎高出1 ? 2 个椎体，在胸椎下段则要高出2 ? 3 个椎体。12 对胸椎神经，自颈椎7 至月匈椎9 脊椎段发出。
7 ，脊神经的前根与后根，在椎间孔邻近相合为脊椎神经（脊神经），出椎间孔后，随即分为前支、后支及脊膜反支。前支前行成肋间神经，不组成神经丛为其特点；后支又分为内侧支和外侧支。除颈神经1 一2 的后支较粗夕卜其余各脊神经的后支均比前支细。胸神经后支的内、外侧支均分布到脊柱后部肌肉及椎旁皮肤。以下几处的胸神经后支的外侧支分布，有其独特的走向（图6 一2 ）。
( 1 ）自月匈椎2 发出的脊神经后支外侧支，先是沿椎旁下降，至胸椎6 水平处，再转向上方，最后可分布远至同侧肩脚骨肩峰处。
( 2 ）自胸：发出的脊神经后支外侧支，同样向下降至胸l 卜1 渺时，分布至第n ? 12 肋肋骨角以内的后侧皮肤。( 3 ）自胸椎12 处发出的脊神经后支外侧支，也向下降，并经过骼晴后外方后，最后分布可远至同侧臀部上方的外侧皮肤。以上这些神经的分布特点，有助于分析某种不同的疼痛部位，推索与不同胸椎间的关系。如压迫胸2 、3 一侧神经出口处，引起原有的背痛外，还可引起肩痛。
8 ．大多数人往往会诉说胸椎节段上这样或那样的不适，或偶尔发生一些无关紧要的体征，如背部某处有些暂时性压痛、活动不随和等。即使是正常胸椎，也经常发生。这些大都可能与解剖结构与工作体位不协调有关。
9 ．肋椎关节、肋横突关节也常发生退行性变，骨质增生会使邻近的椎间孔横径减少，但并不像发生在颈椎或腰椎处，会发生神经根性症状。而且胸椎间盘突出的发生率，也不像颈、腰椎那样多见，这可能由于胸椎有胸廓支持，结构较为稳定，胸椎椎间孔较大，无侧隐窝，负重线位于偏前方及其后纵韧带较宽厚而坚强的缘故。
第二节临床概要
胸背痛患者并不少见，很多情况下，由于症状轻而被疏漏，重视不够。胸背痛的常见疾患和临床表现，按其好发节段，分别以下面3 部分记述。
一、上胸段疾患所致的胸背上胸段疾患所致的胸背痛（与颈椎或肩关节相联系处，已有前述，故不包括在内）常见于以下几种症状。
1 ．月匈椎退行性关节炎虽然本症在各胸椎段均可发生，但在上胸段一般以颈胸交界、胸3 、。、。（其他还有胸腰段）发生率高。本症除椎体间关节、椎间盘等退变外，还有关节突间关节（胸椎小关节）及其继发性关节错位而发生的一系列病症。仔细检查，会发现因明显错位、嵌顿而出现棘突偏斜，同时有明显的压痛，其邻近的上下棘突则对线正常而无压痛。由于胸椎较长，棘突的排列和变化正常时也会出现不整齐序列，但不明显且无压痛。临床症状一般为上背部痛、肩脚骨间痛及棘间痛等。急性时疼痛加剧。
2 ．肋椎关节和肋横突关节常见有3 种病理现象，即关节错位或嵌顿、退行性关节炎和外伤损害。这两个关节可单独发病或因相互失调而同时发病，有时甚至还包括胸椎小关节一起发病。肋椎关节和肋横突关节在各节段的发病率不同。胸椎上段发病，一般以胸：＿。为多，其中以胸；为主。由于刺激脊椎神经，患侧有背痛、肩脚痛、臂痛和前胸痛等各种不同症状。急性时为剧痛，连细小的活动和呼吸均有难忍的疼痛，患者十分害怕咳嗽，精神紧张慢性或轻症时，可为长期的胸背不适、酸痛、肋间痛或胸闷、心区痛等。细心检查病椎椎旁软组织，有肌肉痉挛、僵硬、压痛，甚至有结节块形成。往往误认为胸肋膜炎、肋软骨炎。久期不愈，会使患者发生情绪焦虑。上胸段脊神经前支：在胸1 的神经前支参入臂丛，有一小支为肋间支，可分布到前胸及腋窝皮肤；胸：神经前支部分感觉纤维，连接上臂内侧皮支及挠神经后臂皮神经；胸。神经前支至锁骨处皮肤。脊神经后支可发生上肢痛（上肢痛还可来自下颈椎病及肩本身的疾患）和肩脚骨部疼痛。当颈伸屈时，或将头转向病侧，则疼痛加剧，转向健侧，即觉牵拉感。3 ．前胸肋软骨炎又称Tietze 病（l 921 ) ，主要为肋骨与胸骨连接的软骨部分疼痛及肿大，可分急性与慢性两型。常见在第2 肋骨平面与胸骨角一侧或两侧疼痛，有时也有2 一3 条肋软骨处同时疼痛。局部无潮红或发热，但有压痛，并有不同程度的高起。病因尚不清楚，有说与炎症、外伤（肋软骨扭曲、增生）有关，但与脊柱无关。在临床上常与上肢活动强度有明显的关系。病理切片显微镜检查，也无特殊，但倾向于外伤及轻度炎性反应；有的示软骨膜水肿．圆细胞浸润。在前胸区疼痛除本症外，还应与下列情况鉴别与分析：( 1 ）上胸段胸椎骨折或骨折脱位：由于椎体前屈压缩，暴力作用影响至前胸部的胸骨肋骨关节，严重时可至肋软骨骨折或胸骨柄脱位。当然由于上胸段胸椎的其他疾患，如肿底退行性关节炎、肋椎关节疾患等所引起的神经传导痛，也可影响至前胸部。
( 2 ）月匈腔内疾患所致的前胸痛：如胸膜炎、肿瘤、冠心病（胸骨下痛）及心包炎等。
( 3 ）局部外伤所致胸锁关节半脱位、肋软骨骨折。( 4 ）两上肢过度抬举重物，由于传导作用力影响，致使胸肋软骨损伤。
4 ．肩脚肋骨综合征（scapulo 一costal 、yndrome ）本症应排除由于下颈椎病、肩关节病所引起的类似症状。由于上胸段后壁肋骨（第1 一4 肋骨）遭受外伤、肩部过度负重、不良工作姿势扭曲；或因附着在肋骨上的有关肌肉牵拉、肌肉痉挛等影响，致使胸后肋骨排列不整，胸后壁粗糙不平。肩脚骨在这样的胸后壁滑动不能协调，尤其在活动过度时，即可发生肩背部各种不适、疼痛等体征。
急剧的肩部重力冲击和压迫，可使重力直接作用于上胸部肋骨，甚至使其变位。斜角肌肌群痉挛，可使第1 一2 肋向上牵拉。斜角肌群起自颈2 ? 7 横突，止于第1 ? 2 肋。此外，其他与第1 肋骨附着的有关肌肉，如肋间肌、前锯肌、肩脚下肌，活动不协调时，亦能对此产生不良刺激和牵动。临床症状和体征主要为肩脚部疼痛。其疼痛往往沿肩脚
骨脊柱缘为主；肩脚骨旁肌肉明显压痛，并可摸到结节状肿块；头颈或上臂活动时，也带动肩背部疼痛；肩脚骨在活动中可发出响声或摩擦声；有时肩脚胸廓间活动僵化，抬举上臂时，肩脚骨不易自胸后壁翻转；在被动活动肩脚骨时，患者立即感到疼痛。有一个简单的试验可以协助诊断；患者坐位，检查者立其背后，以左手握住患者后伸的右腕，并向脊柱线方向牵拉，同时右手拇指按压患者肩脚骨脊柱缘肌肉附着处时，发生疼痛。
5 ．继发性肋骨疲劳骨折这是由于长期的、顽固性咳嗽所致。常见于第4 一8 肋，也可发生于第2 一3 肋。一般以老年患者较多。
6 ．肩背部传导痛这是由于内脏疾患的刺激，引起与之邻近脊髓节段相关的神经分布区疼痛。例如肝、胆、胰脏疾患所引起的患侧肩背痛；其他邻近组织疾患如肺脏肿瘤、胸膜炎也可引起类似疼痛。
7 ，胸：疾患所致的肩痛由于胸：疾患时，刺激其发出的脊神经后支外侧支所致，因为该支最终分布至同侧肩峰。此时，胸：神经出口处一定有压痛，并可由此而引起肩部串连痛拐外再在胸：压痛区进行普鲁卡因注射后，肩痛立即消失，即可证实。
二、中胸段疾患所致的胸背痛
1 ．肋椎关节及肋横突关节疾患常见以关节嵌顿关节退变为主。在中胸段以犯及胸6 . 7 、。为多见。肋椎关节与肋横突关节的活动幅度，自上而下地依次增加。肋横突关节面呈40 。一50 。倾斜，自胸。开始至胸，的关节面，也依次逐渐变浅，因此关节的活动度也相应加大，稳定性差，容易遭受损伤。
2 ．退行性关节炎中胸段的退行性关节炎的发病情况，虽然不如上胸段、下胸段那么明显。但仍可发生肩脚间疼痛、棘突痛或前胸痛。前胸痛发生在偏左时，往往误诊为冠心病所致，其区别点为：
( 1 ）本症在急剧的伸屈活动时，前胸痛可以发生，但并无血压变化、出汗及休克等其他心血管疾病症状。
( 2 ）患者胸痛时并无精神紧张和恐惧，胸痛不放射到胸外周或左上臂内侧。
( 3 朔匈痛对休息或口含硝酸甘油片无效。
( 4 ）以拳叩击胸前区不见好转，反使疼痛加重。( 5 ）心电图检查正常。
3 ．胸椎椎间盘钙化见于中胸段时，可发生疼痛，有时则并无症状。儿童患者血沉检查可增高。
4 ，痛风性胸背痛痛风及痛风性关节炎以侵犯四肢关节为多见。但也可犯及骸骼关节及脊柱。由于关节部位深，关节外皮肤无红肿。犯及中胸段时，以右侧为多，可能是与左侧胸主动脉的存在和搏动有关。约有55 ％的长期痛风患者有胸脊柱疼痛史。若患者同时伴有胸椎退行性关节或骨质疏松时，则疼痛往往会更加明显。
5 ．顽固性咳嗽所致的疲劳肋骨骨折常发生在第4 ? 8 肋，应予警惕。
三、下胸段疾患所致的胸背痛
1 ．肋骨末端综合征（rib 一tip syndrome ）大多发生于一侧的肋骨末端部损伤，以第8 、9 、10 肋末端为主。由于这些肋软骨末端连合处为疏松纤维组织，较为脆弱。往往在局部直接击伤、胸外心脏按摩或俯卧位下背部挤压等原因，致使损伤
肋骨末端向内＿L 方滑动而刺激邻近的肋间神经。患者在损伤的肋末端滑动时，即发生急剧而强烈的疼痛，有时向胸侧方传导到背后，患者甚至不敢呼吸或说话。前胸下方有压痛，并可感到摩擦音。此时．医生若用弯曲的手指，在受伤的肋骨下将其钩住并向前方拉动，可引起典型的发作J 陛急性疼痛，则可支持诊断。
在未作出诊断之前，常误认为是胸膜炎、心肌梗死或急性胆囊疾患所致。
经局部制动、休息及注射疗法后，可减除痛苦，有利于愈合，否则，须采用手术进行肋端前方切除。
2 ．第11 、12 肋骨的常见疼痛疾患由于第11 、12 肋骨位于胸腰段脊柱重力的过度地带和活动频繁部位，因此常易发生病痛性疾患，应引起注意，防止遗漏或误诊。( 1 ）解剖特点
① 第12 肋骨较为浮动，附着在上面的肌肉组织却很多，包括腰方肌、下后锯肌、部分骸棘肌、背阔肌、腹外斜肌及与腰背筋膜的中叶相联系，此外还与横隔紧密相依。这么多强有力的肌肉在功能活动中，或发生痉挛时，常对第12 肋骨发生牵拉作用，尤其在超出其浮动幅度适应的范围时，容易发生损伤。
② 第11 、12 肋骨的解剖结构往往有变异：如第12 肋骨往往十分短小，长度可自2 . 5 ? 20cm 不等；肋骨头与椎体组成肋椎关节，但肋骨与横突间则无肋横突关节；胸腰交界处也可像颈椎颈肋一样发生腰肋，腰肋与横突端端相连，剧烈运动时如拳击、球赛等，甚易致伤，有时误认为是横突骨折。( 2 ）常见的疼痛疾患
① 第11 、12 肋创伤性肋椎关节炎。
② 第11 、12 肋退行性肋椎关节炎、骨质增生。这种退行性变可以独立存在，与邻近的胸椎间盘是否有退变无关。③ 第11 、12 肋骨折：常见突然性躯干和双臂的过度负重劳动，或急剧的某种扭曲姿势所致。
④ 第11 、12 肋疲劳性骨折：虽然多发生于第4 ? 8 肋，但也常因顽固性咳嗽发生于第11 、12 肋。
⑤ 由于胸：病灶刺激其后外侧支在第11 一12 肋区的疼痛，往往误认为肾脏疾患（肾结石）、胆囊炎、消化性溃疡病。⑥ 由于胸12 病灶刺激其后外侧支，在臀部外上方及腹股区发生的疼痛，往往误认为是腰臀痛病或髓关节周围炎。⑦ 第12 肋与骼晴的撞击综合征（cost , iliac impinge - ment syndrome )
3 ．下胸椎退行性关节炎由于胸。一l : （有时还包括腰，) 常在关节突发生副突，活动中容易发生骨质增生及胸椎关节突关节退行性变。
4 ．下胸段脊椎楔形压缩骨折胸椎压缩骨折，多见为创伤性、病理性及继发性损伤。下胸段为脊柱生理弯曲的过度地带，又是整个脊柱长度的中间部位，很容易发生损伤及椎体骨折。老年性骨质疏松也常见在轻微的跌倒或外伤中，即可发生胸段、腰段或下胸段的压缩骨折。不注意仔细分析及鉴别，有时常误诊为转移性癌肿。这样的例子并不少见，对患者带来的心身痛苦是不言而喻的，应力求避免。
四、其他
其他不能作出好发节段定位的胸背痛疾患，也应作好诊断与鉴别诊断。现归纳为胸脊柱骨与关节、脊髓神经系、肋骨本身及软组织肌筋膜炎的疾患，分四方面来阐述。
1 ．胸脊椎骨与关节性疾患
( l ）脊椎骨软骨炎（Schotlermarlrl ）多见于青少年，所有脊椎骨均可被侵犯，但一般以胸段及腰段多见。有明显的疼痛、脊柱僵硬与圆钝的驼背畸形，故常称其为青年性圆背。疼痛以中胸段或下胸段为主，有时也延及腰部。X 线摄片显示多发性椎体楔形变、椎体上下边缘变薄或呈阶梯状：椎旁软组织正常。
( 2 ）强直性脊椎炎：典型的病例在青少年时，即有腰痛史，X 线摄片检查示有双侧骸骼关节炎及串珠状关节破坏。待疼痛逐渐沿脊柱上行蔓延到成年后，X 线摄片示腰、胸椎骨质增生或竹节样改变时，这时往往可以追问出青少年时即患有腰痛及骸骼关节炎病史。
早期常误认为是类风湿性关节炎，其鉴别点为：本症患者大部为青年男性且症状较重，类风湿性关节炎以女性偏多；发病关节不对称，常为下肢关节被侵犯；胸肋椎关节常被侵犯，并使胸廓呼吸扩张受到限制；早期即有骸骼关节破坏；类风湿因子检查阴性，但HLA 一B27 常为阳性（72 % ? 75 % ）。本症女性较少，但一旦犯及时，其临床表现以四肢周围性关节或颈椎被侵犯多见，故易被误诊。
( 3 ）骨质疏松：由于脊椎以松质骨为主，其骨质代谢交换功能比坚质骨明显增快，一旦发生骨质退行性改变、骨质疏松时，则也较明显地在脊椎松质骨反映出来。脊柱的重力承受功能即受到影响。一般正常脊椎松质骨承受力为600 ? soolb / inZ ( 4136 . 55 一5515 . ZokPa ) ，而骨质疏松时的承受力则降为300lb 八n , ( 2068 . 4 哇kPa ) ，甚至更少。
虽然本症可发生于各种年龄，但一般多见于女性，尤其在停经期后。特异型的骨质疏松可发生于30 岁以下。其他骨
质疏松原因很多，如年龄的增长、营养不良、长期卧床缺少活动、cushing 综合征、甲状腺功能障碍、雌性及雄性激素分泌不足等。
肾上腺皮质激素治疗疼痛能促使骨质更加疏松，应予避免。若长期应用催泻剂或氢氧化铝药物制剂，还易遭致骨质软化。
( 4 ）胸椎椎管狭窄症：由于胸椎生理后凸曲线的支重点主要落在椎体及椎间盘的前部及外侧部，其退变性骨质增生也主要见于椎体前外侧，后侧则不多见，因此椎体后缘骨质增生所致的胸椎椎管狭窄，远比颈、腰椎少见。又由于胸神经根支配的皮肤感觉区，不像颈腰神经丛分布得那么清楚，故其临床症状也不易明确而易于疏漏，以致延误诊断。
其病理改变主要来自脊椎退变增厚的椎板、关节突与黄韧带，椎板间隙缩小，使本来就细小的胸椎椎管更加狭小，脊髓受压。一般以胸中下段多见，也有高位至上胸段的。此外还有胸椎关节突关节肥大、肋椎关节增生改变等，也是构成“狭窄”的另一种病因。患者往往有双下肢无力、发紧感、步态不稳；躯干皮肤感觉减退平面不一致、双侧不对称；肌力下降；下肢腿反射亢进，病理反射阳性；括约肌功能轻度障碍或正常。脊椎椎管造影、CT 等影像学检查，即可得出诊断。诊断过程中应与脊髓肿瘤、蛛网膜炎、胸椎椎间盘突出等相鉴别。( 5 ）胸椎椎间盘突出：较少见。
( 6 ）其他胸椎器质性疾患：如脊柱肿瘤、脊柱结核及化脓J 陛脊椎炎等。
2 ．脊髓神经系疾患由于脊髓神经系疾患所致的胸背痛，并不在少数，且常为隐匿性，往往待诊断明确，已延误时日。主要有：
( l ）感染性疾患：如神经炎、脊髓神经炎、脊髓蛛网膜炎等。
( 2 ）外伤胸椎骨折脱位后遗症、硬膜外血肿等。( 3 ）肿瘤：脊髓肿瘤引起的神经根及脊髓压迫症状，早期即有明显胸背痛、束带样疼痛。
( 4 ）血液循环障碍：多见于脊髓血管性疾病所致，可分为缺血性及出血性两大类：前一类如血栓闭塞性脉管炎、动脉瘤、动脉硬化或脊椎手术损伤主要的脊髓血管供应（如胸。＿。椎管管腔最狭窄处）后一类如高血压、脊髓血管畸形、出血性血液病等。
( 5 ）脊髓变性疾患：主要为系统性脊髓传导束变性。可能与遗传及毒素等因素有关，如肌萎缩侧索硬化、亚急性脊髓联合变性等。
( 6 ）发育不全：可因先天因素所致。
3 ．肋骨疾患除脊柱、胸腔内脏疾患所致的胸背痛因素外，肋骨本身的疾患也是重要因素之一。很多病痛疾患可在肋骨表现出来。
( 1 ）肿瘤原发瘤或转移瘤，前者如骨髓瘤、淋巴瘤、软骨瘤、神经纤维瘤及少见的单纯肋骨骨囊肿；后者可呈现多数肋骨及椎体被转移灶侵及。
( 2 ）炎症：化脓性、梅毒性或结核性肋骨骨髓炎。结核性肋骨髓炎外表往往不见脓肿，而有肋后脓肿、肋骨囊样变或肋下缘破坏。有时还并发纵隔淋巴结炎，其他部位可发现原发结核灶。
( 3 ）骨病：肋骨纤维结构不良、嗜伊红性肉芽肿等。前者在肋骨呈多发畸形及囊样变，在长管状骨表现为骨皮质变薄，其中有纵形间隔排列或呈磨沙玻璃样：后者在肋骨呈局限性、
穿凿性骨破坏．无骨膜反应，在长管状骨则可发生骨膜反应。( 4 ）营养不良：如拘楼病在肋骨的表现，肋骨的前端增大肋骨末端分叉及肋间隙大小不均。下部的肋骨可翻转向外突出（Harrison 沟）。
( 5 ）先天发育畸形：肋骨发育不全、缺损和骨性联合等。( 6 ）外伤骨折伤或肋椎关节半脱位。
( 7 ）内分泌障碍：如甲状旁腺功能亢进所致的弥漫性骨质疏松，广泛性纤维囊性骨炎或病理骨折。在四肢骨骼、肋骨、锁骨等部可见多发性囊性改变。早期即可有胸背瘾四肢痛等。( 8 ）肋间神经痛：由于胸神经根或肋间神经本身，因直接或间接原因所致的胸背区疼痛综合征。如见于胸椎结核、肿瘤、炎症等病变所致的根性肋间神经痛；后纵隔、胸膜病变或主动脉瘤所致的干性肋间神经痛。
4 ．胸背部肌筋膜炎有人称其为软组织肌纤维组织炎、风湿性肌痛。患者经常主诉肩背痛（有的患者还有腰痛）。疼痛可轻可重，严重时可痛得患者喊叫起来，并沿背部或肢体串连。肌筋膜疼痛处可肿胀，有时还可摸及索条样肿块，尤其在斜方肌、肩脚骨周围（或臀部）较多见。有明确压痛点存在时，甚为敏感，并且向肢体远方串痛。血沉可增高。应防止与软组织痛病、脊柱继发性软组织痛相混淆。
本症以女性患者多见。对肾上腺皮质激素局部注射，效果显著，急性疼痛即可顿时消除。
第三节胸背部注射治疗操作方法
一、胸椎椎间孔神经根注射点1 ．适应证胸椎退行性关节炎、肋椎关节及肋横突关节
损伤或嵌顿、脊椎骨软骨炎、胸椎陈旧性压缩骨折、胸椎椎间盘退变或突出、继发性肋间神经痛等。
2 ．体位俯卧或侧卧（患侧在上）。
3 ，表面标志棘突、横突及相应的肋骨、假想椎间孔处（相当于上一胸椎棘突末端平面处）。
' ＿操作方法首先确定应注射椎体的横突及上一棘突
末端平面及肋骨。初操作者最好作出标记。在棘突旁3 一4cm 处作皮肤穿刺，找到横突端，然后再将针尖向上向内侧25 嘴，缓慢进针，往往会有一阻力减低点，表示已到椎间孔附近。有时患者会发生神经根放射感觉，即应停止进针，抽吸针筒，无回血、脑脊液或气体时，即可注射, ，配制药液“。这时药液除浸润神经根、椎间孔外，一部分药液还可至硬膜外腔（图6 一3 ）。
5 ．药液注入“配制药液“10 一15mL 。
6 ．注意事项
( l ）注射前要作好标志，掌握方向与角度。
( 2 ）已如前述（参看解剖简要），一般应注射的胸椎节，其椎间孔位置相当于上一胸椎棘突末端的平面。由于自第10 胸椎以下，其棘突倾斜度减少，逐渐指向后方，因此其椎间孔位置与同节棘突末端基本在同一平面上。
( 3 ）由于横突自上而下地变细，因此横突尖至椎间孔的距离也相应缩短。进针深度也要随时调整。
( 4 〕 操作时要掌握程序，针尖要作到两避免：一是避免太向前侧胸腔方向，要求决不能超过邻近肋骨的胸面；二是针尖避免太向中线脊柱方向，要求在进针针尖压力减低时或神经针刺感时，即应停止进针。自横突尖到椎间孔的距离，随胸椎节段不同而异，越下则距离越短，一般为2 ? 3cm 。遵守程序，就不会误刺入脊髓腔或胸腔了。
二、胸椎旁交感神经节注射点
1 ．适应证由于内脏疾患引起的肋间痛、肋间神经样痛及邻近的串连痛，如见于胸腔内肺支气管炎、心脏病变及腹腔内脏器（肝、胆、胰等）病变。
2 ．体位同胸椎椎间孔神经根注射点。
3 ．表面标志同胸椎椎间孔神经根注射点。4 ．操作方法如前法作横突尖穿刺后，改变针尖方向，刺向椎间孔前外侧的椎体侧面，感到触及骨质样硬物，即已邻近交感神经节了。回吸针筒，无回血、脑脊液或气体后，即可进行注射治疗。
5 ．药液注入“配制药液”10ml 左右。
6 ．注意事项
( l ）注射操作要仔细，操作要慢而稳。
( 2 ）当穿刺针尖未能触及椎体侧面，而是软组织感觉，但此时针刺入深度已超过预计标准旧超越4cm ) ，则不能盲目再行深刺，必须拔出针尖，重新调整穿刺方向，再行穿刺。如抽吸有回血，则应停止操作，结束本次穿刺。
三、关节突关节旁椎间孔注射点
1 ．适应证胸椎退行关长强直性脊柱炎关节突关节炎、关节突关节嵌顿。
2 ．体位俯卧或健侧侧卧位。
3 ．表面标志棘突、第12 肋、横突。
4 ．操作方法棘突间上端旁0 . 50 一1 . ocm 进针，针尖直接刺中所欲注射的胸椎关节突，注射少量药液。然后将原针拔出少许，逐渐向外移动针尖，改变穿刺方向，但针尖始终触及骨面，贴紧关节突关节，直至该关节外侧缘落空处，进针少许，即到达椎间孔后缘。回抽无血、脑脊液或气体时，即可进行注射，注射时无阻力（图6 一4 ）。
5 ．药液注入“配制药液“功一15ml 。
石．注意事项
( 1 ）认准解剖部位和针刺位置，触及关节突关节无误。进行少量药液注射，以减低神经根周围的敏感度。
( 2 ）每次将针沿关节突关节向外移动时，不要太快，逐步外移，达到刚刚在该关节外侧边缘进针少许，即可完成操作的主要部分。
( 3 ）注射前一定要回抽无误后，才能进行注射治疗。注入之药液可浸润椎间孔周围及神经根，一部分药液可浸润硬膜外腔。
四、横突间注射点
1 ．适应证胸椎退行性关节炎、强直性脊柱炎、胸椎肋定位不难。在较肥胖或肌肉发达的患者，除角虫诊横突定位外，还可应用棘突末端平面与椎间孔的解剖关系来定位。首先在定位下针刺入皮肤后，找到横突，注入少量药液，然后针尖滑过横突，向头侧方向斜行刺入约1 . 0 一1 . scm 有时发生针刺神经传导感，即行注身寸药液前的常规针筒回吸，无回血、脑脊液或气体时，即可进行“配制药液”注射（图6 一4 ）。5 ．药液注入“配制药液”8 一10ml 。
' ．注意事项由于注射解剖部位的不同，注射针的进针深度也随之而变。又由于注射部位靠近胸腔、脊髓管，因此要极力避免刺入胸腔或蛛网膜下腔，否则会发生气胸或脊髓损伤。注射中最好要用边注射边抽吸的方法，进针要慢，解剖位置和方位要清楚而正确，以保证整个操作过程安全有效。
五、棘突及关节突关节（小关节）注射点适应证脊柱关节突关节炎退行性脊柱炎强直性小关节嵌顿、棘间韧带损伤。
2 ．体位俯卧位。
3 ．表面标志棘突、肋骨、横突、第12 肋骨。4 ．操作方法以5 号注射针（较瘦患者）或7 号针（肌肉发达患者），在棘突及棘突间进行注射。棘突间韧带注射时，针尖要呈斜行随棘突所成角度刺入．勿太深而误入脊椎管。注射棘突时，除注射棘上韧带外，再顺棘突根部及近端两侧注射。然后再分别将针拔出少许，改变方向，向棘突根部两侧以200 角斜刺至关节突关节处，针尖可由触及骨质的感觉，逐渐变成触及韧带样感觉，抽吸无回血或脑脊液等，即为刺中关节突关节的关节囊，可分别进行两侧注射。若欲多节段注射，可在上下邻近两脊椎节段，不必将针拔出，而以斜刺法将针向上下方向，注射至相应的不同棘突根部及小关节（图6 一4 ）。5 ．药液注入每节段棘间及两关节突间关节约10 ? 15mlo 药液随注射节段增加而增多。
6 ．注意事项本注射方法的注射范围均较浅表，限于胸椎椎板深度，只要掌握方向及深度正确，注射操作过程是较为安全而有效的。注射中要防止穿刺过深而误入椎管，防止穿刺角度过大而误入胸腔。
注射时针尖接触面均为骨性或坚韧组织，不应有遇到阻力突然消失感。
六、胸段椎旁肌注射点
1 ．适应证椎旁肌筋膜炎、关节突关节炎、椎旁软组织索条样肿块。
2 ，体位俯卧位。
3 ．表面标志棘突、椎旁肌、第12 胸椎。
4 ，操作方法棘突旁开0 . socm 处进行穿刺，直至棘突
一侧根部，回吸针筒无血液等抽出液，进行注射；然后再稍稍拔出注射针作椎旁肌肉内注射，并边拔出边注射，直至筋膜及筋膜下层。若须同时注射邻近节段椎旁肌时，针尖不要完全拔出，即可分别斜刺上下邻近的棘突根部及其椎旁肌。注射完毕后，拔出注射针，再作另一侧椎旁肌注射，方法相同。5 ．药液注入“配制药液“15 一3oml 。根据所须注射节段范围增减注射药量。
6 ．注意事项防止在穿刺中误刺入脊柱管腔、胸腔或血管内。采用边抽边注射进针的方法。遇到索条状软组织肿块时，即要将药液注入肿块内及其四周，并观察其注射后的变化。
七、肋间神经注射点
1 ．适应证由于肋间神经痛大多为继发性，因此在注射疼痛的肋间神经外，还应检查和诊断原发灶来源，在可能范围内，同时注射其原病灶处。如来自强直性脊椎炎的肋间神经痛，则也应注射明显痛的胸椎节段。如来自感染所致的肋间神经痛，应同时抗感染治疗。
乞体位根据注射部位不同，一般可采用健侧卧位或俯卧位。3 ．表面标志棘突、横突及相关肋骨、肋骨角。4 ．操作方法根据肋间神经疼痛范围，选择近端或肋骨角处作进针点，也可根据局部疼痛或压痛最明显处作进针点。由于肋间神经及伴行血管束均在肋骨下缘，因此穿刺针首先刺及肋骨后下缘骨面，浸润少许药液，然后再将针尖向下方达肋骨下缘软组织处，进针少许（约。．20 一。，30cm ) ，回吸针筒无血或气体时，即可进行注射治疗。根据需要，可进行邻近上下两处肋间神经同时注射（图6 一5 ）。
5 ．药液每处可注入0 . 25 叭～1 . 0 叼普鲁卡因或1 ％利多卡因配制药液5 . 0 一10ml 。
6 ．注意事项由于肋间血管神经束位于肋骨下方，因此，穿刺时一定要先将针触及肋骨下1 / 4 部骨面，然后再浸润少许药物，使软组织分开，再慢慢将针尖朝下方，滑至肋骨下方软组织即可，进针要慢而稳。只要在肋骨下缘下方即可进行抽吸，观察针尖位置是否正确。绝对避免针尖进入胸腔或肋间血管内。
肋骨角处进针时，要注意防止穿刺过深，因为此处软组织较薄，容易误刺入胸腔内或血管内。
九、胸上端肋软骨注射点
1 ．适应证前胸肋软骨炎（Tietze ）、胸肋软骨损伤或骨折、胸肋软骨增生。
2 ，体位仰卧。
3 ．表面标志胸骨柄、第2 肋骨、第3 肋骨、胸骨。
4 ．操作方法首先确定疼痛或损伤区，作好标志。用细注射针（5 号针）斜刺入皮肤至肋软骨面，针尖触及软骨面后，即行固定不动，防止滑入肋间或任何空隙处，回抽无血无气后，即行局部注射药液（图6 一6 ）。
5 ．药液注入“配制药液“5 一sml 。
6 ．注意事项认真确定注射部位；斜刺法触及肋软骨面画抽针筒绝对防止误插入肋间或穿过肋软骨面。
十、胸下端肋骨末端注射点
1 ．适应证胸下端诸肋骨末端综合征、肋骨末端损伤或骨折、肋骨末端软骨增生。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志胸骨、肋软骨弓、季肋缘、剑突、肋末端软骨（第7 、s 、9 、10 ）、肋剑突角。
4 ．操作方法将胸下端的肋骨末端软骨疼痛或损伤区标志清楚后，将5 号细针斜刺入皮肤，待针尖触及肋末端骨软骨，抽吸无血无气后，沿肋剑突角轮廓的外侧方为导向，进行肋末端软骨面的斜刺潜行注射（图6 一6 ）。
5 ．药液注入“配制药液”10 ? 15ml 。
6 ．注意事项注射前应确定注射范围，防止注射针穿过骨末端软骨或肋间隙。由于胸前方肋骨8 、，、10 、11 肋肋间及肋骨末端，已不在肋膜腔范围内，针尖虽不穿入胸膜腔，但可穿入肋间肌、横隔并进入腹膜腔。
注射前一定要注意采用斜刺法及在肋骨末端软骨，以肋剑突角轮廓为导向进行注射。
第四节运动辅助疗法
运动辅助疗法是胸背痛治疗中及治疗后的辅助措施，对增进治疗效果、巩固疗效、预防复发及胸背部保健有重要意义。
介绍以下10 个有效的运动操作：
1 ．托掌挺胸双手对掌并将手指对插后翻掌向上，上举双臂，然后翻掌托天挺举并挺胸。
2 ．托掌旋身同上姿势挺胸后，原地不动，将躯干和双臂一起作左右交替旋转活动。
3 ．托掌后伸同上姿势旋转后，再将躯干和上举双臂一
起做轻度后伸动作，重复若干次。
4 ．伸臂悬体即将双手抓住单杠，双膝稍屈曲，使双足离地，以悬吊脊椎，使胸肋牵张。
5 ．双臂后旋双手握住身体两侧的假想轮子把手柄，将轮子自前向后倒转具体过程俩手先向前，再向上，然后经过腋下，再向后下旋转至上前方。如是来回重复，使肩胸前挺。6 ．扩胸分胸双臂外展平举屈肘，不断向后作扩胸动作数十次；然后用力伸肘，将手及前臂尽力向左右两侧扩伸，好像将胸分开。
7 ．后伸摩背双手背向后作摩背动作，先举到最高背部位置按摩，再依次向下按摩背部。
8 ．后伸挤背同法将手捏背皮，自上而下地按次揉捏。9 ．肩上挤背将手经过对侧肩上，另手握住该肘肘后上托，以协助该手尽量增加伸向背后的幅度，这时手指揉捏上背部皮肤；然后同法作对侧上背揉捏动作。
（注火的背部皮下有大量免疫细胞，挤捏背部皮肤，刺激了静止状态的免疫细胞，并激活了它们的功能，流向身体各部，以达到提高免疫功能的目的。古代民间有“刮背”疗法，可以治病，也是有一定道理的。因此，不要忘记不常触及的人体背部的“宝藏”。）
10 ．屈肢滚背患者将四肢屈曲抱膝，背屈成圆球状，将圆背在床褥上作前后、左右或旋转滚动。站立时，再作原地下肢跳动或抖动，这样不仅可促进肢体血液循环，防止静脉曲张或血栓形成，而且还可使内脏颤动，增加胃肠蠕动及呼吸运动。
第五节典型病例报告集
例1
1 ．临床资料
病史：患者杨只只，男性，32 岁。自诉胸前上方疼痛3 年余。无外伤史，但农活劳动较重。疼痛为持续隐约性钝痛，发作时疼痛加重，影响劳动，心理焦虑。经各种治疗如理疗、局部注射（含“地塞米松“）、口服“消炎止痛药“及休息等无效。长期被误诊为胸肋软骨炎。
检查：一般情况正常。疼痛部位主要集中于第2 肋平面胸骨角处，范围约4 。m 火7cm 左右，境界不清。无局部肿胀或皮肤发热，也无压痛。两上肢活动与疼痛无关。血压、心电图检查无异常。胸椎段X 线摄片检查示胸椎明显退行性变，肺片清晰。
诊断：胸椎退行性关节炎、胸骨上端继发性疼痛。2 ．处理经过在经胸骨疼痛区进行药物注射证实无效后，即改行颈胸段及胸段“椎间孔神经根注射点“、“关节突关节旁椎间孔注射点“及“棘突及关节突关节注射点“注射治疗，2 次注射后，前胸痛明显好转，患者十分满意。注射治疗每周1 次，共5 次治疗后，该疼痛基本消失。1 年后又来复诊，诉体力劳动（尤其是肩挑重物后）多时，仍有原处疼痛，但较轻。平时无痛。即嘱今后减轻劳动，十分必要。
3 ．讨论
( 1 ）本症经3 年诊疗，一直误诊为胸肋骨软骨炎。因为其疼痛区域较为符合，虽然体征中有不符之处，但仍坚持误诊，治疗无效。后经颈胸及胸段检查并治疗，明显有效，说明该疼
痛并非局部病变，而是来源于颈胸及胸椎段疾患所致。( 2 ）一般胸骨软骨区疼痛位于胸骨角平面处，均认为是肋软骨炎所致（Tietze ）。此外，不要忘记该处疼痛还可来自其他原因。
① 胸椎退行性关节炎症所致的神经刺激和传导作用，致使远处部位疼痛。
② 上胸椎压缩性骨折畸形所致胸肋区损伤，除背痛外，还有胸肋骨痛。过去作者曾遇到胸椎：3 压缩骨折、移位，所致胸骨柄内陷移位、肋软骨骨折。说明胸脊椎与锁骨、胸肋骨之间的框架性结构与外伤存在力学联系。
③ 两上肢与胸肋骨软骨关节的联系：当两上肢举重物劳动时，其支点力作用往往集中在胸肋软骨处。因此，这时诊断与治疗有实际指导作用。
④ 由于急剧的重物冲击肩部，可使上胸部肋骨受牵拉而间接损伤肋椎关节，斜角肌群痉挛，往往使上胸肋骨偏移；此外，上胸段脊神经前支，如第1 胸椎的神经前支可参与臂丛神经，分出一小支为肋间支，支配前胸及腋窝皮肤，均可引起胸肋痛。
例2
1 ．临床资料
病史患者程xX ，男性，36 岁。左背痛1 年余。因在1 年前搬重物上举时，突然感到左背部如刀刺一样疼痛，疼痛于次日加重，不能灵活翻身，呼吸和咳嗽时，疼痛难忍。后经理疗、针灸等处理1 周后急性疼痛基本消失，仅感到背部钝痛，有时还向胸侧或前方传导。偶在扭转身躯时，会发生急性牵拉痛。此后再没有进行治疗，至今尚未完全痊愈。检查：胸椎脊椎无畸形，一般活动尚好。胸棘突无压痛，左侧关节突关节处有压痛，主要位于胸。、7 、。处。右侧无压痛。叩击胸中段，有左侧胸背振动痛。呼吸时无痛。椎旁有结节状软组织肿块。胸椎X 线摄片示轻度脊椎退变；肺片无异常。
诊断：左肋椎关节嵌顿后关节功能紊乱。
2 ．处理经过在胸？、。左侧分别进行“椎间孔神经根注射点，' . “横突间注射点，' . “棘突及关节突关节注射点”及“胸段椎旁肌注射点”注射治疗，再进行背部肋椎关节处推拿及手法搬动。第1 周，每3 一4 天重复注射及手法1 次，以后每周1 次，5 周后，症状大为改善，平时背部痛及传导痛基本消失。间隔1 个月后，又重复注射及手法搬动3 次，最后完全痊愈。3 ．讨论
( 1 ）胸椎附属小关节嵌顿（或错位），一般包括肋椎关长肋横突关节及关节突间关节。胸，和胸1 , , 12 只有1 个肋椎关节，胸1 ：、。没有肋横突关节。临床上可单关节或多关节同时发病。
( 2 ）本症在典型发作时，诊断并不困难，但在病史不清、多关节发病时，症状变化多端，容易与其他疾病混淆，以至误诊者不鲜，往往误诊为：胸肋骨软骨炎（Tietze ）、冠心病、肝胆疾病、消化性溃疡、肾结石、胸膜炎、肋间神经痛等。( 3 ）本症一旦确诊，须立即进行注射治疗及手法复位。在复位前先进行注射治疗，使疼痛减轻、肌肉松弛，容易复位，且复位后所注射药液，还会继续发挥减轻痉挛、消炎止痛、防止粘连等的作用，取得更理想效果。
注射治疗以“椎间孔神经根注射点，' . “横突间注射点”及“关节突关节注射点”最为有效。
手法复位可根据不同节段，采取不同方法进行：
( 1 ）上胸椎节段
① 悬吊牵拉法：即两手握住单杠，使两足离地，以身体重量为牵拉力，此时脊椎伸长，使肋椎等小关节复位。② 提肩胸顶法：患者坐位，两上肢向上后方交叉抱头；医生站立背后，用两手绕过各侧腋下，最后反扣患者颈头部；嘱作深呼吸，待呼气终末时，医生迅速将两手用力上提两肩，同时将胸向前顶住背部。有时可闻及弹响声。
( 2 ）中月匈椎节段
① 俯卧按压法：患者于呼吸末时，医生以重叠之掌根部在病处作迅速按压手法。
⑧ 坐位膝顶法：医生站立患者后方，患者于坐位呼气终末时，医生握双肘向后牵拉，同时将屈膝面抵压病椎。( 3 ）下胸椎节段
① 坐位旋转（脊椎）法坐位，助手站前面用双腿夹住患者双膝，固定骨盆；医生在后，一手向前绕过胸前及腋下再反扣肩后部，呼气终末时，医生迅速将肩向前内方旋转，同时另手拇指推压病椎。
② 侧卧旋转法：健侧卧位，头尽量转向仰面位，上侧膝屈至胸前，下侧膝伸直；医生一手按臀部向前推旋，另手同时按压肩部。也可先使助手按压肩部，在作臀向前推旋的同时，另手拇指挤压病椎。
例3
1 ．临床资料
病史患者邢xx ，女性，38 岁。肩脚骨间背痛半年左右。自诉半年前冬季夜晚受寒冷后，感到肩脚骨间背痛，以沉重感为主，同时似有“千斤重”压迫感，两肩部也不舒适，但活动正常，无肢体麻木感。
检查：脊椎无畸形，无活动障碍。两肩脚骨及上肢活动自如，无肩脚骨压痛。肩脚骨间脊椎段无压痛。X 线照片示胸脊椎、肩脚骨正常。血沉10mm ／小时。
诊断：肩脚骨间疼痛综合征。
2 ．处理经过经一般物理治疗、针灸无效。即作：“椎间孔神经根注射点，' . “棘突及关节突关节注射点，' . “横突间注射点”及“肩脚胸廓机构注射点”注射治疗并配合背部按摩及运动辅助疗法。注射治疗间歇期给以口服钙剂（1 200mg ／天）及局部磁疗。经l 个月后完全治愈。
3 ．讨论
( l ）肩脚骨间疼痛原因很多，但体征甚少，实验室检查也往往无异常发现。以女性多见。尤其是中年妇女或体弱年轻女子。
常见的原因：
① 胸椎退行性关节炎：局部炎症及关节僵硬，使活动欠灵活。疲劳时症状加重。
② 强直性脊柱炎：X 线片示胸椎体呈方形，椎体角尖锐，有其他关节合并性症状。
③ 肋椎关节、肋横突关节及关节突关节的功能紊乱及退行性病理改变。
④ 背部软组织肌筋膜炎及脊神经后支的内外侧支神经炎。
⑤ 肩脚肋骨综合征的影响：由于肩脚骨与不平坦的胸后肋骨面摩擦，动作不协调所致。
⑥ 骨质疏松引起的椎体轻度压缩骨折，或不易被肉眼或X 线摄片检查所发现的骨小梁骨折。
⑦ 胸膜及胸腔脏器所致的传导痛。
⑧ 由于上中胸段所致的肋骨排列不整引起的神经肌肉刺激。
( 2 ）肩脚骨间疼痛并不是一个病的名称，但由于类似主诉的人颇多，且症状类同，体征少，治疗效果差，使患者十分痛苦；又由于引起这些疼痛的原因较多，因此称其综合征，即包含着这类患者一系列的病痛和体征。在治疗中，还必须找到潜在性原因，然后才能有的放矢地治疗，取得疗效。( 3 ）注射治疗较为有效。同时再配合运动辅助治疗、磁疗及口服钙剂，增强了患者的信心，是目前对该症最易接受的治疗措施。
例4
1 ．临床资料
病史患者吕火x ，男性42 岁。右胸痛7 个月。因右胸前方被击伤后，疼痛持续至今。击伤当时，患者有剧痛、呼吸困难，说话都觉牵动。嗣后疼痛减轻，但劳动时，右胸疼痛可突然加剧，不敢活动肢体或做呼吸动作。患者过去有胆囊病史，认为是旧病发作。
检查：右侧胸中下方轻度肿胀，肋间隙没有对侧明显，呼吸幅度轻度减弱。右胸前方有压痛，但可忍受，在偶然中触及第8 、9 肋软骨有轻滑动感，当即拒按，疼痛难忍。触诊肝脏无肿大，但当触及季肋缘时，剧痛又复出现。B 型超声波检查及X 线胸片检查未见异常。
诊断：右下肋骨软骨骨折、肋骨末端综合征。2 ．处理经过首先采用右侧胸第8 、9 肋末端骨软骨处作局部注射治疗，后又加肋骨角处“肋间神经注射点“注射。并加右胸局部固定（急性时用之）。经每周1 次，共5 次注射处理后，症状日见减轻。间歇期局部加用磁疗（4 sooGS ）。
3 ．讨论
( 1 ）肋骨末端损伤轻度时，可自行愈合，患者往往在没有察觉的情况下已经痊愈。但较重时，尤其是多发肋骨损伤并未加适当处理者，往往会变成慢性病程，并随时可急性发作。发作时往往误认为是胆囊炎、肋膜炎，位于左侧者还认为是心绞痛。本例过去有胆囊炎史，受伤处又在右侧，因此更加认为是原病所致。
( 2 ）对本症进行及时诊断、及时处理尤为重要。争取损伤处愈合。否则致慢性期愈合不良，则经常会有慢性疼痛及急性发作，肋骨末端滑动等困扰。严重者还须手术。( 3 ）只要医生记忆中有本症的概念，则常不致遗漏或误诊过久。本症的一个有效的检查方法，就是医生用手指钩住受伤的肋骨下方，向前轻轻拉动，患者即有明显的疼痛反应，并指出了疼痛的部位。
例5
1 ．临床资料
病史患者李又x ，男性，24 岁。右背痛5 个月。患者为业余爱好举重运动员，经常作举重练习。但近5 个月来感到右下背部疼痛，练习举重时加重，有时还有右臂部痛。经医院检查未发现异常。胸腰部X 线摄片检查正常。
检查背部无肿胀，脊柱无畸形，活动正常，但在身躯作旋转时，感到右背部疼痛，并立即停止继续旋转动作。右背胸段有压痛，境界不清，尤其对叩痛特别明显。再重复压痛区胸椎段X 线照片定点检查，发现右n ? 12 肋椎关节明显退行变，左侧轻度退变。并见右12 肋椎关节松弛性半脱位。肋骨轻度下垂，双侧不对称。
诊断右11 一12 肋椎关节退行性关节炎，12 肋半脱位。
2 ．处理经过停止举重活动。局部采用“椎间孔神经根注射点，' . “横突间注射点”及“肋间神经注射点”注射治疗。经每周飞次共4 次注射治疗，症状消失。局部采用间歇期磁疗。3 ．讨论
( 1 ）临床上往往容易遗漏11 ? 12 肋骨的病变，因此临床病例报道较少。事实上并非如此，因为第11 一12 肋为浮肋，本身并不稳定，又有很多强有力的肌肉附着，如腰方肌、下后锯肌、骸棘肌、背阔肌、腰背筋膜及腹外斜肌等。这些肌肉的收缩、痉挛，均可使肋骨受到牵拉砒外，第11 ? 12 肋椎关节只有一个单关节，结构稳定性差, ，因此较容易引起创伤（如第12 肋骨外伤性骨折及疲劳骨折）和肋椎关节退行性关节炎。尤其对肢体的过度劳动者（如患者的举重运动），更加容易导致本症发生。只要注意询问病史及体格检查，分析病情，不致误诊。
( 2 ）月匈腰段是脊柱重力的过度地带，活动较为频繁，遭受损伤的机会较多，例如外伤性胸腰段压缩骨折、骨折脱位，骨质疏松所致的压缩骨折，均可同时并发第n ? 12 肋损伤或脱位。
( 3 ）患者除下背痛外，还有同侧臀部痛，这可能与第12 胸椎脊神经后支外侧支的分布可远至臀部有关。
( 4 ）下背部疼痛的其他原因
① 由于内脏疾患所致的背部传导痛，如胃下垂、消化性溃疡、肾下垂、腹腔神经丛炎等。这类患者除下背痛外，还有内脏疾病本身的临床表现，如上腹痛、剑突痛、消化系统症状等。此外，必要时，还可作对症药物治疗或太阳神经丛注射治疗：即在腰l 棘突平面，注射针自旁开scm 、12 肋下缘进针，触及腰1 横突后，再向横突上内方45 " ? 500 角徐徐前进，待针尖触
及椎体的外侧略前方即可。回抽针筒，无血或脊髓液，即可进行药液注射。由于针尖周围均为腹膜后疏松间隙，注射时并无阻力。
② 由于胸？疾患所致的疼痛：胸7 脊神经后支外侧支末梢神经远距离分布，可达第n ? 12 肋后方平面处。经胸，处注射疗法后，该疼痛即行消失。
③ 由于下胸椎退行性变，刺激邻近的交感神经节前纤维或脊神经，可引起腹痛及下背部疼痛。对原有疾病进行注射治疗，可取得疗效。
例‘
1 ．临床资料
病史患者陆火只，男性，41 岁。右侧下背部疼痛1 年余。疼痛大多发生在弯腰工作劳动时较为明显，并常有一触即发之势。平时休息或睡眠时疼痛很少发作。无下肢放射性疼痛。
检查：患者较为矮小。腰痛以右侧后背部为主。局部无红肿，下胸椎及两侧有压痛，叩痛明显。向前弯腰尤其在持物伸腰时，疼痛容易发作。脊柱X 线摄片检查示胸椎轻度侧弯，凸侧向左为主。骨盆稍有倾斜。正位照片示12 肋特别长，其平面接近骼晴，尤其在右弯腰时，12 肋端靠近骼晴。肋椎关节松弛退变。
诊断：肋骼晴撞击综合征，右侧（costo 一iliac impingement syndrome )
2 ．处理经过将检查、诊断及病情向患者详细解释，取得理解和合作后，在右第n 一12 肋椎关节进行“椎间孔神经根注射点”及“横突间注射点”注射治疗。并嘱尽量注意避免弯腰过度所致的肋骼撞击。重劳动时配带工作腰围，可限制
脊柱弯曲幅度，增强胸腰部负重能力。经每周1 次，共5 次汪射治疗后，症状得到控制，原有症状消失。
3 ．讨论
( 1 锄骼晴撞击症较为少见，一部分原因是由于部分患者漏诊或该病不易引起人们注意所致。
( 2 ）本症患者一般有以下条件时，更容易发生。① 身高矮小。
② 有脊柱侧弯。
③ 有12 肋特别长。由于第12 肋的变异较多，其长度不一，有的可以很长，与第n 肋平行排列；有的较短，甚至短如横突或根本缺如。
④ 腰椎先天畸形，仅为4 个腰椎或腰椎骸化、腰椎胸椎化等。
⑤ 体力劳动者。一般以重体力劳动、弯腰运动较多者。⑥ 骨质疏松。
⑦ 外伤性腰椎骨折、椎体向病侧塌陷。
( 3 ）本症的发病机制，完全是由于工作或劳动中，肋骨与骼晴相撞击的外力所致，因此还往往影响到第12 肋椎关节的稳定性，发生继发性肋椎关节炎、退变，甚至肋骨尖骨折。严重时，还有第11 肋也发生肋骼撞击的报道（wynne , 1955 ）。( 4 ）本症以保守治疗为主，注射疗法及保持正确工作劳动体位，是治疗的关键。无效时，可进行外科手术，将第12 肋的外侧2 / 3 切除。
例7
1 ．临床资料
病史患者王火x ，男性，35 岁。主诉双下肢走路无力已有7 个月。患者初病时有胸部紧束感、背痛，日见加重。以后
即有两下肢蚁走感，走路无力，呈瞒姗步态，麻木，两足在站立时如踩在棉花上，大小便可以自理。无发热，原来食欲正常，但最近因疼痛及心理压力过大，食欲减低，睡眠亦差。检查：躯干季肋缘平面下皮肤感觉减退，其平面不一致，左侧皮肤感觉基本正常。下肢肌力差（3 级），但运动功能存在。腹壁反射迟钝，踩膝腿反射明显亢进，有右侧踩阵挛，左侧轻。病理反射体征阳性，括约肌功能存在。X 线照片示胸椎椎板间隙陕小，骨质增生。
诊断：胸椎退行性关节，骨质增生，胸椎椎管狭窄。2 ．处理经过入院后即行腰椎穿刺，示椎管不完全梗塞，脑脊液清，蛋白量未超越1 . 09 / I , ，脊髓造影示梗塞平面与皮肤减退平面一致。曾采用“椎间孔神经根注射”' 3 次（每周l 次），效差。采用手术减压治疗后，基本症状消失，功能恢复。3 ．讨论
( 1 ）腰椎椎管狭窄症已为众所周知，无疑已成为腰腿痛的重要原因之一，但对胸椎椎管狭窄症则往往比较生疏。其实脊椎管各节段均可能发生类似的狭窄，已为临床所证实。注射治疗对消除椎管炎症、水肿有所帮助。
( 2 ）胸椎椎管狭窄的压迫来源，主要是脊柱退行改变及骨质增生、椎板变厚、椎间隙缩小及黄韧带肥厚等。多见于胸椎中下段。
( 3 ）临床特点
① 常为双下肢走路无力，胸部捆扎感。
② 皮肤感觉平面减退不一致、不对称。
③ 双足踩棉花感。
④ 肌力下降，但仍能维持一般活动。
⑤ 括约肌功能基本正常。
⑥ 有上运动神经元性损害体征。
⑦ 腰椎穿刺示椎管不同程度梗塞，与脊髓造影所示完全符合。
( 4 ）本症在诊断时应作好与下列疾患的鉴别：脊髓肿瘤、脊髓蛛网膜炎、胸椎椎间盘突出及脊髓本身的炎症性疾患等。例8
l ，临床资料
病史患者姚火X ，男性，弓O 岁。主诉胸前区束带样疼痛，已有2 个多月。主要为左胸前区持续性疼痛合并不定期间歇性急性剧痛。发作时，疼痛宛如针刺和刀绞，患者嚎叫不休，并在地上打滚，不能忍受，经30 ? 60 分钟后，即始缓解，服药难以奏效。长期疼痛折磨，精神恍惚，食欲不振，日见消瘦，时念轻生。过去未发现胸部皮疹或疙疹史，一般健康情况尚好。
检查：面容惨白，神色萎靡，痛苦表情，神志清楚，寡言。胸部可见浅表呼吸扩胸运动，左胸第9 、10 肋周围皮肤色素增深，触之皮肤敏感，拒按。胸部、胸椎X 线摄片检查及CT 扫描未见异常。
诊断：无疹性带状疙疹后灼性神经痛。
2 ．处理经过主要选择“胸椎椎间孔注射点”、“胸椎旁交感神经节注射点，' . “胸椎旁肌注射点”及“肋间神经注射点”进行交替注射治疗，每周l 一2 次，过去用单纯服药治疗，不能控制疼痛，经注射疗法后，疼痛可以立即缓解或基本消失，开始时维持时间为数小时，后延长为1 天或数天。注射药液除“配制药液”外，还根据病情随时调加某些药物（如ATP 、氟美松、利美达松、复方氨基比林和维生素B 族注射液）。同时每日仍选用口服药物治疗，例如舒尔芬（双氯芬酸钠、可待因）、
曲马多缓释胶囊（曲马多、安定）、路盖克（酒石酸双氢可待因、醋氨酚复方片）、强痛定片或山莞著碱片及苯妥英钠合用。有时还加用多虑平及维生素E 胶囊。此外选择性地应用一些抗病毒药及免疫系统药物，如利巴韦林胶囊（尼斯可灭干扰素诱导剂和体活素（口服PS 转移因子）等。经选用以上药物交替组合治疗1 个半月后，疼痛完全被控制。
3 ．讨论
( l ）带状疙疹所引起的最大症状是疼痛。一般病愈后，疼痛也逐渐消失。一旦带状疙疹后神经痛发生，即指疾病虽愈，但疼痛仍旧存在，会给患者带来莫大的痛苦。疼痛的表现是多样性的，按病情不同可为持续性疼痛、剧烈痛及灼性痛，且在特定条件下因人而异，其原因尚不清楚。老年人或体质衰弱者似较多见。本例发生于胸背部，临床上其他部位如头部、颈部、躯干部均可发生，越近头部者，症状越凶险。根据症状发作程度及进程，可分急性期，亚急性期及慢性期。一般都可出现皮肤带状疙疹，但也有不出现疙疹者，其表现与带状疙疹相同的疼痛症状，称“无疹性带状疙疹”。本例病史中进程即属于此。
( 2 ）带状疙疹的治疗是以控制感染和消除疼痛为主。常用药物如利巴韦林胶囊、无环鸟普、西咪替丁（甲氰咪肌）、病毒陛及乌洛托品等。西咪替丁为一种组织胺H ：受体阻滞药，能减少胃酸分泌，临床用于治疗消化性溃疡。它对本症有治疗作用，还有抗雄激素、抗病毒及增强免疫作用，口服200mg , 3 ／日，平均4 天左右。
( 3 ）本例病情急、症状重、病程长，治疗中除给以抗病毒抗感染、免疫系统药物及心理治疗外，主要忙于如何控制其难忍的疼痛症状。因此把握好注射治疗，使药物很快进入病灶
区，能迅速达到控制疼痛效用，平时的巩固与维持，还需灵活应用药物治疗。
① 用药原则：治疗前，了解患者的体质、病情及心理素质，有否抑郁、兴奋等精神状态。在选择药物及给药途径中，应作好治疗计划，按顺序严格遵守服药时间，有规律地服药，防止“痛即服、不痛即停“的不当方法。
② 选用消炎镇痛药物：如舒尔芬既含双氯芬酸钠，又有可待因作用，每日l 次或交替服用，较为有效，无强烈的指征时，不要随便应用容易成瘾的药物。曲马多为一种新型非吗啡类药物，作用优于强痛定，且快而持久，它与非凿体类药物不同，服后不引起高血压、充血性心力衰竭、消化性溃疡、呼吸抑制或便秘等，而且甚少成瘾，故对老年体弱者适用，近有曲马多缓释胶囊，可供选用，本药对肝肾功能不全、较重心脏病患者，还应慎用。对有抑郁、情绪低落、焦虑等症状者，可选用抗抑郁药物，如多虑平25m 只，3 ／日，口服，再在饭前加服维生素F 20omg ，丫日，对整体治疗有一定帮助。
③ 对严重疼痛患者也可参考控制癌肿疼痛的三阶梯治疗，多一种治疗方法，多一份解除痛苦途径。第一阶梯：非阿片类药：选用非酮类抗炎药，如阿司匹林、扑热息痛、醋氨酚等。阿司匹林除有解热抗炎作用外，还能阻断前列腺素的合成。第二阶梯：弱阿片类药：如可待因或可待因和阿司匹林合用、右旋丙氧酚（0 ．肠～0 . 1 ）。第三阶梯：强阿片类药物：如吗啡，此外也可适当与其他药合用（抗焦虑药如安定及抗抑郁药如阿密替林等）。必须指出：治疗中应注意避免药物副作用及药物依赖成瘾等后果。
( 4 ）给药途径：注射治疗能达到较理想预期效果。上述的注射疗法比硬膜外注射更容易且效果更好些，有人统计硬膜
外注射总有效率为52 . 90 % ，而选用椎间孔、相旁注射总有效率为88 . 2 。％，且针对性较强。因为带状疙疹后神经痛的部位主要位于椎管外、椎间孔及其外周相关组织。此外必要时还可加用颈椎星状神经节阻滞、肢体远端神经末梢逆行药物注射，均有一定效果。注射疗法虽有作用快而集中等优点，但注射次数有严格规定，因此口服药物在注射间歇期起到不可替代的补充支架治疗，发挥巨大作用，与注射治疗相辅相成，完成总体疗程。此外，还可加用磁疗等物理治疗。脊髓破坏性注射及手术治疗，最终效果并不理想。
