年余。患者爱好篮球运动，因一次受伤后，即慢慢感到右大腿外侧部麻木，有时有敏感痛。不影响活动，有时有腰痛，但不经常。
检查：右大腿外侧皮肤外观正常，但自腹股沟下方Zcm 至膝上scm 处大腿外侧皮肤感觉减退，在同侧骼前上棘下方Icm 处作大腿外侧叩击检查时，无传导痛或增加麻木感。股四头肌轻度萎缩。膝反射正常。腰部无活动障碍，第2 ? 4 腰椎关节突关节有压痛，右侧明显。X 线摄片检查：腰椎轻度退变，腰大肌正常。CT 扫描示腰3 一。椎间盘膨出。
诊断股外侧皮神经炎，腰3 椎间盘膨出。
2 ．处理经过
( l ）先在同侧骼前上棘下方、大腿外侧作叩击检查后，虽无传导痛，但仍在该处，即股外侧皮神经筋膜穿出处，作局部注射治疗，未见效果。
( 2 ）然后在“腰大肌肌间沟注射点”注射治疗1 次，也未见效。
( 3 ）在腰：处“腰椎椎间孔注射点“作注射治疗，每周1 次，前后共3 次。患者感到腰部轻松，大腿前麻木程度减轻。由于患者感到有进步，且病痛不明显，因此未再继续注身寸。
3 ．讨论
< 1 ）大腿外侧皮肤感觉支配来自股外侧皮神经。它起于腰2 _ 3 神经根，向下经腹后穿过腹股沟韧带下外方，在骼前上棘下1 一1 , scm 处穿出筋膜至皮下，支配大腿外侧大片皮肤感觉。大腿外侧皮肤麻木、疼痛，其病源可能是腹股沟韧带下发生神经嵌顿、腹后壁病理性压迫或腰椎神经根处疾患所致。患者在检查中均依次作了试验性治疗，最后经对“腰椎椎间孔

注射点“注射治疗后，该区皮肤麻痛有所好转，说明进行病灶注射治疗有实际意义。且与X 线摄片检查及CT 扫描结果相符合，达到了有的放矢的治疗结果。
( 2 ）倘若注射疗法无效，则还应继续寻找病因。除上述原因分析外，往往还应考虑到全身某些疾患的影响，例如药物性反应、中毒、病灶毒素等所引起的神经炎，均可发生类似病状。例15
1 ．临床资料
病史患者陈x 火，男性，51 岁。左下肢疼痛5 年。近2 个月疼痛加剧。开始时仅为腰痛。3 年后，逐渐感到左下肢疼痛，并直痛至足跟外侧。后又侵入右臀部，最后痛至右足跟处。咳嗽或大便时疼痛增加。严重发作时，不能起床。来院时正在发作期，大小便排出费力。
检查屈曲姿势卧位，痛苦表情，翻身困难，双下肢肌肉萎缩，左侧明显。两小腿外侧及姆趾皮肤感觉减退，双侧的姆背伸肌力甚弱。双侧跟腿反射消失。侧卧位作直腿抬高试验，左侧4 扩，右60 。并感剧烈疼痛。会阴部皮肤感觉存在。下腰部有较广泛的压痛及叩痛，并向下肢传导。腰部X 线摄片检查，示腰‘_ ：椎间隙狭窄，假性椎体滑移，骨质增生。诊断腰椎间盘突出症，双侧，中央性。
最后诊断：腰椎上关节突移位，神经根压迫。2 ．处理经过经注射治疗，分别采用“腰椎椎间孔注射点，' . “横突间注射点，' . “腰椎椎管硬膜外注射点”治疗，患者感到好转。由于患者是农民，体力劳动后，又屡次复发。因此，认为长期休息巩固保守治疗的条件不具备，最后采取手术治疗。术中见腰。＿；椎板甚厚，椎板间孔缩小，两侧关节突特别肥厚，黄韧带嵌压甚紧。切除后，见硬膜囊完全凹陷，不见脑

脊液充盈，外形呈梯形高低不平。两侧腰：上关节突前移，如蟹钳样自两侧向中线夹住硬膜囊，当即将上关节行大部切除，压迫减除后，渐渐发现硬膜囊充盈，直至完全搏动。神经根水肿并增粗。术中探察未发现椎间盘突出，术后疼痛消失，可以平卧，2 周后小便排出无困难。
3 ．讨论
( 1 ）本例从病史及检查入手，诊断为腰椎间盘突出是比较合理的，因此选用注射治疗。当注射治疗虽有好转，但无法巩固其疗效和适应其实际劳力情况时，采用手术治疗，及时地解决病情，也是明智的。
( 2 ）术中探索未见预料中的椎间盘突出，而发现的病理表现为两侧向上移位的上关节突和增厚的黄韧带，一起嵌压向前方的硬膜囊与神经根，使脑脊液循环梗阻、神经根发炎水肿。因此诊断错误了，病理情况也就更加复杂化了，已超出注射疗法的范畴。注射疗法在治疗中可发挥最佳效应，但并不能取代本例的手术治疗。
( 3 ）一般上关节突前移所引起的神经根压迫，多见于腰骸，处的假性滑脱，而本例发生在腰；_ ：间隙。上关节突是形成侧隐窝的一部分，而本例全部关节突似蟹钳样自两侧钳压硬膜囊，与侧隐窝形成的神经根管压迫不同。
( 4 ）双侧下肢痛可以是中央性腰椎间盘突出，病史中下肢痛发展可能是一先一后、一轻一重。对注射治疗反应良好时，可以采用，但不要忘记正确的诊断对注射治疗的效果关系甚大。尤其双侧下肢痛可由许多其他原因所引起，如马尾肿瘤、胸, 椎或颈椎狭窄、骨盆内脏疾患、前列腺肿瘤等。后者往往通过肛门指诊即可获得正确诊断。因此对这类双侧下肢痛者，除现代特殊检查、影像学检查外，切不要忘记最基本的体检方

法。特别提示：肛门指诊对双侧下肢痛的检查诊断有重要意义。
此夕卜双侧下肢痛（坐骨神经痛）若来自脊髓病变，除疼痛症状外，必然还会有上运动神经元受损害的体征，如肌肉张力增高，肌腿反射亢进等。若双下肢痛来自神经根的病变，也可同时有根性疼痛的特点存在，如肢体放射性疼痛、腹内压增加时（如咳嗽等）放射痛加重，休息时疼痛减轻，沿神经根所支配的肢体皮肤感觉减退及肌力减弱，肌腿反射迟钝或消失。若来自神经干的病变，往往多见于单侧性坐骨神经痛，双侧者则较少。
因此，不管任何治疗方法必须遵循病情实际，从实际需要出发，决定处理对策，争取最好、最满意的治疗效果为最终原则。
例16
1 ．临床资料
病史患者尤x 只，男性，51 岁。腰及右下肢疼痛5 个月。5 年前因患“右侧腰椎间盘突出“进行手术治疗。术后原有的腰及右下肢痛完全消失。此次因工作较忙，开会较多，逐渐开始腰臀部痛，1 个月后右下肢也有疼痛，其症状与手术前情况相同，心情十分焦急。
检查：腰无侧弯，活动轻度受限，尤其向后弯腰比较明显，且有下肢放射痛。直腿抬高试验及仰卧挺腹试验均为阳性。膝、踩反射存在。X 线摄片检查：示右侧腰椎半椎板截除骨缺损。CT 扫描腰4 、5 间隙模糊不清。
诊断：右下肢坐骨神经痛，腰椎间盘手术后。2 ．处理经过经卧床休息后，仍有疼痛．即采用“腰椎椎间孔注射点”注射治疗，当时反应良好，疼痛减轻，并有轻松

感。1 周后，又重复注射，前后共4 次注射后，腰及右下肢疼痛基本消失。外出时配带腰围。
3 ．讨论
( 1 痣者为腰椎间盘突出手术后复发，症状及体征明显。对手术顾虑甚大，不愿再作手术治疗，因此采用注射疗法，注射后效果较好，患者也较满意，说明暂时不进行手术处理，是符合实际情况的。
( 2 ）腰椎间盘突出手术后复发的原因很多，除有一定指征仍需手术治疗外，其余均可选用保守治疗，注射疗法应为首选。一般对急性或慢性炎症、粘连、水肿因素明显者，注射后可迅速控制疼痛。手术后的复发性疼痛也可应用。( 3 ）笔者对各种不同的腰椎间盘突出手术后复发性腰腿痛患者，大多数采用了注射疗法为主的治疗。43 例这类患者经注射疗法3 ? 5 次（每周1 次），初步认为仍有一定的效果：43 例中优11 例（25 . 58 % ）、良19 例（44 . 19 % ）可10 例( 23 . 25 % ）、差3 例（6 . 95 % ）。总优良率约近70 ％左右。对各种非特异性颈肩腰腿痛患者，采用病灶注射疗法较为满意，远比手术后注射治疗的效果要好得多。我们自50 年代初即逐步采用封闭疗法，随着时间的推移，发展至目前的病灶注射疗法。自1987 ? 1996 年进行资料记载21 000 余人次，其中资料较为完整的10 332 例。计有颈肩痛3 432 例，腰腿痛6 900 例。前组左肩1 140 例、右肩1 452 例、双肩840 例；后组左下肢3 040 例、右下肢2 690 例、双侧117 。例。经每周1 次注射治疗，3 一5 次为1 疗程。按改良Mac - nab 疗效评定标准评定：前组优1 877 例（54 . 7 % ）、良1 304 例( 37 . 09 % ）、可230 例（6 . 7 % ）、差21 例（0 . 61 环），优良率92 . 7 ％后组优2 691 例（39 % ）、良3 243 例（47 % ）、可759

例（n % ）、差