第二节临床概要

腰腿痛并不是一个临床诊断名词，但它包括的范围很广，绝大多数已有明确诊断，尚有很多课题仍须努力钻研和开拓。

一、病因

1 ．外伤分直接伤和间接伤。负重过多和暴力冲击是常见的直接性损伤。从发病情况又可分急性伤和慢性伤。长时间的肢体震动和颠簸也是常被忽视的致病因素之一。2 ．不良姿势和不熟练的机械操作致使骨骼肌肉和关节弛张无序，动作失调；或长期同类单一体位操作，如长期弯月要工作，容易疲劳。
3 ．久坐坐业者如缝纫、打字、长途驾驶、过长会议等。使腰部在不知不觉中，承担过度的力量。

4 ．不良生活习惯。
5 ．炎症例如风湿、类风湿、蛛网膜炎、毒素反应及化学因子释放所致的疼痛。
' ．组织退行性改变如腰椎间盘、腰椎关节及韧带等。7 ．不良周围环境气候变化、过度寒冷、潮湿、干燥或环境污染等。
8 ．年龄增加机体及各器官功能随年龄增加而退化，组织修复及代偿能力下降所致。
9 ．由于远处或邻近组织的影响例如胸椎疾患引起的下腰痛，下肢长短不匀所致的腰痛。
10 ．其他相关疾病的影响例如肿瘤、心血管疾病、内脏疾患内分泌失调、骨质疏松及妇科疾患等。

二、临床表现和发展过程

1 ．软组织性
( l ）外伤性：腰部除负担沉重的重力外，还要维持体位平衡，适应各种活动的变化，既要求灵活性，又要求稳定性和协调性，这些均由腰部肌肉及周围软组织来担当。腰部的活动幅度还受局部解剖因素的约束，一般限制腰部过度前屈的组织结构较多，如棘上（间）韧带、后纵韧带、黄韧带及横突间韧带等，还有腰椎生理前凸的结构形态。活动中，如超出这些自然解剖因素的限制，则引起相应组织的屈曲性损伤。限制腰部过度后伸的组织较少，仅为脊柱前纵韧带、棘突及关节突、关节（小关节），超过自然限制因素的过度腰后伸活动，例如过重的挑担起肩、举重、扛抬重物，则可造成腰部背伸肌、椎间盘组织的损伤。因此，可将腰部软组织损伤大致归纳为屈曲性和后伸性两种：前者损伤区大多位于胸腰段，后者位于下腰部

三角区。当然，在复杂的外伤机制中，会有旋转及直压力量参与，还会发生腰部肌肉、筋膜或深部韧带的直接撕裂伤，形成局部疼痛性肿块，其中交错着小血管和神经支，与软组织疲痕粘连在一起；有时还会有骸棘肌骼晴附着处撕裂伤、肌筋膜病、臀筋膜粘连性索条等。较大的暴力，可使腰部前方之肌肉，如骼腰肌、腰大肌撕裂伤，这常由于腰过度后伸或双下肢用力超量所致，腰神经丛受压引起大腿前麻木和疼痛。其他深部组织损伤，见于骼腰韧带、棘间韧带、横突间韧带、前锯肌肋骨附着部、第12 肋肌筋膜附着部及小关节滑膜关节囊等。( 2 ）劳损性油于长期肌肉筋膜牵拉、摩擦、受压的积累性损伤所致，继而退变及炎症生成。疼痛发生于肌肉井申经一骨骼的附着交集处，如腰筋膜一臀上皮神经一骼晴交界处；股二头肌长头一坐骨神经一坐骨结节相接处。其他还可见于肌与肌筋膜接壤或重叠处，如背阔肌与腰背筋膜接壤处；背阔肌与斜方肌交界处。此外，还有肌腿骨端附着部发生劳损（末端病），如见于骸骨肌腿或韧带末端附着处；骼腰韧带撕裂或撕脱骨折处。如果在劳损的基础上再增加急性损伤时，还可发生腰肌筋膜间隙综合征。这肌筋膜间隙是由腰方肌、腰大肌和骸棘肌为3 层深厚的筋膜包绕所组成，当出现过度的水肿、出血或炎症时，间隙内压力骤然增高而发病。其过程有如小腿肌间隙综合征一样。
( 3 ）血管神经性：由于肢体血管神经性疾患所致的软组织损害及疼痛。
( 4 ）代谢病性：由于代谢性疾患所致的软组织痛，如糖尿病。
( 5 ）病理性加炎症、肌病、肿瘤。
( 6 ）继发性：软组织痛，可来自脊椎骨关节或内脏疾病的继发影响所致。
2 ．骨与关节性腰脊柱骨关节失去周围强有力的软组织保护，或瞬间巨大的暴力直接损伤于骨关节结构时，都可为致病原因。一般以慢性、劳损性损伤积累所致，受累骨关节包括关节突关节（小关节）、椎体间关节、腰骸关节等。最常见的为小关节退行性改变、小关节松弛及其创伤性关节炎等。它可来源于直接伤，也可为继发性改变（腰椎椎体间关节间隙狭窄）。腰周围肌肉损伤或软弱，脊柱不能得到肌肉防护性保护，可增加脊柱骨关节损伤之机会；反之，骨关节病也可影响周围及邻近的软组织，引起痉挛和疼痛。由于腰椎间盘的早期退变，导致椎间关节功能紊乱，后纵韧带压力增加，能使腰痛加剧。此外，还可由于椎弓峡部不连、椎体楔形压缩骨折和长期振荡工种所致的椎骨疲劳骨折，均可引起腰痛。3 ．椎管内病变性绝大多数是由于腰椎间盘及其继发病变所致。见于神经根硬膜囊被压迫、神经根硬（软）脊膜炎症、出血或椎管内容积减少、狭窄等疾患。例如腰椎间盘突出症可发生于多个间隙，引起多处神经根硬膜囊压迫或椎管狭窄。神经根管狭窄可由于侧隐窝所致。外伤性脊柱骨折脱位也可使椎管腔狭窄或神经根压迫。此外，还有一些隐蔽性病理因素，如脊椎退变后椎弓根下降、小关节突前移、椎体真性或假性滑脱、椎间孔处椎间盘突出以及蛛网膜炎、肿瘤等。上述这些不同部位的病变，不管是软组织性、骨关节性或是椎管内病变性，其软组织与骨关节之间的病理联系，在临床表现中可以单独发生，也可为混合发生，且相互影响。急性软组织腰痛，肌肉痉挛，经治疗后可以完全恢复。如果延误治疗，转变成慢性，往往形成软组织陈旧性疲痕、粘连甚至肌肉挛缩等一系列后遗症状。由于疼痛引起的肌肉痉挛，使肌肉末梢神经和血管受压，循环不足，逐渐发生退变或无菌性炎症反应，肌肉代谢产物积聚，形成继发性新的疼痛点，传导至邻近肢体，活动功能更加受到牵扯，有时还可发展至对侧肢体，并合并自主神经系统紊乱症状，如出汗异常、皮肤温度改变等。长期外周肌肉平衡失调，必然影响骨关节的活动功能；反过来，又影响肌肉的协调和平衡，出现继发性软组织性疼痛，前后相互交错，使临床症状更加复杂（图7 一只）_

三、分类
长期以来，对腰腿痛的分类较为混乱，各家意见不一。例如，有人将此分为：① 脊柱性腰痛；② 肿瘤性腰痛；③ 内脏病变化性腰痛；④ 神经精神性腰痛。另有人分为脊柱性腰痛与非脊柱性腰痛。应当明确：分类的最终目的是为临床诊断和治疗服务。为此，作者将腰痛的发病部位分为：① 软组织性腰痛；② 骨关节性腰痛；③ 椎管性腰痛。又将各类可能致病的因素作为小纲，分为外伤性、劳损性、炎症性、压迫性等8 项，由此编成程序表排存起来（表7 一1 ）。这样不仅可以明确疾患部位、病因，而且提示了治疗原则。例如小纲中致病因素为压迫J 性，发病部位在椎管内，那么当以“腰椎间盘突出症“最为常见，治疗则提示以减除压迫及消炎为主。此外，该分类法可随着实践认识的深入及提高，继续将新发现的致病因素列入小纲，作为新的排存程序，不断地增加和补充新的内容，这样可集思广益，举一反三，使分类日臻完善。
在上述分类中，腰腿痛多由于一种原因引起，但也可由于一种以上的原因引起，例如腰椎椎弓峡部不连并有腰椎间盘突出症；脊柱骨关节性腰痛并有软组织腰痛等。必须注意，3 类腰痛的临床发展过程是相互影响的，多发性腰痛及长期慢 性腰痛增加了诊断和治疗的复杂性。
从表7 一1 中列出的病因仅为8 <