四、临床常见的腰腿痛疾患及其特点

（一期要椎间盘突出症
1 ．月要椎间盘突出症在腰腿痛患者中，可被称为腰腿痛的典型代表性疾患之一。过去所遇到的“慢性腰痛或腰肌劳损”经过细致的追踪观察和随访，47 % ? 60 ％患者初期仅为长期腰痛，以后（3 个月～8 年）逐渐转变为典型的坐骨神经痛而入院，最后确诊为腰椎间盘突出症。因此，必须警惕临床上有较大一部分慢性腰痛患者，实际上意味着是腰椎间盘突出症的先声。
2 ．腰椎间盘突出症的临床发展过程与椎间盘形态学的变化及炎症的生成，两者是相辅相成，大致可以分为下列3 个不同时期。
( 1 ）漫性腰痛期：相应为椎间盘膨出，可以压迫后纵韧带。( 2 ）月要痛合并一侧臀部疼痛：相应为椎间盘局部轻度突出或膨出，轻度炎症生成。
( 3 ）典型的坐骨神经痛：相应为典型的椎间盘突出。各种不同程序的炎症生成。
3 ．腰椎间盘突出症的变化过程，有的为单纯突出，张力较大，一经手术切开突出部位，内容物即涌出；有的为破裂型，潜于后纵韧带下方；再进而使破裂的坏死纤维环组织，游离至椎管其他部位（硬膜囊外或内）。
4 ．腰椎间盘有如一球状物，随着腰部的活动，脊椎骨在上作摇马式滑动。椎间盘的特殊组织结构，可使脊椎大部分的垂直压力，传递为横向压力分向四周。因此椎间盘纤维环就应有足够的弹韧力去承当这种压力，保持平衡。一般认为人类到20 岁后，椎间盘含水量逐渐减少，明显的退行性变，应始于30 岁后，一切早期或过速的进展并有症状者，均应视为病理现象。人体过度长期负重，可加速椎间盘损伤、无血性坏死及退行性病理改变，椎间隙日趋狭窄，使腰椎的生理性球形滑动机制消失，破坏了上述正常的压力传递方向，结果成为一种单纯的垂直压力，加速椎间盘组织的病理改变及炎症生成。5 ．椎间盘退行性变的同时，其他韧带、关节突软骨、小关节结构，也进行着同样的退行性病理改变。临床上常见的退行性关节炎，在下肢以其中间部（即膝关节）较多，出现关节肿胀、积液、活动障碍，最后滑膜、关节囊肥厚及骨质增生等。同样，腰椎间小关节，也处于身长中间部位，尤其以腰3 _ 5 为基础的3 个腰椎，在日常频繁和复杂的活动中，很容易使小关节遭受创伤及退变过程，这些关节虽小，但其关节结构及其负重功能，却与大（膝）关节相仿佛，故不难想象，也容易发生小关节滑膜充血、水肿、炎症渗出、粘连及骨软骨退行性病理改变，不过这种现象并不像膝关节那样，容易被人们发现和认识罢了。

笔者在手术中切下的这些不同组织，常规地进行病理切片检查，证实了这一现象。
从临床现象和观察中，认为过去经常习惯地称慢性腰痛为“腰肌劳损”，实际上，其病理演变绝大部分不仅仅止于腰肌，而还波及腰部的关节结构，因此称“腰部劳损”较合乎病I 清。对慢性腰痛的病情虽然复杂，但其主导部位，还是下腰部为主。除一部分为软组织病外，其余为腰深部组织结构病变所致的软组织痛。腰椎间盘的病变及其继发性系列病理改变，对绝大部分（90 % ）的腰痛患者具有重要的临床意义。6 ．在诊断腰腿痛或腰椎间盘突出症的检查中，传统地采用直腿抬高试验，但有时常呈阴性，如轻度腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等，若再加作“仰卧挺腹试验”，则其阳性率较旧」0

仰卧挺腹试验（图7 一4 ) ：笔者自1964 年报告以来，已被广泛应用于临床，其神经根受压程序与挺腹试验阳性

图下4 挺卧腹姿势示意图

表现的敏感性成正比。即椎间盘突出越明显，神经受压越重者，阳性出现越快、放射痛的距离越远。其阳性率高的原因，各步操作中不断使椎管压力增加，从而刺激受压的神经根引起剧烈的疼痛，而且还使腹、胸、颅内静脉回流受阻而返回至脊椎静脉系统，更促成椎管压力迅速增高。此外，挺腹姿势本身，使前纵韧带及椎间盘纤维环的前部紧张，而后纵韧带及椎间盘纤维环的后部松弛，骸核组织及纤维环即容易向张力较低的后侧或后外侧移动。

仰卧挺腹试验的基本操作程序：患者仰卧，两上肢伸直置身侧，以头颅部及两足足跟为着力点，暂停呼吸拼住气，将腹部及骨盆用力向上挺起，使腹部及骨盆离开床面，片刻后，患者立即感觉腰痛及患肢放射性疼痛，即为阳性表现。必要时，还可采用加强试验：嘱患者深吸气、暂停呼吸并鼓气，或在患者双侧颈部加压，则试验阳性率随之增加。
7 ，对腰椎间盘突出症、慢性腰腿痛的推理诊断应用：注射治疗前，最好首先确定诊断及病变部位，以利注射药液到位，达到病变处集中药液的治疗作用。推理诊断法即可以帮助解决某些诊断及病变位置尚不清楚的患者，明确诊断、确定病源处及选用注射药液。推理诊断的原则，主要是根据不同部位的病变所引起的疼痛分布，按照神经支配和传导规律，研究其所属神经根、脊髓节段、周围神经及相联各组织之间的关系，再结合局部情况，一步一步地分析推断可能发生的病变及病变位置。推理的步骤，一般从远端推向近端，也就是说先从局部开始，排除局部病变的可能后；再继续分析下一步沿周围神经通路的有关组织结构，直至所属神经根及脊髓节段；假如各步均未找到诊断，最后还须考虑是否由于全身或远处病灶影响所致。此外，还应考虑到这些神经分支之间关系密切，疼痛传导可以相互影响，有时可牵涉到相邻脊髓节段及上下各脊神经之间的通路，虽在远离病灶区也可发生疼痛。例如，腰部软组织病变，可并有下肢疼痛稚管内病变，除肢体痛外，也可并有棘突、椎旁肌疼痛；下胸段的病变，并有腰臀痛等。这些神经组织中，还包含交感神经纤维，使临床表现更加复杂，必须仔细识别。
推理诊断的具体方法及举例说明，以大腿外侧痛为例：( 1 ）神经支配：为股外侧反神经，它来自腰丛（腰2 ，神经根）的神经分支，有较长一段神经通路在腹腔后方经过，后穿向同侧腹股沟韧带下方，于骼前上棘下Icm 处穿出深筋膜，分布于大腿外侧区。
( 2 ）推理诊断步骤：首先在腹股沟部及骼前上棘下方神经穿出处检查，观察有否肿块、压痛、神经叩击异常感及传导障碍等。必要时进行局部注射试验，尽力找寻符合客观症状的诊断。如第一步检查正常，则第二再作腹部检查，排除腹后壁由于肿块、炎症或粘连等所致的神经压迫症状。第三要检查腰：、3 神经根所属脊髓节段，应检查胸腰段X 线摄片。最后要作全身检查与远处病灶检查，排除末梢神经炎、慢性药物中毒、麻风病等疾患。通过上述方法及步骤检查，步步深入，其“大腿外侧疼痛“的病因，最终定可以判明，有利于确定注射点进行注射治疗及采取其他措施。
其他如“小腿外侧疼痛“、“足底疼痛“、“臀部下方痛“等均可同法得出较合理的诊断。如果小腿外侧疼痛或足底痛是由于腰椎间盘突出所致，还可推理及突出间隙的位置。腰椎间盘突出的部位，一般以腰3 、、间隙（经越腰4 神经根）、腰，、。间隙（经越腰5 神经根）及腰5 骸1 间隙（经越骸，神经根）较为多见，其中发生率排列顺序为腰。、。间隙最多，腰。骸1 及腰3 、。次之。典型病例可从其检查体征资料中，即可作出诊断，并经推理可知其突出在那个间隙部位（表7 一2 ）。( l ）腰3 、。间隙突出的检查特点：患肢皮肤感觉改变位于大腿前部皮肤；股四头肌肌力差；膝反射减弱或消失；股神经伸展试验（患者俯卧位，将患肢作后伸动作）、仰卧挺腹试验均为阳性艘椎x 线照片示腰，。间隙狭窄、骨质增生；月要。棘突旁压痛处贴一金属片作标记，在前后位X 线照片中，示金属片位于腰。、。附近，以助定位诊断。其间隙主要压迫腰。神经根。

 ( 2 ）腰。、：间隙突出的检查特点：患肢皮肤感觉改变位于小腿外侧；肌力示踩背佩踢趾背伸力量软弱膝、踩反射均同时存在，不受影响值腿抬高试验、仰卧挺腹试验均为阳性艘椎X 线摄片示腰4 、。间隙狭窄、骨质增生；压痛点金属片定位，相当刊要。、。间隙旁。主要为腰。神经根受压。
( 3 ）腰：骸1 间隙突出的检查特点：患肢皮肤感觉改变位于小腿后侧、足底部；肌力表现为踩踌屈无力、小腿后侧肌力软弱，跟腿张力差跟腿反射减弱或消失值腿抬高试验、仰卧挺腹试验均为阳性；腰椎X 线摄片示腰：骸，间隙狭窄、骨质增生；压痛点金属片定位相当于腰。能，间隙旁注要为骸，神经根受压。
根据以上体征检查中所见，可以推知椎间盘突出在那个间隙和那个神经根受压。
需要与本症鉴别的疾患很多（例如有否腰椎椎管或神经根管狭窄），主要还有以下疾患：
( l ）脊柱结核：此时脊柱活动各方位均受到限制，而由于腰椎间盘突出的脊柱活动限制，往往局限于一方；椎旁或腹部往往存在寒性脓肿；肺部、淋巴结系有否结核原发病灶；血沉增快；影像学检查即可作出确诊。

( 2 ）脊柱肿瘤：疼痛无自愈现象，尤其以夜间疼痛增加；脊柱活动受限不明显；腰椎穿刺往往有椎管阻塞现象，脑脊液蛋白质显著增高（超过100 ％以上）; X 线摄片检查示椎间孔扩大、椎弓