内容开始：
根间距增宽、骨质破坏。若为转移性肿瘤，原发灶大多来自乳房、前列腺、甲状腺及肾上腺等。巨大的前列腺肿瘤往往发生两侧坐骨神经痛，肛门指诊时可触及较大肿块。8 ．腰椎间盘突出部位单一者，病史及体征均比较明确，容易诊断。但待晚期，往往有多发性突出或多间隙、多发性突出；并有腰椎椎管狭窄或神经根管狭窄者，则临床症状及体征复杂，增加了诊断的难度。临床上可经常见到“突出，' ．椎管狭窄和根管狭窄同时发生。
9 ．注意多间隙、多发性腰椎间盘突出的临床表现，加上认真细心询问病史及检查，就可以得到合理而正确的诊断，若再进一步进行影像学检查，往往可与临床病理学诊断结果相吻合。
多间隙、多发性腰椎间盘突出的特点，归纳起来大致有以下几点：
( 1 ）病史较长，发作频繁度每年增加，主诉的症状也在增加，疼痛与麻木并存。
( 2 ）体征复杂，有的可作多发性神经根受压来解释，有的难以解释，可能与继发性损害的形成和相互反映的结果所致，有时还合并骨质疏松及椎体压缩骨折。
( 3 ）脊柱活动僵硬，尤其向后伸腰时受限制，且疼痛增加，压痛点增多。
( 4 ）并有椎管狭窄症状，间歇性跋行较为明显；若神经根管同时有狭窄者，疼痛加剧。
( 5 ）多区域性皮肤感觉减退、肌肉萎缩或多发性腿反射消失，例如膝、跟腿反射同时消失。
( 6 ）发生于上部的腰椎间盘突出（如腰」2 ) ，可产生肾区痛、下腹痛及腹股沟痛，误为肾结石、腹内脏疾患，因为腰二2 脊神经已参入骼下腹神经、骼腹股沟神经及生殖股神经。( 7 ）疼痛表现以神经根性疼痛为主。根性疼痛的特点：疼痛为闪电般放射痛，沿着其所属周围神经干走向快速传导，直至其神经分布末梢腹内压增加时（如咳嗽、大便），则放射性疼痛加剧林息时疼痛减轻神经牵张增加时，疼痛亦增加，反之疼痛减轻；脊椎旁神经根区有压痛点，并能引起远离病灶区的放射痛；脑脊液改变，细胞数一般正常，有时可有轻度蛋白量增高现象。
( 8 ）脊柱X 线摄片：示椎骨骨质增生，有时向后缘突入椎管；关节突关节骨增生并内聚；椎体间隙狭窄；椎板间距离减小、椎板增厚；棘突间距离不等，距离缩短，有时出现吻合棘突，骨密度增加不腰骸关节先天性畸形，例如移行椎（骸椎腰化、腰椎骸化等）。这些X 线摄片所见异常范围较广，均提示有多间隙、多发性腰椎间盘突出等疾患存在的可能。腰骸关节先天畸形又合并腰椎间盘突出者，其突出位置往往在畸形的上一个间隙，同一间隙者较少；在单侧腰骸移行椎患者中，其突出部位多数位于畸形同侧。临床上一般先有腰痛，然后再坐骨神经痛。若不合并腰椎间盘突出者，主要为腰痛，或腰腿痛同时发生，腿痛的皮肤感觉分布区域模糊。( 9 ）影像学检查中，以脊椎管造影、CT 扫描或磁共振成像显示更加清楚，诊断易明确。
10 ．青少年型的腰腿痛病，在诊断腰椎间盘突出之前，首先应当考虑下列一些疾患：
( l 冲要椎间盘间隙感染。
( 2 ）腰椎崩裂或腰椎椎体前滑。
( 3 ）腰椎骨折、关节突关节骨折或深韧带撕裂。( 4 ）腰椎或腰骸关节先天性畸形或神经根变异，或发育不全。
( 5 ）腰椎骨软骨炎。
( 6 ）强直性脊柱炎：对青少年主诉长期腰痛及髓关节痛，且弯腰不便者，应警惕本症。检查双能骼关节X 线摄片及HLA 一B27 ，可助诊断。
( 7 ）脊柱侧弯畸形：注意有否脊柱骨样骨瘤、神经纤维瘤。（二）腰椎椎管狭窄症
1 ．腰椎椎管狭窄症的因素
( 1 ）发育性椎管狭窄，见于：① 先天性；② 软骨发育不全（侏儒）心脊柱裂。
( 2 ）获得性椎管狭窄，见于：
① 退变性：多发性腰椎间盘突出症、黄韧带肥厚、椎体后缘骨质增生、椎弓增厚变短、关节内聚、椎间隙狭窄并假性滑脱等。
② 先天性发育缺陷：椎弓间及关节间距离缩短、椎弓特别短小、椎间孔前后径减少、侧隐窝、并有椎弓峡部不连或前滑。③ 病理性种瘤、炎症、畸形性骨炎。
④ 外科手术后遗症（医源性）。
⑤ 椎管内静脉充血、郁血。
⑥ 外伤性脊柱骨折、脱位、脊椎椎体前移。2 ．临床症状和体征的特点其临床表现颇似腰椎间盘突出症，但又有些不同，即主诉的症状多而体征较少。( 1 ）腰痛并不很明显，但向后伸时，则疼痛程度及范围立即增加。这是由于腰后伸位时，椎管容量减少的缘故（其他腰后伸位痛的疾患，还有椎体附件骨折、椎体前滑等）。( 2 ）间歇性跋行是本症常见的表现，即行走之前，疼痛不明显，但待行走一定距离后（各患者按病情不同，其发生疼痛时行走的距离也不相同），患者逐渐感到下肢疼痛、发麻，以至不能继续行走，经蹲位休息后，症状减轻或消失，又可继续再走。这种情况可反复发生。这时还须与血管性间歇性跋行区别，如见于栓塞性脉管炎。
( 3 ）坐骨神经痛：颇似腰椎间盘突出的症状，但程度的轻重完全根据其狭窄程序不同而异。轻症者并不明显，但是如果合并有严重侧隐窝神经根管狭窄者，则其坐骨神经痛可以十分明显，甚至盛于单纯腰椎间盘突出症。如作直腿抬高试验时，一般可为阴性，但并有神经根管嵌压及狭窄者，亦可呈阳性表现。
( 4 ）下肢无力或麻木：在休息时并不严重，但走路后可立即出现。晚期患者由于神经受压时间过久、病程较长者，亦可为持久性症状。
3 ．由于腰椎椎管狭窄症所出现的间歇性跋行是由于下肢神经组织受到压迫，影响其血液供应，进而炎症生成，形成肢体疼痛、麻木而暂时失去运动功能所致。间歇性跋行可见于很多疾患及各种不同的神经组织，如见于梅毒性脊髓炎、脊髓血管瘤、马尾肿瘤及脊椎椎管狭窄（包括颈、胸、腰部）。此外，血管性疾患所致的肢体供血不全，如栓塞性脉管炎也可同样表现有间歇性跋行。
4 ．治疗及处理问题根据不同性质来选择合理的治疗方法，是治疗本症的根本原则。治疗一般包括保守疗法及手术疗法。后者适用于重症并符合一定适应证者。保守治疗是解决大部分患者痛苦的可靠方法。且由于患
者大部分都是老年人，更要重视保守治疗。
( 1 ）适当减少活动量：例如限制患者走路距离，在发生自己已知的疼痛距离前，即行休息，不要待已经发生疼痛再行被迫休息。这样可减少病变部的损害。
( 2 ）注射疗法：是减轻局部炎症、水肿及恢复血液供应的有效方法。虽然不能将结构性的压迫去除，但消炎、消肿、止痛后，相对增加了椎管容量，阻止了恶性循环。
( 3 ）必要的步行，可适当加用腰围作暂时性保护，减少摩擦和脊柱失稳所致的炎症生成。
( 4 ）重视钙剂补充，防止骨质疏松。
( 5 ）磁疗：使局部血液循环增加。
（三）退行性腰椎骨关节炎
1 ．多见于30 岁以上患者。男性多于女性，但也有统计为相反者。
2 ．疼痛部位以腰部及其邻近部位为主，无下肢痛。笔者早期统计1 300 例中，计有各种疼痛部位1 680 处，以下腰中部及椎旁肌处最多，计1 424 处（84 . 7 % ) ，其他为臀部、骸部等。
3 ．临床症状：除腰痛外，体征较少。90 ％患者于工作劳累后腰痛加重，腰部有僵直感；平时活动无障碍；清晨或半夜疼痛往往加重，有时起床活动后，疼痛可减轻，但过度活动，疼痛又复加重湾腰后或蹲位起立时，有“断腰”的感觉所有患者对轻叩下腰部感到舒适。
4 ．本症经合理治疗后，病情大多有好转或疼痛消失，但若任其发展，有60 ％左右的患者最后发生典型的坐骨神经痛，并证实为腰椎间盘突出症。
5 . X 线摄片检查（800 例）
( l ）骨质增生：根据生物力学机制可分为两种形态，一为牵引性骨质增生，发生在椎体骨髓线下的外层纤维环附着处，片示骨质增生位于离椎体缘约1 一Zmm 处，呈水平状突出，启示有脊柱不稳存在；另一种为接触性骨质增生，沿椎体边缘尖端呈爪状形突出，晚期增生骨可覆盖于椎间盘处，表示该处着力异常。后期可使椎体增生面积扩大，减少压力，症状反可减轻。
( 2 ）椎间盘间隙狭窄，并同时有各种不同程序的骨质增生( 90 % ）。有时见关节突间关节半脱位。
( 3 ）椎体变形（50 % ）呈单发或多发，并有假性椎体滑脱，虽然为数不多（20 % ) ，但症状明显。
( 4 ）腰椎生理前凸消失。
( 5 ）先天性腰骸椎畸形性假关节形成，多数示退行性改变( 65 环）。
6 ．关节突关节的创伤、退变与半脱位，对腰痛有一定的意义。这些小关节囊内包含着神经末梢的特殊系统，称为“伤害感受器”( nociceptive recePtors ) ，同时又布满着另一种“小体感受器”( corpuscular receptors ) ，当发生重力损伤或某些致病化学物质刺激小关节囊时，增强伤害感受器引起神经冲动，发生疼痛。小体感受器可以调整对伤害的适应能力，使疼痛减轻。例如用传统的按摩、梅花针等治疗，可以有效地达到调整小体感受器的目的。
由于椎体关节突关节的上关节突旁的乳状突，与其横突根部的副突，两突起间的上面有纤维结缔组织覆盖，即成一纤维小管，管中有脊神经后支的内侧支穿过。如果某种原因引起该小管损伤、压迫或狭窄时，即可引起疼痛，少数疼痛严重的患者，可将小关节囊滑膜及神经支切除。
7 ．注射疗法对本症有较好的疗效。笔者在50 年代即进行脊柱关节突关节（小关节）注射治疗，收到较好的效果。目前又采用“后纵韧带、神经根及硬膜外注射”，效果更加完善而满意。因为其疼痛来源是多处性的，尤其是椎管内椎间盘后壁、后纵韧带、硬膜囊前方及其邻近的附属组织。8 ．无下肢坐骨神经痛的腰椎间盘突出患者（手术证实）, 往往只有腰痛，容易误诊为退行性腰椎关节病。
（四）月要椎不稳
由于腰椎不稳而引起的腰腿痛，包括很多疾患，临床上经常遇到的有下列一些情况。
1 ．退行性腰椎骨关节炎已如前述。其主要退变发生于腰椎间盘及其一系列继发性改变所致。后期往往导致腰椎间盘突出症。
2 。腰椎椎弓峡部不连（脊椎崩裂）
( 1 ）发病因‘素：由先天性腰椎椎弓峡部的化骨中心不连接、缺损所致；也可因后天因素所致。由于下腰部为重力传导的主要交集处及过度处，腰椎尤其是腰；向前凸出并有前滑趋势，而其棘突及背伸肌在用力劳动时，后伸力量加剧，使后方关节突关节压力增加，椎弓峡部所受的挤压力量及应力骤增，本来就细弱的椎弓峡部就很容易发生损伤或病理改变。此种情况多见于外伤、疲劳、举重、后伸展腰姿势性运动等。( 2 ）临床分类
① 先天性。
② 退变性：峡部可经慢性应力刺激而逐渐变得细长而瘦弱。③ 疲劳骨折性。
④ 急性损伤性为超量的后伸运动损伤所致，如举重运动员。⑤ 医源性：见于某些腰骸椎融合术后，其应力集中于邻近上一椎体椎弓峡部。
⑥ 病理性：如肿瘤、炎症等。
( 3 ）临床表现：主要为下腰痛及下肢坐骨神经样痛。有时可同时并发腰椎间盘突出症，就更增加了临床诊断及处理的难度。
由于其不连处使腰稳定性受到影响，继发一系列症状及体征。
|
