第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．腰椎的棘突均可自皮下摸到，其计数和确定序列的方法有两种：一种为自头至尾法，即先摸到第12 肋骨下缘，再沿下缘至脊柱棘突为胸，: ，然后再向下数第1 个棘突即为腰，棘突。本法有时有误差，即第12 肋甚短或缺如时，则先摸到的第12 肋，实际上为第n 肋。另一种为自尾至头法，即在腰骸部先摸到最高突出皮下的一个棘突（骨晴），该棘突的头侧棘间凹陷甚深，这个棘突（骨晴）即为骸，，头侧棘间凹陷的第l 个邻近较小的棘突，即为腰：棘突。这一方法误差甚少，且较可靠。
2 ．利用身体表面标志来推算脊椎的位置和定位的方法（图6 一l )
( 1 ）从后面观
① 两骼晴的最高点之间的平行线，适通过第4 腰椎棘突或4 ? 5 腰椎棘突。
⑧ 两侧骼后上棘之间的平行线，适通过第2 骸椎骨晴，且相当于骸骼关节之中心，为蛛网膜下腔终末之处。③ 骸棘肌外缘与第12 肋交界处稍下方，向内侧处，可触及第3 腰椎横突尖端。
④ 在臀部骼骨后方两旁，有两个对称的凹陷小窝，即相当于两骸骼关节部位。小窝附近的小骨突部，即为骼后上棘的标志。( 2 以侧面观
① 第10 肋骨末端的平行线相当于第2 腰椎平面。② 脐部的平行线相当于第3 腰椎平面。
③ 沿骼晴后缘向前摸，其两旁外侧的最高处即为骼骨晴；再顺次向前向下摸，至最前端的骨突起为骼前上棘；沿骼晴向后摸至末端肥大的隆起处，为骼后上棘。一般骼前上棘恰与骼后下棘在一个平面上。
3 ．正常的腰椎生理曲度为腰椎前凸，最凸出段位于第3 一4 月要椎处，在站立位时更加明显。
二、腰椎关节结构
1 ．月要椎骨共5 块，上与胸1 之、下与骼相接，组成胸腰关节及腰骸关节。两者皆为脊柱负重力线的转换及过度地带；也是先天性脊柱畸形发生的常见地带，容易引起疼痛疾患。2 ．构成的腰椎关节
① 椎体间关节：椎体间有腰椎间盘连接。
② 关节突间关节（又称小关节）：即由上一椎体的下关节突与下一椎体的上关节突各自相互组成关节。其上部腰椎的关节突呈矢状面，其上关节突面向内，下关节突面向外；在下部腰椎的关节突则逐渐改变为前后关节，至第5 腰椎时，其下关节突已向前了，这样便利于脊椎的前后屈曲活动。此外，第
1 一3 腰椎的两侧上关节突间的距离，较两侧下关节突间的距离大侄第4 腰椎时，这种差别就很小，待至第5 腰椎则相反，即两侧下关节突间的距离较大。
3 ．韧带的联系：腰椎间也和其他椎体一样，有许多坚强的韧带互相联系，形式上虽不是关节结构，但功能上，也与关节的组成有密切的联系，如棘突间韧带、黄韧带与后纵韧带等。
三、腰椎及腰椎关节特点
1 ，月要椎关节负重度大，其椎体也高而大，尤以第5 腰椎体为最大；椎弓根粗大；椎板也较其他节段椎板宽短而厚实。2 ．腰椎棘突也较其他棘突大，呈水平位排列，但第5 腰椎棘突较小，末端圆钝而向下弯，第1 一3 腰椎逐渐增长，第3 腰椎横突最长第4 腰椎横突最短，且尖端指向上方；第5 腰椎横突粗壮，向前与椎体形成一个明显的角度，肥大时，常与骸骨间形成变异或出现假关节。5 个腰椎中，第5 腰椎棘突最小、横突最大，成一鲜明的对比。
3 ．上关节突的后缘，有一卵形突起，称乳突；横突根部后下方有一骨性小结节，称副突。副突与乳突之间，有一骨沟，其中有脊神经的后支内侧支通过。骨沟狭窄或外伤时，亦为构成腰部疼痛原因之一。
4 ．腰椎的上下关节突之间的一段椎弓，称椎弓峡部。该处经常发生断裂或不连，引起脊柱不稳，甚至形成椎体滑脱，此情况常见于第5 腰椎。
5 ，腰椎椎孔可呈椭圆形、三角形及三叶草形。自上而下至第5 腰椎椎孔时，逐渐形成三叶草形。这些现象与关节突的距离位置及椎弓根的长短有关。例如不管关节突间距离较大或较小，但其椎弓根都较长时，则椎孔均呈椭圆形；如关节突距离较大，但椎弓根较短时，则椎孔呈三角形；如关节突距离较小，椎弓根又较短，则椎孔即成三叶草形。
6 ．下腰部是先天性脊椎发育畸形的好发部位。且与腰腿痛有一定解剖结构与生物力学方面的联系。该畸形包括转移性脊椎（腰椎骸化、骸椎腰化工脊椎裂、水平骸椎、不对称性腰骸关节突间关节（双侧呈半月形关节的占12 % ，扁平关节的占57 % , 1 侧为半月形、另侧为扁平形的不对称关节占31 % ）、骸骨愈合不坚、吻合棘突、半椎体及融合椎体等。此外，对腰骸神经根方面，也发现有先天性异常。异常形态包括：① 神经根从硬膜囊发出的部位比正常高或低；② 两个以上神经根紧靠硬膜囊起始部发出；③ 两个神经根合成一个神经干；④ 两个神经根之间有吻合支连接。笔者还发现另两种异常：即神经根横行走向及两神经根同入一个椎间孔等。这些先天性的发育畸形，其本身并不是发生腰腿痛的直接原因，但其解剖及力学传导机制有一定联系。例如腰骸关节是由活动的腰椎前凸，转变到固定的骸椎后凸的过渡地带，又是生物力学传导的主要部位；此处若发生组织结构变异或缺如，无疑地削弱了腰骸部的稳定性和应变能力，容易遭受损伤和继发性退变。腰骸神经根位置异常、神经紧张度增加或直径增粗等改变，相对地也降低了对腰骸部活动的适应能力而易受挤压，形成潜在的致病因素。至于先天性腰骸畸形与神经根异常之间发生率的关系，尚无一个较满意的统计数字。7 ．脊柱损伤常并发神经疾患，对有关脊髓及脊髓神经的特点，简述如下（图7 一1 ）。
( 1 ）脊神经（前、后根混合后出椎间孔）分支。前支粗大，组成相应节段的神经丛（颈丛、臂丛、胸神经不组成神经丛，为肋间神经、腰丛、腰骸丛等）。其他还分出外
( 5 )
图乍1 颈肩、月要腿部主要神经丛和腰背部皮神经分布示意图( 1 ）臂丛；( 2 明要丛；( 3 娟要骼丛；( 4 ）脊髓、神经根、脊神经及其分支示意图；( 5 用要臀部皮神经分布：① 臀上皮神经（自腰皮N 后支）, ② 臀中皮神经（自骸N 后支），③ 臀下皮神经（自腰骼丛、股后侧皮N ) ，④ 第12 肋间神经至臀上外侧皮支、骼下腹神经皮支（自腰丛）, ⑤ 股外侧皮神经（自腰丛）
侧皮支（主感觉）及前支（混合支）。
后支：分布于颈部者，除第1 颈神经后支（枕下神经）夕卜
其它颈神经后支均分出内侧支和外侧支。第2 颈神经后支内侧支（枕大神经）分布于枕后和颅顶部皮肤。颈神经后支均支配肌肉，只有第2 、3 、4 或5 颈神经后支内侧支分布于皮肤。后支除第1 、2 颈神经外，其余各脊神经的后支均比前支细小。分布于背腰部者，分支为内侧支（分布于小关节至棘突连线之间部位，大都主感觉）及外侧支（分布于小关节连线外侧腰背部，大都主运动）。
胸神经后支外侧支以第2 、7 、12 胸神经皮支最长，可分别分布至肩峰、第11 一12 肋骨角及臀上外侧皮肤（图6 一2 ）。腰神经后支内侧支，穿越上关节突的乳突和横突的副突间构成的（骨）纤维管，并分支至关节突关节等。上3 个腰神经后支外侧支跨越骼晴，最后成臀上皮神经。第1 、2 、3 骸神经后支外侧支成臀中皮神经。
交通支：分灰白二支，连结脊神经与交感神经节。白支存在于胸段及上腰段，灰支存在于所有脊神经中。
脊膜（返）支：分出后再经椎间孔返回椎管内，分布于脊膜、骨膜、小关节囊、后纵韧带、黄韧带、椎间盘纤维环后部、血管壁及硬膜囊等。脊膜支内还混有节后交感神经和传入纤维。
( 2 ）脊神经主要神经丛（如臂丛、腰丛、腰骸丛）及腰背部皮神经组合及分布看图熟记，有助于诊断和治疗（图7 一1 ）。( 3 ）脊髓白质纤维的局部定位和排列次序（图7 一2 ）脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段（腰骸段）的感觉，而内侧部传导来自上部节段（胸颈段）的感觉。此与锥体束的排列相同；但与后束（深感觉）则恰巧相反。例如髓内病变从灰质向侧柱发展，则痛温觉的传导障碍，从病变节段逐渐向下扩展；髓外病变从外侧开始，传导障碍就从下肢向上扩展。
第二节临床概要
腰腿痛并不是一个临床诊断名词，但它包括的范围很广，绝大多数已有明确诊断，尚有很多课题仍须努力钻研和开拓。
一、病因
1 ．外伤分直接伤和间接伤。负重过多和暴力冲击是常见的直接性损伤。从发病情况又可分急性伤和慢性伤。长时间的肢体震动和颠簸也是常被忽视的致病因素之一。2 ．不良姿势和不熟练的机械操作致使骨骼肌肉和关节弛张无序，动作失调；或长期同类单一体位操作，如长期弯月要工作，容易疲劳。
3 ．久坐坐业者如缝纫、打字、长途驾驶、过长会议等。使腰部在不知不觉中，承担过度的力量。
4 ．不良生活习惯。
5 ．炎症例如风湿、类风湿、蛛网膜炎、毒素反应及化学因子释放所致的疼痛。
' ．组织退行性改变如腰椎间盘、腰椎关节及韧带等。7 ．不良周围环境气候变化、过度寒冷、潮湿、干燥或环境污染等。
8 ．年龄增加机体及各器官功能随年龄增加而退化，组织修复及代偿能力下降所致。
9 ．由于远处或邻近组织的影响例如胸椎疾患引起的下腰痛，下肢长短不匀所致的腰痛。
10 ．其他相关疾病的影响例如肿瘤、心血管疾病、内脏疾患内分泌失调、骨质疏松及妇科疾患等。
二、临床表现和发展过程
1 ．软组织性
( l ）外伤性：腰部除负担沉重的重力外，还要维持体位平衡，适应各种活动的变化，既要求灵活性，又要求稳定性和协调性，这些均由腰部肌肉及周围软组织来担当。腰部的活动幅度还受局部解剖因素的约束，一般限制腰部过度前屈的组织结构较多，如棘上（间）韧带、后纵韧带、黄韧带及横突间韧带等，还有腰椎生理前凸的结构形态。活动中，如超出这些自然解剖因素的限制，则引起相应组织的屈曲性损伤。限制腰部过度后伸的组织较少，仅为脊柱前纵韧带、棘突及关节突、关节（小关节），超过自然限制因素的过度腰后伸活动，例如过重的挑担起肩、举重、扛抬重物，则可造成腰部背伸肌、椎间盘组织的损伤。因此，可将腰部软组织损伤大致归纳为屈曲性和后伸性两种：前者损伤区大多位于胸腰段，后者位于下腰部
三角区。当然，在复杂的外伤机制中，会有旋转及直压力量参与，还会发生腰部肌肉、筋膜或深部韧带的直接撕裂伤，形成局部疼痛性肿块，其中交错着小血管和神经支，与软组织疲痕粘连在一起；有时还会有骸棘肌骼晴附着处撕裂伤、肌筋膜病、臀筋膜粘连性索条等。较大的暴力，可使腰部前方之肌肉，如骼腰肌、腰大肌撕裂伤，这常由于腰过度后伸或双下肢用力超量所致，腰神经丛受压引起大腿前麻木和疼痛。其他深部组织损伤，见于骼腰韧带、棘间韧带、横突间韧带、前锯肌肋骨附着部、第12 肋肌筋膜附着部及小关节滑膜关节囊等。( 2 ）劳损性油于长期肌肉筋膜牵拉、摩擦、受压的积累性损伤所致，继而退变及炎症生成。疼痛发生于肌肉井申经一骨骼的附着交集处，如腰筋膜一臀上皮神经一骼晴交界处；股二头肌长头一坐骨神经一坐骨结节相接处。其他还可见于肌与肌筋膜接壤或重叠处，如背阔肌与腰背筋膜接壤处；背阔肌与斜方肌交界处。此外，还有肌腿骨端附着部发生劳损（末端病），如见于骸骨肌腿或韧带末端附着处；骼腰韧带撕裂或撕脱骨折处。如果在劳损的基础上再增加急性损伤时，还可发生腰肌筋膜间隙综合征。这肌筋膜间隙是由腰方肌、腰大肌和骸棘肌为3 层深厚的筋膜包绕所组成，当出现过度的水肿、出血或炎症时，间隙内压力骤然增高而发病。其过程有如小腿肌间隙综合征一样。
( 3 ）血管神经性：由于肢体血管神经性疾患所致的软组织损害及疼痛。
( 4 ）代谢病性：由于代谢性疾患所致的软组织痛，如糖尿病。
( 5 ）病理性加炎症、肌病、肿瘤。
( 6 ）继发性：软组织痛，可来自脊椎骨关节或内脏疾病的继发影响所致。
2 ．骨与关节性腰脊柱骨关节失去周围强有力的软组织保护，或瞬间巨大的暴力直接损伤于骨关节结构时，都可为致病原因。一般以慢性、劳损性损伤积累所致，受累骨关节包括关节突关节（小关节）、椎体间关节、腰骸关节等。最常见的为小关节退行性改变、小关节松弛及其创伤性关节炎等。它可来源于直接伤，也可为继发性改变（腰椎椎体间关节间隙狭窄）。腰周围肌肉损伤或软弱，脊柱不能得到肌肉防护性保护，可增加脊柱骨关节损伤之机会；反之，骨关节病也可影响周围及邻近的软组织，引起痉挛和疼痛。由于腰椎间盘的早期退变，导致椎间关节功能紊乱，后纵韧带压力增加，能使腰痛加剧。此外，还可由于椎弓峡部不连、椎体楔形压缩骨折和长期振荡工种所致的椎骨疲劳骨折，均可引起腰痛。3 ．椎管内病变性绝大多数是由于腰椎间盘及其继发病变所致。见于神经根硬膜囊被压迫、神经根硬（软）脊膜炎症、出血或椎管内容积减少、狭窄等疾患。例如腰椎间盘突出症可发生于多个间隙，引起多处神经根硬膜囊压迫或椎管狭窄。神经根管狭窄可由于侧隐窝所致。外伤性脊柱骨折脱位也可使椎管腔狭窄或神经根压迫。此外，还有一些隐蔽性病理因素，如脊椎退变后椎弓根下降、小关节突前移、椎体真性或假性滑脱、椎间孔处椎间盘突出以及蛛网膜炎、肿瘤等。上述这些不同部位的病变，不管是软组织性、骨关节性或是椎管内病变性，其软组织与骨关节之间的病理联系，在临床表现中可以单独发生，也可为混合发生，且相互影响。急性软组织腰痛，肌肉痉挛，经治疗后可以完全恢复。如果延误治疗，转变成慢性，往往形成软组织陈旧性疲痕、粘连甚至肌肉挛缩等一系列后遗症状。由于疼痛引起的肌肉痉挛，使肌肉末梢神经和血管受压，循环不足，逐渐发生退变或无菌性炎症反应，肌肉代谢产物积聚，形成继发性新的疼痛点，传导至邻近肢体，活动功能更加受到牵扯，有时还可发展至对侧肢体，并合并自主神经系统紊乱症状，如出汗异常、皮肤温度改变等。长期外周肌肉平衡失调，必然影响骨关节的活动功能；反过来，又影响肌肉的协调和平衡，出现继发性软组织性疼痛，前后相互交错，使临床症状更加复杂（图7 一只）_
三、分类
长期以来，对腰腿痛的分类较为混乱，各家意见不一。例如，有人将此分为：① 脊柱性腰痛；② 肿瘤性腰痛；③ 内脏病变化性腰痛；④ 神经精神性腰痛。另有人分为脊柱性腰痛与非脊柱性腰痛。应当明确：分类的最终目的是为临床诊断和治疗服务。为此，作者将腰痛的发病部位分为：① 软组织性腰痛；② 骨关节性腰痛；③ 椎管性腰痛。又将各类可能致病的因素作为小纲，分为外伤性、劳损性、炎症性、压迫性等8 项，由此编成程序表排存起来（表7 一1 ）。这样不仅可以明确疾患部位、病因，而且提示了治疗原则。例如小纲中致病因素为压迫J 性，发病部位在椎管内，那么当以“腰椎间盘突出症“最为常见，治疗则提示以减除压迫及消炎为主。此外，该分类法可随着实践认识的深入及提高，继续将新发现的致病因素列入小纲，作为新的排存程序，不断地增加和补充新的内容，这样可集思广益，举一反三，使分类日臻完善。
在上述分类中，腰腿痛多由于一种原因引起，但也可由于一种以上的原因引起，例如腰椎椎弓峡部不连并有腰椎间盘突出症；脊柱骨关节性腰痛并有软组织腰痛等。必须注意，3 类腰痛的临床发展过程是相互影响的，多发性腰痛及长期慢 性腰痛增加了诊断和治疗的复杂性。
从表7 一1 中列出的病因仅为8 种，实际上，随着临床实践的不断深化，还可不断发现致病因素，开拓和发掘新的境界。例如除由于脊柱本身及其附属组织所致的病因外，还可由以下系列进行探索：
1 ．与脊柱有关的邻近器官和组织：例如下肢长短不均所致的跋行，影响腰部摆动和骨盆倾斜而引起的下腰痛。2 ．全身性疾患所致腰腿痛：例如糖尿病（代谢性疾患）、甲状旁腺功能亢进（内分泌疾患）、严重贫血（血液系统疾患）、白血病（肿瘤系统）等。
3 ．骨病所致腰腿痛：例如畸形性骨炎（Paget 病）。4 ．精神性疾患及心理缺陷所致的腰腿痛
四、临床常见的腰腿痛疾患及其特点
（一期要椎间盘突出症
1 ．月要椎间盘突出症在腰腿痛患者中，可被称为腰腿痛的典型代表性疾患之一。过去所遇到的“慢性腰痛或腰肌劳损”经过细致的追踪观察和随访，47 % ? 60 ％患者初期仅为长期腰痛，以后（3 个月～8 年）逐渐转变为典型的坐骨神经痛而入院，最后确诊为腰椎间盘突出症。因此，必须警惕临床上有较大一部分慢性腰痛患者，实际上意味着是腰椎间盘突出症的先声。
2 ．腰椎间盘突出症的临床发展过程与椎间盘形态学的变化及炎症的生成，两者是相辅相成，大致可以分为下列3 个不同时期。
( 1 ）漫性腰痛期：相应为椎间盘膨出，可以压迫后纵韧带。( 2 ）月要痛合并一侧臀部疼痛：相应为椎间盘局部轻度突出或膨出，轻度炎症生成。
( 3 ）典型的坐骨神经痛：相应为典型的椎间盘突出。各种不同程序的炎症生成。
3 ．腰椎间盘突出症的变化过程，有的为单纯突出，张力较大，一经手术切开突出部位，内容物即涌出；有的为破裂型，潜于后纵韧带下方；再进而使破裂的坏死纤维环组织，游离至椎管其他部位（硬膜囊外或内）。
4 ．腰椎间盘有如一球状物，随着腰部的活动，脊椎骨在上作摇马式滑动。椎间盘的特殊组织结构，可使脊椎大部分的垂直压力，传递为横向压力分向四周。因此椎间盘纤维环就应有足够的弹韧力去承当这种压力，保持平衡。一般认为人类到20 岁后，椎间盘含水量逐渐减少，明显的退行性变，应始于30 岁后，一切早期或过速的进展并有症状者，均应视为病理现象。人体过度长期负重，可加速椎间盘损伤、无血性坏死及退行性病理改变，椎间隙日趋狭窄，使腰椎的生理性球形滑动机制消失，破坏了上述正常的压力传递方向，结果成为一种单纯的垂直压力，加速椎间盘组织的病理改变及炎症生成。5 ．椎间盘退行性变的同时，其他韧带、关节突软骨、小关节结构，也进行着同样的退行性病理改变。临床上常见的退行性关节炎，在下肢以其中间部（即膝关节）较多，出现关节肿胀、积液、活动障碍，最后滑膜、关节囊肥厚及骨质增生等。同样，腰椎间小关节，也处于身长中间部位，尤其以腰3 _ 5 为基础的3 个腰椎，在日常频繁和复杂的活动中，很容易使小关节遭受创伤及退变过程，这些关节虽小，但其关节结构及其负重功能，却与大（膝）关节相仿佛，故不难想象，也容易发生小关节滑膜充血、水肿、炎症渗出、粘连及骨软骨退行性病理改变，不过这种现象并不像膝关节那样，容易被人们发现和认识罢了。
笔者在手术中切下的这些不同组织，常规地进行病理切片检查，证实了这一现象。
从临床现象和观察中，认为过去经常习惯地称慢性腰痛为“腰肌劳损”，实际上，其病理演变绝大部分不仅仅止于腰肌，而还波及腰部的关节结构，因此称“腰部劳损”较合乎病I 清。对慢性腰痛的病情虽然复杂，但其主导部位，还是下腰部为主。除一部分为软组织病外，其余为腰深部组织结构病变所致的软组织痛。腰椎间盘的病变及其继发性系列病理改变，对绝大部分（90 % ）的腰痛患者具有重要的临床意义。6 ．在诊断腰腿痛或腰椎间盘突出症的检查中，传统地采用直腿抬高试验，但有时常呈阴性，如轻度腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等，若再加作“仰卧挺腹试验”，则其阳性率较旧」0
仰卧挺腹试验（图7 一4 ) ：笔者自1964 年报告以来，已被广泛应用于临床，其神经根受压程序与挺腹试验阳性
图下4 挺卧腹姿势示意图
表现的敏感性成正比。即椎间盘突出越明显，神经受压越重者，阳性出现越快、放射痛的距离越远。其阳性率高的原因，各步操作中不断使椎管压力增加，从而刺激受压的神经根引起剧烈的疼痛，而且还使腹、胸、颅内静脉回流受阻而返回至脊椎静脉系统，更促成椎管压力迅速增高。此外，挺腹姿势本身，使前纵韧带及椎间盘纤维环的前部紧张，而后纵韧带及椎间盘纤维环的后部松弛，骸核组织及纤维环即容易向张力较低的后侧或后外侧移动。
仰卧挺腹试验的基本操作程序：患者仰卧，两上肢伸直置身侧，以头颅部及两足足跟为着力点，暂停呼吸拼住气，将腹部及骨盆用力向上挺起，使腹部及骨盆离开床面，片刻后，患者立即感觉腰痛及患肢放射性疼痛，即为阳性表现。必要时，还可采用加强试验：嘱患者深吸气、暂停呼吸并鼓气，或在患者双侧颈部加压，则试验阳性率随之增加。
7 ，对腰椎间盘突出症、慢性腰腿痛的推理诊断应用：注射治疗前，最好首先确定诊断及病变部位，以利注射药液到位，达到病变处集中药液的治疗作用。推理诊断法即可以帮助解决某些诊断及病变位置尚不清楚的患者，明确诊断、确定病源处及选用注射药液。推理诊断的原则，主要是根据不同部位的病变所引起的疼痛分布，按照神经支配和传导规律，研究其所属神经根、脊髓节段、周围神经及相联各组织之间的关系，再结合局部情况，一步一步地分析推断可能发生的病变及病变位置。推理的步骤，一般从远端推向近端，也就是说先从局部开始，排除局部病变的可能后；再继续分析下一步沿周围神经通路的有关组织结构，直至所属神经根及脊髓节段；假如各步均未找到诊断，最后还须考虑是否由于全身或远处病灶影响所致。此外，还应考虑到这些神经分支之间关系密切，疼痛传导可以相互影响，有时可牵涉到相邻脊髓节段及上下各脊神经之间的通路，虽在远离病灶区也可发生疼痛。例如，腰部软组织病变，可并有下肢疼痛稚管内病变，除肢体痛外，也可并有棘突、椎旁肌疼痛；下胸段的病变，并有腰臀痛等。这些神经组织中，还包含交感神经纤维，使临床表现更加复杂，必须仔细识别。
推理诊断的具体方法及举例说明，以大腿外侧痛为例：( 1 ）神经支配：为股外侧反神经，它来自腰丛（腰2 ，神经根）的神经分支，有较长一段神经通路在腹腔后方经过，后穿向同侧腹股沟韧带下方，于骼前上棘下Icm 处穿出深筋膜，分布于大腿外侧区。
( 2 ）推理诊断步骤：首先在腹股沟部及骼前上棘下方神经穿出处检查，观察有否肿块、压痛、神经叩击异常感及传导障碍等。必要时进行局部注射试验，尽力找寻符合客观症状的诊断。如第一步检查正常，则第二再作腹部检查，排除腹后壁由于肿块、炎症或粘连等所致的神经压迫症状。第三要检查腰：、3 神经根所属脊髓节段，应检查胸腰段X 线摄片。最后要作全身检查与远处病灶检查，排除末梢神经炎、慢性药物中毒、麻风病等疾患。通过上述方法及步骤检查，步步深入，其“大腿外侧疼痛“的病因，最终定可以判明，有利于确定注射点进行注射治疗及采取其他措施。
其他如“小腿外侧疼痛“、“足底疼痛“、“臀部下方痛“等均可同法得出较合理的诊断。如果小腿外侧疼痛或足底痛是由于腰椎间盘突出所致，还可推理及突出间隙的位置。腰椎间盘突出的部位，一般以腰3 、、间隙（经越腰4 神经根）、腰，、。间隙（经越腰5 神经根）及腰5 骸1 间隙（经越骸，神经根）较为多见，其中发生率排列顺序为腰。、。间隙最多，腰。骸1 及腰3 、。次之。典型病例可从其检查体征资料中，即可作出诊断，并经推理可知其突出在那个间隙部位（表7 一2 ）。( l ）腰3 、。间隙突出的检查特点：患肢皮肤感觉改变位于大腿前部皮肤；股四头肌肌力差；膝反射减弱或消失；股神经伸展试验（患者俯卧位，将患肢作后伸动作）、仰卧挺腹试验均为阳性艘椎x 线照片示腰，。间隙狭窄、骨质增生；月要。棘突旁压痛处贴一金属片作标记，在前后位X 线照片中，示金属片位于腰。、。附近，以助定位诊断。其间隙主要压迫腰。神经根。
( 2 ）腰。、：间隙突出的检查特点：患肢皮肤感觉改变位于小腿外侧；肌力示踩背佩踢趾背伸力量软弱膝、踩反射均同时存在，不受影响值腿抬高试验、仰卧挺腹试验均为阳性艘椎X 线摄片示腰4 、。间隙狭窄、骨质增生；压痛点金属片定位，相当刊要。、。间隙旁。主要为腰。神经根受压。
( 3 ）腰：骸1 间隙突出的检查特点：患肢皮肤感觉改变位于小腿后侧、足底部；肌力表现为踩踌屈无力、小腿后侧肌力软弱，跟腿张力差跟腿反射减弱或消失值腿抬高试验、仰卧挺腹试验均为阳性；腰椎X 线摄片示腰：骸，间隙狭窄、骨质增生；压痛点金属片定位相当于腰。能，间隙旁注要为骸，神经根受压。
根据以上体征检查中所见，可以推知椎间盘突出在那个间隙和那个神经根受压。
需要与本症鉴别的疾患很多（例如有否腰椎椎管或神经根管狭窄），主要还有以下疾患：
( l ）脊柱结核：此时脊柱活动各方位均受到限制，而由于腰椎间盘突出的脊柱活动限制，往往局限于一方；椎旁或腹部往往存在寒性脓肿；肺部、淋巴结系有否结核原发病灶；血沉增快；影像学检查即可作出确诊。
( 2 ）脊柱肿瘤：疼痛无自愈现象，尤其以夜间疼痛增加；脊柱活动受限不明显；腰椎穿刺往往有椎管阻塞现象，脑脊液蛋白质显著增高（超过100 ％以上）; X 线摄片检查示椎间孔扩大、椎弓根间距增宽、骨质破坏。若为转移性肿瘤，原发灶大多来自乳房、前列腺、甲状腺及肾上腺等。巨大的前列腺肿瘤往往发生两侧坐骨神经痛，肛门指诊时可触及较大肿块。8 ．腰椎间盘突出部位单一者，病史及体征均比较明确，容易诊断。但待晚期，往往有多发性突出或多间隙、多发性突出；并有腰椎椎管狭窄或神经根管狭窄者，则临床症状及体征复杂，增加了诊断的难度。临床上可经常见到“突出，' ．椎管狭窄和根管狭窄同时发生。
9 ．注意多间隙、多发性腰椎间盘突出的临床表现，加上认真细心询问病史及检查，就可以得到合理而正确的诊断，若再进一步进行影像学检查，往往可与临床病理学诊断结果相吻合。
多间隙、多发性腰椎间盘突出的特点，归纳起来大致有以下几点：
( 1 ）病史较长，发作频繁度每年增加，主诉的症状也在增加，疼痛与麻木并存。
( 2 ）体征复杂，有的可作多发性神经根受压来解释，有的难以解释，可能与继发性损害的形成和相互反映的结果所致，有时还合并骨质疏松及椎体压缩骨折。
( 3 ）脊柱活动僵硬，尤其向后伸腰时受限制，且疼痛增加，压痛点增多。
( 4 ）并有椎管狭窄症状，间歇性跋行较为明显；若神经根管同时有狭窄者，疼痛加剧。
( 5 ）多区域性皮肤感觉减退、肌肉萎缩或多发性腿反射消失，例如膝、跟腿反射同时消失。
( 6 ）发生于上部的腰椎间盘突出（如腰」2 ) ，可产生肾区痛、下腹痛及腹股沟痛，误为肾结石、腹内脏疾患，因为腰二2 脊神经已参入骼下腹神经、骼腹股沟神经及生殖股神经。( 7 ）疼痛表现以神经根性疼痛为主。根性疼痛的特点：疼痛为闪电般放射痛，沿着其所属周围神经干走向快速传导，直至其神经分布末梢腹内压增加时（如咳嗽、大便），则放射性疼痛加剧林息时疼痛减轻神经牵张增加时，疼痛亦增加，反之疼痛减轻；脊椎旁神经根区有压痛点，并能引起远离病灶区的放射痛；脑脊液改变，细胞数一般正常，有时可有轻度蛋白量增高现象。
( 8 ）脊柱X 线摄片：示椎骨骨质增生，有时向后缘突入椎管；关节突关节骨增生并内聚；椎体间隙狭窄；椎板间距离减小、椎板增厚；棘突间距离不等，距离缩短，有时出现吻合棘突，骨密度增加不腰骸关节先天性畸形，例如移行椎（骸椎腰化、腰椎骸化等）。这些X 线摄片所见异常范围较广，均提示有多间隙、多发性腰椎间盘突出等疾患存在的可能。腰骸关节先天畸形又合并腰椎间盘突出者，其突出位置往往在畸形的上一个间隙，同一间隙者较少；在单侧腰骸移行椎患者中，其突出部位多数位于畸形同侧。临床上一般先有腰痛，然后再坐骨神经痛。若不合并腰椎间盘突出者，主要为腰痛，或腰腿痛同时发生，腿痛的皮肤感觉分布区域模糊。( 9 ）影像学检查中，以脊椎管造影、CT 扫描或磁共振成像显示更加清楚，诊断易明确。
10 ．青少年型的腰腿痛病，在诊断腰椎间盘突出之前，首先应当考虑下列一些疾患：
( l 冲要椎间盘间隙感染。
( 2 ）腰椎崩裂或腰椎椎体前滑。
( 3 ）腰椎骨折、关节突关节骨折或深韧带撕裂。( 4 ）腰椎或腰骸关节先天性畸形或神经根变异，或发育不全。
( 5 ）腰椎骨软骨炎。
( 6 ）强直性脊柱炎：对青少年主诉长期腰痛及髓关节痛，且弯腰不便者，应警惕本症。检查双能骼关节X 线摄片及HLA 一B27 ，可助诊断。
( 7 ）脊柱侧弯畸形：注意有否脊柱骨样骨瘤、神经纤维瘤。（二）腰椎椎管狭窄症
1 ．腰椎椎管狭窄症的因素
( 1 ）发育性椎管狭窄，见于：① 先天性；② 软骨发育不全（侏儒）心脊柱裂。
( 2 ）获得性椎管狭窄，见于：
① 退变性：多发性腰椎间盘突出症、黄韧带肥厚、椎体后缘骨质增生、椎弓增厚变短、关节内聚、椎间隙狭窄并假性滑脱等。
② 先天性发育缺陷：椎弓间及关节间距离缩短、椎弓特别短小、椎间孔前后径减少、侧隐窝、并有椎弓峡部不连或前滑。③ 病理性种瘤、炎症、畸形性骨炎。
④ 外科手术后遗症（医源性）。
⑤ 椎管内静脉充血、郁血。
⑥ 外伤性脊柱骨折、脱位、脊椎椎体前移。2 ．临床症状和体征的特点其临床表现颇似腰椎间盘突出症，但又有些不同，即主诉的症状多而体征较少。( 1 ）腰痛并不很明显，但向后伸时，则疼痛程度及范围立即增加。这是由于腰后伸位时，椎管容量减少的缘故（其他腰后伸位痛的疾患，还有椎体附件骨折、椎体前滑等）。( 2 ）间歇性跋行是本症常见的表现，即行走之前，疼痛不明显，但待行走一定距离后（各患者按病情不同，其发生疼痛时行走的距离也不相同），患者逐渐感到下肢疼痛、发麻，以至不能继续行走，经蹲位休息后，症状减轻或消失，又可继续再走。这种情况可反复发生。这时还须与血管性间歇性跋行区别，如见于栓塞性脉管炎。
( 3 ）坐骨神经痛：颇似腰椎间盘突出的症状，但程度的轻重完全根据其狭窄程序不同而异。轻症者并不明显，但是如果合并有严重侧隐窝神经根管狭窄者，则其坐骨神经痛可以十分明显，甚至盛于单纯腰椎间盘突出症。如作直腿抬高试验时，一般可为阴性，但并有神经根管嵌压及狭窄者，亦可呈阳性表现。
( 4 ）下肢无力或麻木：在休息时并不严重，但走路后可立即出现。晚期患者由于神经受压时间过久、病程较长者，亦可为持久性症状。
3 ．由于腰椎椎管狭窄症所出现的间歇性跋行是由于下肢神经组织受到压迫，影响其血液供应，进而炎症生成，形成肢体疼痛、麻木而暂时失去运动功能所致。间歇性跋行可见于很多疾患及各种不同的神经组织，如见于梅毒性脊髓炎、脊髓血管瘤、马尾肿瘤及脊椎椎管狭窄（包括颈、胸、腰部）。此外，血管性疾患所致的肢体供血不全，如栓塞性脉管炎也可同样表现有间歇性跋行。
4 ．治疗及处理问题根据不同性质来选择合理的治疗方法，是治疗本症的根本原则。治疗一般包括保守疗法及手术疗法。后者适用于重症并符合一定适应证者。保守治疗是解决大部分患者痛苦的可靠方法。且由于患
者大部分都是老年人，更要重视保守治疗。
( 1 ）适当减少活动量：例如限制患者走路距离，在发生自己已知的疼痛距离前，即行休息，不要待已经发生疼痛再行被迫休息。这样可减少病变部的损害。
( 2 ）注射疗法：是减轻局部炎症、水肿及恢复血液供应的有效方法。虽然不能将结构性的压迫去除，但消炎、消肿、止痛后，相对增加了椎管容量，阻止了恶性循环。
( 3 ）必要的步行，可适当加用腰围作暂时性保护，减少摩擦和脊柱失稳所致的炎症生成。
( 4 ）重视钙剂补充，防止骨质疏松。
( 5 ）磁疗：使局部血液循环增加。
（三）退行性腰椎骨关节炎
1 ．多见于30 岁以上患者。男性多于女性，但也有统计为相反者。
2 ．疼痛部位以腰部及其邻近部位为主，无下肢痛。笔者早期统计1 300 例中，计有各种疼痛部位1 680 处，以下腰中部及椎旁肌处最多，计1 424 处（84 . 7 % ) ，其他为臀部、骸部等。
3 ．临床症状：除腰痛外，体征较少。90 ％患者于工作劳累后腰痛加重，腰部有僵直感；平时活动无障碍；清晨或半夜疼痛往往加重，有时起床活动后，疼痛可减轻，但过度活动，疼痛又复加重湾腰后或蹲位起立时，有“断腰”的感觉所有患者对轻叩下腰部感到舒适。
4 ．本症经合理治疗后，病情大多有好转或疼痛消失，但若任其发展，有60 ％左右的患者最后发生典型的坐骨神经痛，并证实为腰椎间盘突出症。
5 . X 线摄片检查（800 例）
( l ）骨质增生：根据生物力学机制可分为两种形态，一为牵引性骨质增生，发生在椎体骨髓线下的外层纤维环附着处，片示骨质增生位于离椎体缘约1 一Zmm 处，呈水平状突出，启示有脊柱不稳存在；另一种为接触性骨质增生，沿椎体边缘尖端呈爪状形突出，晚期增生骨可覆盖于椎间盘处，表示该处着力异常。后期可使椎体增生面积扩大，减少压力，症状反可减轻。
( 2 ）椎间盘间隙狭窄，并同时有各种不同程序的骨质增生( 90 % ）。有时见关节突间关节半脱位。
( 3 ）椎体变形（50 % ）呈单发或多发，并有假性椎体滑脱，虽然为数不多（20 % ) ，但症状明显。
( 4 ）腰椎生理前凸消失。
( 5 ）先天性腰骸椎畸形性假关节形成，多数示退行性改变( 65 环）。
6 ．关节突关节的创伤、退变与半脱位，对腰痛有一定的意义。这些小关节囊内包含着神经末梢的特殊系统，称为“伤害感受器”( nociceptive recePtors ) ，同时又布满着另一种“小体感受器”( corpuscular receptors ) ，当发生重力损伤或某些致病化学物质刺激小关节囊时，增强伤害感受器引起神经冲动，发生疼痛。小体感受器可以调整对伤害的适应能力，使疼痛减轻。例如用传统的按摩、梅花针等治疗，可以有效地达到调整小体感受器的目的。
由于椎体关节突关节的上关节突旁的乳状突，与其横突根部的副突，两突起间的上面有纤维结缔组织覆盖，即成一纤维小管，管中有脊神经后支的内侧支穿过。如果某种原因引起该小管损伤、压迫或狭窄时，即可引起疼痛，少数疼痛严重的患者，可将小关节囊滑膜及神经支切除。
7 ．注射疗法对本症有较好的疗效。笔者在50 年代即进行脊柱关节突关节（小关节）注射治疗，收到较好的效果。目前又采用“后纵韧带、神经根及硬膜外注射”，效果更加完善而满意。因为其疼痛来源是多处性的，尤其是椎管内椎间盘后壁、后纵韧带、硬膜囊前方及其邻近的附属组织。8 ．无下肢坐骨神经痛的腰椎间盘突出患者（手术证实）, 往往只有腰痛，容易误诊为退行性腰椎关节病。
（四）月要椎不稳
由于腰椎不稳而引起的腰腿痛，包括很多疾患，临床上经常遇到的有下列一些情况。
1 ．退行性腰椎骨关节炎已如前述。其主要退变发生于腰椎间盘及其一系列继发性改变所致。后期往往导致腰椎间盘突出症。
2 。腰椎椎弓峡部不连（脊椎崩裂）
( 1 ）发病因‘素：由先天性腰椎椎弓峡部的化骨中心不连接、缺损所致；也可因后天因素所致。由于下腰部为重力传导的主要交集处及过度处，腰椎尤其是腰；向前凸出并有前滑趋势，而其棘突及背伸肌在用力劳动时，后伸力量加剧，使后方关节突关节压力增加，椎弓峡部所受的挤压力量及应力骤增，本来就细弱的椎弓峡部就很容易发生损伤或病理改变。此种情况多见于外伤、疲劳、举重、后伸展腰姿势性运动等。( 2 ）临床分类
① 先天性。
② 退变性：峡部可经慢性应力刺激而逐渐变得细长而瘦弱。③ 疲劳骨折性。
④ 急性损伤性为超量的后伸运动损伤所致，如举重运动员。⑤ 医源性：见于某些腰骸椎融合术后，其应力集中于邻近上一椎体椎弓峡部。
⑥ 病理性：如肿瘤、炎症等。
( 3 ）临床表现：主要为下腰痛及下肢坐骨神经样痛。有时可同时并发腰椎间盘突出症，就更增加了临床诊断及处理的难度。
由于其不连处使腰稳定性受到影响，继发一系列症状及体征。
3 ．腰椎椎体前滑常见于脊椎崩裂症的继发性病变。根据不同病情及外力作用，前滑的程度也不尽相同。常用U 飞lm 二n 线测量，观察是否有椎体前滑发生。即在下腰椎侧位X 线照片上，沿腰骸关节面作一直线，再向该线之骸椎前缘尖端，作一与此线的垂直线，正常第5 腰椎前缘及其椎体下角，不应超越此线，否则可疑有腰。椎体前滑现象。如发现有腰5 前滑存在，那么还应估算其前滑的程度。一般采用Mey - erding 计算法：即在原腰椎侧位x 线照片上，将第1 骸椎上沿分成4 等份，以测定腰：前滑的程度。若第5 腰椎后缘向前移至骸椎之后1 / 4 处时，则为前滑1 度。余类推。腰椎椎体前滑以腰5 最为常见，患者腰椎前凸明显增加，并在腰骸部有深的凹陷，臀部相对向后翘起，步态略有摇摆。前滑一般可分真性前滑（即腰椎椎弓峡部不连后，第5 腰椎向前滑移）及假性前滑（即腰椎间盘退变、椎间隙狭窄而移位，并无椎弓峡部不连）。
4 ．关节突关节半脱位或关节炎大多由于椎间盘退变、萎缩，椎间隙狭窄，致使关节突关节紊乱，发生创伤性关节炎半脱位及滑膜嵌顿等。
腰椎schoorl 结：是部分髓核组织突入相邻的脊椎体内。在脊椎的侧位x 线中清晰可见，也是提示脊柱不稳的表现。
5 ．外伤所致的脊柱不稳如棘上棘间韧带断裂椎间盘环状纤维环撕裂、椎体玻璃软骨板骨折、椎体压缩骨折等。6 ．脊柱姿势性畸形例如驼背、侧弯、腰椎前凸过度（见于肥胖病或椎体前滑）所带来的不正常体位，引起脊柱不稳。, ．先天性腰骸椎畸形常因先天性腰骸结构的变异，局部骨、肌肉及韧带组织的薄弱或缺如，无疑地削弱了腰骸部的稳定性和应变能力，容易遭受损伤和继发性病理改变。8 ．下肢长短不匀、平足症等下肢疾患的影响在走路活动中，增加腰部的平衡与代偿功能，最后影响腰部的稳定性。9 ．马凹背综合征（swayback Syndrome ）指的是腰椎前凸明显增加，棘突也相互碰靠在一起，外观腰如马背凹陷并有圆背。X 线照片示：腰椎特别前凸，棘突吻合靠拢，关节突关节嵌顿或半脱位，下关节突顶至上一椎板，棘突间及关节突关节缘相互接触处，骨质密度硬化如象牙质性改变，骨刺增生，但椎体前方骨增生较少，椎间隙狭窄、退变、松弛，晚期腰椎假性滑脱、移位，腰偏歪不稳，甚至僵直。
患者腰痛明显，多数为男性，职业以重体力劳动者多见。10 ．脊柱骨盆关节松弛多见于妇女，生理性如月经、妊娠、哺乳期，病理性如经产妇、绝经期后。
（五）血管神经性疾患所致腰腿痛
1 ．肢体周围血管炎性及血栓性病变
( l 做体主要大血管栓塞或炎症：由于心脏病或血管本身引起的骼总动脉栓塞，也能发生下肢放射样疼痛。其鉴别点为：
① 患者年龄常超过40 岁；
② 平时有心脏及血管疾病所引起的特有症状；③ 一般疼痛分布区位于大腿内侧、阴囊及臀部；
④ 有血管性间歇性跋行；
⑤ 下肢作反复自动活动时，疼痛增剧，同时足背动脉搏动消失；
⑥ 必要时作动脉造影检查。
( 2 恤栓闭塞性脉管炎：是一种动、静脉都被侵犯的慢性疾患，常以下肢症状显著。早期局部肢体缺血期，患肢发凉、麻木，小腿持续性酸痛。仔细检查患者常有间歇性跋行、休息痛及足背动脉搏动消失，肢体有营养性障碍改变。对肢体常有浅小静脉迁移性血栓性静脉炎时，应予警惕。晚期足趾坏死。( 3 肤体深静脉血栓性静脉炎：患肢疼痛，并有明显肿胀。( 4 ）变应性血管炎：为一种变态反应性自身免疫性疾患。多见于成人。肢体体表有丘疹、结节、紫疲、坏死、溃疡等，消退后遗留萎缩性疲痕。
2 ．自主神经系交感性血管病
( l 红斑性肢痛症：本症多见于青年男女，为发作性肢端剧烈疼痛，以毛细小动脉扩张，使皮肤潮红、肿胀、发热及多汗等为其特征。发作的持续时间可为数分钟、数小时乃至数日，一般为8 ? 9 小时。发作时无皮肤苍白出现。多见于下肢、双足，上肢少见。严重时，亦可延及整个肢体。久病者可发生局部肢体神经营养性障碍，如肢端肿胀、指（趾）甲变形及骨质疏松等。鉴别诊断：冻疮、血栓性脉管炎、糖尿病等。( 2 反射性交感性营养障碍综合征：见于足部损伤或手术后，发生灼痛、肿胀、营养障碍及关节僵硬等。
( 3 擂诺病、肢端感觉异常症、震动症等多见于上肢。兹不赘述。
3 ．脊髓、神经根性发育异常病变
( l 明要神经根分布及走向发育异常：当前临床上较常见的有神经根自硬膜囊发出时呈横行走向，再出椎间孔；两个神经根自硬膜囊发出的间距相靠甚近；两个神经根同入一个椎间孔；神经根分叉进入两个不同的椎间孔，笔者在临床上所遇到的以前3 种最多。Postacchi 曾报道有5 种异形，部分患者还同时伴有腰骸移行椎畸形。自椎管造影的发现率比手术所见要高。这种异常的存在与腰腿痛的关系尚不清楚，不过，由于神经根出现的位置和走向异常，其紧张度不一，两个神经根在同一椎间孔，相对地在活动中降低了退让空间和应力调节，还有不协调的相互牵扯，容易产生挤压、摩擦和适应能力低下，形成疼痛的潜在因素是可以理解的。
( 2 ）腰骸神经节异位：脊神经节位于后根与前根汇合之前的后根部，呈梭形，一般位于椎间孔内，在后根硬膜鞘之外若在骸尾部该神经节则位于椎管内，归纳起来大致可分为3 种类型：椎管内型、椎间孔内型及椎间孔外型。腰。神经节属椎间孔内或孔外型；腰：骸1 有部分神经节属椎管内型。临床上，异位的神经节在无特殊情况下并无疼痛，但当神经节内移，同时合并侧隐窝狭窄者，即容易发生疼痛。内移位的神经节往往粗大、充血，此时所发生的疼痛并非腰椎间盘突出症所致，故直腿抬高试验大多为阴性，MRI 即可诊断；CT 示神经根增粗，且两侧不对称（若所示神经根特别增大，并有大小便障碍、会阴部麻木，则应排除椎管内神经节细胞瘤的可能）脊椎管造影可见该神经节所属神经根起点位置，略高于正常。( 3 ）脊髓栓系综合征（Tethered cord syndrome ）这是由于胚胎生长发育过程中，脊髓尾端没有正常地向头端移动，结果使圆锥被栓系，停留在硬膜囊底部及骸尾部。一般该栓系带为增粗的终丝。随着患孩发育成长，圆锥被牵扯而受损害，发生缺血及一系列临床症状。最特出的是排尿困难、括约肌功能障碍，呈滴尿或膀肤排空不全，足部畸形、跟腿缩短，步态异常，行走困难。
诊断：① 该病多见于女孩12 ? 14 岁、男孩14 一16 岁，在发育生长中，逐渐出现排尿功能及运动功能障碍，并随年龄成长而加重忿患孩背部皮肤往往出现正中陷窝、毛发聚集、皮赘、脂肪状瘤赘或血管瘤；③ X 线照片可见腰骸隐性脊柱裂或发育不全，蝶椎、半椎体等脊柱畸形。④ MRI 及CT 扫描中可见下列数种现象：圆椎尾端下界低于正常1 一1 . 5 个椎体；终丝直径超过Zmm 稚管有较多脂肪组织聚集，终丝增粗圆锥变细，不见终丝或被脂肪组织包绕，有的伴有脂肪瘤。一旦发现，应早确诊早治疗，解除栓系带。
（六）脊椎椎体病变所致腰腿痛
1 ．月要椎椎体后缘离断症本症为腰椎椎体后缘有离断骨块，向后突入椎管内，临床症状颇与腰椎间盘突出症相似。一般该骨块见于椎体后下缘，也可发生于后上缘。发病原因尚未完全了解，大多认为是外伤骨折，从而发生骨内软骨结节、软骨板破裂池可能为椎体后缘骨髓环异常，遭受损伤，致该处椎体骨呈离断分离状态。CT 示该后突骨与椎体骨之间，有骨缺损区。手术中可见该后突骨块一端与椎体后壁相连（也可不相连，中间为疲痕结缔组织填充），另一端与维维环及后纵韧带相连。
临床上常与椎管狭窄、椎间盘突出症同时存在。治疗原则是除去病灶压迫。
2 ．月要椎炎症性病变
( 1 娟要椎结核：患者营养欠佳，腰背僵直，下腹部可触及包块。腰椎x 线照片示椎体间隙狭窄、骨破坏及死骨形成，腰大肌阴影增宽（寒性脓肿）。寒性脓肿可顺肌间隙向下蔓延。
临床中曾发现1 例特有病例：主诉为右膝后胭窝肿大包块已有4 个月，初诊为胭窝囊肿，穿刺时发现为寒性脓肿，追朔结核原发病灶，先后分批多次x 线照片膝、髓、腰椎均为阴性，最后在胸椎。＿l 。＿, ，摄片后，证实原发灶来自胸椎结核，脓液自胸椎旁，经横脂、腰大肌、腹股沟、髓关节后方直至胭窝。( 2 ）化脓性脊椎炎：约有50 ％的患者先有身体其他部位的原发化脓病灶，经血行传播所致；也可由于手术污染或邻近化脓灶蔓延的结果。本症多犯及椎间盘、椎体，也可波及椎弓根等附件。脊椎的好发率顺序为腰椎、胸椎、颈椎、骸椎。患者常为成人，亦可见于小儿，两者有明显区别：小孩起病往往急剧，高热，诉有下腹痛或髓关节痛，常被误诊为败血症、髓关节化脓、急腹症J 肾周围炎或脑膜炎等成人起病较慢，首先可见椎间盘组织严重毁坏而消失，最后椎体间相互融合，一般体温不高，白细胞计数正常，但血沉明显加快为其独特的表现。本症诊断主要依靠病史、临床特点、影像学及实验室检查。X 线照片特点是椎体间隙破坏后显著狭窄，破坏椎间盘呈锯齿状，整个椎体骨密度增生，夹有散在峰窝状骨质疏松，无死骨，很少有椎体塌陷，晚期椎体间融合，椎旁软组织阴影轻度肿胀或无肿胀。
3 ．椎体骨折
( l ）外伤性椎体压缩骨折或爆裂骨折：前者轻；后者重。爆裂骨折以脊椎中柱受损为主，椎间盘突入椎体，椎体后侧骨折片突入椎管，引起脊髓神经损伤。
( 2 ）骨质疏松性椎体压缩骨折：多见于老年患者，尤其是女性。多表现为轻微的外伤或平地跌倒，即可发生明显的腰背痛症状，有的并无外伤史，但逐渐出现不同程度的驼背畸形，应首先考虑本症。一般60 岁妇女中，计有7 ％曾发生过一处骨折；80 岁时的骨折发生率高达25 % ? 3 。％，约有20 % 患者可能由于骨折而死亡，虽其直接死亡原因并非骨折本身，但往往由于骨折后长期卧床发生并发症所致。我国妇女绝经后，骨质疏松的发病率在50 ? 60 岁为30 % ; 60 一70 岁约为60 编～70 % ；男性骨质疏松明显见于70 岁以后，其发生率低于女性。
( 3 病理性椎体压缩骨折：常见于肿瘤及嗜伊红性肉芽肿侵犯椎体所致。前者以转移癌多见。X 线照片示病椎体呈均匀性压缩，且椎间隙宽度不变，疼痛较剧烈且呈进行性，一般止痛药服后无效；后者可见椎体完全压缩塌陷，最后在X 线侧位片中，见椎体完全扁平，宛如银币的侧面观一样。这一特殊的X 线照片显示为椎体嗜伊红性肉芽肿的典型表现，但还有部分患者是由于脊椎结核所致。
五、腰腿痛检查中应注意的几个问题
检查中偶尔会遇到以下情况，应耐心反复地核对，不要怕重复。
1 ．患者主诉内容不一忽轻忽重、忽东忽西，悬殊很大。2 ．症状与体征不符无法从解剖、病理、生理与临床表现中找到共性。
3 ．压痛点经常变位压痛点是反映病灶所在的一个线索性标志，一般情况下，应固定不变。最好嘱患者以自己的手指，明确指出压痛部位。医者应耐心地将笔在压痛部位作好标记，然后再继续作别处检查，片刻后，再重复检查上述作好标记的压痛点，是否仍与前面检查结果相符，如果相符，则有诊断意义。
4 ．变换体位的对比检查法即对患者坐、卧、弯腰等活动幅度检查时，可变换检查体位、改变检查环境，进行前后对比。前后结果应互相符合，否则属不正常现象。譬如患者站立作前弯腰检查时，活动限制，仅能前弯30 。左右若变换一下检查体位和环境，即嘱患者取卧床仰卧位，两下肢完全伸直、踩900 屈曲中立位，使其慢慢坐起（这一动作也就是相当于站立位向前弯腰动作），也势必同样受到限制，仅能坐起300 左右，与站立时向前弯腰检查结果相符，可进一步作好病理检查；反之，若其起坐动作轻而易举，并无障碍，与站立位不能弯腰的事实不符，则其临床病理意义不大（图7 一5 ）。
第三节腰部注射治疗操作方法
腰部注射疗法注射点较多，应用较广，对门诊腰腿痛患者的治疗起着重要作用。在笔者的实践中，认为一般如果有优良的颈腰痛检查诊断技术，熟练正确的注射操作技巧及绝对无菌的工作设施条件，并掌握好适应证后，即创造了应有的条件。笔者数十年来在门诊开展的治疗，大大地减轻了广大患者的痛苦。
应当重复强调：门诊开展颈腰等深部位注射治疗是有条件的，不是盲目无章的。除要求细心检查、正确的诊断及严格的无菌技术操作外，还要确保注射药液的绝对无菌，要求今日药、今日用当场开、当场用雄诊断、谁注射。并做到检查、诊断、治疗一气呵成，提高门诊治疗效果。
一、月要椎椎间孔注射点
1 ．适应证腰椎间盘突出症、腰椎间盘退变、腰椎间盘膨出、月要椎椎管狭窄症、腰椎退行性关节炎、腰部劳损、腰椎创伤性疼痛。
2 ．体位
( 1 ）俯卧：患侧靠外，腹部垫枕，减少腰椎前凸，使腰臀部在同一平面上。
( 2 ）侧卧：患侧在上，下肢屈曲。
( 3 ）半俯卧：对行动及翻身困难的患者，可使上半身俯卧注射床上，下肢略屈位站立。
3 ．表面标志下腰部棘突、第1 骸椎骨晴、骼骨晴、骼后上棘、第3 横突尖、棘突间及关节突的相应位置。4 ．操作方法俯卧位为例，男性以骼后上棘（女性骨盆宽以其内侧少许），向头侧作脊柱平行线；另再在所欲注射腰椎的棘突下缘，作一垂直脊柱的平行线，两线相交点即为皮肤穿刺点（图7 一6 ）。另也可在骼晴后缘转角上1 。m ，与所欲注射的棘突间平行线交点处，作为进针点。进针后，找到横突，即行少量药液浸润，以减轻患者不适感；然后针尖滑向横突上缘，紧贴横突，以45 “一500 角，向头侧相当于椎间孔处徐徐进针，待至一定深度，针尖可滑入一压力减低处，即为椎间孔处，有时患者有闪电感，抽吸针筒，无回血、脑脊液时，即可进行“配制药液“注入。注入5 一sml 后，患者诉有患侧臀部向下肢伸延的酸胀感，可直到足根及足尖。注射应缓慢，每注入5 一sml ，可稍停片刻，后继续注射，直到完全注毕（图7 一7 ）。
图，，月要稚稚间孔注射点
( 1 ）侧位；心2 ）正位
另法，针尖抵及横突后，针尖滑向横突下缘，紧贴横突，以相似角度向尾侧，相当于下一个椎间孔处徐徐进针，待至一定深度，针尖可滑入压力减低区，即达下一个椎间孔处。注射前常规抽吸针筒无回血后，同法将药液注入。也可在一次注射中，按需要同时注射两个椎间孔，使药液平衡扩散（图7 一7 ）。注入药液除可浸润椎间孔、椎间孔外软组织、神经根夕卜还可浸润扩散至硬膜外、椎管内神经根、后纵韧带及硬膜囊。对严重疼痛患者，最后还不要将针拔出，改变方向，注射各关节突关节、椎旁散棘肌骼骨附着部及腰大肌肌间隙注射点。如同时须注射后纵韧带及腰椎椎间盘组织，则不能盲目凭感觉穿刺，防止无计划地找寻，此时很容易误刺伤重要血管、神经组织，例如刺入蛛网膜下腔，伤及硬膜囊内或囊外及椎间孔之神经根等。应在X 线荧光屏透视下进行。5 ．药液注入“配制药液”20 ? 25ml 。
6 ．注意事项
( l ）注射操作要细心而缓慢，计划好注射部位，防止针刺入深部组织后，任意无计划性多方位穿刺。
( 2 ）应防止误穿入蛛网膜下腔，刺伤神经根或血管。( 3 ）要精心选择对神经血管组织无损害性的注射药液，尽量不要随便变更药物，这样不容易掌握药物反应，也无利于疗效统计和增进治疗效果。
( 4 ）对年龄大而有冠心病患者，应选择好注射体位。俯卧位心脏受压时，容易在注射中发生心供血不足。
( 5 ）注射后应稍卧片刻（15 一20 分钟），或根据患者当时情况决定。无不良反应后，可安全离去。
( 6 ）注射配制药液中所用普鲁卡因应选用低浓度的，如0 . 25 ％即为理想浓度，因为患者是门诊就诊，注射后还要乘车船返回，途中并发症显著减少。
二、腰椎旁交感神经节注射点1 ．适应证自主神经系交感性血管病血管栓塞性脉管
炎、灼性神经痛。足创伤后反射性交感性营养障碍综合征。2 ，体位俯卧或患侧卧位。
3 ．表面标志同前一。
4 ．操作方法同前一法。但当针尖滑向横突上缘时，除针紧贴横突外，还要调整针尖角度，使针尖稍许加大角度，向椎间孔前椎体侧方部位徐徐前进，直至感到触及骨面硬物，然后稍将针退拔数毫米，回吸针筒无血或脑脊液后，即可进行药液注射。
5 ．药液注入“配制药液”巧～2oml （根据注入节段多少而决定）。如为住院患者，则普鲁卡因浓度可酌量按病情需要而增加。
6 ．注意事项
( 1 油于进针较深，操作要慢而稳。
( 2 淳握正确注射角度与解剖位置。
( 3 防止误伤神经、血管，甚至内脏。
( 4 拄射前一定要回抽针筒，防止药液注入血管内或蛛网膜下腔，以免引起不良后果。
( 5 ）如针尖到一定深度未触及骨面，则表示穿刺角度错误，应重新调整针尖方向。
三、腰椎椎管硬膜外注射点
1 ．适应证腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎椎间盘退变、腰椎退行性关节炎。
2 ．体位俯卧、健侧侧卧。
3 ．表面标志下腰部棘突、骼晴、关节突关节、第1 骸椎骨晴、棘突间隙。
4 ．操作方法俯卧位，在棘突下缘旁开Icm 左右，确定
注射点后，快速直刺入皮肤，直到椎体背后附件骨面，按解剖方位找寻关节突关节，抽吸针筒后稍许药液注射，使周围组织敏感度减低，然后将原注射针拔出少许，逐渐向关节突关节内侧移动，直至紧贴该关节内壁缘穿过黄韧带，此时可感觉有一穿破感，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行药液注射，注射时毫无阻力，证实针尖已在硬膜外腔后侧。注射时应分阶段进行，大约每5 ? 8ml 一次分段注毕，因为注射速度太快，药液向上下及四周蔓延和浸润扩散，不能集中，同时患者甚为不适，反应也相继增加，如头晕、头胀、胸闷、脉速加快及( 4 )
图7 一8 月要部各种深位注射点
( l ）腰椎椎管硬膜外注射点；( 2 ）腰椎椎管后纵韧带及椎间盘内注射点；( 3 ）腰椎关节突关节外椎间孔注射点；( 4 ）腰椎关节突关节（小关节）注射点二（5 ）腰椎椎间孔注射点
肢体疼痛等（图7 一8 ）。
( l ）老年患者，尤其有“冠心病“史者，应考虑改变注射体位，防止直压胸部，要求卧姿比较舒适。
( 2 ）注射不应太速，随时观察患者反应。
( 3 ）不要误刺入硬膜囊蛛网膜下腔、血管或刺伤神经根。( 4 ）穿刺完毕后，静卧片刻，无反应和不适时，即可起床。对老年患者注意当时主诉，一般没有头晕、眩晕、脉速加快或减慢，即可起床。
四、月要椎椎管神经根注射点
1 ．适应证腰椎间盘突出症、腰椎神经根炎腰椎椎管狭窄症。
2 ．体位俯卧或健侧卧位。
3 ．表面标志下腰部棘突、第1 骸椎骨晴、骼后上棘、骼晴后l ／氏棘突间隙。
4 ，操作方法俯卧位，定穿刺点后，同上述方法在针尖已进入硬膜外后侧后，此时进针须极缓慢，通过硬膜外脊椎管侧角，到达神经根周围。注意以每次Zmm 进程刺入，以免刺及神经根。速度十分缓慢时，即使遇到神经根外侧时，也可退让而使针尖顺利地滑过。抽吸针筒，无回血或脑脊液时，即可进行药物注射（图7 一8 ）。分段慢速注毕。此时患者有强烈的下肢神经根分布区胀痛。
5 ．药液注入“配制药液”20 ? 30ml 。
6 ．注意事项
( l ）防止刺伤神经根。
( 2 ）避免药液被误注入蛛网膜下腔或血管内。
、( 3 ）老年患者注射后稍待休息，无反应时即可起床。
五、腰椎椎管后纵韧带及椎间盘内注射点1 ．适应证腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出、中央性腰椎间盘突出、腰椎间盘退变。
2 ．体位俯卧或健侧卧位。
3 ．表面标志第4 、5 腰椎棘突、第1 骨氏椎骨啃、晴后1 / 3 部、棘突间及关节突间关节。
4 ．操作方法同上述操作步骤。当针尖经神经根周边缓慢经过时，有时可能会发生神经根麻痛或跳动反应，要求进针速度十分缓慢，并经常作针筒回抽，以免刺入硬膜腔、蛛网膜下腔，待针尖达到椎间盘后壁时，医生可觉察到筋韧的针感，即为后纵韧带区，该区十分敏感，因为该韧带有丰富的感觉神经分布，同时在其附近的硬脊膜（硬脊膜前区）也是感觉敏感区，这些组织所受的炎症刺激、粘连和压迫等，也是引起腰痛的主要原因之一。注射前，回吸针筒，无回血或脑脊液时，即可进行药液注射。注射后，集中有效的药液，对消炎、消肿及止痛均有良好的效果。
此时，若还须进行腰椎间盘内注射，则再将针深刺，即可进入椎间盘内，深度不要超过1 ? 1 . scm 。在椎间盘内注药，应以少量浓度较高的药物为主，一般用2 ％普鲁卡因、醋酸确炎舒松一A 混合液1 ，讯左右（图7 一8 ）。
5 ，药液① 后纵韧带处注入“配制药液“20 ? 40 司；② 椎间盘内注入2 ％普鲁卡因（或1 % ? 2 ％利多卡因）lml ，加醋酸确炎舒松一A 1ml ( l0mg ）的混合液lml 左右。6 ．注意事项
( 1 ）穿刺时要缓慢，防止误伤神经根、硬膜囊、血管等组织。针体一定要尽量紧贴小关节内侧，针尖略指外方。( 2 ）防止将药液误注入蛛网膜下腔或血管内。( 3 ）如刺伤硬脊膜，则不要继续进行药物注射，以免集中进入蛛网膜下腔；此外还要注意低颅压症，一般经休息及保守治疗，即可恢复。症状明显的可予输液，补钾、维生素B6 ，口服肠溶阿司匹林、山莞著碱、当归片或安定片等。
六、月要椎关节突关节外椎间孔注射点
1 ．适应证腰椎间盘突出症、椎间孔外神经根炎椎间孔腰椎间盘突出症、腰椎间盘退变。
。．体位俯卧或健侧卧位。
3 ．表面标志下腰部棘突、第1 骸椎骨晴、棘突间隙、关节突关节、骼晴。
4 ．操作方法俯卧位，棘突下缘旁2 ? 3cm 处进针，一般进针处垂直下方，即为关节突关节外侧部分。待针尖触及关节外侧部后，即作少量药液注射，以减少局部组织敏感反应；然后将针拔出少许，逐渐沿关节向外移动，待针尖移至关节最外缘时，即有落空感，这时针尖已刺入椎间孔后方，抽吸针筒，无回血或脑脊液时，即可进行药物注射，同时还可作关节突关节外侧注射（图7 一8 ）。
七、腰椎关节突关节（小关节）注射点1 ，适应证关节突关节退变、嵌顿或半脱位，腰椎退行 性关节炎，腰部劳损。
2 ．体位俯卧或健侧卧位。
3 ，表面标志下腰部棘突、第1 骨氏椎骨啃、骼啃后缘、关节突关节。
4 ，操作方法俯卧位，在预计的棘突下缘旁开0 . 5 一Icm 处进针，垂直刺入皮肤，同时边进针边回吸边注射，直至接触关节突关节囊为止。此时医生可觉针刺处有坚韧组织的感觉，表示针尖已触及关节囊或关节囊内，抽吸针筒，无回血或脑脊液后，则将全部药液向关节内及其四周徐徐注入（图不8 ）。5 ．药液注入“配制药液”10 一Zoml 。
6 ．注意事项防止误刺入血管、蛛网膜下腔，或伤及神经血管组织。
棘突间韧带注射点
1 ．适应证棘突间韧带损伤、腰椎退行性关节炎、陈旧性脊柱骨折、腰腿痛、腰椎间盘退变、低头棘间一硬膜囊牵张痛。
2 ．体位俯卧。
3 ．表面标志第1 骸椎骨晴、下腰部棘突及棘突间隙。4 ．操作方法俯卧，计算及测定所欲注射的棘突及棘间位置后，将针尖于棘突间中央部位进针。先将棘间上韧带部浸润后，再渐渐作扇形注入法，深至黄韧带后方，由头侧向尾侧作棘间深部韧带注射，可采用边刺边抽边注射的方法，直至上下左右都有足够浸润。最后再作左右两侧关节突关节及椎板上两侧肌肉注射。如果要注射两个以上棘间韧带，可逐一进行，方法相同。
5 ．药液注入“配制药液”10 一15ml （每间隙）。
6 ．注意事项防止进针太深，误入蛛网膜下腔或血管
九、横突间注射点
1 ．适应证腰椎椎旁疼痛、陈旧性横突损伤或横突间韧带损伤。
2 ．体位俯卧位。
3 ．表面标志下腰部棘突、棘间、第1 骸椎骨晴、骼塔关节突。
4 ．操作方法棘突旁3 一4cm 进针，首先触及横突部并浸润后，再将针尖向头侧斜行刺入至横突间间隙，抽吸针筒无回血后，即可进行药液注射。
另法，针尖首先触及关节突浸润后，再将针向旁侧斜行刺入横突间间隙，同法抽吸无回血、脑积液后将药液注入。注入的药液可浸润横突间韧带、神经干、肌肉组织，药液量多时，还可浸润至椎间孔。
5 ．药液注入“配制药液”15 ? 20ml 。
6 ．注意事项避免将针伤及刚出椎间孔的神经干或血管。注射药液勿误注入血管内。
＋、第3 横突注射点
1 ．适应证第3 横突疼痛综合征、软组织性腰痛、椎旁软组织痛。
2 ．体位俯卧位或健侧卧位。
3 ．表面标志第1 骸椎骨晴、下腰棘突、关节突及横突尖。
4 ．操作方法对较瘦患者，第3 横突尖可明显地触及，
这是由于第3 横突较长的缘故。以45 ’角进针3 一scm 时，即可触及横突尖，回抽无血液，即可沿该横突尖周围及其上下缘，充分浸润注射。如果尚须作另一横突尖注射，可将针拔出至皮下，再改变方向刺到另一横突，进行注射，不必另作皮肤穿刺点，除非要作3 个以上的注射点时，可以例外。5 ．药液注入“配制药液“10 ? 15ml 。
6 ．注意事项防止误刺入血管内。
＋一、月要大肌肌间隙注射点
1 ．适应证腰神经丛所致腰腿痛、腰神经干性腰腿痛、腰椎间盘退变。
2 ．体位俯卧。
3 ．表面标志腰部棘突、第3 腰椎横突、骼晴后缘、第1 骸椎骨晴。
4 ．操作方法俯卧。选用棘突或横突定位均可。穿刺针刺入皮肤后，先找到第4 腰椎横突，少许药液浸润后，再将针尖斜向上方ICm 左右，刺入腰椎横突间组织，找寻肌间沟，待针尖刺入有一落空感后，即抽吸针筒无回血时，注入少量空气无阻力，表示注射成功，即可进行注射治疗。本方法对腰丛及干性神经性腰腿痛效果较好，但对根性神经痛则差。若同时进行椎间孔神经根注射，则效果更好。前者优良率约为74 . 80 ％两者合用则为85 . 22 ％左右。
5 ．药液注入“配制药液”15 ? 25ml 。
6 ．注意事项
( 1 ）掌握适应证，注意单用或是联合应用。
( 2 ）防止误注入血管内。
由于注射区有丰富的血管神经，故须细心操作。该肌间
沟的位置，前方为腰大肌，后方为腰椎横突及横突间韧带，外侧为腰方肌，内侧为腰椎及椎间孔外侧面。其扩大范围，近端可达第12 肋骨，远端至骸前间隙。腰神经根出椎间孔后，正位于横突前方、腰大肌的后方，其分支进入腰大肌。注射治疗后，药液扩散可波及数个脊神经。再前方有大血管经过，如果穿刺过深或偏离方向，可能误伤血管，甚至可达腹腔，必须警惕。( 3 ）如在试行空气注射前，一定要抽吸无回血时，才能注入。
( 4 联合注射的疗效明显好于单独应用。
＋二、下腰三角区注射点
1 ．适应证下腰部腰痛、椎旁痛、腰臀痛、下腰三角区痛、腰既韧带损像能棘肌骼啃附着部损伤或劳损、腰既棘间韧带退变、腰既关节退变。
2 ．体位俯卧位。
3 ．表面标志第1 骨氏椎骨啃、骼啃后缘、下腰部棘突、关节突。
4 ．操作方法以腰4 、5 棘突两侧关节突为中心，根据情况作好注射部位计划，依次注射。先以一侧注射，将针尖触及腰．或腰：关节突，抽吸后注入少量药液；次将针尖横越前外方少许，再直刺骼晴部能棘肌附着部及骼腰韧带附着部，回吸无血后注射药液；然后将针拔出少许，将针尖向中线方向棘突根部及椎旁肌注射；最后必要时，针尖改刺横突间进行药物注射。注射完毕后，再作另一侧同法注射。这样，下腰三角区的注射部位较为全面。
5 ．药液注入“配制药液”30 ? 50ml 。
' ．注意事项防止误刺入血管或椎管内。根据疼痛及
损害分布区，可调整注射部位及药液量。
＋三、腰椎旁肌注射点
1 ．适应证软组织腰痛、骼棘肌撕裂伤、腰肌损伤性粘连肿块、腰肌纤维组织炎、腰背筋膜炎。
2 ．体位俯卧。
3 ．表面标志下腰部棘突、骸棘肌外缘、骼晴。4 ．操作方法棘突间中央部进针，沿棘突骨面直刺入根部，进行根部椎旁肌浸润，然后再依次边抽吸、边注射，针尖向椎旁肌由深至浅、由内向外作扇形注射，一侧注射完毕后，再行另侧注射：若要作多椎体的椎旁肌注射，也可将针斜刺至上或下一椎体平面处，同法作椎旁肌肉注射，使深浅层及上下部的肌肉层，都能依次达到全面注射。
5 ．药液注入“配制药液”20 一40ml 。
6 ．注意事项防止将药液直接注入血管内，每次抽吸无回血后，才能进行注射。
第四节运动辅助疗法
注射治疗间歇期或治疗后，可增加针对性的腰部运动辅助疗法，并要求持之以恒，才能加速腰腿痛的疗效，且对健腰减肥也有显著帮助。
一、动的疗法
1 ．托天摇体站立位，两下肢分开呈外展微蹲位，两肘微屈上肢上举，前臂尽量旋前，使掌心托向天空，头向后略仰望看远方；然后有节律地横向摇摆躯干，并与上举之上肢横向摇动相互配合，此时也必然带动腹部肌肉横向晃动（该活动使腰部舒适，腹部减肥）。
2 ．吐腹吸腹站立位，两足微分开；慢慢吐气，同时将腹壁收缩，直至吐气和收腹至最大程度（腹壁凹陷），停留片刻；然后慢慢吸气，同时将腹壁膨出，直至吸气和膨腹至最大程度（腹壁膨隆），停留片刻。这样多次重复活动（这是利用腹式呼吸协同腹肌、横隔活动，增促腹肌、腹腔内脏和心肺活动量，对增加腹肌力量、增进心肺功能、胃肠蠕动及减肥，均有裨益）。3 ．颤体摩腰站立位，两足微分开，两膝微屈，两手背贴紧腰疼痛部位，然后有节律地上下颤动躯干，同时两手背不断地随颤动节律主动按摩腰部，此时也必然带动腹部上下方向晃动（这时对腰、胃肠蠕动、减肥均有帮助）。
4 ．鹰飞马跃两下肢外展半蹲位，两上肢伸直外展高举，两腕尽力掌屈，同时两足尖踞起，微使大腿平面抬高，但躯干仍保持原位不动，然后两上肢压向下方，两腕自掌屈立即转变为背伸，同时两足跟也随着落地，躯干不动，两下肢仍保持外展半蹲位，两眼平视。这样上肢举落如鹰飞，下肢踞起如马跃。
“鹰飞”中的掌腕关节活动，可使前臂屈肌和伸肌活动，取得平衡，因为平时上肢的屈肌活动多于伸肌，存在着潜在性不平衡状态。另外“马跃”动作要求足尖反复踞起，必然使小腿肌及股四头肌加强舒缩，这样不仅有助于加强肌力，还促进静脉血液回流，增进血液循环，由于下肢静脉的向心性血液回流，主要依靠肌肉收缩，可防止下肢出现水肿。
5 ．斜牵肩髓站立位，双足松松靠拢。以右侧肩和髓（实际上也带动骨盆）同时向上后提牵，使肩髓一起斜向上方，左侧肩髓则尽量向下沉降（这时双肩及双髓4 点好比是一长
方形轮廓，一侧肩髓上提后，即成一斜的平行四边形）然后再作左侧肩髓同时向上向后提牵，右侧肩髓下沉，如是反复交替活动。
6 ．学蚕吐丝这是用合拢的双掌及上臂，向上绕过头顶、向下绕过膝下的划圈动作，同时腰部也要后仰与双臂同步作划圈的整体活动。
具体操作是：站立位，双足双膝平行靠拢，合掌的双上臂自左身侧向上划圈过头，同时腰略后伸与双臂同步划圈，慢慢划向右身上侧，这样上半圈已划完；然后继续划向下方至右身下侧，这时双上臂收拢，紧贴胸壁，靠拢的双膝下蹲，使前臂及合拢的手掌绕过膝下，至左身侧下方，再慢慢伸膝至站立位的同时，双上臂完成下半圈动作。这样继续重复上述操作。7 ．俯卧伸腰俯卧位，以腹部为支点，双上肢及胸部一起后仰离床，使背肌收缩，片刻后，恢复俯卧位。如是反复操作。后期可作胸部及双下肢同时后仰离床活动。
注意：本操作一定要循序渐进，不要练习过度。优点是有利于伸肌力量增加；对椎体楔形压缩骨折有治疗作用。缺点是不利于椎骨附件骨折的稳定作用；过度操作可导致过伸性损伤。
8 ．仰卧收腹仰卧位，双下肢微屈，然后背胸部慢慢离床起坐，练习腹肌肌力。本操作优点是腹肌肌力增强，与背伸肌有协同作用，共同增强腰部耐力。缺点是不利于椎体楔形压缩骨折的稳定。
9 ．倒步练习这是一种平衡练习，有利于恢复疲劳。但须在平坦的场地以缓慢的步态行走，尤其是老年患者应慎重。10 ，俯体爬行这也是一种平衡练习，使腰部得到休息。练习时应在地毯或软垫上进行。
然后交替作屈腰抱膝姿势，向头尾方向来回摆动，这对患有腰椎前滑者有防治作用。
以上操作可根据病情选择操练，使疗效巩固，并达到预防作用。
二、静的疗法
1 ．倒立练习：适合于年龄较轻的患者。练习时间及倒立程度，应根据各种不同情况而异，从数分钟开始，逐渐增加。倒立时不能有头晕、胸闷、不适等自觉症状发生，以自感舒适为标准。倒立后脑部及躯干近端血液量增加，肢体及各关节的压力因倒置而减轻，各内脏器官的位置和心血管功能均可在相应的位置取得协调和平衡，并不断增强机体及脏器对体位变化的适应能力，以达振奋精神，减轻疼痛的效果。必须指出：身体倒立有一定的禁忌证，对于年老体弱、有心脑血管病及明显脏器器质性病变者，不宜进行本操作。
2 ．体位保护法：当机体在劳动中感到疲劳，又不能立即停止操作者；或是已经发生腰痛须争取较快恢复者，则可学会各种体位姿势转变，获得保护性代偿。
( l ）对经常须站立位工作者，应学会“平腰站立保护法”来调节体位，缓解疲劳（参看第一章第四节）。
( 2 ）对已经发生腰腿痛或为防止已愈的腰腿痛再发，可有规律地作“俯卧屈髓屈膝体位休息法”。即预先将桌子一端抬高10cm 左右。患者站在抬高桌侧一边，将躯干完全俯卧在桌上，两下肢呈屈舰屈膝姿势站立，使胭绳肌松弛，这样也能保证骨盆全部休息在桌面上。为达到舒适的体位，应根据病情调节膝关节的屈曲度，两膝可取相同的屈曲度，也可取不相等的屈曲度，只要感到舒适就是最佳位置（图7 一9 ）。
另外，为了使胸部完全贴紧桌面，则要求两上肢前伸超过肩关节水平。患者可在这姿势下看书、写字，不影响治疗。有些年老肥胖或有胸闷患者，可将躯干两侧用枕垫高，使胸腹部避免受压。此时在腰背部还可加用按摩、理疗或中药袋湿热敷（布袋内装中药当归、艾条、透骨草、防风、赤芍、牛膝、羌活、桂枝、加皮、灵仙各30 一40 克，水煎温热外敷）。该体位休息操作每日上、下午各一次，每次至少30 分钟。这一体位可使腰部完全达到无负重休息，有利于加速恢复。假设坐位时，腰部承受压力为10 。，那么站立位可减少压力的30 写卧位减少约60 % ? 70 % ；俯卧屈髓屈膝体位则基本没有压力了。( 3 庄作中的各种体位保护法：坐位工作时尽量将腰背部贴近有靠背的坐椅，避免腰骸部长时间落空；站立位持重时，如抬扛、运带重物及推拉动作等，保持躯体、四肢关节略呈屈曲位，不仅省力高效，而且可减少疲劳却须半弯腰工作时，可将一侧脚下垫一矮凳，使该肢在轻度屈曲位持重，然后再劳动操作，如站立洗菜、炒菜及洗衣等，均可以采用这方法而不觉腰痛；如果要从地面提起重物时，应先屈曲双下肢即蹲下，取代弯腰动作，待双手抱住重物并贴近胸壁后，再慢慢伸直下肢，即可省力地将重物从地面提起。总之，在各种工作操作时，均可采用“肢体半屈曲位保护法”，以缓解不利的应力。仰卧位如有腰痛时，可在能尾部垫一小软枕（高度适当，经自己试行而定），使骨盆略前倾，腰痛即消失。3 ．骨盆牵引。
4 ．急性腰痛发作或在劳力工作中，可采用腰围保护，但应避免长期持续使用。
5 ．石膏腰围：是各种非手术治疗腰椎间盘突出症方法中一较有效的静的治疗法，时间因病情而定，一般病情严重者须
3 个月，较多情况下，可取得良效，但往往患者难以坚持而拒用。
第五节典型病例报告集
例1
1 ．临床资料
病史：患者孙xx ，男，48 岁。左足及左跟骨痛已有4 年。疼痛程度与工作劳累有关，过去有腰痛史，现已痊愈，但左足外侧及跟骨疼痛始终不消失，并有小腿外侧皮肤感觉减退，治疗无效，心理压力很大。
检查：腰部无畸形，活动尚可，但前弯腰时，左下肢不适，后弯腰正常。直腿抬高试验阴性，左足外侧感觉减退，跟骨无叩痛或压痛。膝、跟反射存在。X 线照片示腰椎退变，左跟骨无异常。CT 扫描示腰，骸，椎间盘突出，左。
诊断腰椎间盘突出，左（局限足跟痛，无坐骨神经痛性腰椎间盘突出）。
2 ．处理经过采用腰椎间孔注射点注射治疗，每周1 次，共3 次，有显著进步。第4 次注射时，又加用“腰大肌肌间沟注射点”治疗。左足外侧疼痛完全消除，左足跟部疼痛减轻。患者较为满意，数年的痛苦尤其是心理压力已经消除。3 ．讨论
( 1 ）患者过去虽有腰痛，现已治愈，但左足及跟骨痛始终存在。这很容易误诊为单纯性跟骨痛。经各种治疗无效后，患者顾虑较大，症状虽不重，但心情焦虑，迫切希望早日治愈。根据CT 检查结果，采用注射疗法治疗。经一段时间治疗后，果真见效，其实际意义很大。
( 2 ）注射治疗除可控制神经根炎症夕卜对局部粘连也有帮
助。因为注射治疗时，药液量大，加压分段注射具有一定压力，使细小的粘连有机会分开。该患者疼痛范围较小而集中，想必炎症或粘连的范围也小而集中。像这样的病情手术适应证并不明显，注射治疗是一较理想的选择。尤其是对手术有顾虑的患者。
例2
1 ．临床资料
病史：患者刘火x ，男性，56 岁。主诉左臀部疼痛2 年余。由于患者年轻时喜欢打篮球，常有腰痛史，休息后疼痛即形消失，痛苦不大，但在近2 年多来，慢慢发觉左臀疼痛，且由隐痛逐渐变为钝痛，偶有跳痛。其跳痛范围有如手掌大小，自己用手按摩后可觉舒适些，无压痛或局部皮肤麻木，活动自如。过度向前弯腰时，左臀痛似有增加。
检查：腰无畸形，活动自如，无腰肌痉挛，但向前过度弯腰时，左臀疼痛明显增加，可以忍受。无压痛。直腿抬高试验阴性，仰卧挺腹试验左臀部不适，有隐痛。下肢无皮肤感觉障碍，膝躁反射正常。腰部X 线照片示腰椎退变、骨增生。CT 扫描检查，示腰卜：、腰：骸1 椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症，左侧（局限臀部痛，无坐骨神经痛J 性月要椎间盘突出）。
2 ．处理经过经理疗、针灸后未见好转，即采用左侧“腰椎椎间孔注射点“、“腰椎关节突关节旁椎间孔注射点“注射治疗，交替进行，每周1 次。第1 次注射后，患者觉左臀痛明显减轻，经4 次注射后，左臀痛完全消失。间歇期加用磁疗。3 ．讨论
( l ）患者经各方诊治，未见好转，也未得到明确诊断，一直以“腰臀肌劳损“、“腰臀部慢性扭伤“、“肌筋膜炎及肌纤维织
炎”为诊断进行治疗。后经CT 扫描检查，示下腰部椎间盘突出，诊断得以明确。
( 2 ）本例早期诊断不明，治疗达不到有的放矢，效果不太理想是可以理解的。应当指出，当腰臀部软组织痛，但无明显软组织受伤史，并且病程已超越半年以上，局部检查左臀部又无红肿或压痛，邻近关节活动正常时，应考虑是由于骨关节及椎管内病变所致，尤其必须首先排除椎间盘的损害。经腰椎X 线摄片检查及CT 扫描后，证实了这一诊断。
( 3 ）既为椎管内病变，采用注射疗法较为合适。进行腰椎椎间孔注射治疗时，药液可自椎间孔渗入椎管内，病侧相应椎间盘及神经根得到浸润，使炎症及粘连得到缓解，达到治疗目的。最好的证明是多年来臀部的疼痛消失。
实践中发现，以作腰。椎间孔注射治疗，对腰痛控制较为有效。
( 4 嗜部痛一般可来自脊柱（腰部）、骸骼关节或髓关节的疾患其他还可由第12 胸椎脊神经后外侧支或腰皮神经刺激所致。同时必须警惕来自强直性脊柱炎所致的髓关节疼痛（多见于青少年）。
例3
1 ．临床资料
病史患者杨大X ，男性，44 岁。腰痛8 年。以右侧为主，偶尔还影响右臀上部。腰痛与疲劳或体力活动有明显的联系，与气候变化无关。咳嗽能使腰部有振动痛，不放射。腰部活动无影响，前屈时疼痛比后伸时明显。无下肢痛史。检查：腰无畸形，活动无影响，弯腰形态及幅度属正常范围，但前屈多次后容易使腰痛加重，后伸则好些。下腰区偏右侧有叩痛。直腿抬高试验阴性，仰卧挺腹试验有腰痛。膝、踩
肌腿反射正常。腰椎X 线照片示明显退行性关节。CT 扫描示右侧腰。＿：椎间盘突出。
诊断腰椎间盘突出症，右侧（局限腰痛，无坐骨神经痛性腰椎间盘突出，右）。
2 ，处理经过患者经过各种保守疗法，效果不大，在cT 扫描之前曾作过“关节突关节注射点”注射治疗，效果不持久，因为一直疑为关节突关节紊乱所致。CT 扫描后，先后改用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰椎椎管神经根注射点”及“腰椎椎管后纵韧带注射点“注射治疗。每周1 次，注射“配制药液”20 ? 25ml ，内含醋酸确炎舒松一A10mg ，每次轮流更换上述注射点，前后共注射5 次。注射后症状不断改善，疼痛基本消失。半年后因劳累症状又有轻度复发，经再次注射后，疼痛即行消失，以后未见复诊。
3 ．讨论
( 1 ）本例长久被疑为“腰部劳损”及“一般性退变性腰痛”, 因此治疗也为常用的理疗、按摩及服药等法，未见效果。后又改用关节突关节注射治疗，效果略有好转，但仍不满意。待诊断确定为腰椎间盘突出后，即改用注射方法，治疗满意。这充分说明正确诊断对治疗的重要意义。
( 2 琳本例来看临床表现仅仅为一般性腰痛，而最后诊断为腰椎间盘突出症者并不少见，即所谓的“单纯腰痛性腰椎间盘突出症”或“无坐骨神经痛的腰椎间盘突出症”。笔者过去曾对慢性腰痛作过长期系统地观察，对355 例手术确诊为腰椎间盘突出症的患者进行复查，其中196 例（55 . 2 纬）在病程中，均为长期的慢性腰痛，以后逐渐出现坐骨神经病。这样的观察和复查进行过几次，它们的统计数字在47 ％一60 环之间。本例仅表现为腰痛而无坐骨神经痛已有8 年，最后证实
也为腰椎间盘突出症，其发展趋势可能有以下两个：一是经治疗而好转或治愈，腰痛消失；另一为病情发展逐渐出现下肢坐骨神经痛。
( 3 ）无坐骨神经痛的腰椎间盘突出症，在椎管内压力增加时，直腿抬高试验可为阴性，而仰卧挺腹试验却为阳性。如本例的仰卧挺腹试验早期即为阳性，而直腿抬高试验则并不敏感。
( 4 ）临床中遇到长期慢性腰痛患者，应细心检查，排除由于椎管内疾患所致的慢性腰痛。这对治疗十分重要，应予重视。
例4
1 ．临床资料
病史患者戎XK ，男性，38 岁。两侧下腰部肌肉疼痛2 年余。疼痛相当于“腰眼“处，左右对称，左侧痛明显时，右侧则轻，也可以右侧明显，左侧轻，无一定规律，疼痛范围约为4cmX5cm ，不向其他部位放射，较为固定。与天气变化无关，与劳力强度有直接关系。咳嗽时疼痛并不增加。
检查艘部无畸形，活动幅度（前弯、后伸及侧弯等）正常。自觉两侧“腰眼“处疼痛。腰向后及侧弯时，疼痛较前弯时明显，但并不影响活动幅度。腰眼处无压痛，腰45 关节突处有压痛（双），棘突轻压痛，叩击时则觉舒适。直腿抬高试验及仰卧挺腹试验阴性。X 线照片示腰部骨质增生，椎间隙宽度正常。CT 扫描示腰。、5 、腰：～骸，关节突轻度增厚。其他未见异常。诊断：腰椎关节突关节增生、退行性关节炎。
2 ．处理经过采用“腰椎关节突关节注射点“注射治疗，两侧均以腰3 ～骸1 的3 对关节突进行同时注射。每周1 一2 次，共3 次后，症状明显好转，后伸腰部时疼痛减轻。后再增
加注射l 次，效果无明显进展。最后又增加“腰椎椎管硬膜外注射点”注射治疗，前后2 次，原腰眼疼痛区消失。经1 年余随访未见复发。
3 ．讨论
( 1 ）患者“腰眼”区疼痛，范围及位置均较恒定，腰腿区无压痛，而压痛区集中在两侧关节突部，则说明该疼痛并非在腰肌本身，而是与神经支配的深层组织有关，探索位于相关的关节突处。这种“穴位式”的疼痛点，均提示是深层组织病变所致，应推理探查。本例经关节突处进行注射治疗后，有一定效果，也说明判断符合部分实际情况。
( 2 ）在处理过程中经对下腰3 对关节3 次注射后，有一定进步，但未能彻底满意，后再增加腰椎椎管硬膜外注射2 次后，才得奏效。这可能主要由于腰椎关节突关节退变增生引起疼痛外，其他相关邻近的腰椎骨关节组织，包括椎管内组织结构，也同时有退变发生，并可引起疼痛。这种退变性病理改变，一经发生，不是孤立的，而是整体的，整体中再突出某些重点部位而已。在治疗中，除重点部位（关节突关节）治疗外，增加其他相关部位（椎管内）治疗，则疗效也将近乎全面，是可以理解的。
( 3 ）这种“腰眼”区的疼痛分布，与脊神经后支的外侧支在骸棘肌外缘筋膜处穿出位置相符。由于劳动时腰肌、腰背筋膜与深筋膜的牵动，可以增加该神经筋膜穿出处的牵动，这种机械的刺激，也可增加局部的疼痛。不过，这时应有“腰眼”区压痛。因此，这种外周的与内在的因素必须同时考虑，求得治疗的全面掌握，是符合临床实际的。
例5
1 ．临床资料
病史：患者王火只，男性，67 岁。主诉两下肢疼痛，不能走长路已有5 年。患者每次外出继续步行不到200 米左右，即有两下肢麻木感，须停止步行或蹲下休息片刻后，方可继续步行。开始以右下肢为主，后发展至双下肢，但仍以右下肢为重。平时休息不痛，也无腰痛，室内短距离走路无症状。检查腰部无畸形，活动尚可，但向后伸腰时，疼痛及麻木感可影响到腰及臀部，向前弯腰则无· 。右股四头肌比左侧消瘦，直腿抬高试验阴性，仰卧挺腹试验须很长时间才能感到下肢麻木感。踩、膝反射存在，但迟钝。X 线照片示：腰部骨质增生。CT 扫描示腰椎椎管狭窄、关节突肥厚、关节内聚。诊断：腰椎椎管狭窄症。
2 ．处理经过由于患者症状明显，并越来越重，影响生活，再加CT 所示符合临床诊断。建议手术治疗，但患者坚决拒绝手术。分别采用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰椎椎管硬膜外注射点”及“下腰三角区注射点”选择性注射治疗。每周1 次，共5 次后，原麻痛及间歇性跋行大为好转。在加用腰围的保护下，可以较有自信地上街买物。大约可增加步行100 米左右。患者能计划休息与步行，对疗效较为满意。
间歇期加补磁疗及钙剂。
3 ．讨论
( 1 月要椎椎管狭窄的治疗，对明显影响生活质量者，采用手术疗法也是较常选择的方法之一。但由于休息或控制步行距离后，患者症状并不严重，再加患者一般都属于“年高体弱”者，因此，对手术难以接受也不费解。采用注射疗法是相对性的治疗，因为这不能解除已经发生的机械性狭窄。本例治疗后，收到较为满意的效果。再加计划步行距离后，基本上可以解除痛苦。其机制可能是由于注射后，使椎管内炎症得到控
制，组织水肿、粘连与充血过程都能得到改善，相对地达到椎管管腔容量扩大的效果。
( 2 ）对这类患者在活动时选用腰围保护，可减少脊柱不稳在静止时，加用磁疗，增加局部血液循环，改善组织营养和消除炎症，有较好的互补性。此外．再给以补钙，对骨质疏检改善营养和防止有关并发症，均有显著意义。
( 3 ）对大多数不愿手术治疗的老年患者和缺乏其他有效治疗方法时，注射疗法可适当放宽采用。但应当指出，醋酸确炎舒松一A 的剂量要减少或不用，因为它对骨质疏松、高血压及糖尿病等患者有不利的一面。
例6
1 ．临床资料
病史患者易只只，男性，58 岁。腰痛7 年。主要因长期搬运重物，致使腰背部大片区域疼痛，以腰部更明显，并有严重的腰前凸畸形，疼痛是持续性，活动时更痛，卧床休息时稍好转。无下肢痛。疼痛以钝痛、无力及松弛感为主，偶有闪电般剧痛，都局限于腰部为主。活动与疼痛程度有明显联系，即疼痛轻时，腰部活动稍好，疼痛明显时，腰部即僵直。这种僵直感也随时间增加而加剧，最近感到弯腰困难。
检查：腰背部有畸形，由于腰部明显前凸，胸下段背部显得圆钝。腰部活动不灵活。棘突部均有压痛，直腿抬高试验及仰卧挺腹试验皆为阴性。X 线照片示腰椎前凸幅度增加，棘突相互靠拢成直线，并有吻合棘突及棘突间骨质硬化。关节突关节边缘不整齐，关节移位，关节尖端骨增生及边缘骨质硬化。椎体间隙狭窄，腰3 、。均有假性滑移。腰大肌阴影存在。CT 扫描示多处椎间盘膨出，有程度不同的高起，椎管管腔不一致
诊断：马凹背畸形（sway 一back ) ，腰椎广泛性退行性变。2 ．处理经过开始时采用腰围保护，但有时患者不适，故除外出活动外，一般较少戴用。在疼痛严重或气候不良时，前后分别采用“腰椎椎管硬膜外注射法，' . “腰椎关节突关节注射点”及“腰椎旁肌（筋膜）注射点”注射治疗。注射后可以明显减轻疼痛。此外，可在最痛区进行磁疗及腰背部按摩等。3 ．讨论
( I ）本例为严重的腰椎、腰椎间盘及关节突关节退行性变，并有假性移位，影响椎管管腔的光滑性。在治疗上是较为棘手的，因为病理范围广、腰背功能受到严重影响。对稳定性差者，腰固定架虽是较好方法，但实际应用时并不受患者欢迎，还有拒治心理。采用注射疗法后，药液能广泛浸润到病理部位，相对能取得一定效果，并容易被患者所接受。( 2 ）由于本症所涉及的椎体范围广、损害的时间长，除腰脊柱失去稳定性外，还有继发性骨关节炎、椎间盘退变和滑移，甚至影响椎管正常管腔容量，形成了新的病理刺激灶。明显的腰椎前凸，使椎体前方骨接触面少，后方多，因此骨质增生的发生，也是以椎体前方较少而后方较多，增加了对椎管压迫的潜在病理因素；此外，后方椎体附件及小关节的摩擦与损害，又导致骨性创伤性关节炎、骨质囊性变及象牙质样骨性反应。只有待晚期关节僵硬，活动度减少，可能会相对地取得自我平衡。
( 3 ）应该尽量避免长期服药，以防止药物的毒副作用。广泛地应用磁疗如磁疗背心，是一条新的治疗途径，它不仅可达到支撑腰部的目的，还可有效地促进腰部血液循环及淋巴回流。例7
1 ．临床资料
病史：患者张x 火，男性，32 岁。慢性腰痛2 年。因踢足球时比赛激烈争球跌伤所致。近期腰痛较为明显，以致影响训练，情绪急躁。疼痛部位主要集中在腰肌两侧，范围较广，并有敏感性压痛及触痛。无下肢痛。
检查腰部肌肉僵硬，肌痉挛明显，腰部活动差，腰肌及脊椎棘突压痛明显，并有敏感性皮肤触痛，经X 线摄片检查，示右侧腰。、3 、。，左侧腰3 、4 横突骨折。CT 扫描未见异常。诊断：腰椎横突多发性骨折，陈旧性。
2 ．处理经过经长期针灸、理疗、按摩治疗后，效果不大。后采用“腰横突间注射点”、“腰椎关节突关节注射点”注射治疗，有明显好转，腰部能少量活动，疼痛也相应减轻。最后采用“腰椎管硬膜外注射点”及“腰椎椎间孔注射点”注射治疗，病情更进一步好转，前后经每周1 次，共5 次注射，基本上控制了疼痛。
3 ．讨论
( l ）横突骨折往往被认为是属细小骨折，治疗上容易疏忽。一般单发性患长期腰痛的也并不少见，多发性者常有长期顽固性腰痛，而久久不愈，应引起重视和早期认真治疗。( 2 ）本例经骨折部位（如横突、关节突关节）进行注射治疗后，有一定程度的好转，但患者始终感到并未完全解除疼痛。后经椎管内、椎间孔深部注射后，即有进一步改善，疼痛基本被控制。这说明简单的横突骨折，其病理改变和一系列的创伤影响，绝非仅局限于横突本身，其创伤及损害部位，可波及横突间肌肉、韧带、血管神经组织、关节突关节及椎管内组织结构，出现撕裂伤、出血、水肿、炎性渗出及至晚期的疲痕化，使软组织、血管神经组织被疲痕长合在一起，腰部的活动，随时都可使这些损伤组织受到牵扯和不良刺激，发生疼痛。
( 3 ）横突骨折损伤过程中，血肿形成，有强烈的肌肉收缩。倘若撕裂暴力伸延，有时可使腰骸韧带撕裂伤同时发生。该韧带损伤往往是隐蔽性的，除非韧带附着部带下一小片撕脱骨外，一般X 线摄片检查难以发现。再加上医生在诊断中，没有考虑到此韧带损伤的可能性时，则更难诊断明确。( 4 ）没有处理好的横突骨折往往是永久性疼痛的来源。而没有诊断出来的横突骨折，往往被认为是软组织性腰痛。例8
1 ．临床资料
病史患者李只．男性，39 岁。双侧下肢疼痛2 年余。由于农活劳动中经常因负重而扭伤腰部，开始时腰痛为持续性，后为发作性，并逐渐引起左下肢疼痛，疼痛为放射性，直至足跟部，半年后又波及右下肢，痛至胭窝处。咳嗽时疼痛加重。经各方治疗疗效差。
检查腰部有轻度侧弯，凸侧向左，弯腰有障碍，慢慢向前弯腰后，侧弯消失。向后弯腰不痛。直腿抬高试验及仰卧挺腹试验均为阳性。膝、踩反射存在。X 线照片示腰椎退行性变，腰4 、5 椎间隙狭窄。CT 扫描示中央性腰。、：椎间盘突出，主要突出偏左。
诊断腰椎间盘突出，双侧。
2 ．处理经过经卧床休息、牵引及理疗后，急性病情略见减轻。但卧床时仍发生疼痛及不适，后改用“俯卧屈髓屈膝位”休息治疗，使疼痛逐步好转。但仍不能正常起床行走。即采用“腰椎椎间孔注射点”先为左侧注射治疗，疼痛好转较快；后改为双侧同时注射，以左多右少的“配制药液”进行注射（左侧26ml ，右侧15ml ) ，注射后效果甚为满意，双侧下肢疼痛好转甚快，每周1 次。前后共注射5 次，疼痛基本消失，腰侧弯
也同时消失。再经石膏腰围固定1 个月，症状完全恢复正常。并嘱防止过多弯腰或超量负重，且半年之内完全避免。1 年后复查，甚好，无复发。
3 ．讨论
( 1 ）本例双侧下肢坐骨神经痛是由于腰椎间盘突出所致。过去常见单侧下肢疼痛，近年来尤其是病程较长的、体力劳动较多的患者（如农民），常患有双侧坐骨神经痛。有的先单后双，有的双侧同时发生，甚至还有多间隙、多发性腰椎间盘突出，给患者带来很多痛苦，治疗上也造成难点。过去对这类患者往往采用手术治疗。一般在病程短、病情轻的患者多采用注射治疗，大多可以接受，对较重的患者则有争议。笔者认为若患者有治疗要求又不愿手术时，可以采用注射疗法，有时效果是出乎意料的。这种例数并不少见。即使无效，再改用手术治疗也还不迟。这对手术有顾虑的患者甚易接受。( 2 ）影像学的检查对诊断带来了依据，但还只能以参考和启发为主，不能完全代替临床表现。因为有时影像检查十分严重，但患者症状较轻；影像检查正常或程度较轻，但患者反应却十分强烈。实践中认为：只要有条件，把注射疗法运用得当，符合病情实际，在患者数量多、痛苦重、不能完全依靠手术治疗的情况下，辨证地采用注射疗法确实是一种可取的治疗方法。本例病情不轻且又是双下肢疼痛，采用单侧和双侧同时注射治疗后，达到了预期治疗目的。
例，
1 ．临床资料
病史患者方义X ，女性，46 岁。腰痛6 年，时发时愈。以下腰部为主，有时有右侧臀部痛，但不经常。经多方治疗不满意。最重发作时，起床活动也受到影响。行动不便，但休息
后可以自愈，疼痛减轻。
检查：腰椎无畸形，腰活动正常，但后弯腰时有轻度疼痛，向前弯腰时疼痛轻，压痛区主要位于腰；、：及腰。骸，的关节突上，右侧为主。CT 扫描示腰、、腰、、：及腰骸，部椎间盘膨出。诊断：腰椎椎间盘膨出，多发性。
2 ．处理经过前后采用“腰椎椎间孔注射点“及“腰椎椎管后纵韧带注射点“注射治疗。每周1 次，共5 次。病情逐渐好转，最后基本已无疼痛，疗效满意。
3 ．讨论
( l ）在没有CT 扫描诊断之前，临床上诊断可能是“腰部劳损“或“慢性腰痛待查“。CT 扫描检查后，明确病理位置位于腰椎间盘。腰椎间盘的退变和膨出，压迫后纵韧带，引起腰痛。腰椎间盘对慢性腰痛是一常见的潜在性病理因素。因此，临床上若遇到半年以上的慢性腰痛，不能用局部软组织病变来解释时，应当考虑椎间盘病变的可能性。在没有条件进行CT 扫描检查的情况下，也可进行诊断，治疗上可采用病灶注射方法，当可见效。
( 2 ）实际上，椎间盘膨出引起的腰痛是经常存在的。对较晚期患者，可能还会波及关节发生炎症，注射治疗时除上述注射点外，还应适当考虑加用“腰椎关节突关节注射点“注射治疗，效果更为理想。有些患者在病情进展时，可发生腰椎间盘突出，应密切注意治疗及辅助治疗，防止这类病情发展。( 3 ）有的患者可进行推拿治疗。推拿治疗是祖国医学的传统疗法，但要根据病情辨证论治，得当地运用手法，才有利于病情好转或治愈。要防止蛮干，以防引起骨折或椎间盘突出。例10
1 ．临床资料
病史患者陆x 义，女性，40 岁。骸尾部痛2 年。患者过去有慢性腰痛史，后经治疗疼痛消失。近2 年来发现骸尾部痛，尤其在疲劳后。由于患者是缝纫工，以久坐为主，且工作量多时，骸尾痛明显增加。其他腰部活动正常，也无下肢痛。检查腰椎无畸形，活动正常，也无疼痛，但向前弯腰过度后，可引起骸尾痛。自坐位慢慢起立时无痛。骸尾部无肿胀或压痛。X 线摄片检查骸尾部无异常。肛门指诊阴性。诊断骸尾痛（腰痛性骸尾痛）。
2 ．处理经过患者经理疗、坐浴等治疗无效。后作骸尾部注射治疗，效果也不明显。最后采用“腰椎椎间孔注射点”、, ，腰椎椎管硬膜外注射点”交替注射治疗，每周1 次，共5 次，骸尾疼痛逐渐好转，最后消失。
3 ．讨论
( l ）骸尾痛是一个复杂的临床症状。它可以由于局部骸尾部本身的疾患而引起疼痛，例如尾骨脱位、松弛、击伤等，有时由于骸尾部畸形，局部骨质明显隆起，再加坐位不当，频繁的压迫和刺激而引起骸尾部疼痛。这些都可以从体格检查中诊断出来。有些骸尾痛是由于腰椎的慢性疾患所致，也就是说痛在骸尾部，而实质病变在腰椎部。对这类的骸尾痛，注射治疗效果较好。
由于骸尾损伤所致的骸尾痛，则应有局部压痛、肛门指诊阳性，X 线片可以证实。还可以在体检中，嘱患者自坐位慢慢起立，询问是否在起立过程中骸尾部有剧痛或起立困难。如果因为骸尾损伤引起的骸尾痛，则自坐位起立时会发生剧烈疼痛，自腰部所致的骸尾痛则起坐动作利落，也无疼痛，骸尾局部也无压痛。
( 2 ）骸尾痛有一部分是由于肿瘤引起，此类病情十分严
重，而且疼痛是进行性的。还有一部分诊断困难，有时与精神因素有关。
例n
1 ．临床资料
病史：患者杨XK ，男性，13 岁。腰及左下肢痛已2Q 天。因踢足球跌倒，当时无痛，但以后逐渐发觉左下肢疼痛，并日见加重，上学不能久坐。
检查：腰无畸形，但活动稍有限制，下腰部有压痛，以左腰。、5 关节突关节为主。直腿抬高试验阳性，跟腿反射存在。x 线摄片未发现异常。CT 扫描腰。、与椎间盘后侧模糊不清。诊断：腰椎间盘损伤。
2 ．处理经过卧床休息，效果不佳。其他理疗、针灸治疗后，也未见效，且疼痛明显。最后采用“腰椎椎间孔注射点”进行注射治疗，疼痛减轻。前后共5 次注射，疼痛完全消失。并嘱运动时应防止再次外伤。
3 ．讨论
( l ）儿童未成年患者的坐骨神经痛虽较少见，但也屡屡发生。由于患者年幼好动，休息疗法难以落实。因此注射疗法仍为较好的方法。一般家属和患者都能接受。
( 2 ) ) L 童的坐骨神经痛，也可能由于腰椎间盘引起。但由于儿童发育尚未完全，真正引起该病者仍属少数。一般应首先考虑儿童常见的疾患，例如腰椎间盘感染、椎间盘边缘软骨板撕裂伤、腰椎椎弓峡部不连及软组织、深层韧带组织的损伤等。
例12
1 ．临床资料
病史患者苏xx ，女性，74 岁。急性腰痛已4 个月，患
者无外伤史，但有家务劳动史，在一次洗菜过程中，突然发生腰痛，如闪电般击中腰部而难以站立，跌倒在地，经扶起卧床休息后，日见好转，但仍有轻痛，不能自愈，近日还发生左下肢坐骨神经痛，更难支持。大小便正常。过去经常有慢性腰痛及左臀部痛。
检查：走路须扶行，腰椎全长均有压痛，并不能完全站立。活动下肢时均有疼痛。膝踩反射存在，但迟钝。X 线摄片检查示脊椎弯曲，骨质疏松，胸：2 、腰3 楔形压缩改变。脊柱两侧腰大肌萎缩。
诊断：骨质疏松，多发性脊椎楔形压缩骨折。2 ．处理经过
( 1 ）卧床休息，两上肢作体疗活动，包括上肢伸屈，扩胸收腹等操作。防止卧床时加速骨质疏松。
( 2 ）采用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰椎关节突关节注射点”注射治疗。注射药液在配制中，删除醋酸确炎舒松一A ，加入大量维生素Bl ：及维生素B ，。每周1 次，共5 次。( 3 ）俯卧屈髓屈膝体位治疗。每日2 次，每次半小时左右。
( 4 ）补充钙剂密钙息100 国际单位，肌注，每日1 次，10 天后，服用珍牡胶囊0 . 59 ，饭后口服，每日3 次补充维持。( 5 ）维生素D3 60 万U ，肌注，每2 ? 3 周1 次。( 6 ）维尼安片Zmg , 3 周l 次，口服。开始时连服3 一4 次，并观察之。
( 7 ）磁疗腰背部疼痛及骨折区，共600oGS 。经治疗后，疼痛得到控制。
3 ．讨论
( l ）患者年迈体弱，有较严重的骨质疏松，但还坚持劳动，
待急性发作不能起立时，已是数次骨折压缩所致。因此，她的症状和疼痛控制必须要经过一个过程。在治疗疼痛的同时，也要进行骨质疏松的治疗，才能达到彻底治疗的目的。仅仅解除疼痛还是不全面的。
( 2 ）患者因骨质疏松而致腰腿疼痛，并在X 线照片中，发现楔形压缩骨折2 处，椎间隙正常，在他院曾疑有“转移癌“的诊断，对此确实存在很多疑虑，且易于误诊。本例过去有慢性腰痛史及左臀痛史，但能支持，直到急性疼痛发作后，不能行动。从病史询问来看，难以肯定为转移癌所致；此外疼痛不是进行性的，经休息后，可自行减轻；患者的一般情况尚好，无恶液质改变；X 线照片示广泛的骨质疏松，由于骨质疏松引起的压缩骨折是经常发生的，特点是楔形改变明显，而非平均的压缩变形；注射治疗有进步。这些都说明了转移癌的可能性不大，应予排除。
( 3 ）由于患者对药液注射疗法反应良好，收效亦快，但矛盾的是在配制药液时，不能应用激素一类药物，因为它对钙的吸收不利，可使骨质疏松加重。另外一个矛盾是由于严重的疼痛和存在的脊椎楔形压缩骨折，都需要卧床休息，但卧床休息和制动，又对骨质疏松的治疗不利。因此，在治疗中应予分别对待、互相兼顾，才能达到完善治疗的目的。
例13
1 ．临床资料
病史患者潘又又，男性37 岁，腰痛3 年余。3 年前因自3 米高处坠下，致臀部着地，当时疼痛非凡，有“断腰“感，呼吸困难，后经医院抢救而愈。出院时诊断为胸腰段压缩骨折。出院后又出现越来越重的腰痛。
检查：腰部无畸形，但胸腰处棘突略有高起，无活动或弯
腰影响。胸腰棘突压痛，但平时疼痛主要位于下腰部。低头时背部有牵拉感，甚觉不适。直腿抬高试验阴性。X 线摄片检查示胸；。腰l 有明显楔形压缩改变，以腰椎体压缩更为严重，椎体前缘长度为后缘3 / 5 左右，周缘有骨质增生。诊断：胸腰段楔形压缩骨折后腰痛，外伤性。2 ．处理经过经腰背肌、腹肌练习后，腰痛似有好转。但仍有疼痛，即采用“胸腰椎及腰椎关节突关节注射点”注射治疗，疼痛略有减轻，以后再继续同法注射治疗2 次，每周1 次，结果仍有轻度好转。最后又分别改用“腰椎椎间孔注射点”及“腰椎硬膜外注射点”注射治疗，3 次后疼痛大部消除，自觉明显好转，对工作影响不大，较为满意。
以后在治疗间歇期，给以磁疗，患者感到舒适。3 ．讨论
( 1 ）胸腰椎压缩骨折患者常有下腰痛，其骨折部位疼痛反较轻些，这与骨折损伤处发生血肿疲痕化、与硬膜囊前方敏感区粘连及椎管内壁炎症等有关。在过去治疗中，往往用推拿、盘腰等手法，来治疗这类下腰痛，有一定效果，这可能对松解组织粘连有所帮助。采用硬膜外，椎间孔注射点，对陈旧损伤部位也可能达到松解消炎作用。单纯采用关节突关节注射，其疗效的局限性也是必然的了，因此全面治疗效果较好。( 2 ）本例注射治疗后，并未采用推拿治疗。换言之，如果在注射后，再适当地加用轻巧手法，进行推拿，松弛骨折处周围软组织及椎管内粘连，则效果可能会更理想。另再加强腰腹肌练习。
例14
1 ．临床资料
病史患者杨沐x ，男性，28 岁。右下肢大腿外侧麻痛2
年余。患者爱好篮球运动，因一次受伤后，即慢慢感到右大腿外侧部麻木，有时有敏感痛。不影响活动，有时有腰痛，但不经常。
检查：右大腿外侧皮肤外观正常，但自腹股沟下方Zcm 至膝上scm 处大腿外侧皮肤感觉减退，在同侧骼前上棘下方Icm 处作大腿外侧叩击检查时，无传导痛或增加麻木感。股四头肌轻度萎缩。膝反射正常。腰部无活动障碍，第2 ? 4 腰椎关节突关节有压痛，右侧明显。X 线摄片检查：腰椎轻度退变，腰大肌正常。CT 扫描示腰3 一。椎间盘膨出。
诊断股外侧皮神经炎，腰3 椎间盘膨出。
2 ．处理经过
( l ）先在同侧骼前上棘下方、大腿外侧作叩击检查后，虽无传导痛，但仍在该处，即股外侧皮神经筋膜穿出处，作局部注射治疗，未见效果。
( 2 ）然后在“腰大肌肌间沟注射点”注射治疗1 次，也未见效。
( 3 ）在腰：处“腰椎椎间孔注射点“作注射治疗，每周1 次，前后共3 次。患者感到腰部轻松，大腿前麻木程度减轻。由于患者感到有进步，且病痛不明显，因此未再继续注身寸。
3 ．讨论
< 1 ）大腿外侧皮肤感觉支配来自股外侧皮神经。它起于腰2 _ 3 神经根，向下经腹后穿过腹股沟韧带下外方，在骼前上棘下1 一1 , scm 处穿出筋膜至皮下，支配大腿外侧大片皮肤感觉。大腿外侧皮肤麻木、疼痛，其病源可能是腹股沟韧带下发生神经嵌顿、腹后壁病理性压迫或腰椎神经根处疾患所致。患者在检查中均依次作了试验性治疗，最后经对“腰椎椎间孔
注射点“注射治疗后，该区皮肤麻痛有所好转，说明进行病灶注射治疗有实际意义。且与X 线摄片检查及CT 扫描结果相符合，达到了有的放矢的治疗结果。
( 2 ）倘若注射疗法无效，则还应继续寻找病因。除上述原因分析外，往往还应考虑到全身某些疾患的影响，例如药物性反应、中毒、病灶毒素等所引起的神经炎，均可发生类似病状。例15
1 ．临床资料
病史患者陈x 火，男性，51 岁。左下肢疼痛5 年。近2 个月疼痛加剧。开始时仅为腰痛。3 年后，逐渐感到左下肢疼痛，并直痛至足跟外侧。后又侵入右臀部，最后痛至右足跟处。咳嗽或大便时疼痛增加。严重发作时，不能起床。来院时正在发作期，大小便排出费力。
检查屈曲姿势卧位，痛苦表情，翻身困难，双下肢肌肉萎缩，左侧明显。两小腿外侧及姆趾皮肤感觉减退，双侧的姆背伸肌力甚弱。双侧跟腿反射消失。侧卧位作直腿抬高试验，左侧4 扩，右60 。并感剧烈疼痛。会阴部皮肤感觉存在。下腰部有较广泛的压痛及叩痛，并向下肢传导。腰部X 线摄片检查，示腰‘_ ：椎间隙狭窄，假性椎体滑移，骨质增生。诊断腰椎间盘突出症，双侧，中央性。
最后诊断：腰椎上关节突移位，神经根压迫。2 ．处理经过经注射治疗，分别采用“腰椎椎间孔注射点，' . “横突间注射点，' . “腰椎椎管硬膜外注射点”治疗，患者感到好转。由于患者是农民，体力劳动后，又屡次复发。因此，认为长期休息巩固保守治疗的条件不具备，最后采取手术治疗。术中见腰。＿；椎板甚厚，椎板间孔缩小，两侧关节突特别肥厚，黄韧带嵌压甚紧。切除后，见硬膜囊完全凹陷，不见脑
脊液充盈，外形呈梯形高低不平。两侧腰：上关节突前移，如蟹钳样自两侧向中线夹住硬膜囊，当即将上关节行大部切除，压迫减除后，渐渐发现硬膜囊充盈，直至完全搏动。神经根水肿并增粗。术中探察未发现椎间盘突出，术后疼痛消失，可以平卧，2 周后小便排出无困难。
3 ．讨论
( 1 ）本例从病史及检查入手，诊断为腰椎间盘突出是比较合理的，因此选用注射治疗。当注射治疗虽有好转，但无法巩固其疗效和适应其实际劳力情况时，采用手术治疗，及时地解决病情，也是明智的。
( 2 ）术中探索未见预料中的椎间盘突出，而发现的病理表现为两侧向上移位的上关节突和增厚的黄韧带，一起嵌压向前方的硬膜囊与神经根，使脑脊液循环梗阻、神经根发炎水肿。因此诊断错误了，病理情况也就更加复杂化了，已超出注射疗法的范畴。注射疗法在治疗中可发挥最佳效应，但并不能取代本例的手术治疗。
( 3 ）一般上关节突前移所引起的神经根压迫，多见于腰骸，处的假性滑脱，而本例发生在腰；_ ：间隙。上关节突是形成侧隐窝的一部分，而本例全部关节突似蟹钳样自两侧钳压硬膜囊，与侧隐窝形成的神经根管压迫不同。
( 4 ）双侧下肢痛可以是中央性腰椎间盘突出，病史中下肢痛发展可能是一先一后、一轻一重。对注射治疗反应良好时，可以采用，但不要忘记正确的诊断对注射治疗的效果关系甚大。尤其双侧下肢痛可由许多其他原因所引起，如马尾肿瘤、胸, 椎或颈椎狭窄、骨盆内脏疾患、前列腺肿瘤等。后者往往通过肛门指诊即可获得正确诊断。因此对这类双侧下肢痛者，除现代特殊检查、影像学检查外，切不要忘记最基本的体检方
法。特别提示：肛门指诊对双侧下肢痛的检查诊断有重要意义。
此夕卜双侧下肢痛（坐骨神经痛）若来自脊髓病变，除疼痛症状外，必然还会有上运动神经元受损害的体征，如肌肉张力增高，肌腿反射亢进等。若双下肢痛来自神经根的病变，也可同时有根性疼痛的特点存在，如肢体放射性疼痛、腹内压增加时（如咳嗽等）放射痛加重，休息时疼痛减轻，沿神经根所支配的肢体皮肤感觉减退及肌力减弱，肌腿反射迟钝或消失。若来自神经干的病变，往往多见于单侧性坐骨神经痛，双侧者则较少。
因此，不管任何治疗方法必须遵循病情实际，从实际需要出发，决定处理对策，争取最好、最满意的治疗效果为最终原则。
例16
1 ．临床资料
病史患者尤x 只，男性，51 岁。腰及右下肢疼痛5 个月。5 年前因患“右侧腰椎间盘突出“进行手术治疗。术后原有的腰及右下肢痛完全消失。此次因工作较忙，开会较多，逐渐开始腰臀部痛，1 个月后右下肢也有疼痛，其症状与手术前情况相同，心情十分焦急。
检查：腰无侧弯，活动轻度受限，尤其向后弯腰比较明显，且有下肢放射痛。直腿抬高试验及仰卧挺腹试验均为阳性。膝、踩反射存在。X 线摄片检查：示右侧腰椎半椎板截除骨缺损。CT 扫描腰4 、5 间隙模糊不清。
诊断：右下肢坐骨神经痛，腰椎间盘手术后。2 ．处理经过经卧床休息后，仍有疼痛．即采用“腰椎椎间孔注射点”注射治疗，当时反应良好，疼痛减轻，并有轻松
感。1 周后，又重复注射，前后共4 次注射后，腰及右下肢疼痛基本消失。外出时配带腰围。
3 ．讨论
( 1 痣者为腰椎间盘突出手术后复发，症状及体征明显。对手术顾虑甚大，不愿再作手术治疗，因此采用注射疗法，注射后效果较好，患者也较满意，说明暂时不进行手术处理，是符合实际情况的。
( 2 ）腰椎间盘突出手术后复发的原因很多，除有一定指征仍需手术治疗外，其余均可选用保守治疗，注射疗法应为首选。一般对急性或慢性炎症、粘连、水肿因素明显者，注射后可迅速控制疼痛。手术后的复发性疼痛也可应用。( 3 ）笔者对各种不同的腰椎间盘突出手术后复发性腰腿痛患者，大多数采用了注射疗法为主的治疗。43 例这类患者经注射疗法3 ? 5 次（每周1 次），初步认为仍有一定的效果：43 例中优11 例（25 . 58 % ）、良19 例（44 . 19 % ）可10 例( 23 . 25 % ）、差3 例（6 . 95 % ）。总优良率约近70 ％左右。对各种非特异性颈肩腰腿痛患者，采用病灶注射疗法较为满意，远比手术后注射治疗的效果要好得多。我们自50 年代初即逐步采用封闭疗法，随着时间的推移，发展至目前的病灶注射疗法。自1987 ? 1996 年进行资料记载21 000 余人次，其中资料较为完整的10 332 例。计有颈肩痛3 432 例，腰腿痛6 900 例。前组左肩1 140 例、右肩1 452 例、双肩840 例；后组左下肢3 040 例、右下肢2 690 例、双侧117 。例。经每周1 次注射治疗，3 一5 次为1 疗程。按改良Mac - nab 疗效评定标准评定：前组优1 877 例（54 . 7 % ）、良1 304 例( 37 . 09 % ）、可230 例（6 . 7 % ）、差21 例（0 . 61 环），优良率92 . 7 ％后组优2 691 例（39 % ）、良3 243 例（47 % ）、可759
例（n % ）、差207 例（3 环），伏良率86 ％。因复发而复诊者并不多。
例17
1 ．临床资料
病史患者钟XX ，男性，51 岁。腰及左下肢疼痛10 年。疼痛有时轻有时重，重时则不能走路，须卧床休息，翻身时疼痛增加；轻时可以正常生活，疼痛可以忍受，但是总感到腰腿部不适，活动不能自如。
检查腰部无侧弯，弯腰活动受限，有轻度僵硬，直腿抬高试验：抬高幅度800 ，有疼痛。x 线摄片：腰椎退行性变。CT 扫描：未见明显腰椎间盘突出，L ．、。两侧神经根粗细明显不对称，疼痛侧神经根特别粗大，并伴有关节突骨质增生内聚，根管狭窄。
诊断：初诊腰椎间盘突出症，左。
确诊腰骸神经节异位，神经根管狭窄，左。2 ，处理经过经卧床休息、减轻腰部活动及物理疗法后，再行“腰椎椎间孔注射点，' . “腰椎椎管硬膜外注射点”交替注射治疗。每周1 次，共5 次，症状基本消失，也无疼痛或不适感，自由活动腰部时幅度增加，但患肢有无力感，活动时间稍多时，患肢仍有麻痛症状或不适感。要求手术治疗，术中见神经根明显增粗，呈梭形内异位，并示根管狭窄及嵌压现象，疗效满意。
3 ．讨论
( l 痣者经手术治疗后，效果较好。术前经保守治疗虽然也有效果，尤其药物注射直接浸润神经根周围，药物分布均匀，患者在某一段时间中感到症状减轻，但总没有达到他所理想的完美状况，最后提出手术要求。经明确诊断，手术彻底解
除了神经根管压迫，因此治疗是成功的。如果患者为单纯性腰骸神经节移位，并无神经根管神经压迫，则保守治疗效果可能会更好些。
( 2 ) CT 检查发现两侧神经根粗细不对称十分明显时，则应考虑本症诊断；如果悬殊过大，还应警惕并排除神经节细胞瘤、神经鞘膜瘤的可能。根据临床症状及进一步的影像学检查，则可明确诊断。
( 3 ）腰骸神经节异位本身并不引起腰腿痛，但如果有合并性病理现象存在时则否，例如合并神经根管狭窄、神经根嵌压、椎间盘突出等，往往所发生的症状，比一般腰椎间盘突出症严重。
例18
1 ．临床资料
病史患者黄x ，男性，31 岁，主诉腰部及右下肢疼痛已有4 年。症状时发时愈，每次发作与工作疲劳有明显的关系。疼痛明显时，咳嗽可使疼痛程度加剧，并有患肢放射痛，休息彻底后，症状减轻或完全无痛。患者爱好打篮球，经常有碰撞等外伤史。
检查：腰脊柱无侧弯，弯腰活动基本正常，疼痛时则弯腰受限。右侧下腰棘突、关节突均有压痛。直腿抬高试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。腰部x 线摄片检查示腰：椎体后下缘骨赘增生后突。CT 扫描示后突骨块与椎骨之间有裂隙，并有椎间盘膨出。
诊断第5 腰椎椎体后缘离断症，右。
2 ．处理经过卧床、牵引及俯卧屈髓屈膝体位休息等交替进行，10 天后症状有明显改善；然后再采用“腰椎椎管硬膜外注射点”和“腰椎椎间孔注射点”交替注射治疗，每周1 次，
共4 次，病情恢复。
3 ．讨论
( l ）本症发病因素尚不十分清楚，可能为椎间骨髓软骨板损伤成为潜在因素，嗣后再遭一定程度的外伤所致。患者自幼喜爱运动，病史似乎支持与本症有一定联系。
( 2 ）本症的临床表现及CT 扫描检查，均符合上述诊断。但由于病情并不严重，故采用注射等保守治疗。经2 年余观察，效果尚好，说明对本症的治疗并非一定要进行手术，当然严重者例外。
( 3 ）对以下一些现象，可能要考虑手术措施：临床症状严重，影响工作和生活，尤其有进行性的疼痛加重难以忍受者；骨块后突较大并引起椎管狭窄者；同时并有腰椎椎间盘突出症者，保守疗法难以奏效时，可考虑手术治疗。
( 4 ）术后疗效一般较为满意，但必须强调：对多发性病理现象不要遗漏，应逐一解决，才能达到彻底松解和减压目的。例19
1 ．临床资料
病史：患者杨xx ，男性，40 岁。慢性腰痛8 年余。长期机关工作，大多以坐位为主，近年来疼痛加重，并牵涉到左臀部，从未发生下肢疼痛，疲劳时，疼痛范围扩大。作大幅度弯腰及后伸动作，有时觉腰部发出响声。经长期治疗无效。曾被误认为“神经官能症”，患者十分反感，自觉万分痛苦。检查腰部无畸形，活动正常，但后伸弯腰时即感腰痛，下腰三角区及关节突有压痛。棘突摇摆试验时疼痛十分明显，并拒按，但无下肢放射痛，故作X 线摄片检查，示腰；双侧椎弓峡部不连，无椎体前移。
诊断艘。椎弓峡部不连，双侧。
2 ．处理经过
( l ）经X 线片证实诊断后，又作CT 检查，未见有腰椎间盘突出，但有椎弓峡部不连，间隙缺损。
( 2 ）患者采取保守治疗中，未能收到彻底疗效，只有在急J 陛发作、疼痛加重时，采用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰椎关节突关节外椎间孔注射点”、“腰椎关节突关节注射点”及“棘间韧带注射点”等注射治疗，效果反应良好，一般经2 一3 次即可控制疼痛或疼痛消失。
( 3 ）配带腰围，主要在外出活动、乘车时备用，平时不用。3 ．讨论
( D 患者长期被误诊，这是由于忽视一般性腰痛，不认真检查诊断的缘故。尤其作出“腰部劳损”这一先人为主的诊断后，往往在治疗时就不去认真检查。故应当迅速改变这一有害的医疗误区。
( 2 ）本例患者既有痛苦的疾病折磨又有人为的精神压力。平时身体良好，但就是一遇稍重工作即疼痛发作，须休息治疗。在繁重的工作任务下，患者思想上心急如焚，心有余而力不胜，痛苦万分，而往往在这时，会受到不应有的心灵伤害，例如“无病呻吟”、“神经官能症”等等，尤其是后者，患者大多不能容忍。神经官能症的诊断依据在没有证实之前，不能轻用，应认真进行全面检查。
( 3 ）单纯腰椎椎弓峡部不连的诊断，通常多依赖X 线摄片检查，长期以来尚没有满意的理学诊断方法。若认真地从临床实践中仔细观察，对本症发现有以下一些现象，可助诊断，至少也可以提供可疑的线索，以便进一步作X 线摄片检查而确诊。
① 患者长期腰痛，并无下肢坐骨神经痛（后期并有腰椎间
盘突出者例外），一直认为是“腰部劳损”性疼痛。② 患者在某一体位活动或作某种工作操作时，经常感到闪电般的腰挫顿，立即觉腰无力或疼痛，有时可闻“响声”，经休息后即缓解或完全消失。
③ 站立屈腰作半身俯卧位时，有时感到腹股沟痛或下腹痛；自俯卧位后伸腰部恢复站立位时，即感腰痛或闻及响声。④ 理学检查中，用足够的力量作下腰棘突摇摆试验时，有些患者可发生剧烈刺激痛。方法：俯卧，定出腰5 棘突位置，医者将左手食指及右手拇指指面，夹住该棘突两侧，然后将棘突作左右方向来回推动，这时患者身体也来回摆动，医者推动棘突方向必须与患者身体摆动方向相反，形成不连处的横向交错刺激，发生剧痛再使患者取仰卧位、屈曲双髓膝，医者左手指抵住患者腰。或腰：棘突下缘，然后右手压住患者双膝向腹部作强屈压力，这时骨盆前屈，棘突下降时，受左手指阻挡而发生不连处纵向交错刺激，如是来回加压、松压，刺激处发生疼痛或扩散痛。由于下腰痛原因很多，常可在该棘突处发生压痛，容易混淆；而且即使存在腰椎椎弓峡部不连时，其结构不稳的程度、刺激疼痛的敏感度与操作中摇摆力量是否足够，也不是每例都一致。在试验中，引起剧烈疼痛等异常表现时，应提高警惕。在对本症并无更满意的理学诊断方法之前，姑且以此作为一种诱导探索手段，在尽力避免漏诊的前提下，以期获得补偿。
( 4 ）对单纯腰椎椎弓峡部不连，症状较轻者，可用保守疗法。平时必须避免久坐、长期弯腰或腰部过量负重。( 5 ）对双侧腰椎椎弓峡部不连，注意有否椎体向前滑移现象，如果有此现象，则诊断为“真性腰椎椎体前滑”徜若由于腰椎椎间盘退变、狭窄所致的椎体前滑移位，并无椎弓峡部不
连，则称为“假性椎体前滑”。轻度前滑而症状不重者，无须手术治疗。平时辅以屈腰抱膝练习等保守治疗有效。例20
1 ．临床资料
病史：患者林丫火，男性，34 岁。主诉右下肢疼痛已有3 年余。疼痛轻重、部位不一，有时下肢皮肤有“蚁走感”。发作严重时，不能起床，并有排便功能障碍。经休息服药等治疗后，症状可基本控制以至完全消失，如正常人一样，不影响工作。但此后又会突然发作，长期治疗，未能根治。检查：脊柱无畸形，活动尚好。双下肢肌肉消瘦，右侧更加明显，肌力尚好。轻度皮肤感觉减退，其程度与分布均不一致。下肢膝、踩反射存在，直腿抬高试验阴性。无大小便困难。X 线摄片及CT 扫描，腰部为退行性改变，余未发现异常情况。腰椎穿刺检查，脑脊液流出通畅，白细胞及蛋白质检查正常，无蛋白一细胞分离现象。脊髓造影示典型泪点状及部分条状造影剂滞留。
诊断：脊髓蛛网膜炎。
2 ．处理经过患者在治疗中，一直误诊为腰椎间盘突出症所引起的一侧下肢疼痛，虽然亦发现并不与典型的腰椎间盘突出的症候完全相同，但亦无法在门诊治疗中否定，直至住院进一步检查才被确诊。治疗中以保守疗法为主，如理疗、针灸、磁疗及服用消炎止痛药物等，有一定缓解作用。此次症状较重时，即采用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰大肌肌间隙注射点”及“腰椎关节突关节注射点”交替注射治疗，每周1 次，共3 次，病情有明显缓解，继续休息后，症状自行消失。3 ．讨论
( l ）本症表现为下肢单侧性疼痛时，往往容易误诊为腰椎
间盘突出症，应引起警惕。
( 2 ）本症并不少见，往往因认识不够而被误诊。临床上多见于30 一50 岁间，男多于女。好发于胸、腰节段或马尾部。( 3 ）发病原因甚不一致，也不明确，但一般认为有下列因素：
① 感染：包括病毒、细菌及结核引起的感染等。② 脊髓损伤：蛛网膜下腔出血、挫伤振荡等。③ 脊椎退行性病变：腰椎间盘突出症所致反应性蛛网膜炎等。
④ 医源性：椎管内多次注射不适当药物，包括造影剂、化学制剂、麻醉药或抗生素等。还有脊椎管手术后遗症。( 4 ）临床特点
① 本症为间歇性发作，病情可重可轻，严重者可卧床不起、大小便困难，甚至瘫痪嗣后又可不同程度地恢复，甚至症状完全消失；间歇期长短不一，有的在第l 次犯病后已忘怀，待第2 次再犯时，认为又犯另一疾患。患肢常有异样感，疼痛可为单一肢体或呈弥散性、不对称性分布。
② 发生在胸段者，胸部可呈不一致性感觉平面差异，不像胸椎肿瘤、胸椎间盘突出那样存在截然不同的感觉平面障碍及神经解剖分布，因此必须与这些疾患作好鉴别；发生在腰段者，尤其是单侧下肢痛，必须与腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄及马尾肿瘤等作好鉴别。
③ 多数无椎管梗阻现象，除非进行至严重索条状粘连块、囊状式多囊状变，可出现脑脊液蛋白一细胞分离现象。单纯脊柱X 线摄片检查、CT 扫描，不能作出满意诊断；脊髓造影对本症有一定损害；MRI 扫描对诊断有确切的帮助，为一较好的确诊方法之一。
( 5 ）治疗也要根据病情而定。
① 保守治疗为主，除非确诊局限性脊髓压迫，解救瘫痪，可考虑手术，因为手术本身所带来的影响与后果必须一并权衡。
② 如果本症病因与医源性操作有关，则不要采取椎管内药物注射。
③ 避免脊髓造影检查。
