第八章   骨盆及骶尾部疼痛

第一节临床解剖简要

一、表面标志

1 ．站立位时，骨盆前倾。骨盆的入口面与水平面成600 角。
2 ．骨盆前面两侧各有两个骨隆起，即骼前上棘；骼骨啃为骨盆上缘最厚而高起处，顺此啃向后至终末处，也有两个骨隆起，即为骼后上棘，附近各有一个凹陷小窝。一般骼前上棘和骼后下棘在一个平面上。骼后上棘的水平面相当于既骼关节的中心位置。
3 ．在臀部下端可摸到两侧坐骨结节，其水平面相当于股骨小转子处。
4 ．骨盆前部可摸到耻骨上肢及耻骨联合处。5 ．两侧骼啃最高点间的水平线适通过第4 腰椎棘突俩侧骼后上棘的水平线适通过第2 骨氏椎骨啃，相当于既骼关节中心，为蛛网膜下腔终末之处。
6 ．骨盆后面为既骨，骨氏骨后面的上、下部，各有一缺损。上部缺损谓腰骸间隙，大都呈“v ”字形状；下部谓骸尾间隙，呈倒置“V “字形状。
7 ．骸尾交界处为尾骨，可活动，距肛门后3 ? 4cm ，体表可摸到。若在肛门指诊配合下触摸时，则更清楚。8 ．臀后部的肌肉丰满。自后面观，可见臀部下方有两个弧形臀沟，双侧臀沟在同一个平面上。丰满的臀部肌肉主要为臀大肌，及稍前部的臀中肌和阔筋膜张肌。两侧肌肉应相互对称。
臀大肌的外观表面标志较明显，但臀中肌和阔筋膜张肌的表面标志模糊，采用下列方法即可将其标志显示出来：( l 湿示臀中肌：将髓关节作抗阻力外展动作，即清楚地在臀前外侧臀中肌显示出来。
( 2 ）显示阔筋膜张肌，有以下2 个方法：
① 直立位，将大腿取伸直位、顺其纵轴向上垂直牵拉，并将髓作内旋时，在骼前上棘外侧，即可看到、也可摸到该肌起立，其轮廓可清楚地显示出来。
② 俯卧位，90 。屈曲膝关节，使小腿作抗阻力外展动作，即可看到该肌起立及其轮廓标志。
9 ．骸骼关节邻近的梨状肌位置，可从骨盆后侧的臀部表面标志出来：自骼后上棘到股骨大转子顶端之直线，乃标志梨状肌之上缘，有臀上动脉、静脉穿出；自尾骨尖至骼后上棘连线之中点起，至大转子顶端再划一直线，即代表梨状肌下缘，下缘有臀下动脉、静脉、坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经及在闭孔内肌之神经等穿出。
10 ，骼总动脉与骼外动脉在腹部及骨盆部的表面标志：先自耻骨联合与骼前上棘之间划一连线为第1 线；再自脐部（其平面相当于腰，）左下方1 . SCm 处（其平面相当于腰。）向第1 线中点划一连线为第2 线，第2 线之上1 / 3 ，即相当于骼总动脉之行程标志，下2 / 3 相当于骼外动脉之行程标志。骼外动脉沿腰大肌内侧缘在骨盆向下行，经腹股沟韧带之深面而入股动脉。骼内动脉为骼总动脉之内侧末支，起自腰骸关节，向下行则在骨盆骸骼关节之前面经过。

二、骨盆及骸尾部关节结构

1 ．骸骼关节是组成骨盆环形的重要关节。由骸骨的膨大部分（即上面3 个能椎）和骼骨之耳形关节面相合而成。整个关节形状为一“L ' ，字形。“L ”向头侧方向的垂直部较短，包容第1 骸椎；其向尾侧方向的横行走向较长，包容第2 、3 骸椎。其关节面有甚多的凹凸部分，互相合适地镶嵌容接，以增加关节的稳定性，故脱位甚为少见。从骨盆上面的入口观之，两侧骼骨后缘突出，将骸骼关节包藏在里面，成45 。角的倾斜面。该关节一半是由滑膜、一半是由各韧带联合，尤其有坚厚的骨间韧带对防止骸骨前滑趋势起主导作用。
骸骨关节面的方向为向后向内，前宽后窄，因此，也不易向后脱位。
2 ．骸骼关节是由骸骨关节面和骼骨关节面构成。骸椎的轴线与第5 腰椎的轴线相交成110 “角。骸骨关节面覆盖一层较厚的玻璃软骨，而骼骨面的玻璃软骨则很薄，中年后，关节软骨上逐渐覆有一层纤维软骨，以后有的关节腔甚至完全阻塞。其关节囊极薄，前方有骼腰韧带和骸骼前韧带加强。3 ．除正常骸骼关节外，有时两侧另有一个或多个副骸骼关节，男性尤其多见。位于第2 骸后孔的平面，也具有关节囊和关节腔，关节面也覆盖玻璃软骨或纤维软骨。4 ．能骼关节周围重要的韧带有：骨间韧带，骸骼后、前韧

带，骼腰韧带，能结节韧带及既棘韧带。骼腰韧带自第5 腰椎连接骼晴之后部。由于第5 腰椎在骼啃平面之下，故该韧带作用犹如脊柱的吊床一样，可抵抗身体重量引起的剪力。5 ．腰骸关节及骸骼关节均为一斜形关节。形成的腰骸关节角正常为35 。，外观似有使第5 腰椎向前滑脱、骸骨下倾及尾骨上翘的趋势。由于有关节突关节的交锁、椎间盘的衬垫及诸多韧带（尤其是骸结节韧带、骸棘韧带及骼腰韧带）的限制，而得以防止上述关节不稳或前滑倾向。
6 ．骸尾关节：为活动性关节，其中还有一个甚薄的椎间盘组织。尾骨间关节有韧带联系，其尾骨韧带纤维束可伸至肛门后中线成一个皮肤凹陷。周围的有关韧带组织及肌肉有：
( 1 ）骸尾前韧带：是脊柱前纵韧带的延长部。
( 2 ）骸尾后韧带是脊柱后纵韧带的延长部，棘上韧带、棘间韧带及骸棘肌筋膜的延属。
( 3 ）两侧骸尾侧韧带：相当于横突间韧带。
( 4 ）骨间韧带：位于骸尾角之间。
( 5 ）肛提肌肛提肌收缩时，骸尾关节微微前屈，可协助控制大便排出；肛提肌松弛时，该关节后伸，有助于大便排出。7 ．耻骨联合：为一软骨关节，好似两椎体连接一样。各联合骨端覆有玻璃软骨，并由纤维软骨连接。还有前后方及上下方韧带加强联系。随着年龄增长，耻骨联合逐渐发生变态和退变，因此可将此种变化程度，代表年龄增长的标志。

三、骨盆及骸尾关节的特点

1 ．骸骼关节周围有重要的血管、神经组织经过，有病变时，这些组织即容易受到影响。此外，还有坚强的韧带协助关

节的稳定性，如骨间韧带，骸骼后长（短）韧带、骸骼前韧带、骼腰韧带、骸结节韧带及骸棘韧带等。后两条韧带将坐骨孔划分为坐骨大孔及坐骨小孔，有重要的血管、神经自其中发出。该关节活动范围小，持重力大。由下肢经骸骼关节传递到脊柱的重力，该关节能稍退让和协调，使振荡减轻。腰骸关节是脊柱底层与骨盆最邻近的关节，负重力也大，易发生外伤。骸骼关节与腰骸关节损伤时，症状相互混杂，临床上应予细心鉴别。
2 ．脊柱损伤可以伴发神经的疾患，骨盆损伤可以伴发内脏破裂。
3 ．在不良的体位及肌肉不平衡情况下，身体的负重会引起骸骼关节扭伤或韧带松弛。为减轻疼痛，患侧背部肌肉特别痉挛，可引起脊柱侧弯。同时患侧下肢置屈曲松弛位。不能久坐、久站，走路疼痛。睡眠翻身时困难。
4 ．儿童期能骼关节面较为平坦，待至青春期，此关节面可见有凹凸不平的骨晴及沟缝，直至成熟。
5 ．骨盆内两侧的骼耻线和骸骨上缘，形成真骨盆（或称小骨盆）的入口。内包藏直肠及泌尿生殖器官。站立时，真骨盆前倾，其入口的平面与水平线成6 。‘角。女性的前倾大于男性，为了要取得平衡，所以加大了腰椎前凸的弧度，使臀部后翘而突出。
6 ．骸管下部开口于骼骨裂隙，可通过此裂隙注射麻醉药液至硬膜外腔。有人也在骸骨后孔注入麻醉药液，同样可达