检查艘部活动正常，左骸骼关节及骸骨部有叩痛，腰骸关节叩击时反有舒适感。直腿抬高试验及仰卧挺腹试验阴性。左骨盆分离试验阳性。膝、踩肌腿反射阴性。腰部、骸骼关节x 线照片示退变性关节。CT 腰部扫描检查无异常。诊断瓤骼关节退变、左（丛性坐骨神经痛）。2 ．处理经过
( 1 ）前后采用左侧“骨氏骼关节后侧注射点”、“骨氏骼关节前骸丛神经注射点”及“腰大肌肌间隙注射点”，进行交替注射治疗。每周1 次，共5 次。
( 2 ）丛性坐骨神经痛除可由骸骼关节疾患引起外，还可由盆腔内脏疾患、盆腔炎、甚至妇科肿瘤等引起。因此，除上述治疗外，还建议请妇科会诊，作常规妇科检查。
( 3 ）经上述处理后，症状消失。
3 ．讨论
( l 蒯已婚女性患者的腰腿痛疾患，除应仔细检查骨科、神经科情况外，还应作妇科检查，尤其是经过骨科对症治疗后效果不明显者，更须补充作妇科检查。
( 2 ）丛性坐骨神经痛的特点是主诉多，除主要症状外，还有很多其他部位的疼痛或不适症状，在临床上往往感到症状杂乱、无从着手，但实际上主诉越多，越对我们的诊断有利。由于腰骸丛或骸丛的神经分布范围广，既有脏器的，也有肢体的；既有躯体周围神经的特点、又有自主神经系统参与。因此，只要熟记这些神经分布与功能作用，就不难分析这类复杂的症状和主诉。
( 3 ）这类患者往往有骸骨痛，叩击时不一定多有疼痛，有时反觉舒适。其下肢疼痛分布不像根性疼痛那样典型，往往比较杂乱和不完全，臀部和股骨大转子处往往会有压痛。大

腿内侧甚至膝内侧也会有疼痛，这些现象是根性神经痛少见的（除非腰干神经根受压）。
( 4 ）对腰腿痛患者，应根据其临床表现及检查，决定其病变部位及性质，以期有针对性地治疗，获得最佳疗效。一般应分辨是根性坐骨神经痛、丛性坐骨神经痛或是干性坐骨神经痛，再作不同类别的治疗。
① 根性坐骨神经痛特点：其共同特点为腰痛、棘突旁压痛及屈颈试验痛腹内压增加时（例如咳嗽，用力解大便），出现放射性坐骨神经痛，并腰痛加剧；脑脊液检查中，蛋白质定量可以有改变，根据不同病情与病因，可增加或异常增加。腰椎间盘突出症为：腰痛明显，椎旁压痛明显，典型坐骨神经分布区疼痛。
侧隐窝狭窄症为：坐骨神经痛及体征明显加重，有时有持续性麻木与疼痛。
中央性腰椎椎管狭窄症：间歇性跋行，主诉多体征少，体位改变时疼痛加重，轻度椎旁压痛，直腿抬高试验疼痛不明显，双下肢无力，向后弯腰时疼痛加重，有时有鞍区麻木及大小便困难。
腰骸神经后根节异位：造影时示同一平面两侧神经根大小不对称，病程长并逐渐加重，站立行走时疼痛加重，有时甚至有足下垂。
腰椎管肿瘤：持续痛进行性加重；夜间痛加重，有时甚至须起立行走，不能安卧；早期往往即有大小便障碍；鞍区麻木。⑧ 丛性坐骨神经痛：共同特点为骸骨痛，叩击时有时舒适，股骨大转子后方压痛，股管压痛。
原因妇科检查常有阳性发现，盆腔炎，腰骸部创伤，骸骼关节疾患，骨盆肿瘤。

特点：下肢后方坐骨神经痛，股前神经痛，臀上皮神经痛，腰既痛，闭孔神经痛、膝部疼痛，股骨大转子及股管压痛，能骼关节疼痛，叩击腰既部有时觉舒适。患侧大腿外展时疼痛（例如试作自行车后跨式上车姿势感到困难）。
③ 干性坐骨神经痛：共同特点为股骨大转子后方压痛，无腰痛，无股前神经痛。
病因梨状肌综合征、腰能关节移行椎，骨氏骼关节病引起的周围肌肉痉挛，盆腔出口综合征（粘连、狭窄或压迫等）。特点：胫神经痛或脉总神经痛（大腿后侧及小腿前、后侧痛）；下肢肌肉明显萎缩，有时有足下垂；无腰痛或椎旁压痛；梨状肌综合征的压痛区位于肌近端，比盆腔出口综合征压痛区高，作大腿内旋及抗阻力外旋时痛。
盆腔出口综合征干性神经痛的压痛点，位于出口处中心点（相当于股骨大转子后方）；大腿外旋时，出口处肌肉松弛，则疼痛减轻。
本例为丛性坐骨神经痛，由既骼关节退变所致，其发病过程符合丛性神经痛临床特点。
由于疼痛部位和性质的不同，在注射治疗中可作主次对待，交替进行。例如：根性坐骨神经痛时，其直接注射点应为“腰椎椎间孔注射点”，或再加用“腰大肌肌间隙注射点”在疑有合并丛性坐骨神经痛时，也可加用精氏骼关节前既丛神经注射点”进行辅助注射，则效果更为完善。
丛性坐骨神经痛时，其直接注射点应为精氏骼关节后侧注射点”、“骨氏骼关节前既丛神经注射点”为主，或再加用“腰大肌肌间隙注射点”、“阴部神经注射点”及“骼腹股沟神经注射占II
干性坐骨神经痛时，往往与既骼关节有联系，因此应用

“梨状肌注射点“外，还应加用“骸骼关节前丛性神经注射点“及“骸骼关节后侧注射点“作注射治疗。
例6
1 ．临床资料
病史：患者陈x 火，男性，27 岁。主诉左臀部疼痛8 年。常因气候变化而疼痛加重，左髓关节活动范围也受到影响。有时还有下腰痛、胸痛及肩关节痛，偶有右髓关节痛。疼痛轻时，活动尚好，不影响工作和生活。最近半年左右，胸前方疼痛明显。食欲及睡眠尚好，翻身时觉不适。过去无腰痛史。检查腰部无畸形，但僵直如板，弯腰活动困难，脊柱有叩击痛，尤其在双侧髓骼关节处更为明显。胸骨柄与左侧上部肋软骨肿大，约有7cm X scm ，有叩痛。双髓蹲下功能正常。扩胸运动及下领关节功能正常。双骸骼关节x 线照片示间隙狭窄，并有串珠样破坏，髓关节正常，腰椎轻度竹节样增生。HLA 一B27 检查阳性，类风湿因子阴性。
诊断：强直性脊柱炎、骸骼关节炎。
2 ．处理经过
( l ）全身支持疗法拄意营养、保暖、适当活动与休息，经常作四肢关节伸展、蹲下起立等动作，发作时更应注意睡姿及功能体位，防止驼背畸形。心情乐观，避免急躁。( 2 ）口服药物非街体消炎药短期服用后，采用柳氮磺胺毗咤0 . 259 , 3 ／日，口服3 个月。以后与甲氨蝶吟合用，7 . 5 ? 10mg ／周，约1 个月。
( 3 ）注射治疗采用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰大肌肌间隙注射点”、“横突间注射点”、“腰椎关节突关节注射点”、“胸椎椎间孔神经根注射点，' . “胸上端肋软骨注射点”等交替注射治疗，每2 周1 次。

经上述治疗3 个月后，疼痛症状有明显改善，胸骨处肿胀逐渐缩小。
3 ．讨论
( l ）本症以男性较多，且早年巧一16 岁时，即可有腰痛症状，但常被忽视，认为“少年无腰痛”，尤其当疼痛并不严重时，往往患者在就诊时已经忘记；待青年或成年期腰痛严重及腰僵硬时，才被诊断为“强直性脊柱炎”。
( 2 ）典型强直性脊柱炎诊断并不困难，只要医生经常记得本症的特殊性，则不易漏诊。本症以青少年主诉慢性腰痛、腰僵、髓痛或张嘴不灵活为常见症状；脊柱X 线摄片并典型竹节样改变前，双侧骸骼关节往往已有明显的改变，如关节串珠样骨质破坏、关节间隙狭窄或关节融合。HLA 一B27 检查大多呈阳性，类风湿因子检查为阴性。这时诊断基本成立。( 3 ）主诉单侧髓关节疼痛来就诊者并不少见，往往认为是由于青少年好动，归咎于外伤性疾患可能性大。只要对本症稍加警惕，从而进一步作上述检查，则不难确诊。髓关节痛可来自很多疾患，除髓关节本身疾患外，其他也可来自腰椎、腰骸关节及骸骼关节的疾患，有时还可来自第12 肋间神经、腰皮神经刺激所致的髓部疼痛。
( 4 ）治疗：部分可参考有关类风湿性关节炎的治疗方案。除全身支持疗法、保持健康心态外，应用药物治疗也较重要。本症的3 线药物为：① 非舀体消失药物；② 柳氮磺胺毗咙、甲氨蝶吟、硫陛嗦吟等；③ 糖皮质激素。根据病情酌情选用（参看第四章典型病例报告集例3 ）。
一般治疗开始可先服用非舀体消炎药物，待症状初步控制后停药，再服用柳氮磺胺毗陡及甲氨蝶吟，根据病情掌握药量与进程，必要时，也可间断加服其他药物，如加服非山体消

炎药、雷公藤等。柳氮磺胺毗咙应根据病情在安全剂量下作随时调整。开始柳氮磺胺毗陡0 . 259 , 3 次／日，以后每周每剂增加0 . 259 ，逐渐至1 . 09 , 2 ? 3 次／日，观察病情适量调整或作为维持量（个别有用至1 . 09 , 3 ? 4 次／日）。甲氨蝶吟每周1 次，第1 周为2 . 5 一5 . omg ，以后根据病情每周增加2 . smg , 直至每周为IOmg （个别每周10 ? 15m 妇。此外雷公藤多贰对强直性脊柱炎也有疗效，20mg , 3 次／日，口服，待症状控制后，再减为10mg , 3 次／日，维持之。以上3 种药物可选择2 种联用，症状减轻后，再保留其中之一，以维持治疗或交替使用。
治疗期间应随时作好监护检查，防止药物副作用或