第八章 骨盆及骶尾部疼痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．站立位时，骨盆前倾。骨盆的入口面与水平面成600 角。
2 ．骨盆前面两侧各有两个骨隆起，即骼前上棘；骼骨啃为骨盆上缘最厚而高起处，顺此啃向后至终末处，也有两个骨隆起，即为骼后上棘，附近各有一个凹陷小窝。一般骼前上棘和骼后下棘在一个平面上。骼后上棘的水平面相当于既骼关节的中心位置。
3 ．在臀部下端可摸到两侧坐骨结节，其水平面相当于股骨小转子处。
4 ．骨盆前部可摸到耻骨上肢及耻骨联合处。5 ．两侧骼啃最高点间的水平线适通过第4 腰椎棘突俩侧骼后上棘的水平线适通过第2 骨氏椎骨啃，相当于既骼关节中心，为蛛网膜下腔终末之处。
6 ．骨盆后面为既骨，骨氏骨后面的上、下部，各有一缺损。上部缺损谓腰骸间隙，大都呈“v ”字形状；下部谓骸尾间隙，呈倒置“V “字形状。
7 ．骸尾交界处为尾骨，可活动，距肛门后3 ? 4cm ，体表可摸到。若在肛门指诊配合下触摸时，则更清楚。8 ．臀后部的肌肉丰满。自后面观，可见臀部下方有两个弧形臀沟，双侧臀沟在同一个平面上。丰满的臀部肌肉主要为臀大肌，及稍前部的臀中肌和阔筋膜张肌。两侧肌肉应相互对称。
臀大肌的外观表面标志较明显，但臀中肌和阔筋膜张肌的表面标志模糊，采用下列方法即可将其标志显示出来：( l 湿示臀中肌：将髓关节作抗阻力外展动作，即清楚地在臀前外侧臀中肌显示出来。
( 2 ）显示阔筋膜张肌，有以下2 个方法：
① 直立位，将大腿取伸直位、顺其纵轴向上垂直牵拉，并将髓作内旋时，在骼前上棘外侧，即可看到、也可摸到该肌起立，其轮廓可清楚地显示出来。
② 俯卧位，90 。屈曲膝关节，使小腿作抗阻力外展动作，即可看到该肌起立及其轮廓标志。
9 ．骸骼关节邻近的梨状肌位置，可从骨盆后侧的臀部表面标志出来：自骼后上棘到股骨大转子顶端之直线，乃标志梨状肌之上缘，有臀上动脉、静脉穿出；自尾骨尖至骼后上棘连线之中点起，至大转子顶端再划一直线，即代表梨状肌下缘，下缘有臀下动脉、静脉、坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经及在闭孔内肌之神经等穿出。
10 ，骼总动脉与骼外动脉在腹部及骨盆部的表面标志：先自耻骨联合与骼前上棘之间划一连线为第1 线；再自脐部（其平面相当于腰，）左下方1 . SCm 处（其平面相当于腰。）向第1 线中点划一连线为第2 线，第2 线之上1 / 3 ，即相当于骼总动脉之行程标志，下2 / 3 相当于骼外动脉之行程标志。骼外动脉沿腰大肌内侧缘在骨盆向下行，经腹股沟韧带之深面而入股动脉。骼内动脉为骼总动脉之内侧末支，起自腰骸关节，向下行则在骨盆骸骼关节之前面经过。
二、骨盆及骸尾部关节结构
1 ．骸骼关节是组成骨盆环形的重要关节。由骸骨的膨大部分（即上面3 个能椎）和骼骨之耳形关节面相合而成。整个关节形状为一“L ' ，字形。“L ”向头侧方向的垂直部较短，包容第1 骸椎；其向尾侧方向的横行走向较长，包容第2 、3 骸椎。其关节面有甚多的凹凸部分，互相合适地镶嵌容接，以增加关节的稳定性，故脱位甚为少见。从骨盆上面的入口观之，两侧骼骨后缘突出，将骸骼关节包藏在里面，成45 。角的倾斜面。该关节一半是由滑膜、一半是由各韧带联合，尤其有坚厚的骨间韧带对防止骸骨前滑趋势起主导作用。
骸骨关节面的方向为向后向内，前宽后窄，因此，也不易向后脱位。
2 ．骸骼关节是由骸骨关节面和骼骨关节面构成。骸椎的轴线与第5 腰椎的轴线相交成110 “角。骸骨关节面覆盖一层较厚的玻璃软骨，而骼骨面的玻璃软骨则很薄，中年后，关节软骨上逐渐覆有一层纤维软骨，以后有的关节腔甚至完全阻塞。其关节囊极薄，前方有骼腰韧带和骸骼前韧带加强。3 ．除正常骸骼关节外，有时两侧另有一个或多个副骸骼关节，男性尤其多见。位于第2 骸后孔的平面，也具有关节囊和关节腔，关节面也覆盖玻璃软骨或纤维软骨。4 ．能骼关节周围重要的韧带有：骨间韧带，骸骼后、前韧
带，骼腰韧带，能结节韧带及既棘韧带。骼腰韧带自第5 腰椎连接骼晴之后部。由于第5 腰椎在骼啃平面之下，故该韧带作用犹如脊柱的吊床一样，可抵抗身体重量引起的剪力。5 ．腰骸关节及骸骼关节均为一斜形关节。形成的腰骸关节角正常为35 。，外观似有使第5 腰椎向前滑脱、骸骨下倾及尾骨上翘的趋势。由于有关节突关节的交锁、椎间盘的衬垫及诸多韧带（尤其是骸结节韧带、骸棘韧带及骼腰韧带）的限制，而得以防止上述关节不稳或前滑倾向。
6 ．骸尾关节：为活动性关节，其中还有一个甚薄的椎间盘组织。尾骨间关节有韧带联系，其尾骨韧带纤维束可伸至肛门后中线成一个皮肤凹陷。周围的有关韧带组织及肌肉有：
( 1 ）骸尾前韧带：是脊柱前纵韧带的延长部。
( 2 ）骸尾后韧带是脊柱后纵韧带的延长部，棘上韧带、棘间韧带及骸棘肌筋膜的延属。
( 3 ）两侧骸尾侧韧带：相当于横突间韧带。
( 4 ）骨间韧带：位于骸尾角之间。
( 5 ）肛提肌肛提肌收缩时，骸尾关节微微前屈，可协助控制大便排出；肛提肌松弛时，该关节后伸，有助于大便排出。7 ．耻骨联合：为一软骨关节，好似两椎体连接一样。各联合骨端覆有玻璃软骨，并由纤维软骨连接。还有前后方及上下方韧带加强联系。随着年龄增长，耻骨联合逐渐发生变态和退变，因此可将此种变化程度，代表年龄增长的标志。
三、骨盆及骸尾关节的特点
1 ．骸骼关节周围有重要的血管、神经组织经过，有病变时，这些组织即容易受到影响。此外，还有坚强的韧带协助关
节的稳定性，如骨间韧带，骸骼后长（短）韧带、骸骼前韧带、骼腰韧带、骸结节韧带及骸棘韧带等。后两条韧带将坐骨孔划分为坐骨大孔及坐骨小孔，有重要的血管、神经自其中发出。该关节活动范围小，持重力大。由下肢经骸骼关节传递到脊柱的重力，该关节能稍退让和协调，使振荡减轻。腰骸关节是脊柱底层与骨盆最邻近的关节，负重力也大，易发生外伤。骸骼关节与腰骸关节损伤时，症状相互混杂，临床上应予细心鉴别。
2 ．脊柱损伤可以伴发神经的疾患，骨盆损伤可以伴发内脏破裂。
3 ．在不良的体位及肌肉不平衡情况下，身体的负重会引起骸骼关节扭伤或韧带松弛。为减轻疼痛，患侧背部肌肉特别痉挛，可引起脊柱侧弯。同时患侧下肢置屈曲松弛位。不能久坐、久站，走路疼痛。睡眠翻身时困难。
4 ．儿童期能骼关节面较为平坦，待至青春期，此关节面可见有凹凸不平的骨晴及沟缝，直至成熟。
5 ．骨盆内两侧的骼耻线和骸骨上缘，形成真骨盆（或称小骨盆）的入口。内包藏直肠及泌尿生殖器官。站立时，真骨盆前倾，其入口的平面与水平线成6 。‘角。女性的前倾大于男性，为了要取得平衡，所以加大了腰椎前凸的弧度，使臀部后翘而突出。
6 ．骸管下部开口于骼骨裂隙，可通过此裂隙注射麻醉药液至硬膜外腔。有人也在骸骨后孔注入麻醉药液，同样可达到硬膜外腔的目的。骸骨后孔的解剖位置应准确计算，通常由骸骨下缘至第4 骸骨后孔的距离为Zcm ，第4 骨氏骨后孔与第3 后孔之间为Zcm ，第3 与第2 及第2 与第1 之间均为2 . scm ，第1 骸骨后孔与正中线距离为3cm 。骸骨裂隙的基
底大都位于第5 骸椎体，尖部位于第4 骸椎平面。一部分人的裂隙基底位于第l 尾椎体，少数人的裂隙后壁有缺损或全部敞开。
7 ．骸骨的发育变异较多，正常有5 节。如腰椎骸化，可有6 节；骸椎腰化则只有4 节加第1 尾骨与骸椎相合并，则骸骨可多至7 节。
8 ．尾骨为一三角形小骨，在人类属退化之骨。尾骨数各人不同，可能为3 ? 5 节。尾骨两侧各有一角，相当于椎弓和上关节突。尾骨基底的后侧较前侧高，因此其方向指向前下方。尾骨末端水平线，在男性正对耻骨联合的上半部分，在女性由于骨盆前倾大于男性，因此尾骨末端正对耻骨联合上缘。9 ，站立时，由于力量的传导，髓臼及骨盆的侧壁有挤向中线方向的倾向，但有耻骨及耻骨联合的支撑，防止了骨盆向内挤压的力量。患骨质软化症时，则失去这种防止力量而使骨盆侧壁内陷，外观似鸟嘴状。坐位时，坐骨结节则有分开的趋势。
10 ，骨盆有两个骸骼关节及一个耻骨联合，在运动中，可以减少振荡；另外还有保护骨盆内脏的功能。耻骨联合对支撑骸骼关节有重要作用。骸骼关节有疾患时，可影响耻骨联合；反之亦然。
n ．骨盆关节及骸尾部疾患，往往影响骨关节本身以夕卜还波及到邻近脏器及血管神经等组织，产生影响。有以下2 个特点须提及阐明：
( 1 ）骨盆内贴近骸骼关节前有大血管、神经丛、直肠及梨状肌等经过，当能骼关节有疾患或外伤时，可发生血管神经损伤、直肠破裂、神经丛性腰腿痛或梨状肌引起的干性坐骨神经痛。后两者虽然多表现为腰腿痛，但各有不同临床表现，与根
性神经的腰腿痛也不一样，在诊断时，要一一区别。骸丛由腰骸干（L 。、LS ）及3 个既神经前股与第4 骸神经前股之一半构成，列于骨盆后壁，在骸骼关节的前方。分支有坐骨神经、阴部神经等。骸丛另发小支，其前侧发出者，有至股方肌神经（I 。、5 , 51 ）、闭孔内神经（I 才5 , 51 、2 ）及盆内脏神经（勃起神经53 、。）。由骸丛后面发出的又有至梨状肌神经及盆隔肌之神经（53 、。）。
( 2 ）骼内静脉及各脏器附近的静脉丛均无静脉瓣膜。在椎管内主要位于脊髓的前后方，为一组很复杂的静脉，称为椎静脉。它们管壁很薄，在每一个椎间隙，这些静脉与骨盆腔、胸腹腔及肩脚带之静脉均有吻合。当胸腹腔压力增大时，这部分静脉血就可能经过椎静脉上升至颅内静脉窦内，然后再经上腔静脉回流至右心，这叫椎静脉系统。椎静脉与盆腔内静脉的吻合，可以解释何以盆腔内的肿瘤细胞（或脓细胞），可以转移到骨盆之骨骼、脊椎及股骨，甚至可转移到脑部。但肝、肺并不一定有转移。
12 ．身体超量负重的劳力者或多产妇女，往往其骸骼关节韧带变得松弛，关节对外来重力的负担承受力降低，即容易遭致损伤。骸骼关节松弛和损伤，又可引起耻骨联合区疼痛或退行性变。老年人骸骼关节的下部，X 线摄片常见骨质增生、退变，甚至骨化。
13 ．骨盆倾斜的因素
( 1 ）骨盆上因素：主要由于脊柱畸形及腰骸肌肉力量失衡所致。
( 2 ）骨盆因素：见于骨盆发育畸形、骨软化病或骸骼关节病。
( 3 ）骨盆下因素：由于骼胫束挛缩、翁关节畸形及下肢长短不匀所致。
第二节临床概要
一、骼骼关节疾患
骼骼关节是组成骨盆的重要关节之一，也是其最大的关节，分左右两个关节。
骸骼关节属于微动关节。人体的重力必须通过两侧骸骼关节，均衡地传达至下肢各个关节。关节前有重要的神经、血管经过，并与之密切相关。其结构为一结实而坚强的关节，但稳定性可受性别、外力、内分泌和疾患的影响。因此，外力作用和生理病理特点的存在，对骸骼关节与腰背的相互关系，不应忽视。
骸骼关节由骸骨与骼骨相合而成，关节面呈窦形凹凸相嵌，并有坚强韧带保护，自然地组成一个交锁系统，稳定关节。关节内有关节液，间隙狭窄，有很少的滑动范围。30 岁以前可保持其正常关节结构，以后则活动度相应减少，常发生退行性变、骨性关节炎，以至骨化强直。妇女在月经、怀孕期或经产妇，其骸骼关节及耻骨联合周围韧带松弛，导致关节不稳。在无骨盆环骨折情况下，如骸骼关节移位，则必然引起耻骨联合移位。
由于紧贴该关节及梨状肌前方有重要的神经和血管经过，因此外伤所致的出血、血肿、水肿或疲痕粘连，可刺激神经，产生症状。
36 ％腰痛患者存在副骸骼关节及其外伤性关节炎。（一）病因
除暴力致伤外，该关节因具有丰富的滑膜绒毛，故还容易发生各种感染性疾患。
1 ．外力损伤
( 1 ）暴力性外伤：根据暴力性质决定其损伤的范围和程度，例如关节骨折脱位、内脏损伤等。
( 2 ）急性关节扭伤：往往与腰能关节同时受累，多见于孕妇。平时常遇到的骸骼关节处疼痛，最后往往还是由于腰椎间盘突出所致，因此应予仔细鉴别。
( 3 ）慢性关节劳损及退变：由于年龄、性别、内分泌作用及韧带松弛等因素，常见关节退变性增生、致密性骼骨炎、关节松弛及关节不稳。
2 ．感染及炎症
( 1 ）单纯性感染：如结核性、化脓性、类风湿性、布鲁菌性及强直性骸骼关节炎，后者青年早期即可发生，最后炎症向上蔓延，发展为强直性脊柱炎。
( 2 ）合并性感染如Reiter 病、骸骼关节炎合并慢性结肠炎、骸骼关节炎合并牛皮癣等。
3 ．医源性损伤见于自后骼骨取骨作植骨手术时，破坏了骼腰韧带，日后骸骼关节不稳。
（二）临床表现
1 ．一般症状
( l 婷痛常见以下4 种情况：
① 能骼关节局部疼痛：该疼痛除来自关节本身疾患所致外，还可来自腰椎或髓关节疾患，应逐一排除。
② 股骨大转子外侧及大腿前方疼痛，为炎症或外力刺激第4 腰神经所致。
③ 耻骨痛、腹股沟痛或大腿内侧痛：常见于妇女骨盆松弛或医源性关节不稳时，有时在活动中听到响声。
④ 大腿后方及坐骨神经痛：为炎症或外力刺激股后侧皮神经及坐骨神经所致。应当指出，骸骼关节合并坐骨神经症状时，应很慎重地与腰椎间盘疾患相鉴别。
( 2 ）卧位时翻身困难患者常取侧卧位，患侧在上，翻身时疼痛加剧。
( 3 ）站立时，下肢取屈曲姿势，并常伴有骨盆及脊柱代偿J 性偏斜。
( 4 ）步行时，患侧臀沟下垂性跋行步态。
2 ．合并性症状典型的Reiter 病出现关节炎（骸骼关节、膝关节及足部关节）、尿道炎及眼结膜炎三联症。一般尿道炎常先发作；关节炎发作时，常为不对称性。牛皮癣性关节炎，也同样侵犯骸骼关节、脊柱及其他关节，有牛皮癣皮疹为特征。骸骼关节炎、脊椎炎，有时可合并结肠炎或局限性小肠炎，1 / 3 的患者先发生腰痛，然后出现结肠炎症状。3 ，体症检查骸骼关节前，应先作好腰、骼及下肢的检查，包括相应的神经系统检查。
( 1 瓤骨或骼骨压痛：患者俯卧，认真垫好两侧骼前上棘及耻骨联合三骨突起部，以更好地固定骨盆，然后压迫骸骨最高点及左右侧关节处，观察有否压痛。
( 2 ）耻骨联合处压痛：往往与骸骼关节松弛合并存在。( 3 ）对抗性髓外展试验：由于患侧臀中肌收缩和牵拉，使髓骨离开骸骨而发生疼痛。
( 4 ）直腿抬高试验：使胭绳肌紧张，牵拉坐骨结节向下移动，骼骨后倾，刺激骸骼关节，发生疼痛。一般无坐骨神经痛，否则应与腰椎间盘突出相鉴别。
（的其他：如骨盆分离试验（GaensLen ）、俯卧提腿试验( Yeoman ) ，都是促使骼骨旋转而引起患侧疼痛。
（三）诊断
1 ．一般概念从病史、临床表现、X 线摄片检查及一些必要的实验室检查，即可作出诊断。但必须强调，骸骼关节处疼痛，并非完全代表其本身的疾患；其疼痛可由于腰椎间盘突出、月要骸关节炎等所致。骸骼关节劳损、退变及骨质增生，往往在腰骸关节也同时存在。此外，除孕妇外，骸骼关节扭伤是比较少的，因此诊断时，应注意首先排除腰脊柱、髓关节等其他疾患。
2 ．骸骼关节疾患的特有症候
( l ）疼痛特点：其疼痛可向股骨大转子外侧及大腿前方传导。
( 2 ）耻骨联合处疼痛和压痛：有时向腹股沟、大腿内侧传导。活动时有响声。
( 3 ）站立时，患者常将体重支持在健侧下肢，患侧下肢呈松弛屈曲状，以减轻胭绳肌牵拉。
( 4 ）步行时，患侧臀部（臀沟）下垂性跋行。
( 5 ）对抗性髓外展试验：疼痛。
( 6 ) Piedallu 体征：患者坐硬板椅上，检查者自后方观察到两侧骼后上棘不在同一水平线上，往往患侧偏低；腰椎前屈时，则其位置升高，超过健侧。这是由于患侧关节周围肌肉呈保护性痉挛，失去正常协调功能所致。
( 7 ）坐位弯腰活动时，其疼痛及活动限制程度，均较站立弯腰活动时大为减轻。此为胭绳肌松弛，骨盆相对固定的缘故。
3 . X 线表现
( l ）强直性孤骼关节炎：为强直性脊柱炎的早期改变。先有低部痛，以后逐渐向上犯及脊柱。骸骼关节病变常为双侧性，侵及全部关节。开始时，关节间隙模糊，以后出现破坏，外观如念佛珠样改变；关节附近有绒毛样骨硬化现象，最后关节间隙消失。脊椎椎体呈四角方形改变，后因骨质继续增生，呈竹节样脊柱。此外脊柱关节突间关节、胸肋关节也硬化强直，使腰部活动及胸扩张幅度严重受限。胸骨柄、体相联结节呈双凹陷形改变。过去有人认为此病与类风湿性脊柱炎相同，因为两者均有相似全身症状、血沉增快、虹膜睫状体炎等。实际上有很多不同情况：强直性脊柱炎以男性青壮年较多；早期即犯及胸肋横突关节及胸骨柄体连接部，使胸部扩张幅度减少；双侧骸骼关节破坏，硬化及上行性脊椎炎，最后呈竹节样脊柱；本症有遗传倾向。
( 2 ）骸骼关节结核：常为单侧性，且多犯及关节下部。初为骸骨或骼骨病灶，以后骨质破坏而间隙增宽、死骨形成。四周无明显骨质硬化，常伴有寒性脓肿。
( 3 ）退变性骸骼关节炎：4 。岁以上患者多见。为双侧性不对称性关节改变。关节面软骨下骨质硬化，关节下端骨质增生。脊柱常同时有退行性改变。
( 4 ）布鲁菌性骸骼关节炎：多为不对称性双侧关节受累。开始关节骨质疏松，以后软骨下骨质吸收，关节间隙狭窄以至硬化。临床上有骸部及多发性关节疼痛、发热、肝脾淋巴结肿大及布鲁菌凝集试验阳性。
( 5 ）骸骼关节松弛：多见于经产妇。关节间隙明显增宽，有时有骨囊样改变或退行性关节，耻骨联合处也可有类似改变。患者在左右下肢交替站立摄X 线摄片检查时，可见耻骨联合处平面高低不平，站立持重侧，耻骨上缘高于对侧。（的Reiter 病：关节面破坏，四周骨质明显硬化。临床上常伴有尿道炎、眼结膜炎等其他症状。
( 7 ）致密性骼骨炎：多见于女性。主要为骸骼关节附近骼骨，有高度致密的骨质硬化现象，尤其以骼骨下2 / 3 更为明显，但关节间隙无改变。一般认为本症并非腰背痛的主要因素。
以上多为常规前后位X 线摄片。若要进一步检查时，可作头尾位X 线摄片：患者坐在X 线片匣上，身体略倾向前方。X 线球管置患者健侧后上方，对准健侧骼后上棘，使x 射线与患侧骸骼关节线呈45 。角摄片。这样，可将骸骼关节面清晰地显示出来。
（四）治疗
对大部分骸骼关节疾患可以非手术疗法为主，例如休息、理疗、按摩、补充钙剂、磁疗等。当关节松弛不稳或呈半脱位时，可以进行手法复位：使患者取俯卧位，医生一手按压于骸骨部，另手握住患侧踩关节，作后伸动作到最大幅度时，按压在骸骨部之手同时用力作向前下方推顶动作，有时可听到“喀嗒”声。若采用注射治疗，则可将药液很快达到关节或关节邻近的部位，使药液立即发挥应有的作用，达到治疗目的。如同时存在腰椎或腰骸关节退变时，也可同时治疗。
由于骸骼关节疾患有各种不同病变，可根据情况，针对不同病因进行处理。必要时，可采取手术治疗。
二、耻骨联合的疾患
耻骨联合是组成完整骨盆环的一部分，它对能骼关节不仅起着主要的支撑作用，而且还分担一部分力学传导和负重功能。它们之间的结构与功能关系十分密切，相互依赖。如果把耻骨联合分开，则骸骼关节也会受到自然地张开力量的趋势，严重地破坏骸骼关节坚强的稳定度。当能骼关节有疾患时，耻骨联合也常常受到影响而发生疾患；反之亦然。说明它们之间在临床上存在密切关系。耻骨联合的常见疾患如下：1 ．耻骨骨炎、耻骨退行性骨关节炎常与年龄、创伤有一定的关系。多见于40 岁以后，也见于运动员、劳力者、经产妇及下肢长短不匀跋行者。
主要症状为耻骨区疼痛，有时在某些不协调的动作和体位时，局部会发出响声。同时还伴有腰痛等症状。检查耻骨部时，外观无畸形，但有压痛，严重者有局部高低不平处。骸骼关节往往也有压痛。少数患者压迫局部时，可觉察活动感。
X 线检查，一般可分为下列4 期：
( 1 ）早期：耻骨联合的骨边缘示骨缺损。
( 2 ）中期：耻骨联合边缘示硬化性条纹状改变。( 3 ）完全硬化期。
( 4 ）后期骨质增生，可伸向闭孔缘。
2 ．耻骨联合松弛耻骨联合间隙增宽，耻骨上缘正常边缘线破坏，呈高低不平台阶形。活动时有响声。严重者为活动性关节。这往往与骸骼关节松弛合并发生。
3 ．耻骨联合感染性疾患局部疼痛，也可有压痛和响声。这可能由于耻骨后间隙感染，使静脉郁积及栓塞，引起耻骨联合缺血性坏死所致。其他还可由于盆腔手术、盆腔炎症所致。
以上情况除急性感染因素外，均可采用注射疗法，对疼痛控制有良好作用。再配合其病情选用针对性治疗，可取得预期疗效。
三、骸尾痛
（一）病因
1 ．外伤：尾骨由骸尾韧带联结，还有肛提肌、肛门括约肌、部分臀大肌及尾骨肌等附着，较易活动，故易遭致各种原因引起的外伤，例如跌倒时臀部着地、局部直接受拳击或足踢（击伤性骨膜炎）、多产妇（有时可使脱位或半脱位）等。约有6 ％骨盆骨折同时也有尾骨或骸尾骨折。有时畸形的骸尾久坐受压，可引起尾骨痛（骸尾创伤性关节炎）。
2 ．感染河来自盆腔炎、肛窝感染、尾骨骨髓炎等。3 ．腰骸关节疾患或中央性腰椎间盘突出症。4 ．骨盆内脏疾患：如直肠、前列腺疾病。
5 ，肿瘤：包括盆腔内脏的肿瘤或骸尾部自身肿瘤。6 ．过敏体质或精神因素。
（二）症状
主要为骸尾部疼痛。按照病情之不同，可为剧痛、钝痛或持续痛；也可向会阴部、臀部、骸骨部、甚至沿大腿后部放射；有的为异样感，包括肛门如棍顶压、如有异物存留等。自坐位慢慢起立或自站立位慢慢坐下的一刹那，有骸尾椎局部病变时，均可有剧烈的疼痛，而由于腰骸椎病变引起能尾痛，此时则往往无痛。卧位时均无疼痛或疼痛减轻。
本症往往因不能较快地治愈，非常影响患者的精神、情绪及工作。
（三）检查诊断
1 ．详细询问病史：辨清病情是由于局部原因所致，或是受他部疾患影响所致。
2 ．检查起立至坐位的缓慢操作，以辨别病因。
3 ．肛门指诊：检查尾骨有否异常、触痛、过分活动等现象肛门周围肌肉（如肛提肌、尾骨肌、梨状肌）有否痉挛。4 ．注意同时检查下腰部腰骼关节及骸骼关节，排除由此而引起的骸尾痛疾患。
5 ．必要时直肠镜检查，尤其是长期顽固性骸尾痛者。6 ．骸尾部及下腰部x 线摄片检查。
（四）治疗
大部患者采用针对病因的非手术疗法可以治愈。注射治疗为一较常用方法，尤其对骸尾部原发性疾患，经注射治疗后，可当时见效，日后疼痛慢慢消失；但若由他处疾患所致的骸尾痛（如来自腰骸关节、腰椎间盘突出症），则局部注射往往无效，此时可选择深位病变部及硬膜外神经根注射。此外，肛门指诊、痉挛肌按摩，局部磁疗，也有较好疗效。少数患者需手术治疗。
四、其他
其他骨盆疾患如骸骼关节炎、骨盆腔炎、骨盆肿瘤、骼腰肌炎、前列腺疾病或糖尿病等，也可发生坐骨神经痛，是由于炎症刺激或局部压迫骸神经丛而引起，故称丛性坐骨神经痛，其临床表现与根性坐骨神经痛及干性坐骨神经痛不同。在诊断时应予区分，现分述如下。
1 ．根性坐骨神经痛见于腰椎间盘突出症、椎管（侧隐窝）狭窄及腰椎管肿瘤等。
临床特点：腰痛、关节突关节压痛、屈颈试验疼痛及坐骨神经痛，并具根性痛的特点。在侧隐窝狭窄者坐骨神经痛及直腿抬高试验时疼痛更加明显，并有间歇性跋行。腰椎管肿瘤患者还有进行性疼痛、夜间痛及大小便障碍等症状。
2 ．丛性坐骨神经痛见于上述盆腔疾患。
临床特点：骸骼部痛（但叩击时反觉舒适工股骨大转子外后方（环跳）压痛，股内侧、腹股沟及股管处疼痛、压痛。患者除坐骨神经痛外，有时有下肢后方坐骨神经痛、大腿前股神经痛、臀上皮神经痛、闭孔神经痛及会阴部痛。
3 ．干性坐骨神经痛见于梨状肌综合征、盆腔出口综合征（如粘连、狭窄及压迫等）及神经干本身疾患。临床特点：无腰痛，也无股骨大转子外后方压痛或股神经痛。如有膝总神经损害则有足下垂。梨状肌综合征患者，直腿抬高内旋时疼痛加重，根据病变部位不同，体征也有区别。
第三节 骨盆及骼尾部注射治疗操作方法
一、骸骼关节后侧注射点
1 ．适应证骸骼关节炎骸骼关节扭伤、强直性骸骼关节炎（早期）、合并性骸骼关节炎。
2 ．体位俯卧位，腹下垫枕，使臀微屈，腰椎前凸减少，月要部平坦。
3 ．表面标志骸骨中线骨晴、骼后上棘、骼晴、骸尾部。4 ，操作方法在骸骨骨晴中线与骼后上棘水平线的相交点作出标记，此点相当于皮肤穿刺点。由于骼后上棘相当于骸骼关节的中点，故穿刺方向也相当于骸骼关节的后方中部。又由于能骼关节一半是滑膜关节，一半是韧带组织，操作在该关节后方进针，故要深入韧带组织，尽量接近关节后方。用7 号长针自骼后上棘内侧骸中线处穿刺入皮肤后，以450 角徐徐进针，对准该关节后中部深入，尽量接近关节后方。若
穿刺方向不准确，可能刺入较浅部位即遇骨质，这时应拔出针尖至皮下，再调整解剖位置，重新穿刺，直至满意为止。抽吸针筒，无回血时，即可进行“配制药液“注射（图8 一
5 ．药液注入“配制药液”1 。6 ，注意事项
( 1 ）注意选择好解剖穿刺点。
( 2 ）注意进针角度。由于进针处大多为韧带组织，选针勿太细软，以7 号长针较合适。
( 3 ）抽吸针筒无回血后，再注入药液。
( 4 ）臀部注射一定要注意皮肤清洗准备和无菌操作。
二、骸骼关节前骸丛神经注射点
1 ．适应证骸骼关节炎丛性坐骨神经底骼腰肌炎、梨状肌综合征。
2 ．体位俯卧位。
3 ．表面标志1 骸椎骨晴。4 ．操作方法骼后上棘，第3 、4 、5 腰椎横突尖，骼晴，第作骸，骨晴及下腰椎棘突定位，然后定出相应横突尖位置，在第4 腰椎棘突下缘水平线与骼后上棘垂直线相交点，为穿刺针皮肤进针点。刺入皮肤后，即找寻腰、横突尖端，当针触及该点后，即浸润少量药液；然后再将针略
图8 一2 靓骼关节前靓丛神经注射点抽退少许，改变方向，朝第5 腰椎横突外前方斜行刺入。当针触及第5 腰椎横突，慢慢经过其外前方，并将尖贴紧横突，先浸润腰骸韧带，再针对骸骼关节前方的位置徐徐刺入，此时操作应缓慢，每进针少许，即行抽吸针筒，直至再进针3cm 左右，抽吸无回血时，即可进行“配制药液”注射（图8 一2 ）。5 ．药液注入“配制药液”10 一15ml 。
6 ．注意事项
( l ）定位一定要正确，每进针一步，要有解剖定向作指导，做到掌握有序。
( 2 操作要缓慢细心，每次进针前要抽吸针筒，以免误刺入血管。待针尖已到达预计部位后，再徐徐注射。( 3 ）本注射法也可与“腰椎椎间孔注射点”相互配合，即先
作椎间孔点注射后，再改变穿刺针方向，注射关节前腰能丛。这时药液能顺势向下浸润骸丛。
( 4 ）注意注射技巧，熟练掌握后，方能达到最佳效果。( 5 ）对同时患有冠心病者，要注意注射体位，如将俯卧位改作侧卧位。操作者要适应改变体位后的操作技巧，不能影响针刺方向。
三、骸管骸裂孔硬膜外注射点
1 ．适应证慢性腰腿痛、骸尾痛、尾骨痛、腰骸神经粘连、腰椎间盘突出症、阴部神经痛。
2 ．体位俯卧屈髓位。
3 ．表面标志骸裂孔位于背面骸尾交界处正中部。由于骸骨在末端两侧有骸角缺损区呈倒“v ”形，故其裂孔尖端向头侧。接壤的尾骨两侧有尾骨角（相当于上关节突）。此骸裂孔可从体表摸出。穿刺时先划出标记，以免偏差。即从两侧骼后上棘为两点，再在骸裂孔作出标记为第3 点，3 点连接划线，组成一等腰三角形。硬膜囊终末处相当于骸2 椎平面，即两骼后上棘连线平面。但由于患者为屈髓位，故硬膜囊终末略有下降。
4 ．操作方法
( 1 ）在无菌操．
作下戴手套进行。术者以左手中指沿骸骨晴，自上而下地顺次摸下，至骸尾联合处时，可觉察到一三角形或圆形凹陷处，对照上述等腰三角形定位，认定骸裂孔位置（图8 一3 )
( 2 ）在骸裂孔处注入少量药液作局部麻醉（避免浸润药液太多而使皮下组织肿胀，影响定位）。用20 或22 号针与皮肤纵面呈45 俑刺入，穿过骸尾韧带，待针刺阻力突然消失时，即表明针已穿入骸裂孔。一般此时针尖正抵住第4 骸椎体的后缘。然后将针尾向下沿骸骨椎管轴线方向斜行，慢慢进针，同时左手指在针入口处，不断地将针向下压，以更好掌握正确方向。一般针插入深度2 ? 3cm 即可。自始至终，针的方向均应保持在正中线位置。
( 3 ）拔出针心，将针转动。最好先注入0 . sml 生理盐水，以试验针管是否通畅。由于此处出血不易抽出，必须仔细而反复地抽吸注射筒，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此次操作如抽出液为血液，则将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注入“配制药液”。( 4 ）注入药液的步骤：应先注入5ml 药液作为试验。正常情况下，不应出现皮下肿胀；推动注射筒时应毫无阻力。然后再等候5 分钟，无不良反应，确保针尖位置正确后（无下肢运动、感觉麻痹），可徐徐将全部药液注入。注射速度太快，可引起头晕、头痛或下肢胀痛感，尤其在大腿后侧更为显著。注射完毕后，仰卧休息或取半坐位，以防药液流向头侧。5 ．药液注入“配制药液”20 一40ml 。量多时可采用滴注法。
6 ．注意事项
( l ）定位一定要正确，并认清表面标志。
( 2 ）操作前一定要做好术前准备。由于注射部位很靠近肛门处，容易污染。
( 3 ）操作仔细，有条不紊。尤其不能将针尖插入骸管太深，而误刺入蛛网膜下腔。也应防止针尖刺入血管内。由于该部位出血不易抽出，故要反复抽吸才能排除。
( 4 ）注入药液可顺椎管上升，故麻醉药物以低浓度较为安全。
( 5 ）注射完毕后，要注意休息体位，随时观察病情，直至安全恢复为止。
( 6 ）可根据情况选择注射治疗时间，一般每周1 次，3 一息次为1 疗程。
四、骼后孔注射点
1 ．适应证骸管骸裂孔后侧骨缺损不能注射者，骸管骸裂孔注射点注射失败后须进行骸神经后支注射治疗者，中臀皮神经疼痛或皮神经炎患者。
2 ．体位俯卧，双髓屈曲位。
3 ．表面标志能裂孔、骼上棘、尾骨、骸角。4 ．操作方法先定出骸骨末端骸裂孔位置后，再测出骸骨下缘至外上方第4 骸后孔的距离，一般为Zcm 左右，用手指检查时，可摸到一骨陷区便是，作出标志。皮肤消毒后，在标志处找寻到骨陷区，斜行刺入即可。先注入少量药液，探明正确后，即可将全部药液徐徐注入。一般在注入药液时没有阻力，注射完毕后，将针拔出，臀部填高。
若须注入第3 、第2 骸后孔时，则应将解剖距离计算正确，并用针尖试探无误后刺入即可。一般第4 骸后孔距第3 骸后孔之间距离为Zcm 左右藻3 至第2 或第2 至第1 之间之距离略宽些，两者均为2 . scm 左右
药液还可进入硬膜外间隙，达到与骸管骼裂孔硬膜外注射疗法相同的效果。
5 ．药液注入“配制药液”20 一3OTnl 。
6 ．注意事项针尖注入骸后孔后，注射前一定要进行抽吸，且由于该处血管较细，故应多次抽吸。如抽出液为脑脊液，则应终止注射。其他注意事项同上。
五、骨氏前神经注射点
1 。经痛。适应证丛性坐骨神经痛、骨氏神经丛的疾患、阴部神
体位膀肤截石位、仰卧位或俯卧肘膝位。表面标志骸尾骨、肛门会阴部、坐骨结节。操作方法术前最好先排便或作清结灌肠。术者为方便操作及安全起见，戴消毒手套，将左手食指插入肛门内。在患侧肛门后、尾骨末端旁ZCm 处确定进针点，右手将长针刺入皮肤，再刺向骸骨下缘，双手相互配合，左手引导进针方向和位置。待针抵达骸骨下缘后，引导针尖在腹膜后、紧靠骸骨侧面头尾方向徐徐前进，注意针尖不要偏斜，以免伤及邻近重要组织或脏器。直至遇骸骨前弯处受阻时，即相当于抵达第2 骸孔周围，这时抽吸针筒无回血或脏器内容物后，即可进行少量药液注射，然后再将其余药液采用边拔针、边抽吸、边注射的方法注射完毕。这样，从第2 骸神经至第5 骸神经均可达到药液浸润。
5 ．药液注入“配制药液”30 ? 50ml 。
6 ．注意事项
( l ）由于注射部位位于肛门周围，故术前一定要注意会阴部准备，并严格消毒。
( 2 ）双手配合，左手食指在肛门内引导，防止刺入直肠或腹膜内。
( 3 ）抵达骸骨下缘后，针尖一定要在腹膜后紧贴骨前，徐徐前进，针体的前进方向始终与脊柱相平行，防止偏斜。( 4 ）抵达骸骨前弯处遇阻力后，即可进行注射，但注射前应多次抽吸注射筒无误后，方可进行。
( 5 ）若能与“骸骼关节前骸丛神经注射点”配合治疗，则效果会更全面。
( 6 ）左手食指一经插入肛门，即不能在操作中任意拔出，直至全部注射操作完毕。
六、骸尾神经注射点
1 ．适应证骸尾痛、尾骨痛、骸尾骨损像骸尾关节退
变、骸尾骨畸形。
2 ．体位俯卧屈髓位。3 ．表面标志骸裂孔、4 ．操作方法在无菌操作下戴手套进行。确定骸裂孔及骸尾交接处，用注射针分别刺入骸尾交接处两侧能角旁，针尖插至骸角及骸尾背侧处，抽吸针筒无内容物回吸后，即进行药液注射；再进行能尾两侧注射（图8 一5 ）。在进行骸尾前侧注射时，应将左手食指插入肛门，引导针尖到正确方位，防止穿入直肠内。越是疼痛、压痛明显处，越应重点注射。以上操作可在一侧注射完毕后，再作另一侧。
5 ．药液注入“配制药液”10 ? 1501 。按需要可增加局部麻醉药浓度。
6 ，注意事项
( l ）由于注射部位接近肛门及会阴区，因此要仔细准备及严格消毒皮肤，自始至终在无菌操作下进行。
( 2 捅入肛门的食指，在术中不能拔出，直至手术完毕。( 3 淇他同上。
七、阴部神经注射点
1 ．适应证外生殖器疼痛、会阴及肛门周围痛、括约肌轻度功能障碍、会阴部皮肤感觉过敏。须与骸管骸裂孔硬膜
外注射点或骸前神经注射点联合应用者（如因盆腔炎、器官肿瘤或圆锥马尾等病变所致者，还应针对原发病灶进行治疗）。2 ．体位仰卧膀肤截石位。
3 ．表面标志坐骨结节、肛门、外生殖器、会阴部。4 ．操作方法在严格消毒和无菌操作下戴手套进行。左手食指插入肛门以作引导，防止针尖误刺入直肠。由于阴部神经经梨状肌下缘出骨盆，绕坐骨棘的后方返回骨盆内，再沿坐骨直肠窝外壁，穿过阴部管（Alcock 管）到达会阴部。因此它在坐骨直肠窝外壁的位置，靠近坐骨结节的内侧缘，并扇形分出许多神经分支至肛门、外阴部及会阴部，最后分布至邻近皮肤。因此，应采用长穿刺针，并首先要确定坐骨结节，然后再沿坐骨结节的内后方，即沿其内后缘接近坐骨直肠窝阴部神经扇状分支处（当针刺至神经处患者诉有异样感）徐徐进针。即抽吸针筒无回血后，进行药液注射（图8 一6 ）。如欲再进一步注射阴部神经干时，则应将左手食指再伸入摸到坐骨棘，引导针尖沿坐骨结节内后侧，刺到坐骨棘的内下方，即为阴部神经干经过的部位，患者诉阴部异样感时，再回吸针筒无误后，进行药液注射。
5 ．药液注入“配制药液”15 一30ml 。注入神经干时，可酌情增加局麻药液浓度。
6 ．注意事项
( 1 ）注意严格消毒及无菌操作。
( 2 ）由于该处血管神经丛丰富，又接近直肠，故将左手食指插入肛门引导较为安全。操作不宜急躁，反复抽吸针筒无内容物回吸后再行注射。
( 3 ）其他同上。
坐骨结节注射点
1 ．适应证坐骨结节滑囊炎、坐骨结节疼痛能结节韧带坐骨结节劳损、股二头肌坐骨附着点损伤、胭绳肌痉挛足跟痛。
2 ．体位俯卧屈髓位。
3 ．表面标志坐骨结节、肛门、会阴部、臀沟。4 ．操作方法在严格准备和消毒下，将坐骨结节处作出标记。然后用长针直刺或斜刺坐骨结节，待针尖触及坐骨结节，回抽注射筒无误后，即可注入药液；再将针在前后左右方向作全面结节周围注射；然后采用边拔出、边回抽、边注射的方法逐步进行。如有坐骨滑囊炎时，可用稍粗针将囊内容物尽量抽吸干净，以备检查，然后再向囊内注入药物。5 ．药液注入“配制药液”20 一40ml 。
6 ，注意事项
( l 壮意无菌操作及严格消毒。
( 2 ）采用俯卧屈髓位，可使臀大肌滑向头侧方向，使坐骨结节趋于浅表，有利于注射操作。
( 3 ）防止误刺血管或坐骨神经。
( 4 ）骸结节韧带坐骨附着处，应增加浸润药液量，这样可使韧带部位注射更加全面。
( 5 值刺方法后，有时患者在坐位时感到针刺处疼痛，但此操作容易；斜刺可以避免坐位痛，但操作处离穿刺点较远。
九、耻骨及耻骨联合注射点
1 ．适应证耻骨联合骨炎、退变、松弛及移位瓤骼关节松弛、炎症及退变；髓关节疾患所致的耻骨部疼痛。耻骨支或耻骨联合外伤。
2 ．体位仰卧位。
3 ．表面标志耻骨晴、骼耻隆起、耻骨支及耻骨联合、骼骨、腹股沟。
4 ．操作方法严格皮肤准备，应将阴毛剃除。如用长针，在正常皮肤无毛处穿刺。于耻骨上支上方进针，斜刺至耻骨晴，抽吸针筒无误后，可稍作药液浸润，然后再刺至耻骨联合上方，抽吸后进行药物注射；随后再分别将针尖滑向耻骨联合的前、后侧少许，进行常规药液注射。当针尖滑入耻骨联合后方时，注意不要太深，位置不要偏斜，因为闭孔动脉分出的耻骨支，在耻骨后方与腹壁下动脉的耻骨支吻合，有时吻合处血管较粗，破裂后不易止血。每处作药液注射前均要回吸针筒，无回血后再行注射。
5 ．药液注入“配制药液”10 一巧ml 。
' ．注意事项
( l 严格皮肤准备及无菌操作。
( 2 胜射耻骨联合前方或后方时，不要进针太多。( 3 筛十尖在耻骨联合后方时，不要偏斜，以免刺伤耻骨后血管。
( 4 ）注射前要常规回抽注射器针筒，无回血后，才进行注射。
十、骼腹股沟神经注射点
1 ．适应证骼腹股沟神经痛、骼腹部痛、耻骨上区痛、剧烈运动后骼腹股沟痛。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志骼骨晴、骼前上棘、耻骨上支、腹股沟。4 ．操作方法首先确定
患侧骼前上棘作出标记，在其内上方2 一3cm 处，将穿刺针刺入皮肤，由浅入深，穿过腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，找寻神经针感。如无，则可将针直刺至骼骨内侧壁，然后再慢慢将针由深至浅拔出，在拔出过程中作边抽吸、边扇形注射的操作，以便各层肌肉都能达到药液浸润（图8 一7 ）。5 ．药液注入，，配制药液，, 20 ? 30ml 。
' ．注意事项
〔 1 ）由于该神经较小，略加宽些。
( 2 ）该神经自胸，，腰1 故针感不易找到，因此浸润面必须神经根出发，分出骼腹下神经及骼
腹股沟神经支，后者经过骼前上棘内侧，穿过腹肌层，最终至耻骨部、腹股沟及阴囊或大阴唇。因此作由深至浅扇形注射，可增加注射的疗效。
( 3 馗方法可单独使用，若与耻骨及耻骨联合注射点联合使用效果会更好。
十一、梨状肌注射点
1 ，适应证梨状肌综合征、梨状肌痉挛、梨状肌坐骨神经样痛、合并性能骼关节炎、腰椎间盘突出症、髓关节疾患。2 ．体位俯卧。
3 ．表面标志骼后上棘尾骨尖股骨大转予坐骨结节。表面穿刺点标志：骼后上棘至尾骨尖划一连线为第1 线，再在骼后上棘至股骨大转子为第2 线，第1 线的中点至股骨大转子为第3 线，坐骨结节至股骨大转子为第4 线。第2 线及第3 线即代表梨状肌的上下缘；第2 线的内1 / 3 为臀上神经穿出处第4 线的中、内1 / 3 交界处为坐骨神经干经过处（图8 一8 )
4 ，操作方法了解解剖部位以后，可根据需要，选择进行注射治疗。如须注射梨状肌，则在其标志范围内的内、中1 / s 处，用7 号长针刺入皮肤，徐徐深入到肌层，回抽无血，即可作注射治疗。此外，还可将药液向该肌的其他方向浸润注射，使肌痉挛得到松弛。
此外，由于梨状肌痉挛、炎症，可引起坐骨神经痛，但病变不仅仅是一块孤立的肌肉，而往往是受邻近病灶影响所致。例如骸骼关节、腰骸关节及髓关节疾患，均可引起梨状肌痉挛，因此，若能同时进行骸骼关节等的治疗或注射治疗，则效果将会更好。
5 ．药液注入“配制药液”20 ? 30ml 。
6 ．注意事项
( 1 ）了解梨状肌病变及其病因，是否还有其他合并性病灶。( 2 床面标志和表面解剖标志是取得穿刺成功的关键，因此，如何选点，必须结合解剖标志和疾病性质来决定。' 3 膺部血管神经分布较多，因此注射前必须回吸针筒，确实无误后再行注射。
( 4 ）注射药物应事前决定和配制，禁止应用容易腐蚀组织及刺激性药物，一旦坐骨神经受损伤或瘫痕形成，则后果不良。第四节运动辅助疗法一、动的疗法
下月要骨盆及髓部三者是一个有机的活动整体，有相互联系性。下列辅助动作的重点在骨盆。
1 ．骨盆原地转动：站立位，将骨盆整体作划圈式转动，范围由小至大，根据各人能力进行操作，速度也随各人情况决定，不作强求。这样，使骨盆、腰部统一协调，舒展关节。2 ．骨盆上下搓动：先使体重完全落在右足及右侧骨盆上，使骨盆向负重一侧上提及右偏，左下肢略屈并松弛，片刻后，再把身体重心转向左足及左侧骨盆上，使骨盆向左上提及左偏，右下肢松弛，片刻后，再重复至右侧骨盆。如是来回交替操作。
3 ．原地收缩臀肌和腹肌，交替进行。即先集中作臀肌，再进行腹肌收缩。
4 ．咬紧牙关，原地作收缩肛门括约肌操作。5 ．原地自我按摩操作：先作臀肌、腹肌按摩后，然后再用中指对会阴部肌肉（肛门与会阴肌之间）作深压按摩，使前列腺、会阴肌松弛，最后顺势用手掌托住会阴部向耻骨方向移动操作，直至耻骨上方。这样重复单方向操作，可使会阴、骨盆及骨盆内脏器达到舒筋活血、促进淋巴回流、减少炎症及疼痛的目的。
二、静的疗法
1 ．疼痛部加用磁疗。
2 ．戴用“骨盆带”稳定关节。这对骸骼关节松弛、耻骨联合错位及急性疼痛患者，有较好的辅助作用。
3 ，俯卧屈髓屈膝体位休息法：参看第七章静的疗法（图7 一g ）。
第五节典型病例报告集
例1
1 ．临床资料
病史患者张沐X ，男性，31 岁。腰腿痛4 月余。患者爱好运动，逐渐在运动中感到右腰痛。时发时愈，有时牵痛到右臀部、股骨大转子处及大腿外方或内侧方。夜间常有疼痛加重，以致影响熟睡及翻身。咳嗽时疼痛变化不明显。检查：腰部略前倾，并偏左侧，但可勉强取正常伸直位。弯腰向前方时，下腰略僵硬，骼晴右侧略高。弯腰向后时也有疼痛。走路时跨步不大。直腿抬高试验：腰痛，无放射。X 线照片示腰椎退变（轻），骸骼关节未见异常。
诊断艘椎间盘突出，右。
最后诊断：右骸骼关节损伤、嵌顿。
2 ．处理经过患者经卧床休息、牵引及理疗，不见效果。在卧床休息时反觉疼痛。后经“腰部硬膜外注射”略见好转，但效果不能持久。患者在治疗间歇期及在家休息时，没有其他治疗。后来在检查中发现坐位时取扭曲姿势，臀部不能平衡地接触凳面。俯卧位压迫骸骨上部时，右臀部特别疼痛。骨盆分离试验、Gaenslen 试验均为阳性。即进行“骸骼关节后侧注射点”注射治疗，后又进行“能骼关节前骸丛神经注射点”注射治疗，病情日见好转。以后又在注射后，立即加用“盘腰”手法搬动数次，并有“喀喀”响声。最后一次注射并搬动后，患者感觉特别舒适。前后治疗共5 次。原有病痛完全消失。
3 ．讨论
( 1 ）日常的慢性腰痛，再加下肢痛的患者，往往容易被考虑是由于“腰椎间盘突出症”所致。确实在大量的患者中，除一部分是由于肿瘤、炎症和骨病的其他原因外，绝大部分是“腰椎间盘突出，' . “腰椎椎管狭窄”或“腰推侧隐窝”所致。骨氏骼关节往往考虑不多。其实，在运动员、舞蹈演员或有外伤史等情况下，能骼关节是较可能损伤的部位之一。由于该病较多漏诊，发病率远远少于腰椎间盘突出症，因此在诊断中把它淡化了，最后难免导致误诊。
本例患者实际上有很多临床表现不同于腰椎间盘突出症：例如疼痛在咳嗽时并不加重；睡眠翻身时明显疼痛；右下肢疼痛并非放射痛，而且疼痛涉及不到小腿或足部；疼痛区域主要位于股骨大转子、大腿外方或内方；腰偏斜，向前弯腰时上腰部正常，下腰部僵硬；直腿抬高试验有腰痛，而无放射痛；坐位为扭曲姿势。这些表现都比较特殊，应该考虑到骸骼关节的问题。直到压迫骸骨、骨盆Gaenslen 试验等阳性后，再用针对性注, 射治疗及搬动手法取得疗效后，才证实诊断。( 2 ）骸骼关节往往是单侧腰痛，少数还有腰腿痛，其下肢痛不是典型的根性痛为其特点。患者主诉的腰痛，实际上并非真正的腰痛，其疼痛来源于患侧能骼关节，患者对疼痛只能泛泛指谓腰痛，而医者也将此混为一谈，不能区分，则属不当。因此通过本例的报告，其教训应当汲取。
( 3 ）一旦确定“骸骼关节扭伤、嵌顿”等诊断后（X 线摄片排除了器质性病变），作骸骼关节前、后方协同注射疗法，并根据情况加用注射后骸骼关节手法搬动，可收到事半功倍的疗效。因为注射疗法后，关节敏感性及疼痛已得到控制，关节松弛，对手法搬动治疗也能达到最佳效应。本例疗效较快，可能是由于采用联合治疗的结果。
例2
1 ．临床资料
病史患者艾火火，女性，38 岁。主诉尾骨痛8 个月。患者为家庭主妇，每日操劳家务，但无外伤史。坐久及疲劳后，尾骨痛可加重，有时疼痛可扩散至邻近右臀部，但不经常，主要集中在骸尾处。大便或用力劳动时，都会觉得疼痛加剧。近一个月来，还发展到肛门口有异样感，如棍抵在肛门处，甚觉不适，并越来越担心自己的病情。
检查：患者行走自如，有轻痛可以忍受。肛门处无异常，腰骸、右骸骼关节及骸尾部有压痛，前弯腰时自觉疼痛，后弯腰时不明显。直腿抬高试验阴性，但仰卧挺腹试验觉骸尾痛。骨盆分离试验右侧阴性。腰部、骸骼关节及骸尾部X 线摄片检查，为腰椎退行性改变；骸尾部无异常。CT 检查腰。骸1 椎间盘膨出。
诊断：尾骨痛。
最后诊断艘5 骸；椎间盘膨出，右骸骼关节劳损。2 ．处理经过
首先作骸尾部“骸尾神经注射点”注射治疗2 次，均觉当时疼痛减轻，但以后又复疼痛。
后作右“骸骼关节后侧注射点”注射治疗，前后2 次，感到有明显好转，但仍未完全解除。
第3 次又改用“右侧腰椎椎间孔注射点”，并同时连续进行“骸骼关节前骸丛神经注射点”进行注射治疗，前后2 次。
注射后，患者当时即感到十分轻松，肛门异样感也行消失。一个月后复查，患者尾部轻痛，肛门异样感消失。但思想上已完全解除负担，情绪乐观。并同时又进行一次腰及骸骼关节的联合注射后离去。
3 ．讨论
( 1 ）患者骸尾痛在病史及体格检查中，并未抓住重要突破点来确定诊断，大多是模棱两可的症状和体征。但在治疗中的反映，却给我们留下深刻的印象和反思。笔者认为该尾骨痛还是由于腰骸丛的刺激所致，根源还在腰骸部及右骸骼关节部，前者已在CT 检查中明确显示，后者只是在治疗后的效果反映获得启示。
( 2 版思患者整个病程中，并无外伤史，使尾骨受伤的机会不存在，家务操劳可有发生腰椎间盘退变的可能性。患者有时觉右臀痛，这可能是腰及骸骼关节有所联系的症状，而当时认为是尾骨剧烈疼痛的扩散所致。患者在大便时疼痛加重及仰卧挺腹试验有骸尾痛增加，支持有腰椎间盘有膨出或突出的病变。后来发展到肛门异样感，这可能是由于过多思想忧虑的结果。从体格检查的结果到影像学的系列检查，均符合最后诊断。
( 3 ）对骸尾痛的处理建议
① 根据初步检查，排列出本患者各种可能因素，再顺次检查排除，最后必然得出结果。
② 根据初步考虑的可能性，采用注射疗法顺序治疗，最后大多可得出启发性诊断。
③ 特别要注意，肿瘤引起的骸尾痛虽然并不多见，但千万不能视为一般性骸尾痛而延误。肿瘤早期的诊断和治疗与晚期治疗后果大不相同。
例3
1 ．临床资料
病史患者杨火义，女性，41 岁。腰痛2 年余。患者除腰痛外，并有臀部及耻骨部疼痛，尤其在走长路或工作劳累后特别明显。坐位及卧床休息时疼痛减轻或消失。晚间睡眠不好，翻身困难，有时亦感会阴部不适及耻骨部发出响声。检查涉态迟缓，无跋行。腰骸、骸骼关节有叩痛，耻骨联合处有压痛。骨盆分离试验及Gaen 抓en 试验均为阳性。X 线摄片检查双侧骸骼关节退变，下部关节增生、骨质硬化，耻骨联合处退变、骨质硬化。
诊断：骸骼关节松弛、耻骨联合退变性骨炎。2 ．处理经过
( 1 ）先后采用“骸骼关节后侧注射点”注射治疗，后又增加“骸骼关节前骸丛神经注射点”注射治疗，前后共4 次趾骨联合处作“耻骨及耻骨联合注射点”注射治疗2 次了骼腹股沟神经注射点”注射治疗1 次。
( 2 ）外出时加用“骨盆带”增加骨盆稳定性。( 3 ）平时用能骼关节后侧、耻骨联合上部磁疗，并间歇作耻骨部自我按摩操作。
患者痛苦基本上消失，轻微疼痛可以接受。3 ．讨论
( 1 ）患者病史及体征中，诊断比较明确，为骸骼关节松弛所致。耻骨联合处疼痛及响声，亦为同时或相继发生，支持诊断。
( 2 庆节松弛反能引起疼痛，是由于关节负重失稳、引起关节创伤所致；此与肌肉软组织不一样，肌肉痉挛往往是致痛因素，而松弛后反而疼痛减轻。此外关节松弛也会引起肌肉
痉挛。“松则不痛”对关节来说，意义则相反。
( 3 ）关节松弛严重者，保守治疗无效，往往须行手术治疗，骸骼关节亦然。但如症状轻、时间短，再用“骨盆带”保护，往往可以避免手术。注射疗法对疼痛较重的患者来说，是一种较好减除疼痛的方法。局部磁疗是达到消炎止痛和舒筋活血的理想辅助治疗方法。
例4
1 ，临床资料
病史患者商只x ，男性，37 岁。右下肢痛2 个多月。患者在2 个月前因搬重物而引起右下肢痛。症状时重时轻，以大腿部后方及股骨大转子后方为主，有时连同臀部下方也有疼痛。从无腰痛史。右下肢无力，喜取右下肢屈曲位。咳嗽时无疼痛增加。
检查：腰部无侧弯，右臀部肌肉略有消瘦，股骨大转子后方有压痛及叩痛，并向大腿后上方传导，腰部活动正常，无压痛。右侧骨盆分离试验及Gaenslen 试验阳性。直腿抬高试验阳性，抬高并将下肢内旋时，疼痛增加；外旋时，则疼痛减轻。直腿外旋位抗阻力后伸时，疼痛加重。腰椎X 线摄片，除退变外未见异常。CT 扫描检查正常。
诊断梨状肌综合征（干性坐骨神经痛灭右能骼关节劳损。2 ．处理经过
( 1 ）采用“梨状肌注射点“注射治疗，每周l 次，前后共3 次。( 2 ）采用“骸骼关节后侧注射点”注射治疗，每周1 次，共2 次。
( 3 ）间歇期加用磁疗及休息。
经1 个多月治疗后，症状基本消失。
3 ．讨论
( 1 ）患者诊断为梨状肌综合征，对症治疗并采用注射疗法后，症状较快好转。说明诊断正确，治疗方法得当。( 2 ）产生梨状肌综合征原因很多，引起疼痛的机制也很复杂。可能是骨盆内脏器因素、也可能由于骸骼关节、腰骸关节或髓关节疾患所致。本例很可能与右骸骼关节损伤或病变有关。由于骸骼关节病变影响邻近的梨状肌，导致其痉挛或退变，这点符合临床发展机制。同时，经过分别对两处采取注射治疗后，收到了预期的效果。
( 3 ）关于坐骨神经在梨状肌的解剖位置，过去早有人统计( Grant ) ：坐骨神经自梨状肌下面经过的占87 . 5 ％容过梨状肌的占12 ％在梨状肌上面跨越的。．5 ％。由于以上的解剖差异及病因差异，所发生疼痛特点，也就各不相同了。( 4 ）由于梨状肌综合征引起的坐骨神经痛，其疼痛的特点与根性疼痛不同，其鉴别点有：
① 放射痛的分布区并不符合相应的神经根解剖区域，而以股骨大转子区疼痛及压痛明显。
② 腰部活动对疼痛没有影响，咳嗽时也无疼痛加剧。③ 将患肢作内收内旋，使梨状肌呈紧张状态时，疼痛加剧。
④ 肛门指诊，有时可摸到痉挛或肥厚的梨状肌边缘。⑤ 采用梨状肌注射点注射后，症状消失或改善。⑥ 脑脊液实验室检查正常。
例5
1 ．临床资料
病史患者欧XX ，女性，48 岁。主诉左下肢后方疼痛1 年余。患者主诉颇多，除左下肢痛外，还经常有骸骨痛、大腿内侧痛、腹股沟痛等，有时甚至会阴部也觉不适。
检查艘部活动正常，左骸骼关节及骸骨部有叩痛，腰骸关节叩击时反有舒适感。直腿抬高试验及仰卧挺腹试验阴性。左骨盆分离试验阳性。膝、踩肌腿反射阴性。腰部、骸骼关节x 线照片示退变性关节。CT 腰部扫描检查无异常。诊断瓤骼关节退变、左（丛性坐骨神经痛）。2 ．处理经过
( 1 ）前后采用左侧“骨氏骼关节后侧注射点”、“骨氏骼关节前骸丛神经注射点”及“腰大肌肌间隙注射点”，进行交替注射治疗。每周1 次，共5 次。
( 2 ）丛性坐骨神经痛除可由骸骼关节疾患引起外，还可由盆腔内脏疾患、盆腔炎、甚至妇科肿瘤等引起。因此，除上述治疗外，还建议请妇科会诊，作常规妇科检查。
( 3 ）经上述处理后，症状消失。
3 ．讨论
( l 蒯已婚女性患者的腰腿痛疾患，除应仔细检查骨科、神经科情况外，还应作妇科检查，尤其是经过骨科对症治疗后效果不明显者，更须补充作妇科检查。
( 2 ）丛性坐骨神经痛的特点是主诉多，除主要症状外，还有很多其他部位的疼痛或不适症状，在临床上往往感到症状杂乱、无从着手，但实际上主诉越多，越对我们的诊断有利。由于腰骸丛或骸丛的神经分布范围广，既有脏器的，也有肢体的；既有躯体周围神经的特点、又有自主神经系统参与。因此，只要熟记这些神经分布与功能作用，就不难分析这类复杂的症状和主诉。
( 3 ）这类患者往往有骸骨痛，叩击时不一定多有疼痛，有时反觉舒适。其下肢疼痛分布不像根性疼痛那样典型，往往比较杂乱和不完全，臀部和股骨大转子处往往会有压痛。大
腿内侧甚至膝内侧也会有疼痛，这些现象是根性神经痛少见的（除非腰干神经根受压）。
( 4 ）对腰腿痛患者，应根据其临床表现及检查，决定其病变部位及性质，以期有针对性地治疗，获得最佳疗效。一般应分辨是根性坐骨神经痛、丛性坐骨神经痛或是干性坐骨神经痛，再作不同类别的治疗。
① 根性坐骨神经痛特点：其共同特点为腰痛、棘突旁压痛及屈颈试验痛腹内压增加时（例如咳嗽，用力解大便），出现放射性坐骨神经痛，并腰痛加剧；脑脊液检查中，蛋白质定量可以有改变，根据不同病情与病因，可增加或异常增加。腰椎间盘突出症为：腰痛明显，椎旁压痛明显，典型坐骨神经分布区疼痛。
侧隐窝狭窄症为：坐骨神经痛及体征明显加重，有时有持续性麻木与疼痛。
中央性腰椎椎管狭窄症：间歇性跋行，主诉多体征少，体位改变时疼痛加重，轻度椎旁压痛，直腿抬高试验疼痛不明显，双下肢无力，向后弯腰时疼痛加重，有时有鞍区麻木及大小便困难。
腰骸神经后根节异位：造影时示同一平面两侧神经根大小不对称，病程长并逐渐加重，站立行走时疼痛加重，有时甚至有足下垂。
腰椎管肿瘤：持续痛进行性加重；夜间痛加重，有时甚至须起立行走，不能安卧；早期往往即有大小便障碍；鞍区麻木。⑧ 丛性坐骨神经痛：共同特点为骸骨痛，叩击时有时舒适，股骨大转子后方压痛，股管压痛。
原因妇科检查常有阳性发现，盆腔炎，腰骸部创伤，骸骼关节疾患，骨盆肿瘤。
特点：下肢后方坐骨神经痛，股前神经痛，臀上皮神经痛，腰既痛，闭孔神经痛、膝部疼痛，股骨大转子及股管压痛，能骼关节疼痛，叩击腰既部有时觉舒适。患侧大腿外展时疼痛（例如试作自行车后跨式上车姿势感到困难）。
③ 干性坐骨神经痛：共同特点为股骨大转子后方压痛，无腰痛，无股前神经痛。
病因梨状肌综合征、腰能关节移行椎，骨氏骼关节病引起的周围肌肉痉挛，盆腔出口综合征（粘连、狭窄或压迫等）。特点：胫神经痛或脉总神经痛（大腿后侧及小腿前、后侧痛）；下肢肌肉明显萎缩，有时有足下垂；无腰痛或椎旁压痛；梨状肌综合征的压痛区位于肌近端，比盆腔出口综合征压痛区高，作大腿内旋及抗阻力外旋时痛。
盆腔出口综合征干性神经痛的压痛点，位于出口处中心点（相当于股骨大转子后方）；大腿外旋时，出口处肌肉松弛，则疼痛减轻。
本例为丛性坐骨神经痛，由既骼关节退变所致，其发病过程符合丛性神经痛临床特点。
由于疼痛部位和性质的不同，在注射治疗中可作主次对待，交替进行。例如：根性坐骨神经痛时，其直接注射点应为“腰椎椎间孔注射点”，或再加用“腰大肌肌间隙注射点”在疑有合并丛性坐骨神经痛时，也可加用精氏骼关节前既丛神经注射点”进行辅助注射，则效果更为完善。
丛性坐骨神经痛时，其直接注射点应为精氏骼关节后侧注射点”、“骨氏骼关节前既丛神经注射点”为主，或再加用“腰大肌肌间隙注射点”、“阴部神经注射点”及“骼腹股沟神经注射占II
干性坐骨神经痛时，往往与既骼关节有联系，因此应用
“梨状肌注射点“外，还应加用“骸骼关节前丛性神经注射点“及“骸骼关节后侧注射点“作注射治疗。
例6
1 ．临床资料
病史：患者陈x 火，男性，27 岁。主诉左臀部疼痛8 年。常因气候变化而疼痛加重，左髓关节活动范围也受到影响。有时还有下腰痛、胸痛及肩关节痛，偶有右髓关节痛。疼痛轻时，活动尚好，不影响工作和生活。最近半年左右，胸前方疼痛明显。食欲及睡眠尚好，翻身时觉不适。过去无腰痛史。检查腰部无畸形，但僵直如板，弯腰活动困难，脊柱有叩击痛，尤其在双侧髓骼关节处更为明显。胸骨柄与左侧上部肋软骨肿大，约有7cm X scm ，有叩痛。双髓蹲下功能正常。扩胸运动及下领关节功能正常。双骸骼关节x 线照片示间隙狭窄，并有串珠样破坏，髓关节正常，腰椎轻度竹节样增生。HLA 一B27 检查阳性，类风湿因子阴性。
诊断：强直性脊柱炎、骸骼关节炎。
2 ．处理经过
( l ）全身支持疗法拄意营养、保暖、适当活动与休息，经常作四肢关节伸展、蹲下起立等动作，发作时更应注意睡姿及功能体位，防止驼背畸形。心情乐观，避免急躁。( 2 ）口服药物非街体消炎药短期服用后，采用柳氮磺胺毗咤0 . 259 , 3 ／日，口服3 个月。以后与甲氨蝶吟合用，7 . 5 ? 10mg ／周，约1 个月。
( 3 ）注射治疗采用“腰椎椎间孔注射点，' . “腰大肌肌间隙注射点”、“横突间注射点”、“腰椎关节突关节注射点”、“胸椎椎间孔神经根注射点，' . “胸上端肋软骨注射点”等交替注射治疗，每2 周1 次。
经上述治疗3 个月后，疼痛症状有明显改善，胸骨处肿胀逐渐缩小。
3 ．讨论
( l ）本症以男性较多，且早年巧一16 岁时，即可有腰痛症状，但常被忽视，认为“少年无腰痛”，尤其当疼痛并不严重时，往往患者在就诊时已经忘记；待青年或成年期腰痛严重及腰僵硬时，才被诊断为“强直性脊柱炎”。
( 2 ）典型强直性脊柱炎诊断并不困难，只要医生经常记得本症的特殊性，则不易漏诊。本症以青少年主诉慢性腰痛、腰僵、髓痛或张嘴不灵活为常见症状；脊柱X 线摄片并典型竹节样改变前，双侧骸骼关节往往已有明显的改变，如关节串珠样骨质破坏、关节间隙狭窄或关节融合。HLA 一B27 检查大多呈阳性，类风湿因子检查为阴性。这时诊断基本成立。( 3 ）主诉单侧髓关节疼痛来就诊者并不少见，往往认为是由于青少年好动，归咎于外伤性疾患可能性大。只要对本症稍加警惕，从而进一步作上述检查，则不难确诊。髓关节痛可来自很多疾患，除髓关节本身疾患外，其他也可来自腰椎、腰骸关节及骸骼关节的疾患，有时还可来自第12 肋间神经、腰皮神经刺激所致的髓部疼痛。
( 4 ）治疗：部分可参考有关类风湿性关节炎的治疗方案。除全身支持疗法、保持健康心态外，应用药物治疗也较重要。本症的3 线药物为：① 非舀体消失药物；② 柳氮磺胺毗咙、甲氨蝶吟、硫陛嗦吟等；③ 糖皮质激素。根据病情酌情选用（参看第四章典型病例报告集例3 ）。
一般治疗开始可先服用非舀体消炎药物，待症状初步控制后停药，再服用柳氮磺胺毗陡及甲氨蝶吟，根据病情掌握药量与进程，必要时，也可间断加服其他药物，如加服非山体消
炎药、雷公藤等。柳氮磺胺毗咙应根据病情在安全剂量下作随时调整。开始柳氮磺胺毗陡0 . 259 , 3 次／日，以后每周每剂增加0 . 259 ，逐渐至1 . 09 , 2 ? 3 次／日，观察病情适量调整或作为维持量（个别有用至1 . 09 , 3 ? 4 次／日）。甲氨蝶吟每周1 次，第1 周为2 . 5 一5 . omg ，以后根据病情每周增加2 . smg , 直至每周为IOmg （个别每周10 ? 15m 妇。此外雷公藤多贰对强直性脊柱炎也有疗效，20mg , 3 次／日，口服，待症状控制后，再减为10mg , 3 次／日，维持之。以上3 种药物可选择2 种联用，症状减轻后，再保留其中之一，以维持治疗或交替使用。
治疗期间应随时作好监护检查，防止药物副作用或并发症发生。
