第九章 髋关节 髋部痛
第一节临床解剖简要
一、表面标志
1 ．骼骨啃由于骼骨啃上无肌肉遮盖，只有肌腿、腿性深筋膜等附着，故皆在皮下可以摸到。
2 ．骼前上棘在骼骨啃前端的上部，为缝匠肌之起点，腹股沟韧带的外端也连于此。
3 ．骼后上棘在骼骨晴之后端，自骼前上棘循骼骨晴向后摸至终末时，即达该棘。此棘位于臀后上方的一小凹陷内。小凹陷之平面正相当于第2 骸椎平面、蛛网膜下腔终末处、骸骼关节的中间部。
4 ，坐骨结节站立时为臀大肌覆盖，沿臀下皱裳内侧微向上处即可摸到。坐位时，此结节即行滑出，更为明显。其下端之位置与股骨小转子在同一平面，同时也是股方肌与大收肌坐骨部之分界线。由坐骨结节也可顺次摸到坐骨与耻骨的下支部。
5 ．尾骨尖距肛门后3cm 左右即可摸到。
' ．耻骨结节为腹股沟韧带的内侧端附着部。向内即为耻骨晴及耻骨联合。
, ．股骨头在腹股沟韧带中点之微下方。若用指在此处稍加压力，再使下肢回旋活动时，即可察觉股骨头在指下滑动。其浅面可摸到股动脉的搏动，动脉的外侧为股神经，内侧为股静脉和淋巴结。自外向内其排列顺序依次为：神经（N ）、动脉（A ）、静脉（V ）、空隙处（E ）、淋巴结（l 创）。取其英文首字母来表达，正是一个英文单词NAVEI , （肚脐的意思）。8 ．股骨大转子恰于骼晴结节下方一手掌阔处，为股骨大转子最突出部位。其后上部为大转子尖，相当于骼前上棘至坐骨结节连线之中点，亦适对股骨头中央之平面及髓关节之中心。大转子的上缘为阔筋膜，紧附于骼骨晴与大转子之间，故不易摸出。如果使大腿外展，使阔筋膜松弛时，则大转子尖就容易地被摸到，并可将手指插入至转子间窝内。9 ．臀大肌的表面边界自尾骨尖至坐骨结节划一直线，其延长线约止于股骨干中上1 / 3 处，此线即代表臀大肌的下缘；另外再自骼后上棘与上述直线划一平行线，此线即代表臀大肌之上缘（图8 一8 ）。如果将大腿内旋，则在骼前上棘外下方，可看到阔筋膜张肌隆起。
10 ．坐骨神经的表面位置在坐骨结节及股骨大转子间连线的中点偏内侧（中、内1 / 3 交界处）。
n ．梨状肌的表面标志前述（参见第八章）。梨状肌之上缘，有臀上动、静脉穿出其下缘除有臀下动、静脉外，还有坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经及闭孔内肌的神经等穿出。若受压迫时，则会出现相应神经、血管的临床症状。
二、髓关节的结构
髓关节为全身最深的关节。它是由股骨头与髓臼组成。髓臼周围围绕一圈纤维软骨，即髓臼唇。这样，更增加了髓关节的深度与稳定性。其他还有坚强的关节囊及韧带附着。髓关节的滑膜衬垫于关节囊之内层，在其远端附着部则返折至股骨颈，圆韧带亦为其所包围，因此股骨颈及圆韧带皆位于髓关节囊之内、滑膜之外。
三、髓关节的特点
1 ．髓关节的主要功能是“负重”，这与肩关节的主要功能是“灵活”显然不同。同时髓关节又要维持一定范围的关节活动及减轻身体振荡。因此，其结构既要求坚固、又要求活动平衡。
2 ，髓关节与肩关节的对照
( 1 ）髓关节主要功能是负重，肩关节是灵活。
( 2 ）髓关节之结构深而稳，股骨头与髓臼环抱得很合适。若将髓关节周围的肌肉均行切除，也不容易将股骨头脱出。同样在临床上髓关节脱位的机会要比肩关节脱位少得多。而肩关节的结构脓骨头大，肩脚盂小，外形不相对称，如果将肩关节周围的肌肉均行切除时，则甚易脱位。
( 3 ）髓关节周围的肌肉虽强大而坚实，但对关节的稳定意义来说，还不及肩关节周围的肌肉对肩关节的稳定性更为重丑五
3 丈。
( 4 ）髓关节后侧的关节囊较为薄弱，尤其在髓关节屈曲90 ”、并内收位时，这时大部分股骨头不抵触在髓臼内，因此只要膝前发生外力作用时，髓关节很容易发生后方脱位；而肩关
节囊则在前侧较为薄弱，故容易发生前方脱位。
3 ．髓关节位于全身的中间部分，其所受生物力学的杠杆作用最为显著，因此由髓关节疾患所致其活动度减少者（如小于300 的活动范围），则很容易引起髓关节疼痛。4 ，髓关节内积液时，关节肿胀不易从其外表觉察出来。但若细心观察，容易在关节囊的薄弱部分显示出来，例如在关节前方，可见关节囊在骼股韧带与耻股韧带的间隙薄弱处膨出；在关节后方，可见关节囊在后下缘膨出。
5 ．髓关节的疾患常常反映为膝关节疼痛；髓关节与膝关节的神经支配分别来自三方面，且均来自同一脊髓节段。( 1 ）髓关节有：
股神经关节支：由关节囊前面进入关节。
闭孔神经关节支：由其下内方进入关节。
坐骨神经关节支：由后方进入关节。
( 2 ）膝关节有：
股神经关节支（来自股肌支）：由关节囊前方进入。闭孔神经关节支：由关节囊后面进入。
来自坐骨神经之胫神经与膝总神经的关节支：由关节的外侧面及后面进入。
髓关节疾病，临床上往往出现先有膝关节疼痛，因此，容易在诊断上出现混淆或误诊。一般来说，来自髓关节疾患的膝关节疼痛，若疼痛发生在膝关节前方及骸骨之一侧者，大约多由股神经而来；而疼痛在关节后侧者，大多由闭孔神经与坐骨神经而来。
以上情况，应排除膝关节本身的疾患所表现的类似疼痛。6 ．一侧髓关节疾患时，例如关节活动限制、强硬或缩短畸形等，常常由对侧的髓关节及腰椎来代偿一部分功能；如果
为两侧髓关节强硬时，则其腰椎的代偿活动更加增大，很容易引起腰痛。因此在检查髓关节时，也必须同时检查腰椎及膝关节等周围邻近的相应关节。
7 ．髓关节股骨头容易发生缺血性坏死，常见于创伤、股骨颈骨折或大量激素类药物不适当治疗后。
8 ．股骨颈的生物力学作用：股骨颈与股骨干之间所构成的角度，称为股内倾角。成人正常为125 " （其范围可自noo 一1400 左右）。如果超越或少于此角度者，称为髓外翻或髓内翻畸形，影响髓关节功能。股内倾角的存在，有助于下肢的重力分布和活动功能，可使体重分布在更广阔的基底部；反之，如果股内倾角消失、股骨颈变短，则躯体的重力由髓臼近乎垂直地直接传达到股骨干上，大大地增加了股骨头所承受的压力（图9 一1 ）。举例：假设身体重力为“W " ，肌肉张力为“M " ，中线到股骨头和髓臼的重力支点为“A " ，中线到
