第九章  髋关节  髋部痛

第一节临床解剖简要

一、表面标志

1 ．骼骨啃由于骼骨啃上无肌肉遮盖，只有肌腿、腿性深筋膜等附着，故皆在皮下可以摸到。
2 ．骼前上棘在骼骨啃前端的上部，为缝匠肌之起点，腹股沟韧带的外端也连于此。
3 ．骼后上棘在骼骨晴之后端，自骼前上棘循骼骨晴向后摸至终末时，即达该棘。此棘位于臀后上方的一小凹陷内。小凹陷之平面正相当于第2 骸椎平面、蛛网膜下腔终末处、骸骼关节的中间部。
4 ，坐骨结节站立时为臀大肌覆盖，沿臀下皱裳内侧微向上处即可摸到。坐位时，此结节即行滑出，更为明显。其下端之位置与股骨小转子在同一平面，同时也是股方肌与大收肌坐骨部之分界线。由坐骨结节也可顺次摸到坐骨与耻骨的下支部。
5 ．尾骨尖距肛门后3cm 左右即可摸到。

' ．耻骨结节为腹股沟韧带的内侧端附着部。向内即为耻骨晴及耻骨联合。
, ．股骨头在腹股沟韧带中点之微下方。若用指在此处稍加压力，再使下肢回旋活动时，即可察觉股骨头在指下滑动。其浅面可摸到股动脉的搏动，动脉的外侧为股神经，内侧为股静脉和淋巴结。自外向内其排列顺序依次为：神经（N ）、动脉（A ）、静脉（V ）、空隙处（E ）、淋巴结（l 创）。取其英文首字母来表达，正是一个英文单词NAVEI , （肚脐的意思）。8 ．股骨大转子恰于骼晴结节下方一手掌阔处，为股骨大转子最突出部位。其后上部为大转子尖，相当于骼前上棘至坐骨结节连线之中点，亦适对股骨头中央之平面及髓关节之中心。大转子的上缘为阔筋膜，紧附于骼骨晴与大转子之间，故不易摸出。如果使大腿外展，使阔筋膜松弛时，则大转子尖就容易地被摸到，并可将手指插入至转子间窝内。9 ．臀大肌的表面边界自尾骨尖至坐骨结节划一直线，其延长线约止于股骨干中上1 / 3 处，此线即代表臀大肌的下缘；另外再自骼后上棘与上述直线划一平行线，此线即代表臀大肌之上缘（图8 一8 ）。如果将大腿内旋，则在骼前上棘外下方，可看到阔筋膜张肌隆起。
10 ．坐骨神经的表面位置在坐骨结节及股骨大转子间连线的中点偏内侧（中、内1 / 3 交界处）。
n ．梨状肌的表面标志前述（参见第八章）。梨状肌之上缘，有臀上动、静脉穿出其下缘除有臀下动、静脉外，还有坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经及闭孔内肌的神经等穿出。若受压迫时，则会出现相应神经、血管的临床症状。

二、髓关节的结构

髓关节为全身最深的关节。它是由股骨头与髓臼组成。髓臼周围围绕一圈纤维软骨，即髓臼唇。这样，更增加了髓关节的深度与稳定性。其他还有坚强的关节囊及韧带附着。髓关节的滑膜衬垫于关节囊之内层，在其远端附着部则返折至股骨颈，圆韧带亦为其所包围，因此股骨颈及圆韧带皆位于髓关节囊之内、滑膜之外。

三、髓关节的特点

1 ．髓关节的主要功能是“负重”，这与肩关节的主要功能是“灵活”显然不同。同时髓关节又要维持一定范围的关节活动及减轻身体振荡。因此，其结构既要求坚固、又要求活动平衡。
2 ，髓关节与肩关节的对照
( 1 ）髓关节主要功能是负重，肩关节是灵活。
( 2 ）髓关节之结构深而稳，股骨头与髓臼环抱得很合适。若将髓关节周围的肌肉均行切除，也不容易将股骨头脱出。同样在临床上髓关节脱位的机会要比肩关节脱位少得多。而肩关节的结构脓骨头大，肩脚盂小，外形不相对称，如果将肩关节周围的肌肉均行切除时，则甚易脱位。
( 3 ）髓关节周围的肌肉虽强大而坚实，但对关节的稳定意义来说，还不及肩关节周围的肌肉对肩关节的稳定性更为重丑五
3 丈。
( 4 ）髓关节后侧的关节囊较为薄弱，尤其在髓关节屈曲90 ”、并内收位时，这时大部分股骨头不抵触在髓臼内，因此只要膝前发生外力作用时，髓关节很容易发生后方脱位；而肩关

节囊则在前侧较为薄弱，故容易发生前方脱位。
3 ．髓关节位于全身的中间部分，其所受生物力学的杠杆作用最为显著，因此由髓关节疾患所致其活动度减少者（如小于300 的活动范围），则很容易引起髓关节疼痛。4 ，髓关节内积液时，关节肿胀不易从其外表觉察出来。但若细心观察，容易在关节囊的薄弱部分显示出来，例如在关节前方，可见关节囊在骼股韧带与耻股韧带的间隙薄弱处膨出；在关节后方，可见关节囊在后下缘膨出。
5 ．髓关节的疾患常常反映为膝关节疼痛；髓关节与膝关节的神经支配分别来自三方面，且均来自同一脊髓节段。( 1 ）髓关节有：
股神经关节支：由关节囊前面进入关节。
闭孔神经关节支：由其下内方进入关节。
坐骨神经关节支：由后方进入关节。
( 2 ）膝关节有：
股神经关节支（来自股肌支）：由关节囊前方进入。闭孔神经关节支：由关节囊后面进入。
来自坐骨神经之胫神经与膝总神经的关节支：由关节的外侧面及后面进入。
髓关节疾病，临床上往往出现先有膝关节疼痛，因此，容易在诊断上出现混淆或误诊。一般来说，来自髓关节疾患的膝关节疼痛，若疼痛发生在膝关节前方及骸骨之一侧者，大约多由股神经而来；而疼痛在关节后侧者，大多由闭孔神经与坐骨神经而来。
以上情况，应排除膝关节本身的疾患所表现的类似疼痛。6 ．一侧髓关节疾患时，例如关节活动限制、强硬或缩短畸形等，常常由对侧的髓关节及腰椎来代偿一部分功能；如果

为两侧髓关节强硬时，则其腰椎的代偿活动更加增大，很容易引起腰痛。因此在检查髓关节时，也必须同时检查腰椎及膝关节等周围邻近的相应关节。
7 ．髓关节股骨头容易发生缺血性坏死，常见于创伤、股骨颈骨折或大量激素类药物不适当治疗后。
8 ．股骨颈的生物力学作用：股骨颈与股骨干之间所构成的角度，称为股内倾角。成人正常为125 " （其范围可自noo 一1400 左右）。如果超越或少于此角度者，称为髓外翻或髓内翻畸形，影响髓关节功能。股内倾角的存在，有助于下肢的重力分布和活动功能，可使体重分布在更广阔的基底部；反之，如果股内倾角消失、股骨颈变短，则躯体的重力由髓臼近乎垂直地直接传达到股骨干上，大大地增加了股骨头所承受的压力（图9 一1 ）。举例：假设身体重力为“W " ，肌肉张力为“M " ，中线到股骨头和髓臼的重力支点为“A " ，中线到A 的距离为若股骨颈缩短时，即d ：小于正常，则髓臼的压力“A “必然显著增加。
9 ．假如髓关节已强硬，应注意腰部及膝关节的代偿功能是否健全，否则行动不便并引起腰痛。髓关节强硬在过大范围的内收或外展位，都能导致腰痛。
10 ．髓关节有外旋畸形存在时，可从膝屈时所表现的姿势来证实：即患者站立膝屈位时，正常足后跟部应触及并指向同侧臀部；如果触及或指向对侧臀部时，则表示该侧髓部或肢体有外旋畸形

11 ．髓关节有外展、内收或前屈畸形存在时，可从骨盆的倾斜度来证实：
( 1 ）髓外展畸形：患者两下肢平行直立时，骨盆明显地向患侧倾斜，健侧骼前上棘上升。如果将患肢作外展位时，则两骼前上棘即在同一平面上了。
( 2 ）髓内收畸形：患者两下肢平行直立时，骨盆明显地向健侧倾斜，患侧骼前上棘上升。如果将患肢处于内收位时，则两骼前上棘即在同一平面上了。
( 3 ）髓前屈畸形患者直立时，骨盆明显地向前倾斜，此时腰前凸增加。如果将患肢向前提起时，则骨盆前倾即行消失，月要前凸程度减少。
12 ．髓关节有两个关系密切的“姊妹关节”，在临床表现中相互关联。
( 1 ）髓关节近端的三联关节：即髓渭氏骼关节及腰椎关节。腰椎的疾患，如腰椎间盘突出、腰椎化脓性脊柱炎等，往往在疾患早期，仅表现为髓关节疼痛；骸骼关节疾患，如既骼关节炎、骨氏骼关节结核等，往往也表现为髓关节痛或股骨大转子处疼痛。由此而导致误诊者并不少见。
( 2 ）髓关节远端的三联关节：即髓、膝、足。髓关节疾患，如髓关节结核、股骨头骨软骨炎，往往在疾病早期，主诉膝关节疼痛而非髓关节疼痛；髓关节邻近疾患，如股二头肌坐骨附着处损伤或炎症，可引起足跟痛。
13 ，临床上常见的几种髓关节疾患，大多可从其畸形外观表现出来，有助于诊断。
( 1 ）髓关节后脱位不肢显著缩短，呈内收内旋及屈曲位畸形，并有弹性固定。
( 2 ）股骨颈骨折时，下肢呈缩短、外旋、伸直及内收畸形，无弹性固定。
( 3 ）髓关节化脓性关节炎：下肢多呈外旋、外展及膝关节屈曲畸形。
( 4 ）髓关节结核：早期下肢呈外展、外旋姿势，下肢似有伸长；晚期则呈内收、内旋及缩短畸形。

第二节临床概要

一、髓关节退行性关节炎

（一）单纯性髓关节退行性关节炎
本症的同类名称颇多，如骨关节炎、创伤性骨关节炎、增殖性骨关节炎、肥大性骨关节炎等。由于随着年龄增长，本症也较多发，故也有人称其为老年性骨关节炎。
病因：其病因较为复杂，真正的发病因素尚不清楚。但有些因素似乎与病情接近，例如创伤、血供障碍、营养代谢障碍关节负重力线不正、关节畸形等。
临床表现：成年人或中老年患者较多。
1 ．疼痛：疼痛位置并不确定，有时因人而异，但最多见于髓关节前内侧或外侧部位。疼痛的程度与发作，常与时间（如清晨痛）、疲劳和活动度过大有一定的关系。故患者常因疼痛而被迫限制其活动范围，不敢远行。
2 ．关节功能及活动范围：患者常诉有3 个主要活动功能受影响的现象。
( l ）坐位起步，不能迅速及时完成。举步僵硬，有“心有余而力不足”之感。站立后，不能立即顺利起步。勉强起步，则疼痛加重，不能平衡，甚至跌倒。
( 2 ）坐位活动，髓部动作也受到限制。例如欲将一侧下肢跨向另侧大腿前方时，则操作困难并有疼痛。此现象也可由腰骸、骸骼关节疾患所致。
( 3 ）在行动中，突然感到患髓僵硬在某一位置，不能活动，待揉捏患部或稍停片刻后，逐渐恢复。
3 ．患侧关节检查时，关节无红肿，但常有不同程度的伸屈或旋转限制，不如健侧灵活，外展及大幅度内收也有疼痛。4 . X 线摄片检查：关节轮廓不规则，股骨头扁平，股骨颈增宽，并有骨质增生、髓臼顶部密度增高、关节间隙狭窄及骨囊样改变；偶有半脱位或关节游离小体存在。
（二）合并性髓关节退行性关节炎
本症开始时并无退行性关节炎，但可继于某些疾患而发生。例如：
1 ．髓关节脱位后各种不同力量和不同方向的暴力，可构成各种不同的脱位及损伤。
( 1 癫后脱位：脱出的股骨头位置愈下，下肢及髓部所出现的畸形也愈严重，例如向后骼翼脱位、向坐骨大孔处脱位、向坐骨结节脱位（少见），其畸形及损伤程度也相应依次增加。( 2 ）骼前脱位：脱位的股骨头位置愈向前下方，则畸形及损伤也愈严重，例如向耻骨部脱位、向闭孔脱位、向会阴部脱位（少见），其畸形与损伤程度也依次增加。
( 3 ）中心脱位（髓臼内脱位）：无特殊畸形，但严重者可致患肢缩短。其创伤及发生退行性关节炎的可能性更加增高。2 ．股骨颈骨折后多见于老年人。很可能在骨折前，已经不同程度地患有髓退行性关节炎，再加上骨折创伤及治疗中的搬动，甚至会发生股骨头坏死、骨折不愈合，其继发退行性关节的机会，就不言而喻了。
3 ．股骨头骨髓脱位后一般以青少年（20 岁以下）较多

见。多数患者可与脑下垂体机能障碍有关，特别是肥胖、性发育不全等。股骨头骨髓脱位后，股骨头向小转子方向、向下移位而至髓臼后下方，骨密度增高，股骨颈变短而宽。陈旧性脱位患者，股骨头、颈交界处的下端，骨质增生并突出，犹如嚎突；髓关节内翻。
4 ．其他各种原因能致髓内翻、髓外翻等疾患或畸形的，最后均可继发退行性变。
（三）髓退行性关节炎的治疗
一般分非手术疗法和手术疗法两种。
1 ．非手术疗法除适当休息、理疗、针灸及调整工作和生活的活动强度外，还须综合处理和治疗。
( l ）注射疗法：应用在明显疼痛时。
关节外注射：可对病灶关节周围引起的肌肉痉挛进行分析，确定疼痛发生的主要肌肉部位后，进行关节外注射。注射后往往可以迅速减轻疼痛。
关节内注射：也可减轻症状，但不要应用类固醇药物，以免对关节软骨发生损害作用。
( 2 ）运动辅助治疗：每日适当注意关节活动，使各层肌肉组织活动后，增加血液循环，关节液分泌增多，润滑关节，使关节活动功能协调、疼痛减少。同时还要每日定时作臀肌、股四头肌等肌肉等长收缩，增强肌力，防止萎缩。
( 3 磁疗：可促进关节血液循环，消肿止痛，有时会收到预想不到的效果。
2 ．手术疗法主要针对病情较重并有适应证者。

二、髓关节炎症性疾患
髓关节股骨头缺血性坏死：多见于外伤、医源性创伤、

幼年时曾患股骨头骨软骨炎、潜水员及长期应用激素治疗者。2 ．强直性髓关节炎，类风湿性髓关节炎。
3 ．痛风性髓关节炎：痛风最常见侵犯的关节为姆趾关节。很少犯及髓关节，但对患病已久的患者，往往亦可侵犯中心性关节，如脊柱关节、骸骼关节和髓关节等，应予警惕。此外，还有一种假性痛风，为焦磷酸盐代谢障碍所致。往往也多见于老年人，主要侵犯大关节，例如髓关节、膝关节，四肢小关节反较少见。急性发作时，很像痛风，也可在夜间发作，后期可致关节畸形。X 线照片示关节软骨钙化。关节穿刺液检查为雪花样焦磷酸钙结晶，而非尿酸结晶。用秋水仙碱片治疗无效。
4 ．髓关节周围滑囊炎
( 1 ）骼腰肌滑囊炎：位于骼腰肌与骼耻隆起之间、髓关节囊之前。80 ％患者的骼腰肌滑囊与髓关节相通。肿胀的滑囊见于腹股沟韧带中点的深处，大腿常呈屈曲、外展、外旋姿势；有压痛，偶可放射到股前。巨大的肿胀触之有波动；髓关节作伸直、内收时，疼痛加剧，但屈髓时可作各方向活动。应与股庙及脓肿鉴别。股病多见于女性，突出部可回复，且关节活动正常。
( z ）大转子深部滑囊炎：位于大转子后方、臀大肌前方。大转子后方正常之凹陷消失有压痛汰腿常呈屈曲、外旋、外展位，以减少臀大肌之张力；髓关节活动可引起疼痛。( 3 ）大转子浅部滑囊炎：位于大转子与皮肤之间。肿胀浅表，有轻压痛。一般无活动限制。
( 4 ）坐骨滑囊炎：位于坐骨结节浅面、臀大肌下缘越过之处。坐位作业者多见。肿胀不易被发现，因有臀大肌覆盖，但压痛明显，可放射到大腿后方。有一个特点：即站立或平卧时无痛，但站立向前弯腰或平卧屈髓举腿时，立即疼痛。这是由于屈髓时臀大肌紧张，压迫有炎症的滑囊所致。
5 ．细菌感染性疾患：如结核、化脓菌等。

三、小儿髓关节疾患

第三节髓部注射治疗操作方法

一、股外侧皮神经注射点
1 ．适应证股外侧皮神经炎、腹股沟韧带神经嵌压、腹股沟手术后大腿外侧疼痛。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志骼前上棘、腹股沟、股骨大转子、股骨外侧面、股动脉。
4 ．操作方法骼前上棘下方1 一3cm 处作扣击试验，观察有否神经传导性感觉或异样感。确定注射点位置及标志，进行皮肤消毒。用穿刺针直接刺入预定皮肤穿刺点，进针后后

筋膜神经穿出处，作四周搜索针感。如果没有针感，也可在预定解剖范围内（回吸针筒无回血后），进行深浅层筋膜处药物注射。由于该神经起自腰，、：神经根，经腹后方穿出腹股沟韧，故必要时也可进行上腰部椎间孔注

图犷4 髓部各点注射治疗' I ）股外侧皮神经注射点；( 2 ）阔筋膜张肌注射点；( 3 ）股直肌注射点；( 4 ）长、短收肌耻骨部注射点；( 5 ）骼胫束注射点；( 6 ）臀中肌注射点：( 7 ）霞臼缘注射点

5 ．药液注入“配制药液，' 8 一15ml 。
' ．注意事项应注意解剖部位力求正确，成功率能很快提高。穿刺时勿误伤邻近的血管、神经。
二、长、短收肌耻骨部注射点
1 ．适应证髓部长、短收肌痉挛、挛缩所致的下肢内收畸形、外展功能困难，轻型大脑瘫痪下肢内收畸形，软组织性腰痛，髓部疼痛。
2 ．体位仰卧，下肢尽量分开。
3 ．表面标志耻骨联合、联骨结节、骼耻隆起、耻骨支、坐骨结节、长收肌。
4 ．操作方法预先对髓内侧长、短收肌及其耻骨部作出皮肤标志。接近长收肌髓内侧起始部进针，在肌内顺其走向，直接刺向近耻骨联合外侧处的耻骨部骨质。由于部位较深，穿刺时应边进针、边抽吸针筒，直至触及骨面。注射前，再回吸针筒无回血后，则将2 / 5 的药液徐徐注入；然后再慢慢抽拔针尖，进行边退、边吸、边注入的方法，直退到肌筋膜下最后将针向长、短收肌肌腹内注射，同时，还可注射至闭孔神经前后支。这样将剩余药物全部注射完毕，拔出针尖（图9 一4 ）。5 ．药液注入“配制药液，' 2o ? 25ml 。
6 ．注意事项
( l ）力求解剖部位的正确性，防止针尖误刺入骨盆内、闭孔内。
( 2 ）进针时采用边进针、边抽吸、边注射的方法拔针时采用边退针、边抽吸、边注射的操作方法，防止将药液误注入血管内。
( 3 ）注射完毕后，嘱患者注意下肢外展操练，以增加恢复进程。
( 4 ）大收肌起自坐骨结节及坐骨下支，必要时，也可作坐骨结节补充注射，以协助较重的内收功能障碍。

三、股直肌注射点

1 ．适应证髓关节屈曲畸形、髓关节疼痛、髓后伸功能障碍、膝关节伸直功能影响。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志骼前上棘、骼前下棘、腹股沟韧带、长收肌缝匠肌髓前重要血管神经。
4 ．操作方法测定出骼前上、下棘处，作出标记。将针斜刺向骼前下棘直至骨质处，回吸针筒无回血后，即作药液注射至股直肌髓骨附着处，然后再向其深层、邻近肌层注射。必要时，关节囊浅部也可进行浸润注射（图9 一4 ）。5 ．药液注入“配制药液”' 20ml 左右。
6 ．注意事项
( l 拄射部位附近有旋股外侧动、静脉诸多分支，血管分布较多，防止误伤或刺入血管内。
( 2 油于髓关节屈曲的影响，往往膝关节也不能完全伸直，因此对邻近的痉挛肌肉也须进行注射。
( 3 柱射后，应配合功能练习。

四、转子后股外旋肌群注射点

1 ．适应证髓关节疼痛髓后侧疼痛。2 ．体位俯卧或健侧侧卧位。

3 ．表面标志股骨大转子尖、股骨转子间窝、坐骨结节、骼后下棘。

4 ．操作方法在大转子后方，自大转子尖至小转子方向划线作标志，自大转子尖下2 . SCm 左右外侧进针，针尖朝向标志线，以5 。“角刺入转子间窝处，抽吸针筒无回血后，自近端斜向远端，作扇形注射；然后再深刺入髓关节后方关节囊浅层，进行浸润注射。
5 ．药液注入“配制药液”20 一25ml 。
6 ．注意事项
( 1 ）注意解剖部位的正确性，防止刺到邻近的坐骨神经。该神经走向的表面标志为：坐骨结节到大转子间连线的中内l / 3 处。
( 2 ）针尖勿穿入关节内，仅对关节囊浅层浸润，以增进注身寸效应。
( 3 ）如果将下肢置外旋位，则转子间窝容易被摸到，有助于注射前定位。
( 4 库十尖略向下内，股方肌也可在注射范围内。

五、阔筋膜张肌注射点

1 ．适应证髓外侧痛、髓关节内收疼痛、髓关节痛、阔筋膜张肌痉挛。
2 ．体位仰卧，健侧半侧卧位。
3 ．表面标志骼晴、股骨大转子、骼后上棘、阔筋膜张肌。
确定及标志阔筋膜张肌的方法：
( l 腑卧，屈曲膝关节呈900 ，使小腿抗阻力地外展，该肌立即突起。
( 2 ）直立位，患者在保持下肢伸直位时，顺股骨纵轴将腿向上用力提起，并同时作髓内旋动作，则可在眩前上棘外侧摸

到该肌突起。
4 ．操作方法了解该肌轮廓与范围后，即在该肌中心部位进针，由浅入深直到骼骨面，抽吸针筒无回血后，即作注射治疗；然后同法作头、尾两端注射药液；最后作前、后注射。在将针退出的过程中，应边退边注射，以求深浅面及筋膜面均能浸润到药液（见图9 一4 ）。
5 ．药液注入“配制药液“15 一25ml 。
6 ．注意事项
( 1 妊射前先认清肌肉的解剖范围及痛点，以达到注射药液的合理分布。
( 2 体操作往往还要与其他注射点配合使用，因此更应计算好药液注射量。
( 3 ）注射前应回抽针筒无回血后，方可进行。

六、骼胫束注射点

1 ．适应证骼胫束挛缩、骼胫束炎症及粘连、膝关节痛小腿痛。
2 ．体位侧卧，患侧在上。
3 ．表面标志股骨大转子、骼前上棘、阔筋膜张肌、膝外侧膝骨头。
4 ．操作方法在股骨大转子尖近端Icm 、大转子远端3cm 及膝关节外侧关节线上方7 ? 10cm 处，为骼胫束3 点敏感区，并常有压痛，作为每次注射点的主要部位。将3 点作标志后，即可分别自近端至远端按序操作。大转子下及膝上两点注射时，每次每点针尖刺入后，由浅入深至股骨外侧面，回抽针筒无误后，即作药液注射，使股骨面外侧、外侧肌间隔及骼胫束，均受到药液浸润；股骨大转子尖近端点仅深至肌肉

部，向近端作扇面状肌肉内注射即可。根据情况需要，还可沿骼胫束周围行程增加注射点和药量。（见图9 一4 ）。5 ，药液注入“配制药液”30 一35ml 。
6 ．注意事项
( ”股骨外侧注射时，血管及神经误刺机会虽少些，但仍须细心操作，注射前常规抽吸针筒。
( 2 ）在近膝关节外侧点注射时，同时也将膝关节囊外侧扩张部、股四头肌外侧头与股中间肌肌间隙部，均作充分药液注射，对减轻膝关节外侧痛、防止骸骨外滑、改善骸股关节疼痛及小腿痛，均有裨益。
( 3 ）对严重的骼胫束挛缩，往往须行手术治疗，但在手术前先行注射治疗，对手术治疗的方式、部位选择，有所帮助。

七、臀中肌注射点

1 ．适应证髓关节疼痛、身躯外倾型跋行、梨状肌综合征、臀上部疼痛。
2 ．体位侧卧或俯卧。
3 ，表面标志骼晴、股骨大转子及大转子尖、骼后上棘、骼骨。作下肢抗阻力外展动作时，即可见骼骨前外方肌肉突起，即为臀中肌，以作定位。
4 ．操作方法定出臀中肌范围后，找到股骨大转子尖，用长针在转子尖上方4 ? scm 处进针，针尖斜行向臀中肌刺入，直至骼骨晴下方2 ? 3cm 处的骼骨面，回抽针筒无回血后，即行药液注射；然后再慢慢抽出注射针，边抽出、边注射；针不要完全拔出，在浅层再改变针尖方向，依次同法作扇形浸润注射（见图9 一4 ）。
5 ．药液注入“配制药液”ZOml 。

6 ．注意事项
( 1 ）注射时勿将药液误注入血管内。( 2 妊射药物由浅入深，均匀注射。

j 弋、髓臼缘注射点

1 ．适应证髓关节疼痛、髓关节活动不灵、髓关节暂时性功能障碍、髓关节外肌肉痉挛。
2 ．体位侧卧或半侧卧位，患侧在上。
3 ．表面标志股骨大转子及大转子尖、骼前上棘、股骨头、骼骨髓臼。
4 ．操作方法在股骨大转子尖上方1 , scm 处，将长号穿刺针垂直刺入，并徐徐向髓臼外上方进入，直至髓臼上缘关节囊外，回吸针筒无回血后，即可作药液注射；再同法作扇形沿髓臼缘注射；最后在浅层关节囊也作浸润注射（注意勿使针尖进入关节内）〔见图9 一4 ）。
5 ．药液注入“配制药液”20ml 。
6 ．注意事项
( l ）防止药液注入血管内或误伤神经（坐骨神经、股神经）。
( 2 ）防止药液注入关节腔内。

九、髓关节囊注射点

1 ．固丛正靛关节痛、类风湿性或强直性髓关节炎。创伤性髓关节痛。
2 ．体位仰卧、俯卧位。
3 ．表面标志髓前上棘、骼后下棘、股骨大转子、转子间窝、臀中肌、梨状肌表面标志。

4 ．操作方法
( l ）本操作方法前，先作散关节周围软组织及肌肉组织注射治疗（前述），再作髓关节囊注射，则效果更佳。
( 2 ）髓关节囊注射法：先取仰卧位，自股骨大转子前方，沿股骨颈方向，以45 。角徐徐进针，针体贴近骨面，待针尖接近关节外缘处，将针尖稍稍翘起，与关节囊浅面平行插入1 ．旋。左右，不进入关节腔内，抽吸针筒，无回血或关节液时，即可进行药液注射，也可作扇形浸润，然后将针完全拔出。再取俯卧位，在大转子后方、转子间晴处进针，沿股骨颈方向插入后关节囊层，回抽针筒无血后，进行药物注射。同时，可作股方肌处注射，作为辅助治疗。
5 ．药液注入“配制药液”10 ? 15ml 。
' ．注意事项
( l ）注意避免误刺及血管或神经。
( 2 ）防止将药液注入关节腔内。如果有目的地作关节内注射，则药液内不加激素类药物。
( 3 翁关节囊的神经支配可来自腰骸神经丛、闭孔神经及股神经的关节支。因此注射应尽力全面或再辅以其他部位注身寸。

＋、髓关节腔注射点

1 ．适应证髓关节炎、髓关节类风湿性或强直性关节炎、髓关节痛。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志骼前上棘、腹股沟韧带、股骨大转子、股动脉。
4 ．操作方法用长针自股骨大转子下前方进针，针体沿

股骨颈内侧角方向、与皮肤表面约呈45 。角贴骨面进行。穿刺时还要注意针体在股动脉、股静脉及股神经的下方，操作者要有一立体解剖概念，使针尖刺入关节腔内。若髓关节囊内有积液，则穿刺时有突破感，将液体抽尽后，再行注射。5 ．药液注入0 . 25 ％普鲁卡因10 一15mla 6 ．注意事项
( 1 ）注意勿伤及血管、神经，或误将药液注入血管内。( 2 ）针尖进入关节腔后，不要伤及关节软骨。( 3 ）不要将激素类药物注入关节内，以免损害软骨内蛋白多糖合成。
( 4 ）注意无菌操作。

第四节运动辅助疗法

主要作髓部的伸、屈、外展、内收、分髓及平衡动作。以增加关节活动幅度、关节液分泌、增强肌肉动力，使关节功能保持正常的灵活性、稳定性和平衡性。
1 ．髓关节背伸运动：患者俯卧，两下肢伸直，交替作一侧下肢的后伸提举动作。也可俯卧在桌子边，两髓在桌边屈曲站立，将一侧下肢作后伸提举动作，与俯卧躯干成一直线。然后再同法交替作另侧下肢后伸。
2 ．前屈运动：仰卧，将一侧下肢屈曲，两手抱膝至腹部，另侧下肢尽量伸直。这样左右两下肢交替同法操作。3 ．外展运动：仰卧，两手抓住桌边，稳定躯干后，一侧下肢伸直固定不动，操作一侧下肢取伸直位，并同时向外作外展动作，骨盆固定不动。如是左右交替轮流操作。4 ．内收运动：仰卧，同上姿势。一侧下肢作内收动作，另

侧伸直固定不动。这样两下肢交替作内收动作。
5 ．分髓运动：仰卧，取膀肤截石位，两足跟着力支点在床上，然后慢慢分开双髓，直至两膝外侧接近床面。同法不断来回操作。
6 ．平衡运动：患者取爬行位，两手掌及两膝着地，然后一侧上肢及对侧下肢同时作平举动作，与躯干成一直线，片刻后，再以同法易换另一侧上下肢，作平举动作。
也可取站立位，上身逐渐前屈，尽量达9 扩，同时一侧上肢向前及对侧上下肢作后伸平举动作，与躯干成一直线，维持片刻后，再以同法易换另侧上下肢，作平举动作。7 ．臀肌、股四头肌在平卧位，作交替肌肉等长收缩运动。

第五节典型病例报告集

例1
1 ．临床资料
病史患者梁XX ，女性，42 岁。主诉左髓关节及腹股沟疼痛半年余。疼痛与劳累有关，工作疲劳时，左髓部后外侧及前侧腹股沟疼痛，影响外出活动，但关节活动功能始终不受影响，也无压痛。
检查关节无肿胀，皮肤色泽正常，关节活动功能正常，无压痛，左下腹部无包块，但用力深压时有压痛，无反跳痛，俯卧左骸骨有压痛。Thomas 体征无异常，Gaenslen 体征阳性，骼骨分离试验疼痛。X 线照片示：左侧骸骼关节骨质增生、轻度骨硬化。双髓关节正常，血沉正常20mm / h 。类风湿因子检查阴性。
诊断左骸骼关节退行性关节炎（左舰部痛）。

2 ．处理经过
( 1 ）采用休息、磁疗、热疗。
( 2 ）选择“骸骼关节后侧注射点”、“骸骼关节前骸丛神经注射点”分别进行注射治疗。最后还加用“腰大肌肌间隙注射点”注射。前后共4 次。
( 3 ）嘱每日进行“俯卧屈髓屈膝体位休息”2 次，每次至少30min 。
( 4 ）外出活动时，加戴骨盆带。
( 5 ）告嘱治愈后，应作到三防：即防久坐、防弯腰疲劳、防超量负重。
经上述方法处理后，左髓疼痛及腹股沟痛明显改善，工作及活动时不受影响。
3 ．讨论
( 1 ）患者主诉疼痛部位位于左髓及腹股沟处，在外观看来，似乎这疼痛是来自髓关节所致。但临床上不相符合的，即髓关节活动功能始终不受影响，各种相关的特殊体征检查，均为阴性，而有关节骸骼关节的局部症状及体征，均为阳性，最后又有X 线摄片检查，支持由于骸骼关节疾患所致的骸丛神经刺激，引起髓部邻近的疼痛。
( 2 瓤骼关节疾患可以刺激骸丛，引起许多相关症状，如股骨大转子后方疼痛、腹股沟疼痛、会阴部或大腿内侧痛等。此外腰椎的疾患如化脓性脊椎炎的急性期、腰椎间盘突出症、硬膜外脓肿等，均可引起髓部疼痛，甚至误诊为髓关节炎化脓性髓关节炎或髓关节结核等。因此，对髓关节的功能活动检查及X 线摄片检查，甚为重要。
( 3 ）诊断正确了，治疗也就落实大半。尤其在采用注射疗法时，一定要先有正确的诊断，才能将有效的治疗药物，以最

快的速度送到病灶处，进行集中药力，打“歼灭战”的最佳效果。反之，如果误认为是髓关节疾患，将药液注射至髓关节部位，则将是无济于事、延误病情。
( 4 ）告诫如何预防及配合“俯卧屈髓屈膝体位休息”的措施，甚为重要。所谓“三分治七分养”是有一定道理的。例2
1 ．临床资料
病史：王火火，女性，47 岁。左髓关节疼痛7 个月。自觉每于坐久后，即有左髓疼痛。做左大腿跨在对侧大腿上动作感到困难，并有动作僵硬感。疼痛区限于髓前方及外侧方。如将拳叩击患靛时，感到舒适。走路跨大步时疼痛。检查：左髓臀肌及股四头肌均有轻度萎缩，无压痛或叩痛。左髓旋转时有活动障碍，尤其作外旋动作更为显著，并有疼痛，Thoma 。体征轻度阳性。X 线照片示：左髓关节股骨头轻度变形，股骨颈增宽，关节间隙变窄，骨质增生并有部分骨质囊样改变。双侧骸骼关节正常。
诊断：左髓关节退行性关节炎。
2 ．处理经过曾作理疗及针灸治疗无效。采用“髓关节腔注射点”，注入0 . 25 ％普鲁卡因15ml ，患者当时即感到患髓疼痛有所减轻，但不能持久。第2 次采用“髓臼缘注射点”及“髓关节囊注射点”进行注射治疗，除0 . 25 ％普鲁卡因25ml 夕卜增加了山莞若碱8 . omg 及醋酸确炎舒松一A 10mg ( l ml ）疼痛及关节活动有较好改善，1 周后，仍有轻度疼痛，但比治疗前大有进步。第3 次采用“股直肌注射点，' . “转子后股外旋肌群注射点，' . “臀中肌注射点”注射治疗，注射完毕后，患者当时即有轻松感，活动自如，且可勉强将患靛大腿跨至对侧膝上方，并觉满意，以后每隔1 周，又连续进行2 次同法治

疗。自觉大部分痛苦基本减除。
其他再加用臀肌及股四头肌练习。每日3 次，每次各作20 ? 30 次肌肉等长收缩操作，并加用左髓前后部磁疗。增补钙剂及维生素D " 60 万U （肌注）。
3 ．讨论
( 1 ）髓关节退行性关节炎的原因很多，且因患者个体不同而异。治疗以保守治疗为多。严重者须行手术治疗。( 2 ）保守治疗方法较多，大多以减少症状和增进功能为主。治疗后，从症状甚明显至不明显，功能得到改善，达到患者能接受的程度，已算是初步取得了效果；如能再以其他磁疗、体疗等辅助治疗，巩固疗效，还可继续取得进步。虽然并不能恢复到如健康侧同样结果，但减少痛苦、改善功能，使患者适应新情况，是完全可以做到的。应提出的关键问题是坚定信心，才能配合治疗。
( 3 ）注射治疗也是保守疗法之一。它的优点是痛苦少、见效快。只要在治疗前计划好有效的注射点，按序治疗即可。根据观察，必须事前对深、浅部注射点，作好合理组合，才能取得预期疗效。单纯作深部注射点治疗，而不作髓周围肌肉等浅部注射点治疗，则效果差；如根据病情，深浅两者相互组合，则效果更好。例如作“股直肌注射点”及“臀中肌注射点”注射后，再加用“髓臼缘注射点”，其效果更为满意。
例3
1 ．临床资料
病史患者陈x 又，男性，22 岁。主诉右大腿外侧疼痛、麻木已3 年余。在繁重的军事训练中，症状逐渐加重，有时还有灼热感觉，休息后能减轻，但始终没有完全消失。下肢活动正常。服用药物未见效果。

检查：腰无畸形，活动正常，无压痛或叩痛。双侧股四头肌正常。右大腿外侧相当于“股外侧皮神经”支配区，有皮肤感觉减退，在右腹股沟处以手指扣击，即出现麻痛及异样感向大腿外侧传导，腰椎X 线照片正常。
诊断：右股外侧皮神经炎。
最后诊断：嵌压性右股外侧皮神经炎。
2 ．处理经过
( 1 ）经多次注射治疗未见应有效果。
( 2 ）在右腹股沟韧带叩痛区进行手术探查，发现该处腹股沟韧带上方，有股外侧皮神经跨越引出，并被韧带紧紧地嵌压，神经已呈扁平状，且已明显增粗。术中立即将韧带切断、游离及松解神经，完全解除压迫。术后症状完全消失。3 ．讨论股外侧皮神经由腰：、3 脊神经组成，其正常穿出筋膜处在骼前上棘下方l 一Zcm 左右，支配股外侧皮肤区。该神经受到刺激而发生临床症状时，应考虑以下一些因素：( 1 ）由于腰：、3 脊椎病变，刺激邻近的神经根所致。这时除影响股外侧皮神经外，往往还可影响股神经，因而产生股前皮肤麻木及肌力减弱等症状。脊柱X 线摄片检查可能发生骨关节改变。此例在检查中未发现上述情况。
( 2 ）股外侧皮神经在最接近身体的表面部，是腹股沟韧带下穿出大腿筋膜处。检查中在腹股沟韧带处有明显叩痛，并诱发异样感即与患者主诉相似的症状，因此考虑该处有局部病变的可能，一般经保守治疗和局部注射治疗，当可见效，但此例失败，故决定手术探查，发现该处由于解剖变异所致的致病因素，神经自腹股沟韧带上方跨越。找到根源，疗效满意。( 3 少若上述两处皆属正常，那么还应检查该神经出椎间孔后，在腹后壁行走的一段解剖行程，是否有病理改变，如腹后

壁血肿、粘连、肿瘤、炎症等，应予一一排除。
( 4 ）对比较明确而又按照神经分布所致的症状，可以根据该神经解剖的起源、行程及末端分布，索本求源，逐次循序检查，往往可以找查到最后诊断。这被称谓“推理诊断法”。例4
1 ．临床资料
病史患者舒火又，女性，4 。岁。腰痛及左髓部疼痛已有l 年左右。患者走路时不敢跨大步伐，步态距离缩短。尤其在乘公交汽车上下车时，不能跨步．疼痛异常，往往因此而跌倒。平时还有腰痛，并不断加重。
检查：左股四头肌萎缩。髓内侧相当于腹股沟韧带下方，有明显压痛，并见长收肌痉挛，突出皮下。在该肌耻骨附着部更有明显压痛，大腿不能顺利地作外展动作，呈内收痉挛状。右侧大腿可以外展，也无疼痛。作屈膝分髓试验时，左侧大腿固定在内收位。腰部有轻度侧弯。左骼前上棘位置略高于右侧。腰椎及髓关节X 线照片无异常。
诊断左髓痉挛性内收畸形（继发性腰痛）。2 ．处理经过采用“长、短收肌耻骨部注射点”及“髓关节囊注射点”分别进行注射治疗后，肌肉痉挛不断进步，下肢外展度增加，疼痛也相应减轻。最后经过5 次定时药物注射，并作运动辅助治疗后症状基本消失。半年后复查，除左被疼痛及功能明显改善外，腰痛也已基本消夫。
3 ．讨论
( l ）患者长期患有左髓收肌痉挛，而致髓内收畸形，影响跨步与日常生活。其功能影响除髓部外，还影响腰脊柱，引起腰痛。这是由于髓收肌痉挛后引起骨盆倾斜所致。走路时，患肢向前跨步，患侧骼前上棘必然要上升，以代偿其髓内收畸

形；骼前上棘上升后，又必然影响到骨盆不在一个平面上，发生骨盆倾斜；骨盆倾斜的最后结果，是使腰椎出现代偿性侧弯，产生腰痛。
( 2 ）本例的治疗，首先是研究引起髓内收的病因，有针对地进行治疗。对存在的髓收肌痉挛可采用注射疗法或松解疗法，恢复下肢外展功能后，才能缓解骨盆和腰椎的功能平衡。这是为什么对髓部长短收肌耻骨部注射点等治疗，而最后能使腰痛消失的基本机制。
( 3 ）经注射治疗后，一定要辅以运动辅助疗法及其他巩固疗效的治疗，防止复发。
例5
1 ．临床资料
病史患者蒋XX ，男性，18 岁。腰痛已有7 个月。患者喜爱运动。但常因运动后腰痛加剧而苦恼。平时工作和生活功能影响不大。各处诊治无效。患者幼时有患“小儿麻痹症“史，已恢复。
检查：患者走路快时有轻度踉行，但慢走时不明显。两下肢肌肉明显萎缩，以右下肢更为明显。右骼胫束挛缩，两骼前上棘不在一个平面上，两下肢伸直平卧时，右骼前上棘比对侧低1 . scm 左右。右下肢内收动作检查时，能带动骨盆一起移动。其他体征无异常。X 线检查：腰及髓关节正常。诊断：① 右髓关节外展畸形（继发性腰痛）；② 右骼胫束挛缩。
2 ．处理经过采用“阔筋膜张肌注射点“、“臀中肌注射点“、“骼胫束注射点“及“髓关节囊注射点“进行分次注射治疗。并加运动辅助治疗、磁疗及理疗等。经分段治疗半年后复查，腰痛已消失。在喜爱的运动操作不过量时，对运动活动

基本无影响。
3 ．讨论
( 1 ）患者幼年有“小儿麻痹症”史，遗留右侧骼胫束挛缩，而致右下肢外展畸形。由于肌挛缩及畸形程度并不严重，因此对治疗效果还是比较显著的。患者对治疗的毅力和信心，并进行刻苦锻炼，是配合治疗和巩固疗效的重要保证。( 2 ）骼胫束挛缩是小儿麻痹后遗所致，引起髓关节外展畸形，患肢向前跨步时，患侧骼前上棘必然要下降，以代偿其髓外展畸形；骼前上棘下降后，又必然影响到骨盆不在一个平面上，发生骨盆倾斜骨盆倾斜的结果，出现腰椎代偿性侧弯，最后引起腰痛。
( 3 ）治疗中首先要解除骼胫束挛缩，轻度时可用保守治疗，重度时须手术松解。骼胫束挛缩解除后，下肢外展畸形消失，骨盆倾斜、腰椎代偿性侧弯均可相继克服，腰痛也就自然地消失了。