第十章  膝关节痛

第一节临床解剖简要

一、表面标志

1 ．骸骨位于膝关节前面皮下，周围轮廓境界清晰。于膝关节伸直位、股四头肌松弛时，骸骨可被自由地左右推动；当股四头肌收缩时，则不易推动。
2 ．骸骨上缘有股四头肌总腿相连；其两侧隆起之肌肉，为股四头肌的内侧头与外侧头；骸骨下端连接于骸韧带，止于月圣骨粗隆。
3 ．骸骨之两侧，有两纵形凹陷，称内、外侧骸骨旁沟，与骸骨上缘之骸骨上沟；相连成一马蹄形凹陷。膝关节内积液或肿胀时，此马蹄形沟即行消失。
4 ．膝关节置半屈位时，骸韧带之两侧，也有两个凹陷处，外观如“象眼”，骸韧带则如“象鼻”。关节肿胀时，“象眼”即行消失。当在膝关节强度屈曲或股四头肌收缩时，骸韧带两侧隆起，乃为骸下脂肪垫所在处，触之有波动，勿误为肿胀。5 ．股骨下端

( 1 ）内收肌结节：Jl 顷股骨之内侧缘向下摸，首先触及的一个骨性隆起即是内收肌结节。此结节相当于股骨下端骨髓之平面。
( 2 ）股骨内爵与外爵：皆在皮下，可被清晰地摸到。6 ．月圣骨上端
( 1 ）胫骨上端的内、外爵也在皮下，可以触及。胫骨上端外侧的最凸出部为胫骨外爵，其微下并向后3 . 75cm 处为脉骨头。
( 2 ）沿骸韧带向下摸到之骨隆起为胫骨粗隆。胫骨粗隆与脉骨头在同一平面上。
7 ．月国窝：位于膝关节后方，其境界鲜明。当膝关节微屈位时，呈菱形凹陷状。菱形的上外缘为股二头肌肌腿，腿后内侧为脉总神经经过，触之可在手指下滑动；其上内缘为半腿肌、半膜肌肌腿赓形的下内、外缘，分别为脉肠肌内、外侧头。胭窝中容有重要的神经、血管组织，并可用手指探得胭动脉的搏动。
8 ．膝关节的内侧面，自前向后有一系列肌腿附着：缝匠肌、股薄肌、半膜肌、半腿肌。这些肌腿都止于胫骨上端的内侧面，其终腿相互呈放散状排列，有如“鹅趾”。膝关节外侧有骼胫束斜过。
9 ．膝关节的关节线，可在骸韧带两侧清楚地触及。10 ．膝关节的外侧侧副韧带呈索条状，平时不易摸到，只有将膝取屈曲、髓外旋位，沿脉骨头上方，才可清楚地摸到。

二、膝关节的结构

膝关节为负重关节。其关节组成部分包括股骨下端、胫骨上端、骸骨及脉骨头。因此整体的膝关节包括以下4 个关节构成：① 股骨外眼与胫骨外眼间的关节；② 股骨内眼与胫骨内眼间的关节；③ 骸骨与股骨下端裸前面的关节（骸股关节）; ④ 月圣骨与膝骨上端组成的上胫膝关节。
股胫关节之间有内侧半月板和外侧半月板，有保护关节软骨面及减少振荡的衬垫作用，且可维持关节的稳定性。还有重要的前十字韧带与后十字韧带（前交叉韧带与后交叉韧带）。关节的两侧有内、外侧侧副韧带，都对关节的平衡、灵活和稳定功能发挥重要作用。

三、膝关节的特点

1 ．膝关节的主要功能是负重。其活动范围不像上肢关节那样灵活，也没有髓关节活动范围那样广泛。膝关节的主要活动为伸、屈活动。它在微屈位时，可有轻度的旋转活动。伸直位时甚为稳定。
2 ．膝关节正位于下肢的中部，所受杠杆力量也很大，因此容易遭受损伤。
3 ．从膝关节的关节结构来看关节的稳定性，似乎是不十分稳固可靠的。它惟一的稳固力量除韧带外，是靠肌肉，即股四头肌的力量。因此，一个股四头肌萎缩无力的膝关节，决不能使关节功能坚强稳定。同时，膝关节遇有疾患时，股四头肌也相应地特别容易萎缩，因此，股四头肌的状况是膝关节的一面镜子，可对诊断提供有用的依据。
4 ．当膝关节伸直位时，骸骨的位置并不是完全在正中位的，它稍偏于关节的外方。其后部的关节软骨面正与股骨外眼相接触。
5 ，由于骨盆较为宽大，尤其是女性，因此股骨干向下略呈内倾，与胫骨之间形成一外倾角，约为17 犷。当股四头肌

收缩时，趋使骸骨有向外移位的倾向。但正常股骨外裸都比股骨内眼向前突出；又股四头肌的内侧头在骸骨的附着点，比外侧头骸骨附着点更远端一些，这样，两者都足以防止骸骨向外移位的发生。
6 ．胫骨上端的骨髓线在膝关节囊之内，而膝骨上端的骨髓线在膝关节囊之外。因此，当前者发生感染时（如结核），则很容易波及关节腔内，而后者则甚少有此情况。
7 ．膝关节内侧侧副韧带与内侧半月板的边缘紧密相连，而外侧侧副韧带与外侧半月板则否。在解剖学观点看来，此为容易发生内侧半月板损伤原因之一。但实际上，从临床发生率来观察，我国人民患膝关节半月板损伤情况，外侧往往多于内侧。
8 ．膝关节的活动与半月板的关系：半月板介于胫骨与股骨之间，并随着关节的活动而改变着自己的位置和形态。当膝关节屈伸时，股骨眼沿半月板的上面向前后活动，也就是膝伸时，半月板滑向前，膝屈时，半月板滑向后。但当膝屈曲位左右旋转时，半月板固定于股骨眼下面，在胫骨上面转动，一侧半月板向前，另侧向后。
gr 膝关节活动与十字韧带的关系：十字韧带分前、后两条，其形状并不是索状的带子，而是呈扇形分开的三角形韧带。为了便于记述，可将每条韧带各划分为前、中、后三部分，来观察它们的作用。当膝关节伸直时，前十字韧带的前部，与后十字韧带的后部均呈紧张状态；当膝关节渐渐开始弯曲呈半屈位时，则转变为前、后十字韧带的中部紧张；到膝关节完全屈曲时，即为前十字韧带的后部，与后十字韧带的前部紧张。也就是说，当膝自伸直位逐渐转变为屈曲位时，膝十字韧带的紧张部位，也在相应有规律地改变，前十字韧带的紧张部

是由前移向后；而后十字韧带是由后移向前。由此可以了解前十字韧带的功能，在伸膝时可以防止胫骨向前及股骨向后移位；后十字韧带在膝屈时，可以防止胫骨向后及股骨向前移位。
10 ．骸骨与股骨间关节，谓骸股关节。平时常注意膝关节的股胫关节或上胫排关节，而忽略或淡忘了骸股关节。临床上常见的膝关节疼痛，往往是由于此关节病变所致。11 ．膝关节伸屈时，同时还伴有小腿旋转活动。正常膝关节完全伸直时，小腿偏外旋位；膝关节完全屈曲时，小腿偏内旋位。此现象可以从观察胫骨粗隆的位置变化而得到证实。即膝关节伸直时，胫骨粗隆位于骸骨的外侧方；膝关节屈曲到90 。时，胫骨粗隆正对骸骨中央部：待完全屈曲时，则胫骨粗隆对着骸骨的内侧方了。

第二节临床概要

膝关节疼痛的临床表现较为广泛。现就其常见的及容易漏诊的膝关节疾患，分别阐述。

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