第十章  膝关节痛

第一节临床解剖简要

一、表面标志

1 ．骸骨位于膝关节前面皮下，周围轮廓境界清晰。于膝关节伸直位、股四头肌松弛时，骸骨可被自由地左右推动；当股四头肌收缩时，则不易推动。
2 ．骸骨上缘有股四头肌总腿相连；其两侧隆起之肌肉，为股四头肌的内侧头与外侧头；骸骨下端连接于骸韧带，止于月圣骨粗隆。
3 ．骸骨之两侧，有两纵形凹陷，称内、外侧骸骨旁沟，与骸骨上缘之骸骨上沟；相连成一马蹄形凹陷。膝关节内积液或肿胀时，此马蹄形沟即行消失。
4 ．膝关节置半屈位时，骸韧带之两侧，也有两个凹陷处，外观如“象眼”，骸韧带则如“象鼻”。关节肿胀时，“象眼”即行消失。当在膝关节强度屈曲或股四头肌收缩时，骸韧带两侧隆起，乃为骸下脂肪垫所在处，触之有波动，勿误为肿胀。5 ．股骨下端

( 1 ）内收肌结节：Jl 顷股骨之内侧缘向下摸，首先触及的一个骨性隆起即是内收肌结节。此结节相当于股骨下端骨髓之平面。
( 2 ）股骨内爵与外爵：皆在皮下，可被清晰地摸到。6 ．月圣骨上端
( 1 ）胫骨上端的内、外爵也在皮下，可以触及。胫骨上端外侧的最凸出部为胫骨外爵，其微下并向后3 . 75cm 处为脉骨头。
( 2 ）沿骸韧带向下摸到之骨隆起为胫骨粗隆。胫骨粗隆与脉骨头在同一平面上。
7 ．月国窝：位于膝关节后方，其境界鲜明。当膝关节微屈位时，呈菱形凹陷状。菱形的上外缘为股二头肌肌腿，腿后内侧为脉总神经经过，触之可在手指下滑动；其上内缘为半腿肌、半膜肌肌腿赓形的下内、外缘，分别为脉肠肌内、外侧头。胭窝中容有重要的神经、血管组织，并可用手指探得胭动脉的搏动。
8 ．膝关节的内侧面，自前向后有一系列肌腿附着：缝匠肌、股薄肌、半膜肌、半腿肌。这些肌腿都止于胫骨上端的内侧面，其终腿相互呈放散状排列，有如“鹅趾”。膝关节外侧有骼胫束斜过。
9 ．膝关节的关节线，可在骸韧带两侧清楚地触及。10 ．膝关节的外侧侧副韧带呈索条状，平时不易摸到，只有将膝取屈曲、髓外旋位，沿脉骨头上方，才可清楚地摸到。

二、膝关节的结构

膝关节为负重关节。其关节组成部分包括股骨下端、胫骨上端、骸骨及脉骨头。因此整体的膝关节包括以下4 个关节构成：① 股骨外眼与胫骨外眼间的关节；② 股骨内眼与胫骨内眼间的关节；③ 骸骨与股骨下端裸前面的关节（骸股关节）; ④ 月圣骨与膝骨上端组成的上胫膝关节。
股胫关节之间有内侧半月板和外侧半月板，有保护关节软骨面及减少振荡的衬垫作用，且可维持关节的稳定性。还有重要的前十字韧带与后十字韧带（前交叉韧带与后交叉韧带）。关节的两侧有内、外侧侧副韧带，都对关节的平衡、灵活和稳定功能发挥重要作用。

三、膝关节的特点

1 ．膝关节的主要功能是负重。其活动范围不像上肢关节那样灵活，也没有髓关节活动范围那样广泛。膝关节的主要活动为伸、屈活动。它在微屈位时，可有轻度的旋转活动。伸直位时甚为稳定。
2 ．膝关节正位于下肢的中部，所受杠杆力量也很大，因此容易遭受损伤。
3 ．从膝关节的关节结构来看关节的稳定性，似乎是不十分稳固可靠的。它惟一的稳固力量除韧带外，是靠肌肉，即股四头肌的力量。因此，一个股四头肌萎缩无力的膝关节，决不能使关节功能坚强稳定。同时，膝关节遇有疾患时，股四头肌也相应地特别容易萎缩，因此，股四头肌的状况是膝关节的一面镜子，可对诊断提供有用的依据。
4 ．当膝关节伸直位时，骸骨的位置并不是完全在正中位的，它稍偏于关节的外方。其后部的关节软骨面正与股骨外眼相接触。
5 ，由于骨盆较为宽大，尤其是女性，因此股骨干向下略呈内倾，与胫骨之间形成一外倾角，约为17 犷。当股四头肌

收缩时，趋使骸骨有向外移位的倾向。但正常股骨外裸都比股骨内眼向前突出；又股四头肌的内侧头在骸骨的附着点，比外侧头骸骨附着点更远端一些，这样，两者都足以防止骸骨向外移位的发生。
6 ．胫骨上端的骨髓线在膝关节囊之内，而膝骨上端的骨髓线在膝关节囊之外。因此，当前者发生感染时（如结核），则很容易波及关节腔内，而后者则甚少有此情况。
7 ．膝关节内侧侧副韧带与内侧半月板的边缘紧密相连，而外侧侧副韧带与外侧半月板则否。在解剖学观点看来，此为容易发生内侧半月板损伤原因之一。但实际上，从临床发生率来观察，我国人民患膝关节半月板损伤情况，外侧往往多于内侧。
8 ．膝关节的活动与半月板的关系：半月板介于胫骨与股骨之间，并随着关节的活动而改变着自己的位置和形态。当膝关节屈伸时，股骨眼沿半月板的上面向前后活动，也就是膝伸时，半月板滑向前，膝屈时，半月板滑向后。但当膝屈曲位左右旋转时，半月板固定于股骨眼下面，在胫骨上面转动，一侧半月板向前，另侧向后。
gr 膝关节活动与十字韧带的关系：十字韧带分前、后两条，其形状并不是索状的带子，而是呈扇形分开的三角形韧带。为了便于记述，可将每条韧带各划分为前、中、后三部分，来观察它们的作用。当膝关节伸直时，前十字韧带的前部，与后十字韧带的后部均呈紧张状态；当膝关节渐渐开始弯曲呈半屈位时，则转变为前、后十字韧带的中部紧张；到膝关节完全屈曲时，即为前十字韧带的后部，与后十字韧带的前部紧张。也就是说，当膝自伸直位逐渐转变为屈曲位时，膝十字韧带的紧张部位，也在相应有规律地改变，前十字韧带的紧张部

是由前移向后；而后十字韧带是由后移向前。由此可以了解前十字韧带的功能，在伸膝时可以防止胫骨向前及股骨向后移位；后十字韧带在膝屈时，可以防止胫骨向后及股骨向前移位。
10 ．骸骨与股骨间关节，谓骸股关节。平时常注意膝关节的股胫关节或上胫排关节，而忽略或淡忘了骸股关节。临床上常见的膝关节疼痛，往往是由于此关节病变所致。11 ．膝关节伸屈时，同时还伴有小腿旋转活动。正常膝关节完全伸直时，小腿偏外旋位；膝关节完全屈曲时，小腿偏内旋位。此现象可以从观察胫骨粗隆的位置变化而得到证实。即膝关节伸直时，胫骨粗隆位于骸骨的外侧方；膝关节屈曲到90 。时，胫骨粗隆正对骸骨中央部：待完全屈曲时，则胫骨粗隆对着骸骨的内侧方了。

第二节临床概要

膝关节疼痛的临床表现较为广泛。现就其常见的及容易漏诊的膝关节疾患，分别阐述。

一、慢性关节炎

常见的如退行性膝关节炎（骨性关节炎）、类风湿性关节炎、感染性关节炎、反应性关节炎、痛风性关节炎等。现就其较常见的退行性膝关节炎的临床表现叙述如下：膝关节退行性关节炎多见于中老年患者，其病因大多与外伤、炎症、年龄、关节力线不正或自身免疫反应有一定的关系。患病关节可致软骨面破坏、软骨下骨质坏死、硬化和骨质增生、关节边缘骨刺形成、关节间隙变窄、关节面不平及关节

液分泌减少。反复的损伤，形成炎症性反应。因此，临床上常发生膝关节疼痛、肿胀、关节积液、活动时发出响声、走路不稳，晚期出现关节畸形，伸屈功能受到限制，严重者走路困难。检查：股四头肌明显萎缩，关节肿胀，有时有关节内积液，关节四周压痛，被动活动时疼痛，往往不能使关节完全伸直。X 线摄片检查：关节间隙宽窄不一致，有时关节间隙可完全消失、边缘骨质增生后骨刺形成、关节周围骨囊性改变，骸骨面及l 二下极均可示骨质增生（骨刺）。
容易漏诊的慢性关节炎：应以骸股关节炎为代表。1 ．骸股关节炎主要为膝前方、骸骨内侧或四周疼痛。病情早期很少有关节活动障碍或肿胀，有时有骸骨下摩擦感。40 ％患者早期无症状，保守治疗有效。
2 ．骸股关节合并骸骨其他疾患时，症状可加重。常见的合并性疾患有：
( l ）高骸骨（Patella aha ) ：骸骨细小，骸韧带增长，其长度大于骸骨纵轴，超过15 % （约Icrn ）即为异常；坐位屈膝时，骸骨指向房顶；脂肪垫肥大。往往还与胫骨粗隆骨髓病、骸骨半脱位及膝反屈复合存在。
( 2 ）月圣骨粗隆骨软骨炎。
( 3 ）骸骨下端骨软骨炎（跳跃膝）。
( 4 ）骸骨半脱位或脱位。
( 5 ）膝反屈：由于膝前部骨髓及胫骨粗隆发育影响或肌肉不平衡所致。
( 6 ）低骸骨（I , atella Baja ) ：可由于早期股四头肌麻痹、骸骨上极损伤或其股四头肌附着部撕裂伤所致。
( 7 ）膝外翻。
( 8 ）骸侧软化症。

( 9 ）骨性关节炎或风湿性关节炎及肌筋膜炎。( 10 ）家族性或后天性关节囊松弛。
以上以高骸骨、胫骨粗隆骨软骨炎、骸骨脱位及骸骨软化症最为多见。
3 ．骸股关节炎的主要临床表现
( l ）长期病痛可使股四头肌萎缩，尤其是股内侧头。( 2 溉骨半脱位或脱位：骸骨及骸韧带内缘有一凹陷沟，骸骨外偏，往往是习惯性骸骨脱位的标志。嘱患者股四头肌快速收缩或作膝屈伸动作时，可见骸骨外移。严重时，还出现“恐惧体征”：即屈膝30 。，检查者欲将骸骨推向外方时，患者立即表情恐惧，或迅速拒按。
( 3 ）骸骨位置异常：如高骸骨、低骸骨。
( 4 ）骸骨软化症：骸骨内缘压痛，骸骨叩痛及骸骨下摩擦感。
4 . X 线照片：骸骨轴位片示关节间隙不对称。屈膝侧位X 线照片示骸韧带长度超越骸骨长轴。正位片示“Q “角增大：自骼前上棘至骸骨中点连线，与骸骨中点至胫骨粗隆的延长线，两线相交角即为“Q ' ’角，正常为15 。以下，若超过200 即属异常。外侧胫骨棘的轴线延长线不应与股骨外侧皮质骨相平行，否则说明胫骨外偏，提示骸骨半脱位。
5 ，治疗以保守为主（体疗、理疗、注射治疗等）严重者手术治疗。
其他容易漏诊的疾患如：骸骨骨软骨性骨折，骨软骨小体存留，青少年或儿童生长性膝关节痛等。

二、慢性滑膜炎及股四头肌萎缩常见的膝关节滑膜炎有创伤性滑膜炎炎症性滑膜炎结

核性滑膜炎及梅毒性滑膜炎等。现就创伤性滑膜炎及股四头肌萎缩进行描述。
创伤性滑膜炎是由于关节创伤、关节畸形、关节负重力线不均等因素所致。随之而来的有明显的股四头肌萎缩，两者往往互成恶性循环，对治疗产生较大困难。
临床上以中年妇女多见，有的已有骨关节炎改变，有的以J 漫性滑膜炎、关节滑膜肥厚为主。年轻时她（他）们并没有膝关节痛或滑膜炎病症，但中年后逐渐发觉关节疼痛、肿胀、关节内积液、蹲下不能起立及上下楼梯困难等。这大多是由于中年后股四头肌肌力随年龄逐渐退化，股四头肌萎缩，而体重却往往由于发胖而增加，两者呈鲜明的对比。股四头肌萎缩使关节不能得到正常保护，易出现创伤，进而刺激关节滑膜而发生炎症渗出，又不断增加关节创伤，如内侧侧副韧带损伤或膝十字韧带松弛等。因此治疗的关键在于建立肌肉平衡、减少关节创伤、消除炎症。
容易漏诊的慢性滑膜炎及肌四头肌萎缩有：1 ．慢性绒毛性滑膜炎多见于停经期妇女，股四头肌萎缩。关节滑膜呈绒毛状增生，有的绒毛发展成蒂状，伸入关节腔内，关节囊增厚、积液，并有不断发展的趋势。触诊时关节滑膜增厚呈不平均块状物，有不同程度的压痛和活动障碍。这种增生性滑膜增厚是一种柔韧性的肿胀，关节表面皮肤皱纹并不因肿胀而消失，也无明显波动，触摸时有高低不平的感觉，犹如用手在单衣外面抚摸里面衬着的皮夹克的感觉。这与单纯的关节内积液肿胀不同，触之有波动，有浮骸现象。又由于关节周围软组织肿胀也与上述两种肿胀不同，这常由于软组织肿胀所致，关节内并无病理现象，触之无波动，有压痛，皮肤表面紧张，皱纹消失。有时皮肤有潮红和发热现象。

其他还有一种所谓“假性肿胀”，乃由于关节周围肌肉显著萎缩，骨关节外表轮廓相对地突出，相比之下，好像关节肿胀增大。此多见于类风湿性膝关节炎。因此，膝关节的肿胀，至少要区别由于滑膜增厚、单纯关节内积液、关节周围软组织肿胀或假性肿胀所致。
2 ．糖尿病性股四头肌萎缩患者有糖尿病史。股四头肌明显呈单侧或双侧性萎缩。关节活动无力，行走也受到影响。由于糖尿病患者也好发神经炎，如股神经炎，则更加使股四头肌受到影响。这种股四头肌萎缩的程度及症状的轻重，与血糖控制及有否锻炼股四头肌，有直接的关系。3 ．滑膜皱裳综合征即滑膜裳在活动中嵌入骸股之间，发生疼痛，以内、上方较为多见。慢性肥大时，一闪性嵌压症状较为突出。

三、膝关节脂肪垫炎

1 ．常见的脂肪垫炎多与损伤有关
( l ）内源性损伤：较为多见，约占70 ％。内源损伤后脂肪垫水肿、出血而肥大，活动时嵌入关节内，继而发生纤维化、粘连或脂肪小体脱落。总之，所有形成脂肪垫间隙缩小的任何原因，如滑膜囊肿、膝反屈等，均可发生症状。
( 2 ）外源性损伤油于外伤所致，例如半月板前缘分离、骨折移位等。
( 3 ）合并性损伤：例如同时合并慢性滑膜炎、风湿性肌筋膜炎、高骸骨、骸骨末端疾患（跳跃膝骸韧带周围炎及滑囊炎等），症状明显增加。尤其有合并性风湿性肌筋膜炎时，患膝屈曲位及蹲下位均觉疼痛，伸直时好转。
2 ．容易漏诊的脂肪垫炎及脂膜炎

( l ）膝内侧纤维脂膜炎（纤维脂肪综合征）：可能与内分泌有关。多见于停经后妇女。两膝前内侧肿胀，为一境界不明的突出脂肪块。很容易从皮下将其捏住而提起。脂肪块可嵌入关节内，疼痛加重。活动受限。此时应与鹅趾肌腿滑囊炎相鉴别，后者为单侧性，停经妇女少见。
( 2 ）月经前水积聚综合征：常见两侧膝关节肿胀及疼痛，也可交替性发作。月经来潮前，脂肪垫肿胀更明显，症状亦增加，但血沉并不增快，这可与类风湿性关节炎区别。

四、半月板疾患

常见的半月板疾患有半月板破裂、半月板囊肿及盘状软骨盘。在我国的发病率都是以外侧半月板最多。容易漏诊的半月板疾患为“固定性半月板”。患者有膝关节疼痛，走路僵硬，上下楼有困难，症状类似半月板损伤。年龄常以40 岁左右多见。主要为关节活动不灵活，关节内侧疼痛，走路经常失步而跌倒。本症的主要病理变化是内侧半月板不能在胫骨面上适应关节位置变化而滑动，屈膝活动时更为困难。有时合并内侧侧副韧带及关节退行性变化。久坐后突然起立，关节不能立即活动，有僵直感。检查中患者恐惧作各种关节活动，尤其不能适应作被动半屈外翻动作。内侧侧副韧带压痛为其特征。
一般膝关节内、外侧侧副韧带损伤所发生的压痛点，前者主要位于股骨远端处；后者位于膝骨头近端处。检查时，该外侧侧副韧带不容易被摸到，只有在膝关节屈曲、大腿外旋的姿势下，容易在膝骨头近端摸到一条圆形索条带，即为外侧侧副韧带。
膝关节半月板损伤还需与关节内游离体相鉴别：

1 ．半月板损伤者常有外伤史游离体者则不一定。2 ．关节交锁
( l ）关节内游离体交锁位置不一致，可随游离体的嵌顿位置不同而变动；半月板交锁位置较恒定。
( 2 ）游离体交锁后关节完全不能活动（自动或被动），而半月板交锁者仍可作被动活动。
( 3 ）游离体交锁时关节线平坦，不交锁时可能在关节表面触到可移动的滑动小体；半月板交锁时，常可在关节线处见一小体弹起，平时无关节表面滑动小体。
3 . X 线摄片检查很多游离体可显示出来；而半月板则否。

五、弹响膝
1 ．常见弹响膝原因半月板破裂、盘状软骨盘、骸股关节滑脱。
2 ．容易漏诊的弹响膝多见于膝关节骼胫束摩擦综合征。滑动的骼胫束可在活动中发生弹响，由于肌腿所致的弹响髓已为人所熟知，而其所致的弹响膝却易被疏漏。发病机制：伸膝时，骼胫束居于膝关节屈曲轴的前方；屈膝时，又跨过此轴居后方。骼胫束在股骨外眼与胫骨粗隆之间，没有骨性附着点。走路时，随膝关节的伸屈，骼胫束在股骨外眼骨突部摩擦滑动。
此外，胭绳肌也可发生类似的骨面滑动。

六、膝关节周围的滑囊炎

常见的滑囊炎病因以外伤、化脓性感染较多，其他还可见于结核、梅毒、痛风等疾患所致。
由于膝关节活动频繁，周围的肌腿、肌肉等摩擦处产生较

多的滑囊，常见的有12 个，了解它的解刮部位及特点，对临环诊断很有帮助。
1 ．与关节囊相通的滑囊
( 1 ｝骸上囊：位于骸骨近端。
( 2 ）胭肌滑囊介于胭肌腿、外侧半月板、胫骨外眼及上胫用卜关节之间。
( 3 ）胖肠肌内侧头滑囊：与股骨内眼部相交通。2 ．与半膜肌有关联的滑囊
( l ）位于半膜肌腿与膝肠肌腿之间。
( 2 ）位于半膜肌腿与胫骨内眼之间。
3 ．骸骨及骸韧带周围之滑囊
( 1 ）皮下骸前滑囊。
( 2 ）骸韧带下滑囊（骸下深滑囊）。
( 3 ）皮下骸下滑囊（胫前浅滑囊）。
4 ．月圣、用卜侧侧副韧带附近的滑囊
( l ）位于膝侧侧副韧带与股二头肌腿之间。
( 2 ）位于胫侧侧副韧带与内侧的缝匠肌、股薄肌及半腿肌腿之间。
( 3 ）位于胫侧侧副韧带深、浅面之间。
( 4 ）位于膝侧侧副韧带与胭肌之间。
临床上，以皮下骸前滑囊炎、骸韧带下滑囊炎、胫前浅滑囊炎及胭窝后滑囊炎仑aker 囊肿）多见。
容易漏诊的滑囊炎有：
( 1 伴膜肌滑囊炎：位于胭窝的内侧，膝肠肌内侧头与半膜肌腿之间。当膝伸直时，肿块明显突出，屈膝时，即行缩小或消失。表示与膝关节相通。
( 2 ）缝匠肌滑囊炎：位于胫骨上端之内侧。为椭圆形肿

块，其长轴与胫骨干平行。
( 3 ）股二头肌滑囊炎：位于胭窝外侧，排骨头上方。膝伸直时突出明显，屈曲时缩小。由于胭窝内神经组织较丰富，故可因滑囊压迫而致神经症状，有时误为神经瘤。股二头肌滑囊靠近排总神经，故可并发小腿外侧疼痛，但从无运动性神经障碍。
( 4 ）鹅趾肌腿炎及滑囊炎：膝内侧疼痛，屈膝时更加重。由于缝匠肌、股薄肌、半腿肌、半膜肌止于胫骨上端内侧部，排列外形如鹅趾而得名，各腿下有相通的滑囊。

七、膝关节半月板手术后疼痛

1 ．常见原因有手术后半月板后角残块遗留、疲痕形成、股四头肌严重萎缩等。
2 ．容易漏诊的疾患
( l ）外伤性神经瘤：手术后有膝部皮肤敏感或疼痛，应警惕外伤性神经损伤，常见有膝前隐神经的骸骨下支损伤或神经瘤形成。隐神经经过缝匠肌及股薄肌间穿出，分出的骸骨下支分布于胫骨粗隆，当跪下及上．楼梯时．疼痛增加，有时觉疼痛位于骸骨深处。
( 2 淇他还可见于隐神经炎及股神经炎引起的膝关节痛，应予区别。起病前往往先有副鼻窦炎或扁桃体炎。

八、胭窝及膝内侧疼痛

这类患者的临床表现特点为蹲下困难，膝伸直时往往无疼痛。
（一）常见疾患
1 ．膝局部的有关疾患

( ”内侧半月板损伤：尤其是后角破裂。
( 2 难内侧侧副韧带损伤：尤其是后部的韧带损伤。( 3 ）月国窝囊肿：包括早期或囊肿期。
( 4 ）排肠肌肌筋膜炎：疼痛主要位于膝肠肌起点处。2 ．月要椎的有关疾患
( 1 ）腰椎间盘突出症。
( 2 ）腰椎椎弓峡部不连。
( 3 ）慢性蛛网膜炎。
3 ．骸骼关节疾患
（二）容易漏诊的疾患
1 ．风湿或类风湿膝关节炎患者常突然发作膝胭窝或内侧疼痛，有时还包括大腿后内侧及小腿内上方。不能屈膝蹲下，直腿抬高试验阴性。类风湿因子阳性，抗“O ' ，及血沉检查均增高。经膝部注射疗法后，疼痛解除及功能恢复立即见效（其他还应全身治疗）。
2 ．鹅趾肌腿炎滑囊炎（胫骨上端内眼炎）多见于运动员或体力劳动者。膝内侧及胭窝痛，蹲下困难。胭窝后方肌群为胭绳肌，这些肌肉的共同特点是：① 起点多为坐骨结节，止于胫骨内上方；② 肌肉行程经过股骨后方，但起止点并不在股骨；③ 肌肉作用主要是伸髓、屈膝、小腿轻度内旋。此外，止于邻近的肌腿还有缝匠肌、肌薄肌。由于各腿序次排列相嵌如鹅趾而命名，各腿下又有各自相通的滑囊。其中半膜肌腿止于胫骨内眼后内方腿沟中，其止点扩张部可分3 部，伸延至股骨外眼背面，并参与斜胭窝韧带、胭窝筋膜及膝内侧侧副韧甲。
根据解剖学特点及功能作用，该病的发病机制包括以下几点：① 各肌的共同作用都是屈膝，使共同肌腿止点处形成强

大的应力集中点；② 肌腿间相互摩擦与挤压所产生的损伤；③ 半膜肌腿止点扩张部大多伸延至胭窝后方；④ 屈膝蹲下时，鹅趾肌腿及滑囊受挤压；⑤ 各肌肉神经支配不一，可能在瞬间复杂的运动中，应变协调失控，引起损伤。

第三节  膝部注射治疗操作方法

一、骸股间隙注射点

1 ．适应证骸股关节炎骸骨软化症脂肪垫炎骸骨末立岩综合征、骸下滑囊。
2 ．体位仰卧屈膝。
3 ．表面标志骸骨上下极、胫骨粗隆、象眼、骸韧带、股月圣间关节线。
4 ．操作方法采用5 号细穿刺针，在内侧“象眼“处进针。按病情进行逐步到位注射，注射应在先抽吸针筒无回血后进行（图1 。1 ）。注射的程序：① 骸股关节间；② 脂肪垫；③ 骸骨下端与骸韧带附着区；④ 骸骨内缘关节囊扩张部附着区；⑤ 骸韧带下方及末端。
若为外侧“象眼”进针，操作方法及程序相同。5 ．药液0 . 25 ％普鲁卡因15 ? 20ml ，或用“配制药液“, 按病情选用。
6 ．注意事项
( 1 ）勿将药液注入血管内或关节腔内。
( 2 ）采用边进针、边注射法。
始膝屈曲位间隙较大，便于注射。不要在膝伸直时注药。
( 4 ）注药时应取卧位，减少并发症或患者恐惧感。对有

图10 一1 膝部各注射点
( 1 ）骸股间隙注射点；( z ）膝内侧侧副韧带注射点；( 3 ）膝外侧侧副韧带注射点；( 4 ）骸骨上缘注射点；( 5 ）骸上股四头肌外侧头注射点；( 6 ）骸骨内缘注射点；( 7 ）胫骨内眼注射点；( 8 胡圣骨粗隆注射点：( 9 ）骸骨下端注射点

“晕针“史患者，除采取卧位外，还应遮挡视线，避免直接观看操作。

二、膝内侧侧副韧带注射点

1 ．适应证膝内侧侧副韧带损伤或劳损、骸骨软化症、膝内侧疼痛。
2 ．体位仰卧屈膝位，患肢略外旋。
3 ．表面标志关节线、股骨下端内收肌结节，胫骨上端外眼。

4 ．操作方法用5 号细针，在股胫侧面的略后方关节线处进针，由于该处软组织少、内侧韧带敏感，故容易发生注射痛，因此必须注意如下操作方法，力求避免疼痛：针先进入皮内作大皮丘，可使皮内皮下药液浸润，然后再以进针数毫米的速度，边进针边注射，要求“进针少、注药多”的对比方法，细心地进行操作，直至针尖触及骨面，药液直接注遍骨面四周。同法针尖再移向上下两端（上端注射至内收肌结结处），进行注射。用这种操作方法，患者毫无痛苦。由于内侧侧副韧带除纵向韧带外，还有后侧部分韧带呈三角形分布，也应将针尖刺向关节线后方，作相应浸润式注射（图101 ）。
5 ．药液注入“配制药液”8 一10ml 。
6 ．注意事项
( l ）选用5 号细针进行注射。
( 2 ）采用“进针少、注药多”的操作方法，避免急躁。( 3 ）患者在注射前为内侧侧副韧带损伤，这时往往膝关节不能完全伸直，在注射完毕后，若能立即使关节完全伸直，则表示这次注射治疗成功。
其他引起膝关节不能完全伸直的疾患还有：( l ）半月板损伤或破裂：该病在作内侧侧副韧带药液注射后，膝关节仍不能完全伸直，以此可以鉴别。
( 2 ）关节积液或积血过多：只要将积液抽吸完毕，即可完全伸直。

三、膝外侧侧副韧带注射点

1 ．适应证膝外侧侧副韧带损伤、膝外侧疼痛。2 ．体位仰卧屈膝、患肢内旋位。
3 ，表面标志膝骨头、股胫外侧关节线、胫骨上端外眼

外侧侧副韧带（外侧侧副韧带可以用手指摸到：患肢应取骸外旋、膝屈曲位，将患肢小腿置对侧膝上，即可在患侧膝骨头近端，摸到索条状物即是该韧带所在）。
4 ．操作方法将该韧带定位后，找到损伤处压痛点，用5 号针直接刺入，抽吸无回血后，进行药液注射。最后四周补充注射（图10 一1 )
5 ．药液注入“配制药液”5 ? 10ml 。
6 ．注意事项
( l 油于该韧带附于膝骨头，容易定位，有利于注射操作，但应注意附于膝骨头处除外侧侧副韧带外，还有股二头肌肌腿，股二头肌肌腿的内后方，有膝总神经经过，因此注射时，应予避开，以免刺伤神经。
( 2 ）若损伤同时涉及上胫膝关节周围或周围软组织，也可进行注射。

四、骸骨上缘注射点

1 ．适应证股四头肌骸上缘撕裂伤、骸骨上缘痛、骸骨缘滑膜皱裳综合征。
2 ．体位仰卧膝屈位。
3 ．表面标志骸骨、股四头肌骸骨上缘附着部、胫骨粗隆、骸韧带。
4 ．操作方法首先确定骸骨上缘压痛部位。若为深位压痛，可能来自骸骨软化症、骸股关节炎、滑膜皱裳嵌压所致；浅位压痛与股四头肌收缩时疼痛，可能来自股四头肌骸骨附着部损伤所致。将5 号针先直接进针，刺至股四头肌骸骨上端附着处浅层，作药液浸润，并逐渐深刺，直至骸骨边缘关节囊处，然后再向沿骸骨上缘左右部的股四头肌及关节囊部作

药液注射（图10 一1 ）。
5 ．药液注入“配制药液“10 一15ml 。6 ．注意事项
( 1 ）深、浅部应事前计划好，防止遗漏病灶处。( 2 勿穿刺太深而入关节腔。
( 3 ）穿刺时应将骸骨固定。

五、骸上股四头肌外侧头注射点

1 ．适应证骸骨半脱位骸骨不稳股四头肌外侧头痉挛或挛缩。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志股外侧头与中间肌肌沟、骸骨、骼胫束、膝关节线。
4 ，操作方法确定股四头肌与中间肌肌间沟，有否压痛、肌痉挛或肌挛缩现象。将针插入该肌间沟处作浸润后，再注入足够注射液，进行肌间扩张。注射范围包括肌间上下极，下至骸骨外缘，上至骸上8 ? 10cm 处（图10 一1 ）。5 ．药液注入“配制药液”10 ? 20ml 。
6 ．注意事项
( 1 难射药液以低浓度普鲁卡因配制的药液为主，有利于较多量药液注入。
( 2 ）防止误注入关节腔。

六、骸骨内缘注射点

1 ．适应证骸股关节炎、骸骨软化症、骸软骨骨折后、滑膜皱裳综合征。
2 ．体位仰卧患肢半屈位。

3 ．表面标志骸骨、骸韧带。
4 ．操作方法左手固定骸骨，右手以5 号注射针直接刺入骸内缘，在股四头肌内侧头附着处，进行药液注射，注射针可深至骸骨缘内侧关节囊，浅至骸骨膜及附着的肌筋膜，全部骸骨内侧缘包括在内。注毕将针拔出（图10 一1 ）。5 ．药液注入“配制药液“10 一15ml 。
6 ．注意事项
( l ）防止药液注入关节腔。
( 2 ）避免药液误注入血管内。

七、胫骨内骸注射点

1 ．适应证鹅趾肌腿炎及滑囊炎、胫骨疲劳性骨膜炎、月圣骨内侧疲劳骨折。
2 ．体位仰卧位，患肢略外旋屈膝。
3 ．表面标志胫内内眼泪圣骨粗隆、胫骨内上缘、骸骨。
4 ．操作方法首先找到胫骨粗隆，在其下方ICm 处，作为标志点, ' l " ；再在该点向内侧水平方向定出胫骨内侧缘骨晴处，作为标志点" 2 " ; 1 、2 两点连线的中点，即为理想的进针部位。将注射针垂直刺入，进行骨浅面软组织

图10 一2 胫骨内眼注射点定位及注射操作① 胫骨粗隆下点；② 胫骨内侧缘骨靖点

药液注射治疗，然后再向四周方向，各作2 一3cm 范围的浸润（图10 一2 )
5 ．药液注入“配制药液“10 一15ml 。
6 ．注意事项
( 1 ）由于针刺部位贴近骨面，容易发生穿针时疼痛，因此须作“进针少、注射多“的浸润方法。
( 2 必须配合适当休息。
( 3 泌要时，还可加用磁疗。
j 又、胫骨粗隆注射点
1 ．适应证胫骨粗隆骨软骨炎、骸韧带下滑囊炎、骸前滑囊炎。
2 ．体位仰卧。
3 ．表面标志胫骨粗隆、骸骨、骸韧带。
4 ．操作方法以5 号细针先作皮丘后，将针直接插入胫骨粗隆浅面、骸韧带附着部，作周围药物注射；然后再改变针尖方向，刺向骸韧带深面与胫骨粗隆之间，吸针筒无回血后，继续进行药物注射（图10 一1 ）。
5 ．药液注入“配制药液”5 ? 10ml 。
' ．注意事项由于注射部位靠近骨面，须缓慢注射，力求无痛。

九、隐神经注射点

1 ．适应证与隐神经疾患有关的膝关节痛、膝关节手术后外伤性隐神经瘤、隐神经炎、股神经炎、股内收肌管神经压迫性膝痛、血栓性大隐静脉炎所致的隐神经内踩痛。2 ．体位仰卧，患肢伸直或膝关节稍屈曲。

3 ．表面标志内收肌管（大腿中下面）、骸骨、骸韧带。

3 交界处股内侧

4 ．操作方法在大腿内收肌管远端出口孔，即相当于大腿远端内侧及膝关节内侧部，找寻压痛敏感点、隐神经自内收肌管穿出。注射针自该出口孔远端向近端刺入，经皮下组织及筋膜缓慢进针，如出现神经异样感，则停止刺入，抽吸注射器针筒无回血时，即进行少量药液注射，然后再进针入内收肌管处继续注射（图10 一3 ) 5 ．药液注入6 ．注意事项

 ( l ）由于隐神经位置并不很深，故应掌握解剖方位与压痛点位置，进行深浅层逐层浸润注射。
( 2 ）注射前必须常规地回吸针筒，确无回血时，才能进行注射，因为隐神经与股动脉、股静脉伴行，容易误刺而形成血肿。
( 3 ）经常记得有关隐神经疾患所致的疼痛，不至遗漏。

第四节运动辅助疗法

一、运动辅助治疗的方法

1 ．被动辅助疗法即患者在运动时不用力或不能用力，借他人的力量协助而进行活动练习之方法。
2 ．自动活动患者在运动时，主要凭借自己的力量来进行活动练习。在操作上又可分为：
( 1 ）自主运动：患者完全依靠自己的力量活动。( 2 脯助运动：患者作自主运动的基础上，由于力量不足，有他人或活动器械给予一部分协助而完成的运动练习。怜姐力运动：患者在完成自主练习外，还要克服计划增加的对抗重力，如抬腿时附加重量。
( 4 ）肌肉等长收缩运动：患者在关节伸直不动的情况下，原地作有关肌肉收缩和放松活动。以此来增加肌肉的力量，达到保护和发挥关节的功能。

二、膝关节运动辅助疗法的特点

1 ．股四头肌的等长收缩运动，对膝关节功能的保护和发挥，有十分重要的意义。一定要坚持常规练习。
2 ．一般情况下，运动中要以自动运动为主，被动运动为辅。但在膝关节运动不能达到预期疗效时，被动运动可以发挥更大弥补作用，而且疗效很好。

三、股四头肌对膝关节的密切关系

1 ．膝关节发生疾患时，最明显的表现就是股四头肌的萎缩。全身以此肌为最大，但萎缩则最快，恢复亦较慢。其中以

股内侧头的恢复最为重要。
2 ．股四头肌明显萎缩后，容易使膝关节不稳，发生疼痛，且可致关节内积液。
3 ．股四头肌十分强大时，可以克服膝关节的轻度疼痛，仍可保持关节的完整功能。
4 ．膝关节的健康状况如何，主要观察肌四头肌的力量与有否萎缩。
运动辅助疗法间歇期，应加以磁疗。

第五节典型病例报告集

例1
1 ，临床资料
病史：张火火，女性，58 岁。两膝关节肿胀及疼痛已有1 年余。先开始右膝疼痛，经半年左右，左侧膝关节也开始疼痛，并有肿胀。走路较慢，不能多走路。休息后疼痛好些，蹲下后，不能自己起立，上下楼困难，感到生活十分痛苦。服药只能暂时止痛。
检查：两膝股四头肌明显萎缩，右侧萎缩更加严重。两膝肿胀，尤其在两“象眼“处，正常凹陷消失。伸屈活动尚可，但不能持重。蹲下后，须有人扶起或自抓桌边扶手勉强起立。骸骨周围及下端均有压痛。X 线照片示：退行性关节炎（双膝）。
诊断：双膝退行性关节炎。
2 ．处理经过
( 1 ）加速股四头肌练习海日3 次，每次数十下，并逐渐增力口

〔 2 ）采用“骸股间隙注射点”及“膝内侧侧副韧带注射点”注射治疗。每周1 次，共5 次。
( 3 ）间歇期加用磁疗。
( 4 ）暂停每日“走路”锻炼。
经过2 个月的治疗及练习后，症状消失，可以自己蹲下、起立，上厕所没有困难。
3 ．讨论
( 1 ）患者体重较重且肥胖，膝关节股四头肌萎缩，两者不能按比例发展，致使症状越来越重。
( 2 ）应将病情予患者解释清楚，并能取得全力合作，使症状较快得到好转。这对治疗非常重要。
( 3 ）在注射治疗中，辅以股四头肌运动锻炼，使萎缩的肌肉日见有力，并能控制和增加膝关节的稳定力量。同时告嘱患者暂勿练习“走路”。这是由于没有坚强有力的肌肉，保护和增强关节稳定之前，关节始终是软弱的，用软弱的关节去负重步行，则往往增加疼痛、损伤关节，形成恶性循环。只有在建立好坚强的肌肉后，关节才能达到无痛性步行。也就是说把肌肉“培养”（肌肉练习）好后，再去“使用”（走路），才能取得事半功倍的成果。
( 4 ）间歇期再辅以磁疗，舒筋活血，疏通经络，更加有利于疾患的恢复。
例2
1 ．临床资料
病史患者李只x ，男性，19 岁。右膝疼痛已有6 个月。每次外出活动后即疼痛增剧，膝关节不能完全伸直，有时在活动中，关节内有响声及轻微嵌顿现象。
检查：两侧股四头肌萎缩，右膝关节下端肿胀，两“象眼”

凹陷区消失。有压痛。被动伸直患侧膝关节时，骸骨下方疼痛。麦氏征阴性，x 线膝关节摄片未见异常。
诊断膝关节脂肪垫炎、右。
2 ．处理经过
( 1 ）股四头肌功能练习。
( 2 ）采用“骸股间隙注射点”注射治疗2 次，并包括骸骨下缘韧带附着部。症状明显好转后，又加用“骸骨内缘注射点”进行注射治疗．效果均好。
由于患者年龄较小，股四头肌练习后恢复甚快，症状好转直至消失。
3 ．讨论
( 1 ）患者喜爱运动，因此其脂肪垫疾患大多来自外源性损伤。每日在治疗期间，暂停各种关节运动，只坚持肌肉锻炼是一重要措施。
( 2 ）经过度运动或劳力后，发生脂肪垫炎所致的膝部疼痛并不少见。尤其是运动员。除外源性损伤外，还可兼发内源性损伤。因此，治疗要早，争取在没有发生内源性损伤之前得到痊愈。否则，待晚期往往须手术治疗。
( 3 ）治疗中，内服药物发挥的作用似乎甚小，因为药物渗入膝关节病灶处到底有多少，须多少时间，尚有疑问，而注射治疗可以发挥治疗优势。
例3
1 ．临床资料
病史患者孙x 欠，男性，26 岁。左膝关节内侧痛1 年余。患者为篮球运动员，平时训练及比赛频繁。时觉活动时左膝疼痛，以至关节活动度减少，关节不敢屈曲。活动中突然屈膝时，可致疼痛难忍，急须休息。

检查：左膝略肿胀，以内下方为主。股四头肌萎缩。胫骨内上方、关节线下方有压痛，并有凹陷性指印。关节呈伸直位，不敢屈曲，直腿抬高试验阴性。X 线摄片检查无异常。诊断左膝内侧“鹅趾“肌腿炎（胫骨上端内既炎）。2 ．处理经过先经理疗后，仍痛。即进行注射疗法，采用翎圣骨内既注射点“为主，抬高患肢，并给以磁疗。经每周1 次注射，共3 次后，症状基本被控制。患膝可以屈曲超过90 。。又两周后，膝屈曲已接近正常。
3 ．讨论
( l ）由于膝疼痛，不敢作屈膝活动而可伸膝者，有很多原因。日常在临床上多见于半月板破裂、嵌顿或关节内游离小体在某一位置下被嵌顿所致。本例主要疼痛及压痛区比较明确，位于胫骨内既处，该处为胭绳肌为主的多腿抵止处，且关节僵硬于伸直位，故为因伤而致肌腿或滑囊发生炎症所致。屈膝时胭绳肌紧张，影响胫骨内上部肌腿牵扯而致疼痛。其他还可见于类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等下腰部疾患。一般来说，腰椎间盘突出症所致的胭窝痛，屈膝时并不疼痛，直腿抬高试验及挺腹试验均可阳性。但也有少数患者例外，表现为屈膝时疼痛。笔者曾遇到一男性45 岁患者，原确诊有左侧腰椎间盘突出症，已治愈2 年，近因劳累而旧病复发，左胭窝中央痛弓天，不能蹲下，能伸膝，腰骸神经根紧张试验阳性。各种治疗无效，后经腰部硬膜外药物注射，立即见效而愈。当时存在腰骸神经根紧张试验阳性（即患者在俯卧位作屈膝时，立即加重大腿后面的疼痛），也符合腰椎间盘突出的诊断。
以上这些疾患必须仔细检查，逐一排除。
( 2 ）在开始注射疗法前，应诊断明确，才能收到确切的效

果。本例胫骨内眼处肌腿部注射后效果显著；如果由于腰椎间盘突出症或类风湿性关节炎所致，那么，注射部位和方法必须作相应改变，才能取得疗效。
最好在疼痛区或病灶处辅以磁疗，效果会更好。例4
1 ，临床资料
病史：患者陈义又，男性，21 岁。左骸骨周围疼痛7 个月。平时感到在某种情况下，步态有突然不稳、势欲跌倒的倾向。运动时经常容易扭伤左膝，有时关节有响声。检查：左股四头肌轻度萎缩。骸骨略小，坐位半屈膝时，骸骨向上翘起，并指向天花板。骸骨周围软组织松弛，滑动骸骨时有疼痛，向外侧滑动明显松弛，骸骨有叩痛，关节内有轻度积液。X 线摄片检查示膝关节间隙不对称，骸骨高位并略小。
诊断霹股关节炎、骸骨暂时性半脱位、高骸骨。2 ．处理经过
( l ）练习股四头肌。
( 2 ）采用“骸股间隙注射点，' . “骸上股四头肌外侧注射点”及“骸骨内缘注射点”进行注射治疗。患者股外侧头肌紧张、内侧关节囊松弛，经每周1 次，5 次治疗后，膝外侧头肌及肌间隙处略有松弛。
( 3 ）磁疗及补充钙剂。
治疗中鼓励患者作好配合，必要时还可手术治疗。由于患者对手术有顾虑，因此能较好在保守治疗中取得合作。3 ．讨论
( 1 ）骸股关节半脱位、骸股关节炎和高骸骨是本例相互联系的病理因素。由于半脱位容易导致外伤和骸股关节炎。这

些病因与高骸骨的存在有一定的关系。该病若在避免外伤的基础下，40 ％的早期患者并无明显症状。保守治疗有效。由于患者有合并性高骸骨存在，因此症状有可能加重。患者经解释后，能配合治疗，因此在症状和痛苦并不严重的情况下，维持上述治疗。
( 2 ）手术治疗有一定理论根据，但效果有时并不是那么理想，因此在症状并不重时，虽有合并性疾患发生，还是可以用非手术治疗，建立坚强的肌肉保护系统和适时的注射疗法，解除一部分有适应证的轻症患者。
例5
1 ．临床资料
病史患者沈只K ，男性，32 岁。左膝关节疼痛2 年余。患者爱好足球运动，常有膝关节损伤史。曾有一次争球时，左膝关节受伤，并闻及响声，当时即不能继续运动。休息2 周后，肿胀消退，疼痛减轻，以后活动基本上与正常一样，但偶尔在某些关节动作后，关节疼痛并轻度肿胀，行路不稳，无关节交锁史。
检查：左膝无肿胀，股四头肌萎缩，关节自动伸屈活动正常，无关节响声；骸骨内上方有压痛，重叩击骸骨面时有轻痛；骸骨被动活动正常，略松弛，尤其将骸骨推向外侧时，更向外移；无关节浮骸现象；膝关节有轻度外翻畸形。X 线摄片检查关节轮廓正常，骸骨内上角附近有l 小骨块附着，大小为1 . scmXZcm ，其间有裂纹分隔，但未分离。曾疑为骸骨副骨、骸骨部分骨折。最后确诊。
诊断：骸骨骨软骨性骨折。
2 ．处理经过
( 1 ）练习股四头肌，每日只次。

( 2 ）骸骨内缘注射点注射治疗，每周1 次，共3 次，效果良好，疼痛消失，压痛减轻。经半年后，仍觉左膝在活动量稍多时即有疼痛，故而再行复诊。
( 3 ）左骸骨内上角轻度肿胀，压痛明显，每次活动时，该处即为最痛区，建议关节探查，术中见该骸骨内上方所附小骨，稍比骸骨面隆起，撬拨该小骨示轻度松动，四周有结缔组织增生，即将小骨摘除，见小骨带有部分白色骸骨关节面，基底部为松质骨，骸骨内上角部有一缺损区，正与小骨相嵌吻合，大小约Zcm 火1 . scmXlcm 。手术后恢复顺利，2 年后随访，症状完全消失，功能正常。
3 ．讨论
( 1 ）本例入院后，由于症状时发时愈，并不严重，关节活动较好，故认为是关节不稳、骸骨副骨所致（对侧骸骨正常），故用保守治疗。
( 2 ）由于患者虽是偶有关节间歇肿胀、疼痛，但总是感到没有彻底痊愈，故进行手术探查，才得最后确诊，因而必须重视患者主诉。
( 3 ）骸骨骨软骨性骨折，常因外伤引起，伤后有关节内积血、肿胀，有时关节内可存在游离小体，本例骨折后没有完全分离，仍附原处，使诊断迁延时日。
本症的发病机制：由于在剧烈运动中，膝关节常取于半屈曲位姿势，此时骸骨也取于向外滑移的自然趋向，当膝关节用力伸直时（如踢球动作），股四头肌强烈收缩，使轻微向外趋势的骸骨迅速回复，这时，骸骨内侧面与股骨既发生剧烈的摩擦，结果往往将骸骨内侧的骨软骨面小骨片撕裂，有时在股骨外既亦有撞击创伤痕迹。由于被撕裂的小骨片常常有部分软骨关节面，故称为“骸骨骨软骨性骨折“。本例还有轻度膝外

翻畸形，则使骸骨向外滑移的倾向更加明显，其摩擦撞击的暴力也更大。
( 4 ）本例的撕裂小骨片尚未分离，否则可滑入关节腔成游离体。游离体常因组成不同而异，可以为纤维蛋白组成，也可为纤维性、软骨性、骨软骨性或骨性，其他还可见于色素沉着绒毛结节性滑膜炎、脂肪垫游离块、结核性游离体、半月板游离体、滑膜软骨瘤小体病、干脆性剥脱性骨软骨炎、夏科关节等。除常有骨组织的游离体及多发性软骨瘤小体可在X 线照片中显影外，大多不被显示出来，因此均须细心鉴别。例‘
1 ．临床资料
病史患者苏X 火，男性，33 岁。左膝关节内侧痛已1 年余。患者较肥胖，不喜运动，工作以坐为主，无外伤史。患者在久坐起立时或走路较快时，偶会发生左膝内侧闪电性剧痛，当时须停留片刻，才能慢慢恢复走路，关节无红肿，发作的次数也不一定。近月来，似乎发作次数有增多趋向。曾在他院作过膝关节造影检查，诊断为左膝外侧半月板破裂。检查：步态正常，关节无肿，股四头肌轻度萎缩，关节伸屈自动活动正常，骸骨内上方有压痛，与对侧仔细比较，患侧滑膜轻度增厚现象；小腿旋转试验阴性；膝关节X 线照片未见异常。
诊断：左膝关节滑膜皱裳综合征。
2 ．处理经过
( 1 ）股四头肌等长收缩锻炼，每日3 次，每次40 一60 个舒缩操作。
( 2 ）采用“骸骨内侧注射点“、“骸骨上缘注射点“交替注射治疗，每周1 次，共3 次。则疼痛、压痛明显减轻而消失，股四

头肌肌力增强。经1 年半随访，未见上述膝关节症状发作。3 ．讨论
( l ）膝关节闪电式一过性疼痛或嵌顿性功能障碍，除常见的半月板破裂、关节内游离体、骸骨暂时性脱位及关节不稳外，滑膜皱裳嵌顿应引起注意。一般嵌顿以骸骨上、骸骨内侧较为常见，因为该部残留的滑膜皱裳较松弛，且分布较广。常见于外伤后，本例虽无外伤史，但可能因体重较重，关节活动在某些急速动作不能适应和协调时，发生嵌顿，也是可以推理的。
( 2 ）患者曾作膝关节造影检查，诊断为“半月板损伤，准备手术治疗。膝关节半月板破裂是一个困扰的问题，尤其在诊断中认识分岐，膝关节造影是诊断方法之一，但往往结论不一，尚难定为十分确切可靠的方法。一般来说，只要仔细、认真观察和反复检查，大多可以从理学检查中及时地诊断出来。① 观察：观察股四头肌有否萎缩，真正患有半月板破裂者，均存在这一特有现象；观察步态，例如失步（走路时突然感到关节失控而欲跪倒姿势）、嵌顿性步态、恐惧步态及踉行步态等。
② 自动活动：先使患者自己活动关节，如伸屈、蹲下起立、摇动关节、再在持重状态下重复上述活动。操作速度由慢到快，此时必须密切注意关节活动功能是否灵活；有否疼痛，疼痛发生的关节幅度是否恒定；有否响声或嵌顿，发生的关节幅度是否恒定。尤其在持重状态下（如手或肩负重物下）作试验时，阳性率出现相应增高。
③ 被动活动：例如关节的强力屈曲及伸直操作；小腿内收、外展及旋转操作。速度亦要求由慢到快。
一般经上述反复观察和检查，一个功能缺失的关节，总有

一次会出现阳性体征。病情轻的患者阳性率出现迟，反之则早。关键是能否在检查中，达到“仔细认真与反复操作”。( 3 ）本例诊断依据：① 病史1 年余，股四头肌轻度萎缩，与一般半月板破裂患者不符；② 经上述3 步理学检查中均未发现异常；③ 病史及阳性体征集中在骸骨上外方，半月板关节线处无压痛；④ X 线摄片检查无异常；⑤ 肌肉练习及注射治疗，疗效良好，半月板破裂时则否。