第十一章  踝关节及足部疼痛．

第一节临床解剖简要

一、表面标志

1 ．踩关节的内踩、外踩及膝骨下1 / 3 处，皆在皮下，甚易摸到。外踩较小，低于内踩约0 . SCm ，且在其后约Zcm 左右。内踩较大，紧靠内踩前部所摸到的骨性部分，相当于距骨颈或距骨头的内侧面。在内踩下1 指宽处的骨隆起，即为跟骨载距突。它的位置与外踩尖同在一个水平面。在内踩前方3cm 处，可摸到一骨隆起，乃是足舟骨结节。舟骨的前方为第1 楔骨，再前为第1 环骨基底部。这些骨性解剖部位均可在皮下清楚摸到。
2 ．在内踩、外踩的前方及跟腿的两旁，各有沟状凹陷处。当踩关节积液肿胀时，这些凹陷均行消失。
3 ．自外踩尖到第5 肠骨基底粗隆间，划一连线，其中点正相当于跟骸关节。
4 ．站立时，在足背的外侧、外踩的前方，可见一圆形的肌肉隆起，宛如半个核桃。于足趾背伸时，尤其明显突出，此乃

趾短伸肌肌腹。常有人误诊为异常的肿块或肿瘤而行手术者有之，应引起警惕。
5 ，在内躁前方行走的静脉为大隐静脉；在外躁后方行走的静脉为小隐静脉。手术时不要误伤。
6 ．自两踩的中点处至第卜第2 足趾之间的连线，相当于足背动脉的行程，可以摸到足背动脉的搏动。同样，自内躁尖至跟骨内结节连线之中点稍前方处，可以摸到胫后动脉的搏动。7 ．足底部，可见足内侧有一纵形宵状弧，称纵足弓；足底前部足趾近端有一横形宵状弧，称横足弓。

二、踩关节及足部关节的结构

1 ．踩关节为屈戌关节。由胫骨膝骨下端内、外踩关节面及距骨合适地相嵌而成。由于外躁较长，因此，它可以完全遮盖住距骨之外侧面；而内躁则较短，仅遮盖住距骨内侧面的上l / 4 部。
2 ．躁关节的重要韧带
( l 内侧三角韧带：分深、浅两部。自内躁分别至足舟骨、距骨及跟骨，扇形分出呈尖端在上的“三角形状“，故称三角韧带，甚坚强。
( 2 ）外侧的韧带共分3 束，即距膝前韧带、距膝后韧带及中间的跟排韧带。此韧带不如内侧三角韧带坚强，较薄弱，容易引起损伤。
( 3 笼排横韧带：在胫排骨下端的后部。
( 4 麒前、后的韧带：为关节囊的前、后加强部分。小腿前下端与躁部交界处的十字韧带，连同下面的跄骨形成管腔，即成前跄管。
3 ．距骨下关节由距骨及跟骨间组成，其中包括前、中、

后3 个关节面，在中、后关节间形成距骨下窦。重要的韧带有：距跟骨之间的骨间韧带及舟骨与载距突之间的弹力韧带。4 ．距舟（距舟跟）关节为球形凹型关节，由距骨前部与足舟骨组成。
5 ．跟骸关节由跟骨前部与骸骨组成。距舟与跟骸关节的重要韧带有：
( ”弹力韧带；
( 2 ）分歧韧带：起自跟骨上前部，分别至舟、般二骨，成为两束，即跟舟束及跟般束。
( 3 ）跻长、短韧带：分布于跟骸关节的下面。6 ，其他小关节为舟般楔关节、般踌关节、楔踌关节、踌骨基底间关节、趾踌及趾间关节。

三、踩关节及足部关节的特点

1 ，踩关节外踩的位置低于内踩，因此，它们远端的骨髓线也就高低不等，不在同一个平面上。排骨远端外躁的骨髓线，相当于胫骨远端关节面的平面，故一旦该处患有结核或其他感染性疾患时，就较容易侵入躁关节内。
2 ．距骨上面的关节面前宽后窄。当足置中立位时，距骨与胫排骨下端之关节面正合适相嵌；但当足呈踌屈时，例如穿超高跟鞋足向下坡走路时或跳芭蕾舞蹈时，距骨上面关节的前宽部即行滑出关节之外，关节的后窄部入关节内，这时，关节不稳，甚易扭伤。当足呈背伸时，胫排远端关节则微微分开，以容纳距骨关节前宽部分，进入关节。
3 ．临床上，躁关节容易遭致扭伤，有以下一些因素：日）躁关节为人体最基层关节，要分担全身的体重。( 2 ）内、外躁关节结构力量不匀，内侧副韧带坚强，外侧副

韧带薄弱；足内翻背伸力量强，外翻踌屈力量弱。
( 3 ）足踌屈时，距骨前部滑出关节外，关节不稳。4 ．初生儿的足，一般均呈内翻位，并有足弓饱满及平足现象。在开始负重、练习步行后，此现象即渐渐消失。5 ．足部的关节很多，但各有其主要的功能：踩关节主要为足的背伸及踌屈活动；距下关节为足内翻和外翻活动；距舟、跟般关节为足内收、外展及内、外翻联合动作。事实上，距下、距舟、跟般及足前部诸关节的活动是统一而协调的，不能分开，如在内翻动作时，必有内收；同理外翻也必有外展；内翻与内收明显时相当于旋后动作；外翻与外展明显时，为旋前动作。
( 1 ）纵足弓
内侧足弓：由跟骨内侧部、距骨、舟骨及第1 、2 、3 楔骨、踌骨所构成。距骨头与舟骨为弓顶，下方有弹力韧带及胫后肌腿所支托，保护足弓。内弓较高，亦较活动，但易塌陷。外侧足弓：由跟骨外侧部、般骨及第4 、5 踌骨构成。以骸骨为弓之中央。下方有脉骨长、短肌及踌长、短韧带支托。外弓低，与地面平行，活动较少。
( 2 ）横足弓：由附骨、踌骨之踌面所构成之横行陷窝。若以两足并立时，两横足弓合成一完整的桥形弧弓。足组织构成的足弓，全靠强有力的肌肉、韧带所支托，尤其以肌肉更为重要。因此，一个训练有素的运动爱好者，其维持足弓的肌肉应该是较发达的。
7 ．足底支重的着力区有3 部，即足跟、第5 肠骨头及第1 拓骨头（2 个子骨区）。仔细分析足踌面着地的重力点分布次序为：每次足举步着地的第l 点即为足跟区；以后足渐偏向外侧足跟、外足纵弓，然后再完全转移到第5 踌骨头区；最后落向内侧第1 拓骨头区。因此，步行时每步足的着地动向是由后而前、由外而内的。试观察足底部增厚皮肤的分布及鞋底摩擦痕迹的形态，也足以证实上述重力区的负重规律。8 ．踩关节或足部损伤后，应早期诊断和治疗。有以下一些情况须注意预防：
( 1 ）踩关节或足部损伤后容易发生水肿。一旦发生，必须立即采取预防及治疗措施，否则继而发生纤维化、关节僵硬及疼痛，致使患者不敢活动而致局部慢性血液循环不良，进一步加重水肿，形成恶性循环。至此，治疗十分困难。( 2 解关节或足部损伤的疗效应予重视。由于这些部位皆在皮下，骨折后对位对线不好或遗留足踩疼痛，都使功能或外观受到严重影响，包括心理和精神创伤。
( 3 ）踩关节及足部是整个体重的载力点，细小的创伤或疼痛，都能影响全身关节的协调与灵活性，使步态失衡。( 4 ）踩关节骨折后，往往能引起重视，疗效好；踩关节扭伤后，往往认为是小病不重要，疏忽治疗，疗效反而不佳。结果导致长期疼痛，应引起注意。