第二节临床概要

引起踩关节及足部的疼痛疾患范围较广，除局部疾患外，还包括全身性疾患及发育性障碍。兹就常见的临床现象，概．要叙述。

一、踩关节疼痛疾患
1 ．踩关节扭伤与骨折各种姿势下发生的暴力损伤，常可致踩部韧带或骨折损伤。两者是截然不同的损伤，但临床中往往会相互混淆，以致误诊。其主要鉴别方法为：( 1 ）外表观察跟部骨折，常立即发生肿胀、畸形，随之而来的是逐渐出现溢血斑、水泡；踩关节扭伤的肿胀，往往在次日较为严重，除严重病例外，一般无溢血斑或水泡。( 2 ）活动与疼痛的关系：踩关节骨折后，关节活动越多越痛；而扭伤则在开始活动时疼痛，持续活动后即反觉疼痛减轻，但一经休息再行活动，则又复疼痛。
( 3 ）振痛与压痛：在远离骨折的骨远端，叩打或挤压骨部，常因振动传导或挤压摩擦，而致骨折处发生疼痛。局部压痛点的测定：踩部骨折后，其压痛一般在内踩或外踩骨折处，而踩关节扭伤后，其压痛点则在内踩或外踩尖端的下方，也就是韧带的附着部及其分布区，而不在骨质处，尤其常见踩前方的距膝前韧带处有明显压痛。此外，往往还并有第5 踌骨基底韧带撕裂伤或骨折，必须检查，防止遗漏。( 4 ）被动活动跟扭伤后，若将踩关节自患侧分开，使韧带呈伸长状态时，立即发生疼痛；反之，则疼痛轻。若为踩部骨折，则向各方向活动都发生疼痛。
( 5 ）穿刺：骨折后穿刺抽出液常为血液，有时可见脂肪滴：扭伤后也可抽出血液，但量少，轻度时则无。扭伤后的积血必须早期抽出，对防止局部肿胀，加速恢复有很大帮助。( 6 ) X 线摄片检查：骨折可以被发现。
2 ．踩关节关节炎
( D 类风湿性关节炎较为常见，并为双侧对称性，其他如手指等周围关节也同时发病。关节肿胀，活动时疼痛。除关节肿胀外，跟腿两侧正常凹陷消失，并有压痛。
( 2 ）退行性关节炎：与外伤、劳损及职业有关。

( 3 ）结核性关节炎：常为单侧性。晚期窦道形成。3 ．踩关节周围腿鞘炎可由于外伤、足部畸形、感染及痛风等不同原因所致。常见的有胫后肌肌腿、膝骨肌腿及跟腿炎。外观为一条长形肿胀，压痛明显；足踩活动时，有时有摩擦音，走路疼痛；作抗阻力性肌肉自动收缩或反向被动活动时，疼痛加剧。
( 1 ）胫后肌腿鞘炎：位于内眼后下缘，呈一条弧形肿胀区，近端可高达踩关节，远端可延及足底内侧。有压痛。( 2 洲滑肌腿鞘炎：位于外踩后下缘，沿小腿后方均有压痛，远端可至足底。
( 3 ）跟腿腿鞘炎：沿肌腿肿胀。压痛点起自跟腿的跟骨抵止点上方1 一Zcm 处，向近端至小腿后下方。临床上应与跟腿断裂相鉴别。
4 ．弹响踩常见于膝骨肌腿脱位。由于外踩后部包绕膝骨肌腿的支持带松弛或断裂所致。该肌腿可向前滑脱至外踩前外方，可在皮下看到肌腿滑动，尤其在足背伸并同时外翻时，更易滑脱若将足作踌屈及内翻时，肌腿即自行复位，并发出弹响，常觉疼痛。其他足部小关节的肌腿、韧带、支持带断裂及关节面摩擦，在特定的习惯动作下，也可发生弹响或摩擦声。

二、足部疼痛疾患（一）跟骨痛
1 ．跟骨骨折足跟增宽，足底平坦。在跟骨两侧，用两个手指向骨中心加压时，节活动度减少，走路疼痛。
2 ．肠筋膜炎疼痛由于杯筋膜壹粒、

跟骨底叩痛。尤其即有明显疼痛。关撕伤、炎症及痕痕所致。有时晚期可发生骨刺。
3 ．跟骨部滑囊炎与外伤、炎症等疾患有关。( 1 ）跟骨下滑囊炎：位于跟骨下持重部，往往同时并发局部骨膜炎或跟骨刺。站立工作者如哨兵、工人、医务工作者多见。跟骨骨刺一般无临床体征，也非疼痛主因，很多检查中发现跟骨骨刺者并无跟骨痛。
( 2 ）跟骨后滑囊炎：有深、浅部两个不同的滑囊部位。前者位于跟骨与跟腿之间，后者在跟腿与皮肤之间。此时应与跟腿腿鞘炎区别：
① 跟骨后滑囊炎压痛点，是紧接着跟骨的后缘处，跟腿腿鞘炎压痛点在其稍上方。
② 足部活动时，跟骨后滑囊炎无摩擦音，而跟腿腿鞘炎时常有摩擦音。
4 ．类风湿性关节炎或跟骨骨炎往往为全身性风湿痛、类风湿性关节疾患的某一局部症状表现。突出地集中在跟骨部疼痛，且以两侧为主，并可轻重不同地交替发作。有的X 线照片示跟骨骨质粗糙，沿跟腿处有骨质增生现象。5 ．跟骨骨髓炎
6 ．跟骨骨髓炎多见于5 一15 岁儿童，常与外伤有关。走路时足跟疼痛，并有压痛。X 线摄片检查可证实。7 ．跟骨高压症往往在坐、卧休息时，疼痛明显；若由于外伤所致的跟骨痛，则在负重活动时，疼痛明显。8 ．跟骨疲劳骨折
, ．平足症早期此乃由于长期站立所致，多见于青年工人。除跟骨痛外，并牵涉及踩前或足底痛。
10 · 足跟脂肪垫炎
11 ．跟骨周围某些副骨所发生的疼痛例如载距小骨。

12 ．足畸形如马蹄足、仰趾足、弓形足等足跟部持重点不匀所发生的疼痛。
13 ．鞋源性由于不适当鞋子压迫所致。如长期穿高跟鞋后，拓筋膜紧张，小腿肌肉代偿失调，发生疼痛。这是由于长期足跟抬高拓屈，使膝关节不能完全伸直，骨盆前倾，腰椎前弯弧度增加，小腿肌肉则逐渐缩短，足前部压力加重，终于引起上述小腿肌肉代偿失调，除导致足痛外，最后还出现膝痛及腰痛。
14 ．腰椎间盘突出症某些患者仅突出跟骨痛。（二）足及足弓痛
1 ．平足症可由于创伤、负重过度、小儿麻痹症、足关节病及畸形等所致。初期仅觉工作疲劳后，足底发热、胀感，休息后恢复。以后可发展为痉挛性足外翻姿势，有膝骨肌痉挛现象，关节僵硬，并有踩关节前疼痛。长期不予治疗，可导致结构性强硬改变，足内侧韧带、肌腿拉长，外侧挛缩，跟骨内旋、外翻，距骨、舟骨内倾，足弓下陷，继而发生骨性关节炎。最后疼痛可影响及膝髓和腰部。儿童可因营养不足、睡眠不够或过度站立负重，使足弓软弱。往往夜间哭诉小腿肌腹疼痛，此时即应引起警惕。早期可有足舟骨结节处压痛，足弓在不持重时仍存在，晚期平足畸形。
2 ．足背腿鞘囊肿。
3 ．足舟骨骨软骨炎kohler ）发生于10 岁以下儿童，足呈内翻位走路，并有疼痛，足舟骨处压痛。x 线照片示舟骨压缩变薄，骨密度增加，侧位片如硬币侧面，关节间隙正常。4 ．足部畸形弓形足、外翻足、内翻足等。
5 ．行军骨折多见于第2 、3 环骨远端。因过度步行所致。局部肿胀、疼痛、压痛。

6 ，横足弓塌陷踌骨头下沉，并可见脐眠形成。将足左右两侧向踌骨头横向挤压时无痛。
, ．踩前附管综合征本症由Marinacci ( 1968 ）首次命名。见于踩前下方十字韧带下形成的骨纤维管道受嵌压所致。管道中主要有姆长伸肌腿、趾长伸肌腿、血管及膝深神经支。嵌压后，可发生一系列足背麻木疼痛等症状，往往误认为足关节炎、风湿病或其他损伤。
发病原因足附骨（如距骨、足舟骨等）陈旧性骨折、赘骨增生、肿瘤、腿鞘囊肿、弓形足畸形、足部挫伤、疲痕粘连或过紧的鞋袜约束等，此外舞蹈演员或老年人足弓塌陷、骨性关节炎、甚至某些代谢性疾患，均可引发本症。
主要症状及体征：患侧足背持续性疼痛、麻木及感觉过敏为主。一般不影响短程走路与站立，活动时症状减轻（疲劳时则否），休息时反而加重，夜间更加明显；踩背伸时疼痛减轻，踌屈时加重，姆趾背伸无力在第1 、2 趾趾蹼及其邻近皮肤感觉麻木；用手指扣击踩前下方时，疼痛可传导至第1 、2 趾处。治疗：分析病因，尽力解除。抬高患肢，穿宽松鞋袜。局部进行药液注射治疗，较为见效，每周1 次，约3 一4 次。少数患者须手术松解、减压，方能奏效。
8 ．踩内侧附管综合征由于踩内侧的附管受嵌压或炎症所致。管内含有通至足底部的肌腿外，还有血管和神经，尤其是胫后神经受压后，可致内踩及足底部麻痛，严重时，走路受到影响。治疗以保守疗法为主，局部注射治疗较为有效。（三）足趾痛
1 ．踌痛病由于足底趾神经的神经瘤或创伤而引起。足痛一般发生在第2 、3 、4 环骨间，并常传导至足尖部。检查者如能压迫到致病的神经瘤时，即有明显压痛。最好的方法

是将足踌骨头的左右两边型的足趾放射样疼痛（图11 一1 ）。
2 ．踌骨头骨软骨炎( Freiber 云多见于10 一15 岁儿童。以第2 踌骨头为主。足趾局部疼痛、压痛、肿胀并有活动幅度减低。X 线摄片检查可证实诊断。至成人期患趾除有踌骨头扁平增宽外，还有骨性关节