第三 章  疼痛的基本理论

第1 节疼痛的定义和分类

一、疼痛的定义

疼痛（Pa 泌）是一种与实际或潜在的组织损伤相关联不愉快的感觉和情感体验，或用与此类损伤有关的词汇来描述的主诉症状。疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一：它包括两个成分：一个是伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉；另一个是个体对伤害性刺激的痛反应，并伴随有较强烈哟情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。疼痛作为感觉，与视、听、触、压等感觉不同，有其特殊的属性。首先，痛觉不是一个独立的单一的感觉，往往和其他感觉混杂在一起，组成一种复合感觉；其次，痛觉伴有强烈的情绪色彩，构成相当复杂的心理活动。疼痛还具有“经验”的属性，同样的损伤对不同的人，甚至同一个人在不同的时间里都会产生不同的结果。因此，疼痛作为感觉，既有生理学范畴的感觉、知觉的内容，也有心理学范畴的心理经验成分。
疼痛具有保护机体避免伤害的作用，即痛觉可作为对于机体伤害的一种警告，引起机体发生一系列防御性保护的反应。先夭性无痛的病人，往往发生严重的损伤而不觉疼痛，甚至因此导致死亡。但另一方面，疼痛经常伴有组织细胞的损伤，疼痛作为机体伤害的报警也有其局限性，如癌肿等恶性疾病，事先并没有痛，当人们感到疼痛时，为时已太晚。而某些长期的剧烈疼痛，尤其是癌性疼痛、带状疤疹后神经痛、灼痛等，很少有特效的治疗方法，对机体已成为一种不可忍受的折磨：因此，如何能有效地同疼痛作斗争，克服疼痛的不利影响，消除疼痛又J 病人的折磨已成为医务＿L 作者义不容辞的责任和义务：
疼痛学是一门研究关于疼痛的基础理论及诊断、治疗、预防的医学分支。就疼痛临床（Pain 。l 加i 。）而言，根据疼痛的强度、性质选择合适的方法，对因、对症进行安全有效的治疗为其主要研究课题。

二、疼痛的分类

疼痛可根据其发生部位、原因、性质及持续时问，可有多种分类：
1 ．根据疼痛的部位可分为浅表痛（super6oial Pain ，程度剧烈，定位准确，多呈局部性）、深部痛（击叩Pain ，程度较轻，定位不准确，有时伴有牵涉痛，可出现痛觉过敏区）、中枢痛（, ntra 】 p 缸n 主要指脊髓、脑干、丘脑、大脑皮质等中枢发放的刺激，如脑肿瘤、脊髓空洞症、脑出血等引起的疼痛）。
2 ．根据疼痛的性质可分为刺痛（prickin ; p 由n ）、灼痛（bum - 吨pain ）、酸痛（achi 雌砷in ）、胀痛（distending pain ）、绞痛（。olicy 匹in ）等。
3 ．根据疼痛的原因可分为炎性痛（idanlma 勿ryp 由n 指生物源性炎症、化学源性炎症所致的疼痛）、神经病理性痛（noropathic Pain 起于末梢至中枢任何部位的病损，剧烈、弥散而持久，包括各种神经痛及其综合征、症候群）、癌痛和精神性疼痛（p , ychogenic 画n 无确切的躯体病变，但诉说有顽固的疼痛）。
4 ．根据疼痛的持续时间可分为急性痛（a 妞t ( t pail 、疼痛持续时间＜6 个月）和慢性痛（cholli 〔 · Pa 抽疼痛持续时间）6 个月）。5 , 1994 年IAsP 的制定的疼痛的五轴分类法，分别依据疼痛产生的部位、病变涉及的系统、疼痛发生的类型及其特征、病人对疼痛强度的陈述以及疼痛产生的病囚等丘个方fol - （用五个轴线表示）进行疼痛划分，五个轴线卜下同数位（十进制）编码各自代表疼痛的不同侧面的固有特征的不同方一面，百位数表示疼痛产生的部位，十位数表示病变涉及的系统，个位数表示疼痛发生的类型及其特征，十分位数字表示病人对疼痛强度的陈述，百分位数字表示病因，由此每一个具体的疼痛主诉根据这五个轴线的相互定位而进行分类（见表轴一五）:

第2 节疼痛的机理和学说

一、疼痛的机理
疼痛由能使机休组织受损伤或破坏的刺激作用所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。这种致痛刺激在疼痛感受器接收之后，经过不同水平的痛觉传导通路，最后达到脑。
（一）感受器和传入神经纤维
痛觉的感受器为游离神经末梢．它广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、腹膜脏层和壁层、粘膜下层等处，任何外界的或体内的伤害性刺激（物理的或化学的），均可导致局部组织破坏，释放K ‘、H ‘、组胺、缓激肤、5 一HT 、八ch 和P 物质等内源性致痛因子、这类游离神经末梢对缓激肤等化学刺激特别敏感，称之为化学性感受器（chemooeptor ）。
传导痛觉冲动的纤维属于最细的A 各和C 纤维，并认为A6 纤维传导刺痛，而C 纤维则传导灼痛但必须指出，并非所有的A6 纤维和C 纤维仅传导伤害性刺激，它们也传导触、压、温、冷等感觉信息。而痛觉也并非仅由细纤维（AS 或C 纤维）传导，也可由达到一定的空间和时间构型的粗纤维（A 。纤维）传导。《 二）疼痛在中枢神经系统中的传导途径
痛觉传导通路比较复杂，至今仍不很清楚。一般认为，与痛觉的传导有关的脊髓上行通路有：
1 ．身区干、四肢的痛觉通路
l ）新脊一丘束外周神经的细纤维由后根的外侧部进人脊髓，然后在后角换元，再发出纤维卜行，在中央管前交叉到对侧的前外侧索内，沿脊髓丘脑侧束的外侧部上行，抵达丘脑的腹后外侧核（VPIJ ）此神经纤维束在种系发”拉仁出现较晚，故称新脊一丘 束。，该束传递的信息可经丘脑的特异感觉核群（即VPI 」）投射到大脑皮质的中央后回＿仁2 / 3 处，具有精确的分析定位能力，这和刺痛（快痛）的形成有关。
2 ）旧脊一丘束或脊一网一丘束也是由后角细胞的轴突组成，交叉后沿脊髓丘脑侧束的内侧部上行：旧脊一丘束的纤维分布弥散，长短不一。在上行途中多数纤维终止在脑干的内侧网状结构、中脑被盖和中央灰质区等处，再经中间神经元的多级转换传递而达到丘脑的髓板内核群以及下丘脑、边缘系统等结构。其中短的纤维就是脊髓网状束。还有少量最长的纤维直达丘脑的内侧核群。由于在低等动物就有此束，故称旧脊一丘束，与脊网束、脊髓中脑纤维合称旁中央上行系统。该束传递的信息主要和内侧丘脑、下丘脑及边缘系统相联系，在机能上它和灼痛（慢痛）时所伴随的强烈情绪反应和内脏活动密切相关＿
3 ）脊一颈束该束的神经元细胞体也位于脊髓后角Rexed W 、V 层内，接受来自同侧肌、皮神经的传入，其轴突沿外侧索的背内侧部分上行，投射到脊髓第l 一2 颈节的外侧颈核内，后者再发出纤维通过对侧的内侧丘系投射到丘脑的VPL 及内侧膝状体大细胞区的内侧部，再由此换元向大脑皮质投射（主要在第二躯体感觉区）。脊一颈束在动物被认为是传导痛觉信息的主要通路。4 ）后索一内侧丘系外周神经的A 类粗纤维由后根的内侧部进人脊髓，经薄束和楔束上行，在脑干的下部与薄束核和楔束核发生突触联系。自此发出轴突组成内侧氏系，到达对侧丘脑的VPL ，对来自躯体、四肢精细的触觉、运动觉飞位置觉进行辨别。虽然此束不是痛觉的传导通路，但它可能参与痛觉的中枢整合过程。它传导迅速，能完成闸门学说中中枢控制系统的功能，对闸门控制系统起作用（见闸门控制学说）。
5 ）脊髓固有束伤害性冲动由C 类细纤维传导进入脊髓后在后角换元，沿脊髓灰质周围的固有束上行，既是多