第四章 疼痛的测定与评级
第1 节疼痛的测定
疼痛的测定是指实验性地引起、增强或抑制某种疼痛，并根据受试对象的语言报告、生理指标或行为变化来确定这种疼痛的强度量值。疼痛测定的目的在于对疼痛的主观体验，以及疼痛体验和致痛或镇痛刺激之间的关系进行定量分析。疼痛测定在疼痛和镇痛的临床和实验研究中是一项基础性的工作，而且是一项很困难的工作二疼痛测定的进步艰难，远远落后于其他感觉。目前，许多感觉如视听等已能做到比较定性和定量测定，但疼痛却既无准确定性检查标准，更无精确定量测定方法．原因主要是：( l ）实验性疼痛能否同病理性疼痛相比较。大多数疼痛是在病理情况下才对机体有意义，有证据表明实验性疼痛和病理性疼痛是不同的。
( 2 ）许多神经末梢并不是特异性地只对特定刺激敏感，任何一种刺激只要达到足够的强度都能引起疼痛。
〔 3 ）实验性疼痛的致痛刺激具有伤害性，可对机体组织产生不同程度的损伤，在反复测定疼痛时难以保持刺激条件的恒定；而条件恒定是研究分析的基础。
( 4 ）疼痛是主观感觉，没有客观依据，且与机体其他改变并非一定一致，它不仅受致痛刺激性质和强度的影响，还受当时社会心理状态等的影响。
一、疼痛侧定的参数
在用传统的精神生理学技术进行疼痛研究中，常用下列五项指标作为疼痛测定参数．
（一）疼痛闭值（pain Ih ，、l ，。）ld )
简称痛阂：痛阂是指递增刺激量值至受试者刚开始感到疼痛，或递减刺激量至受试者刚感到疼痛消失时的临界刺激量值。更科学地讲痛阂就是50 ％感受到疼痛时的临界刺激量值。痛阂时实验性疼痛测定时最常选用的参数，但它与临床疼痛相差甚远。（二）疼痛耐受性（pain tolorance )
或称耐痛阑。耐痛闭是指当伤害性阂上刺激递增至受试者终止，或表示不再能耐受时所给予刺激的量值：与痛阑不同，耐痛阑、和临床疼痛存在一定相关性。
【 三）疼痛敏感范围（pain sensit 主vity 洲，罗，PsR )
简称痛敏范围。痛敏范围是耐痛阂和痛阀的算术差值。它是一个不能直接测定的推算参数。
f 四）药物需求点（drug reque , t point )
简称需药点：需药点是指当伤害性闺上刺激递增至受试者在现实生活中需要服用弱止痛药物的疼痛程度时的刺激量值：需药点位于痛阂和耐痛闭之间的某一点，它是人类临床镇痛中一个很有价值的分析测定参数。
（五）区分闭限（di 旋renoe limen )
区分阂限是指刺激施加时受试者能辨别出的间隔或等级。国外研究发现人类能将痛敏范围区分为20 个等级，换句话讲就是能够辨别出痛敏范围t / 20 的刺激量值的变化。．第
二、疼痛测量的方法疼痛测量方法的基本要求：
( l ）致痛刺激能引起明确的疼痛感觉；
( 2 ）致痛刺激可用物理单位一i - f 一童，并与疼痛感觉或疼痛反应程度相关；
( 3 ）组织损害限制在最低程度；
( 4 ）能在同一个体或不同个体长多次重复使用。温度、电、机械和化学四种能量形式中的任何一种刺激都可用于实验性疼痛的测定，其中以热刺激和电刺激方法的可重复性和精确性较高：（一）温度刺激法
在各种温度刺激中以热辐射法最有价值‘〕
热辐射的测痛装置由热源和聚焦透镜系统组成。光线经聚焦后均匀地投射到受试者局部涂黑的皮肤表面，用辐射计测定热辐射能量数值〔 m 二l ' ' ( ，· 。m , ）〕。在人体实验中通常要求受试者自行控制热刺激量，直至刚引起疼痛感觉，此时受热皮肤单位面积热辐射量即为痛阂。
（二）电刺激法
各种类型的电流均可作为致痛刺激，但最为安全、可靠及方便的是方波电脉冲一根据电刺激方式又分为两种：① 单个脉冲刺激；② 组合（串）脉冲刺激，即一次刺激不是给子一个电脉冲，而是给予一串几个或儿十个连续出现的脉冲，甚至一次给予几串脉冲：刚产生疼痛时的刺激强度即为痛闷。
（三）化学刺激法
化学致痛物质直接涂抹于正常皮肤并不致痛，施加化学物质常用两种方法：① 发泡法：用4 ％斑鹜素涂于皮肤上使之起泡，挑去表皮及液体，将化学刺激物质滴注于皮泡基部即可致痛，侮次测试后洗去药液，间隔15 oin 叮以重复：常用致痛物质有乙酞胆碱、5 一经色胺、缓激肤、钾离子等。② 注射法：将化学刺激物质直接注射至皮下、皮内、肌肉或血管内，一也可注射于其他组织，如肌腿、韧带等。化学方法致痛时痛阂通常以刺激物浓度表示。化学刺激法使组织受损，短时间重复困难，很少采用：
（四）机械刺激法
主要是利用机械压、水压或气压来推动压力针、压力夹或气囊，逐渐对组织加压至产生疼痛。由于于扰因素较多，可重复性较差，误差较大，现临床较少使用：
充气止血带加压使肢体远端组织缺血而致痛的局部缺血法，也可归属于机械刺激法。局部缺J3 ［致痛较接近于临床病理性疼痛，且不需要特殊仪器，口前临床时有采用：
第2 节疼痛程度的评级
一、主观报告
在临床实践中语言报告的首位作用已被充分肯定，病人的陈述常用作衡量疼痛严重程度和疼痛性质的标准，这是由于病人的自我陈诉语言有可能向临床医师提示损伤或损害的种类。但评级J 胜语言报告尚存在许多问题：
( l ）语言报告可能包含病人的偏向、偏见或弄虚作假。( 2 ）疼痛报告可能并不与伤害刺激输人的严重程度成比例。( 3 ）语言报告叮能与其他指标不一致。
( 4 ）从使病人对疼痛集中注意力方面［( l - i 一言，疼痛评级可能产生反作用，从而影响病入自己给出的评级可以认为上述问题有时是无法避免的J
l 一）语言类比t 表（verba ] rating , ca ! e , VRS )
将疼痛用无痛、轻度痛、中度痛和重度痛表示：此法可由病人自己书写或口述，检查者记录J
（二）视觉类比表（vioual 。。alo 只u 、scale , VAS )
通常是用！oomm 长的直线，标计问隔为1 mm ，左侧起始点为不痛，右侧终点为剧痛。病人自己按疼痛程度在直线仁标示合适的点，然后，检查者由左向右测量出毫米距离数，即为疼痛评分。多数人认为VRS 法和VAS 法疼痛分级结果是一致的，但也有人认为分档过多反而会降低可靠性。
（三）数字类比表（numeri 〔 · al rating soale , NRs )
上述VAS 改用数字代替，用印好的从O 一10 的数字序列，O 代表无痛，10 代表极度痛，病人根据自己的疼痛程度标记相应的数字。
（四）多向评价（mullidi 。，en , ionala , s " ' " ITIent )
